laporan kasus

LAPORAN KASUS

TB PARU BTA POSITIF, PLWHA STADIUM 3, EFUSI PLEURA, ANEMIA

Oleh :

Nila Hermawati Sutrisno

Penguji :

dr. Anggreini Susanti, Sp.PD

IDENTITASIDENTITAS

Nama : Tn. L.H Umur : 23 tahun Tempat Lahir : Yahukimo Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan Suku : Yahukimo Pendidikan : SMA Alamat : Dekai Pekerjaan : Petani Status marital : Menikah Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 56 kg Tanggal MRS : 16 Maret 2016 pukul

17.30 WIT Nomor Rekam Medik : 38 52 48

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Batuk sejak ± 3 bulan sebelum masuk rumah

sakit RPS : :

- Batuk sejak ± 3 bulan SMRS.

- Keluhan batuk di rasakan sudah lama.

- Batuk Darah (+), sesak (+), demam (+) ± 3 minggu.

- Keringat malam (+), penurunan berat badan (+). Mencret sejak ± 3 minggu.

- Saat ini pasien juga mengeluh merasa berat pada dada kiri sehingga pasien lebih nyaman tidur miring kiri. Mual (+),

muntah (-), pusing (+), mudah lelah, nafsu makan menurun. RPD : Diare Kronis ± 1 bulanPasien ini merupakan rujukan dari RSUD Dekai dengan anemia e.c B20.

PEMERIKSAAN FISIKTanda Vital Kesadaran : Compos Mentis, GCS:

E4V5M6 Tekanan Darah : 110/60 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 32 x/menit Suhu : 36,3 oC

FOTO RONTGEN THORAKS PA

PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Uji Hematologi

No Pemeriksaan Hasil

18/3/2016

Hasil

19/3/2016

Hasil

20/3/2016

Nilai Rujukan

1 Eritrosit 2,24 juta/ul 2.68 3,39 4,4 – 5,9 juta/ul

2 Leukosit 7,8 ribu/ul 14,67 11,2 3,8 – 10,6 ribu/ul

3 Hemoglobin 5,0 g/dl 7.0 8,2 13,2 – 17,3 g/dl

4 Neutrofil 87 % 86,5 % 89 % 50 - 70 %5 Rdw 19,4 19,4 18,8 11,5 – 14,56 Hematokrit 15.6 20,2 24,6 40 – 52

7 Trombosit 233 156 207 150 – 440 ribu/ul

Hasil Uji Kimia KlinikNo Pemeriksaan Hasil

17/3/2016

Hasil

24/3/2016

Nilai Rujukan

1 Kreatinin 0,78 mg/dl 0,62 – 1,10 mg/dl

2 Ureum 15,3 mg/dl 17 – 39 mg/dl

3 SGOT 26,4 U/L 22,3 40.0 U/L

4 SGPT 11,2 U/L 12,1 <130 mg/dl

5.ALBUMIN 3,0 g/dl 3,4 – 4,6 g/dl

Hasil uji Urin No Pemeriksaan Hasil

17/3/2016

1 Warna Kuning 2 Kekeruhan Jernih3 Ph 6.04 Protein +15 Glukosa Negatif6 Leukosit 5.97 Eritrosit 50.38 Epitel 3.89 Silinder 0.66

Hasil Uji FesesNo Pemeriksaan Hasil

17/3/2016

1 Warna Kuning2 Konsistensi Cair3 Bau Khas4 Nanah Negatif5 Darah Negatif6 Leukosit 0 – 3 sel/LPB7 Eritrosit 0 – 2 sel/LPB8 Epitel 0 – 1 SEL/LPB9 Parasit ( Telur Cacing )

10 Cacing Tambang 0 – 6 Telur / LPB

Uji Hasil Dahak Sewaktu Pagi Sewaktu

NoPemeriksaan

Spesimen

Dahak

Hasil Tingkat Positif

1A (Sewaktu) Positif 3 BTA

2B (Pagi) Negatif

3C (Sewaktu) Negatif

DIAGNOSIS KERJA :

- TB Paru BTA Positif, PLWHA Stadium 3, Efusi Pleura, Anemia

FOLLOW UP 18/3/2016 PLANNING (TERAPI MEDIKAMENTOSA)

S : Keluhan Utama: sesak (+) demam (+) Lemas (+)Kes: Compos MentisTTV: TD: 100/60 mmHg, Nadi: 80x/m, RR: 28x/m, SB: 36,60C K/L: CA(+/+), SI (-/-), P>KGB (-), Oral Candidiasis (-)Paru: I: Simetris, Retraksi (-), Jejas (-)P: Vocal Fremitus Kesan D˃S, P: Redup/Sonor A: Sn Vesikuler +/↓, Rhonki (-/+), Wheezing (-/-)

IVFD RL 2000 cc/ 24 jam

Inj. Ceftriaxone vial 1x2 gr (iv)

Inj. Omeprazole amp 1x40 mg (iv)

Kotrimoksasol 2x480 mg (po)SF 3x1 tab (po)

Asam Folat 1x1 tab (po)

Nebu Ventolin/8 jam # Cek DL, Elektrolit

FOLLOW UP 19/04/16 PLANNING (MEDIKA MENTOSA)

S : Keluhan Utama: Sesak (+) Demam (+)Kes: Compos MentisTTV: TD: 120/90 mmHg, Nadi: 100x/m, RR: 28x/m, SB: 37,80C K/L: CA(+/+), SI (-/-), P>KGB (-), Oral Candidiasis (-)Paru: I: Simetris, Retraksi (-), Jejas (-), Iktus Cordis (-)P: Vocal Fremitus Kesan D˃S, P: Redup/SonorA: Sn Vesikuler +/↓, Rhonki (-/+), Wheezing (-/-)


Inj. Ceftriaxone vial 1x2 gr (iv) Inj. Omeprazole amp 1x40 mg (iv)

FDC Kategori I 1x4 tab (H1)

Kotrimoksasol 2x480 mg (po)

Sf 1x1 tab (po)

Asam Folat 1x1 tab (po) #Konsul Paru

FOLLOW UP 20/04/16 PLANNING (MEDIKA MENTOSA)

S : Keluhan Utama: Sesak (+)↓, dema (-), rasa membaik Kes: Compos MentisTTV: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 98x/m, RR: 26x/m, SB: 370C K/L: CA(-/-), SI (-/-), P>KGB (-), Oral Candidiasis (-)Paru: I: Simetris, Retraksi (-), Jejas (-), Iktus Cordis (-)P: Vocal Fremitus Kesan D˃S, P:Redup/SonorA: Sn Vesikuler +/↓, Rhonki (-/+), Wheezing (-/-)


Inj. Ceftriaxone vial 1x2 gr (iv)

Inj. Omeprazole amp 1x40 mg (iv)

Drips neurobion 1 amp/12 jam

FDC Kategori I 1x4 tab

Kotrimoksasol 2x480 mg (po)

Sf 1x1 tab (po)

Asam Folat 1x1 tab (po)

Transfusi PRC hingga Hb ˃ 10

#Advis dr.Sp.PD Pro Alih Rawat RP3

PEMBAHASAN

1. Mengapa pada pasien ini didiagnosa TB PARU? Berdasarkan Anamnesa dan gejala klinis didapati :

- batuk ≥ 2 minggu

- batuk darah

- sesak nafas

- demam, keringat malam

- anoreksia dan berat badan menurun. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :

- suara nafas bronkial melemah pada dada kiri

- Ronki basah pada basal paru.

Berdasarkan pemeriksaan spesimen sputum dahak S-P-S di dapatkan:

- Sewaktu : BTA + 3, Pagi - Pagi : Negatif- Sewaktu : Negatif.

Pemeriksaan radiologi dengan foto toraks posisi PA didapatkan :

- Efusi Pleura Unilateral.

2. Mengapa pada pasien ini didiagnosa HIV/AIDS Stadium 3?

Berdasarkan anamnesa dan berdasarkan klinis pada pasien didapatkan : Penurunan Berat Badan, Demam Yang Terus-menerus Atau Intermiten, Diare Kronis Yang Tidak Diketahui Penyebabnya

Lebih Dari Satu Bulan, Batuk ± 3 Bulan, Anemi Yang Tidak Diketahui Penyebabnya (˂ 8g/Dl).

Berdasarkan pemeriksaan Fisik Paru ditemukan

Inspeksi: Retraksi (+) dada sebelah kiri, Palpasi: Taktil fremitus: Dextra ≥ Sinistra ;

Vokal fremitus: Dextra ≥ Sinistra, Perkusi: Sonor/Redup, Auskultasi : Suara nafas melemah pada dada

kiri, ronki (+) basal paru kiri,

Penunjang Radiologi Thoraks posisi PA didapatkan:

- Efusi Pleura Unilateral.

Selanjutnya, Berdasarkan Anamnesa dan pemeriksaan penunjang laboratorium pada pasien Tn. PH di dapati :

keluhan sering merasa Lemas (+), Pusing (+), Pada pemeriksaan laboratorium Darah Lengkap didapati

Hemoglobin: 5,0 g/dL.

Ini sesuai dengan daftar pustaka yang didapati pusing, mudah dan Hb kurang dari 7.0 g/dl. Serta, anemia pada kasus Tn. PH ini merupakan tanda dan gejala dari HIV/AIDS stadium 3

3. Apa Faktor resiko pasien didiagnosa HIV-TB

Berdasarkan anamnesa pada Tn. PH didapati hanya melakukan hubungan seksual pada satu pasangan (Istri)

belum pernah melakukan transfusi darah sebelumnya, tidak menggunakan narkoba.

kemudian didaerah tempat tinggal pasien mengaku tidak ada sanak keluarga atau tetangga yang sering batuk-batuk lama sebelumnya.

#Ini tidak sesuai dengan tinjauan pustaka, dikarenakan pasien yang belum membangun rasa kepercayaan sehingga pada saat anamnesis pasien tidak menceritakan yang sebenarnya, kemudian pasien juga kurang mengerti Bahasa Indonesia sehingga sulit untuk mendapatkan informasi lebih banyak tentang faktor resiko terjadinya HIV-TB.

4. Bagaimana patofisiologi HIV-TB?

Hubungan antara imunopatogenesis HIV dan TB yaitu:

Virus HIV menyerang CD4 sehingga bila CD4 menurun maka akan membuat Th0 juga menurun sehingga tidak ada lagi mekanisme perubahan Th0 menjadi Th1 sehingga daya tahan tubuh yang mengenal kuman TB tidak lagi terbentuk (Th1), dengan demikian kuman TB tetap bertahan dan TB semakin meningkat.

Pada HIV+TB :

CD4 berkurang membuat proses imunologi menurun sehingga gejala klinis kurang spesifik, biasanya hanya terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

CD4 yang menurun ini membuat Th1 tidak terbentuk TNF λ dan tidak terbentuk tuberkel maupun tidak terbentuk infiltrat sehingga pada foto thoraks gambaran tidak khas. Makrofagpun menurun sehinga kuman TB tidak dapat berkembang maka dari itu pada pemeriksaan sputum BTA sering didapati sputum BTA yang negatif.


Pada TB :

CD4 baik sehingga ada proses imunologi untuk

proses membunuh kuman sehingga terjadi gejala demam,

nafsu makan menurun (gejala klinis tetap ada). Proses

imunologi ini akan membuat makrofag tetap hidup untuk

tempat berkembang biaknya kuman TB, sehingga pada

pemeriksaan sputum BTA akan positif dan juga

Infiltratter dapat pada Foto Thoraks pasien dengan TB.


5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Penatalaksanaan TB pada kasus Tn. PH adalah diberikan

FDC OAT sesuai dengan indikasinya, pada Tn. PH diberikan program OAT Kategori I yaitu 2HRZE/4.H3R3.

Penatalaksanaan HIV pada kasus Tn. PH ini belum diberikan, alasan belum diberikan ialah pada saat pemeriksaan HIV tidak dilakukan di kota Jayapura sehingga pihak VCT tidak memberikan obat ARV tersebut. Melainkan menghubungi pihak Dekai untuk diberi tatalaksana lanjut.

5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Tetapi pada teori yang sudah ada pada pengobatan HIV dengan ARV

lini pertama berupa kombinasi 2 NRTI dan 1 NNRTI.

5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

Kemudian pada kasus Tn. PH juga diberikan terapi

Kotrimoksasol 2 x 480 mg

#peranan pengobatan kotrimoksasol dalam menurunkan angka kematian dan kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV, Pemberian kotrimoksasol untuk mencegah (secara primer maupun sekunder) terjadinya PCP, Toxoplasmosis. Kotrimoksasol dianjurkan bagi ODHA yang bergejala stadium 2,3, atau 4 termasuk wanita hamil dan menyusui.

5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Kemudian untuk Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 vial : Pengobatan

injeksi antibiotik sprektrum luas diberikan pada HIV positif dan atau sakit berat kecuali fluorokuinolon.

Pada kasus Tn. PH ini juga diberikan transfusi PRC dikarenakan kadar Hb ≤ 7.0 g/dl.

#Pada kasus Tn. PH didapati anemia yang disebabkan oleh penyakit kronik, progresif dan terdapat keluhan anemia sehingga memerlukan indikasi pemberian obat-obat anti anemia dan transfusi darah (Packed Red Cell).

5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

Pada kasus Tn. PH juga diberikan terapi Nebulizer Ventolin

(golongan bronkodilator -pelega) yang bertujuan melegahkan

saluran pernafasan.

6. Bagaimana Prognosis pada pasien ini?

Prognosi pada kasus Tn. PH yang mungkin timbul adalah:

Quo ad Vitam : Dubia Ad Bonam

Penyakit yang diderita pasien T. PH umumnya dapat

mengancam kehidupan. Tetapi jika ditangani sejak dini dan patuh

terhadap pengobatan yang ada maka untuk menunjuk pada

pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan dapat baik.


Quo ad Fungtionam : Dubia Ad Bonam

Penyakit yang diderita pasien Tn. PH umumnya dapat

memberikan pengaruh kurang baik terhadap fungsi organ atau

fungsi manusia dalam melakukan tugasnya sehari-hari. Tetapi

jika di terapi dengan tepat dapat baik terhadap fungsi organ

maupun fungsi dalam melakukan aktifitas sehari-hari dengan

baik.


Quo ad Sanationam : Dubia Ad Malam

Penyakit yang di derita pasien Tn. PH umumnya cenderung

buruk. Sehingga untuk menunjuk pada penyakit yang dapat

sembuh total sehingga dapat beraktivitas seperti biasa

cenderung buruk.

laporan kasus

Documents