laporan kasus

LAPORAN KASUS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungtionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Lampiran

LAPORAN OPERASI ( 24 September 2013)

Ahli Bedah : dr. Jaenudin SpOG/ dr. Aris Budiono

Jenis operasi : kistektomi

Diagnosis pre operasi : P0A0, 19 tahun dengan Neoplasma Ovarium Kistik Dextra

Diagnosis post operasi: P0A0, 19 tahun post salphyngooforektomi sinistra dan

kistektomi dextra a.i. neoplasma ovarii kistik bilateral

1. Penderita tidur telentang di atas meja operasi dalam spinal anestesi

2. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya

3. Pasang duk steril

4. Insisi dinding abdomen secara longitudinal

5. Eksplorasi:

a. Tampak uterus seukuran telur ayam

b. Tampak massa pada ovarium kiri sebesar tinju dewasa, melekat erat dengan

colon transversum dibebaskan secara tumpulmassa pecahkeluar cairan

kecoklatan.

c. Pada adnexa kanan, tampak massa ovarium sebesar telur bebek, melekat erat

dengan colon transversumdibebaskan secara tumpulmassa pecahkeluar

cairan kecoklatan.

d. Cairan ascites (-)

6. Diputuskan untuk dilakukan salphyngooforectomy sinistra dan kistektomi dextra,

jaringan dikirim untuk diperiksa PA.

7. Evaluasi, perdarahan (-)

8. Jahit dinding abdomen lapis demi lapis

9. Tindakan selesai.

Instruksi post operasi:

o IVFD RL 20 tetes per menit

o Inj. Asam Tranexamat 3 x 500mg

o Inj. Ceftriaxone 2 x 1g

o Inj. Ketorolac 3 x 30mg

o Mobilisasi

o Pengawasan tanda vital dan perdarahan

o Cek darah rutin post operasi

Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Plan

20/09/13 Nyeri perut kiri

bawah

KU: TSR

Kes: CM

TD: 110/60

mmHg

HR: 76 x/menit

RR: 18 x/menit

Mata: CA -/-

Thorax:

Cor: BJ I&II reg

M(-)G(-)

Pul: SN

vesikuler,

ronchi -/-,

wheezing -/-

Abdomen:

Tampak datar,

supel, teraba

massa (+) perut

bawah, nyeri

tekan (+)

P0A0 19 tahun

dengan Neoplasma

ovarii kistik dextra

Konsultasi ke

Bagian UPD

Rencana

Kistektomi

Dextra

21/09/13 Nyeri perut kiri

bawah

Ekstremitas:dbn

Lab:

Leukosit 5.5

Hb: 10.5

Ht: 30

Trom: 435

USG

Tampak uterus

berukuran 7.5 x

6.17 x 6.26 cm

Tampak massa

pada adnexa kiri

berukuran 10 x

15 cm

Kesan:

Neoplasma

Ovarium Kistik

Dextra dengan

bagian padat dd

Kista

Endometriosis

KU: TSR

Kes: CM

TD: 120/70

mmHg

HR: 76 x/menit

RR: 18 x/menit

Mata: CA -/-

Thorax:

Cor: BJ I&II reg

M(-)G(-)

Pul: SN

P0A0 19 tahun

dengan Neoplasma


Rencana

Kistektomi

Dextra

22/09/13

23/09/13

Nyeri perut kiri

bawah

Nyeri perut kiri

vesikuler,

ronchi -/-,

wheezing -/-

Abdomen:

Tampak datar,

supel, teraba

massa (+) perut

bawah, nyeri

tekan (+)

Ekstremitas:dbn

KU: TSR

Kes: CM

TD: 120/90

mmHg

HR: 76 x/menit

RR: 18 x/menit

Mata: CA -/-

Thorax:

Cor: BJ I&II reg

M(-)G(-)

Pul: SN

vesikuler,

ronchi -/-,

wheezing -/-

Abdomen:

Tampak datar,

supel, teraba

massa (+) perut

bawah, nyeri

tekan (+)

Ekstremitas:dbn

KU: TSR

P0A0 19 tahun

dengan Neoplasma


P0A0 19 tahun

Rencana

Kistektomi

Dextra

Rencana

24/09/13

07.00

bawah

Nyeri perut kiri

bawah

Kes: CM

TD: 120/90

mmHg

HR: 76 x/menit

RR: 18 x/menit

Mata: CA -/-

Thorax:

Cor: BJ I&II reg

M(-)G(-)

Pul: SN

vesikuler,

ronchi -/-,

wheezing -/-

Abdomen:

Tampak datar,

supel, teraba

massa (+) perut

bawah, nyeri

tekan (+)

Ekstremitas:dbn

KU: TSR

Kes: CM

TD: 120/90

mmHg

HR: 76 x/menit

RR: 18 x/menit

Mata: CA -/-

Thorax:

Cor: BJ I&II reg

M(-)G(-)

Pul: SN

vesikuler,

ronchi -/-,

dengan Neoplasma


P0A0 19 tahun

dengan Neoplasma


Kistektomi

Dextra

Pro Kistektomi

dextra

09.00 Post Operasi

wheezing -/-

Abdomen:

Tampak datar,

supel, teraba

massa (+) perut

bawah, nyeri

tekan (+)

Ekstremitas:dbn

P0A0, 19 tahun post

salphyngooforektomi

sinistra dan

kistektomi dextra a.i.

neoplasma ovarii

kistik bilateral

IVFD RL 20

tpm

Inj. As.

Tranexamat 3x

500mg

Inj. Ceftriaxone

2 x 1 gr

Inj. Ketorolac 3

x 30 mg

ANALISA KASUS

Pada laporan kasus berikut, didapatkan seorang perempuan berusia 19 tahun dengan diagnose

berupa neoplasma ovarii kistik dextra, dimana neoplasma ovarium sendiri adalah

pertumbuhan jaringan ovarium yang bersifat neolpastik.

Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang dan tindakan operatif.

Anamnesis:

o Paritas: berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien belum pernah

menikah dan melahirkan, sehingga sangat sesuai dengan diagnosis neoplasma

ovarii kistik yang disebutkan sering pada nullipara.

o Keluhan: pasien mengeluh nyeri pada saat menstruasi. Nyeri perut ini

disebabkan karena adanya perlengketan pada dinding kista. Pada pasien ini

tidak terdapat gangguan menstruasi seperti durasi menstruasi yang lama dan

perdarahan yang banyak.

Pemeriksaan fisik:

o Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan massa kistik (+) sebesar tinju dewasa

di daerah suprapubik, permukaan licin, mobile (+) dan terdapat nyeri tekan (+)

o Pada pasien ini tidak dilakukan VT karena pasien mengaku belum menikah

dan belum pernah melakukan hubungan seksual.

Pemeriksaan penunjang:

o Dari pemeriksaan USG, pada tanggal 20 September 2013 didapatkan hasil:

Tampak uterus berukuran 7.5 x 6.17 x 6.26 cm

Tampak massa pada adnexa kiri berukuran 10 x 15 cm

Kesan: Neoplasma Ovarium Kistik Dextra dengan bagian padat dd Kista

Endometriosis

Diagnosis banding pada pasien ini antara lain; mioma uteri, kehamilan dan tumor

intraabdomen

Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien ini adalah neoplasma ovarii kistik melalui hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dengan hasil

berupa gambaran yang sesuai dengan neoplasma ovarii kistik.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dilakukannya operasi berupa kistektomi dextra dan

salphyngooforectomy sinistra.

Pada adnexa dextra didapatkan massa ovarium sebesar telur bebek, melekat erat

dengan colon transversumdibebaskan secara tumpulmassa pecahkeluar cairan

kecoklatan.

Tampak massa pada ovarium kiri sebesar tinju dewasa, melekat erat dengan colon

transversum dibebaskan secara tumpulmassa pecahkeluar cairan kecoklatan.

laporan kasus

Documents