laporan kasus

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 27 23 26

Nama : Ny. NA

Umur : 34 tahun

Tanggal Lahir : 29 Maret 1979

Status kawin : Menikah

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : BTN Narogong Bekasi Blok E16 No.14 Bekasi

Nama Suami : Tn. R

Pekerjaan Suami : Pegawai swasta

MRS : 9 Maret 2014

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9 Maret 2014, pukul 17.30

WIB di Ruang Bersalin RSMC.

Keluhan Utama

Nyeri perut hilang timbul

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul yang

dirasakan sejak pukul 12.00 WIB (9/3/2014), nyeri perut dirasakan

masih biasa-biasa saja, dapat hilang nyerinya saat istirahat serta

timbul dari punggung menjalar ke perut atas kemudian ke perut

bawah. Pasien mengatakan janinnya mulai bergerak aktif sehingga

membuat perutnya menjadi mules dalam beberapa hari terakhir.

1

Pasien juga mengatakan tidak ada keluhan lendiri berdarah maupun

air yang keluar secara pervaginam. Pasien direncanakan untuk

dilakukannya tindakan operasi sectio cesarean esok hari dikarenakan

indikasi bayi besar.

Riwayat Menstruasi

o Menarche pada usia 13 tahun

o Siklus haid : teratur

o Durasi : 5-7 hari

o Panjang siklus : 30 hari

o Penggantian pembalut : 2-3 x sehari

o Dismenorea : Tidak ada

o Riwayat pendarahan abnormal : disangkal

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 11 tahun (2003). Pasien

menikah pada usia 23 tahun.

Riwayat Ginekologi

1. Tahun : 2003

Usia Kehamilan : 40 minggu

Persalinan : normal

Penolong : Bidan

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Bayi : 3300 gram

2. Tahun : 2010


Persalinan : normal

Penolong : Bidan

Jenis Kelamin : Laki - laki

2

Berat Bayi : 3800 gram

3. Kehamilan sekarang

Gravida : G3P2A0


HPHT : 10 – 06 – 2013

Taksiran Persalinan : 17 – 03 – 2014

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke Rumah Sakit Marinir

Cilandak dan tidak ditemukan kelainan pada kehamilannya. Pasien

mendapatkan imnisasi Tetanus Toksoid (TT) pada kehamilan 12 dan

16 minggu.

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan sejak persalinan kedua.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan

denhan kehamilan saat ini, seperti penyakit janutng, asma, diabetes,

hipertensi dan asma. Riwayat alergi dan pernah menjalani operasi

sebelumnya juga disangkal pasien.

Riwayat Penyakit di Keluarga

Tidak ada dalam keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang

berhubungan dengan kehamilan seperti penyakit asma, jantung,

diabetes maupun hipertensi.

Riwayat Kebiasaan

Pasien sehari-hari menjadi ibu rumah tangga yang mengurus 2 orang

anak. Pasien sehari makan 3 kali dengan nasi dan lauk pauk berupa

daging ayam/ikan, telur, tempe, tahu, sayur-sayuran dan buah-

3

buahan. Pasien sehari minum 6-8 gelas air putih dan rutin minum

susu selama kehamilan. Pasien menyangkal merokok, minum jamu

atau alcohol dan konsumsi obat-obatan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36.5°C

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan sebelum hamil :

Berat badan sekarang :

Status Generalis

Kepala : Normosefali

Mata : Pupil Bulat Isokor, 3mm/3mm, Conjuctiva

anemis -/-, Refleks cahaya langsung +/+

THT : T1/T1, hiperemis (-), faring tenang

Thorax : Bentik dan pergerakan dada simetris

Cor : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesicular +/+, ronchi -/-, wheezing

-/-

Abdomen : Sesuai status obstetric

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, capillary refill <2

detik.

Status Obstetri

Palpasi Leopold :

4

o I :Teraba bagian besar, bulat dan lunak, kesan bokong

(TFU : 40 cm)

o II : Terabab tahanan keras di kanan (kesan punggung),

teraba bagian kecil di kiri.

o III : Teraba bagian bulat, keras dan sulit digerakkan.

o IV : Kesan Divergen, Bagian bawah sudah masuk pintu atas

panggul.

Auskultasi :

Denyut jantung janin : 134 x/menit, regular

Taksiran Berat Janin :

(40-11) x 155 gram = 4495 gram

Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

IV. DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 11.9 gr/dL 12 - 16

Hematokrit 36 % 37 - 54

Leukosit 8.6 ribu/uL 5 - 10

Trombosit 268 ribu/uL 150 - 400

CT 5 menit 2 -5

BT 3 menit 1 – 3

Golongan Darah B

GDS 110 mg/dL < 200

G3P2A0, hamil 39 minggu, janin tunggal hidup onservasi inpartu taksiran

BB bayi 4495 gram.

V. PLANNING DIAGNOSE

1. USG

2. CTG

3. Laboratorium

5

VI. PLANNING THERAPY

1. Observasi Inpartu

2. Diet TKTP

3. Monitor CHPB (Cortonen, His, Penurunan bagian terendah, Bandle)

VII. PERJALANAN PERSALINAN

Pk 04.30 WIB

S : Pasien ingin mengedan, ketuban pecah spontan

O :

Abd : His (+) 4-5x/10 menit lamanya 45 detik

DJJ (+) 140 x/menit

VT :pembukaan lengkap, portio tidak teraba, ketuban (-) pecah spontan,

jernih,teraba kepala, ubun-ubun kecil didepan, Hodge III + tidak

teraba bagian kecil/tali pusat

A : G3P2AO, hamil 39 minggu, janin tunggal hidup onservasi inpartu

taksiran BB bayi 4495 gram.

P :

LAPORAN PARTUS

Pk. 05.00 WIB

6

Pasien dipimpin dalam posisi setengah duduk dan saat puncak his

pasien dipimpin meneran. Saat kepala crowning 4-5 cm di depan vulva,

dilakukan Ritgen Maneuver dengan tangan kanan menahan perineum

dan tangan kiri mengatur defleksi kepala dengan suboksiput sebagai

hipomoklion, berturut-turut lahir ubun-ubun kecil, ubun-ubun-ubun

besar, dahi, hidung, mulut, dagu, hingga seluruh bagian kepala dilahirkan

dan bersihkan jalan nafas bayi dengan kasa steril. Tunggu bayi melakukan

putar paksi luar. Evaluasi lilitan tali pusat (-). Setelah paksi luar, dengan

posisi kedua yangan memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan

tarikan curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan tarik keatas

untuk melahirkan bahu belakang.

Pk.05.10 WIB

Lahir bayi perempuan, spontan, segera menangis, kuit kemerahan

dengan BBL 4850 gram, panjang badan 50 cm, A/S : 7/8, LK : 35 cm,

anus(+), cacat (-).

Pk.05.25 WIB

Lahir plasenta kesan lengkap, utuh, hematoma (-), kalsifikasi (-),

pendarahan selama persalinan ±200 cc. Dilakukannya episiotomi pada

perineum.

Pk.05.35 WIB

S : Pasien hanya merasa sedikit nyeri.

O :

Tanda – tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 86 x/ menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36°C

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus : baik

A : P3A0, kala IV

7

P :

DIlakukan pemberian injeksi Metergin 1 ampul/IM & terpasang IVFD D5%

+ Syntocynon (oxytocin) 5 IU - 16 tpm.

Observasi keadaan umum

Observasi kontraksi

Observasi perdarahan

Observasi luka jahitan perineum

Observasi 2 jam postpartum (Persalinan Kala IV)

8

Waktu TD N Suhu TFU Perdarahan

Aktif

Kandung

kemih

Kontraksi

uterus

06.00 120/70 86 36 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik

06.30 120/70 84 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik



07.30 120/80 82 36 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik


FOLLOW UP (11 Maret 2014)

S : tidak ada keluhan, ASI masih sedikit, BAK (+), BAB (-), mobilisasi (+),

Nyeri luka jahitan (-).

O :

KU/KS : Sakit Ringan/Compos Mentis

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36°C

St. Generalis :

Kepala : Normosefali

Mata : CA-/-, SI-/-,RCL +/+

THT : T1T1, faring tenang, hiperemis (-)

Thorax :

COR : S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesicular +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen : sesuai status obstetric

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, capillary refill <2 detik.

St. Obstetri :

Payudara

Inspeksi : pembengkakan (-), retraksi putting susu (-)

Palpasi : ASI (-)

Abdomen

Inspeksi : cembung

Auskultasi : BU (+) Normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), TFU 2 jari bawah pusat

Vagina : Perdarahan aktif (-), Lochia rubra (+), jahitan terawat

(+).

A : P3AO, postpartum hari ke-1

9

P :

Amoxicillin 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Hemobion 1 x 1

EDUKASI

1. Mobilisasi dini

2. ASI eksklusif

3. KB post partum

TINJAUAN PUSTAKA

10

laporan kasus

Documents