LAPORAN KASUS ANESTESI BLOK SUBARAKNOID PADA REKONSTRUKSI MALUNION FRAKTUR TIBIA oleh Heinz F Tethool 200852032

LAPORAN KASUSANESTESI BLOK SUBARAKNOID PADA REKONSTRUKSI MALUNION FRAKTUR TIBIA

oleh

Heinz F Tethool200852032

Pembimbing :

dr. Diah Widyanti, Sp.An,KICPendahuluanKelebihan utama tehnik ini adalah kemudahan dalam tindakan, peralatan yang minimal, efek samping yang minimal pada biokimia darah, menjaga level optimal dari analisa gas darah, pasien tetap sadar selama operasi dan menjaga jalan nafas, serta membutuhkan penanganan post operatif dan analgesia yang minimal.Tinjauan PustakaAnestesi Blok Subaraknoid (Anestesi Spinal)Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subarachnoid) ialah pemberian obat anestesi lokal kedalam ruang subaraknoid.

Indikasi dan KontraindikasiIndikasi :Bedah ekstremitas bawahBedah panggulTindakan sekitar rektum perineumBedah obstetrik-ginekologiBedah urologiBedah abdomen bawahPada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan.

Kontraindikasi absolut:Pasien menolakInfeksi pada tempat suntikanHipovolemia berat, syokKoagulapatia atau mendapat terapi koagulanTekanan intrakranial meningkatFasilitas resusitasi minimKurang pengalaman atau tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontraindikasi relatifInfeksi sistemik (sepsis, bakteremi)Infeksi sekitar tempat suntikanKelainan neurologisKelainan psikisBedah lamaPenyakit jantungHipovolemia ringanNyeri punggung kronis.

Persiapan analgesia spinalInformed consent (izin dari pasien)Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung.Pemeriksaan laboratorium anjuranHemoglobin, trombosit, PT (prothrombine time) dan APTT (activated partial thromboplastine time)

Peralatan analgesia spinal1:Peralatan monitor Tekanan darah, nadi, oksimetri denyut dan EKG.Peralatan resusitasi/anestesi umumJarum spinal

Teknik analgesia spinalTidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis krista iliaka. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3 ml.Cara tusukan median dan paramedianPosisi anestesi spinal

Anestesi Lokal untuk Anastesi Spinal Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobaric. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.

Dampak fisiologis anestesi spinalPengaruh terhadap sistem kardiovaskuler Pada anestesi spinal tinggi terjadi penurunan aliran darah jantung dan penghantaran (supply) oksigen. Penurunan tekanan darah yang terjadi sesuai dengan tinggi blok simpatis, makin banyak segmen simpatis yang terblok makin besar penurunan tekanan darah.Terhadap sistem pernafasan :Pada anestesi spinal blok motorik yang terjadi 2-3 segmen di bawah blok sensorik, sehingga umumnya pada keadaan istirahat pernafasan tidak banyak dipengaruhi. Tetapi apabila blok yang terjadi mencapai saraf frenikus yang mempersarafi diafragma, dapat terjadi apnea.Sistem pencernaanPada anestesi spinal bisa terjadi mual dan muntah yang disebabkan karena hipoksia serebri akibat dari hipotensi mendadak, atau tarikan pada pleksus terutama yang melalui saraf vagus.

Bupivakain Hidroklorida HiperbarikLarutan bupivakain hidroklorida hiperbarik adalah larutan anestesi lokal bupivakain yang mempunyai berat jenis lebih besar dari berat jenis cairan serebrospinal (1,003-1,008). Cara pembuatannya adalah dengan menambahkan larutan glukosa kedalam larutan isobarik bupivakain.Cara kerja larutan hiperbarik bupivakain adalah melalui mekanisme hukum gravitasi, yaitu suatu zat/larutan yang mempunyai berat jenis yang lebih besar dari larutan sekitarnya akan bergerak ke suatu tempat yang lebih rendah.Faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran larutan bupivakain hiperbarik pada Anestesi spinal :

GravitasiPostur tubuhTekanan intra abdomenTempat penyuntikanVolume obatAnatomi kolumna vertebralisKonsentrasi obatPosisi tubuhAnestesi GeriatriBatasan lansia (lanjut usia) menurut WHO meliputi, usia pertengahan (middle age) yaitu usia antara 45 sampai 59 tahun, lanjut usia (eldery) yaitu usia antara 60 sampai 74 tahun, lanjut usia tua (old) yaitu usia antara 76 sampai 90 tahun, dan usia sangat tua (very old) yaitu usia diatas 90 tahun.

Pada kenyataannya, banyak sekali persamaan antara pasien geriatri dan pasien pediatrik. Yaitu :

1.Menurunannya kemampuaan untuk meningkatkan HR dalam merespon terjadinya hipovolemi, hipotensi atau hipoksia.2.Menurunyan komplain paru 3.Menurunnya Tekanan Oksigen di arteri4.Kemampuan batuk terganggu5.Menurunya fungsi tubular ginjal.6.Meningkatnya kelemahan terhadap hypotermi

Paru dan sistem pernafasan: elastisitas jaringan paru berkurang, kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidak serasian antara ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan dia-fragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia.System kardiovaskular: pada jantung terjadi proses degeneratif pada sistem hantaran, sehingga dapat menyebabkan gangguan irama jantung. Katup mitral menebal, compliance ventrikel berkurang, relaksasi isovolemik memanjang, sehingga menyebabkan gangguan pengisian ventrikel pada fase diastolik dini, mengakibatkan terjadinya hipotensi bila terjadi dehidrasi, takiaritmia atau vasodilatasi.Ginjal: jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus (LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Respons terhadap kekurangan Na menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi. Fraktur1. IncomplitFraktur yang hanya melibatkan bagian potongan menyilang tulang.2. ComplitGaris fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen tulang biasanya berubah tempat atau bergeser (bergeser dari posisi normal).3. Tertutup (simple)Fraktur tidak meluas dan tidak menyebabkan robekan pada kulit.

4. Terbuka (compound)Fragmen tulang meluas melewati otot dan adanya perlukaan di kulit.yang terbagi menjadi 3 derajad :Derajad 1 : luka kurang dari 1 cm, kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda remuk, fraktur sederhana atau kominutif ringan dan kontaminasi minimal.Derajad 2 : laserasi lebih dari 1 cm, kerusakan jaringan lunak, tidakluas, fraktur kominutif sedang, dan kontaminasi sedang.Derajad 3 : terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas(struktur kulit,otot, dan neurovaskuler) serta kontaminasi derajad tinggi.

Fraktur Tibia adalah fraktur yang terjadi pada bagian tibia sebelah kanan maupun kiri akibat pukulan benda keras atau jatuh yang bertumpu pada kaki. Proses pemulihan fraktur menurut meliputiFase inflamasiFase proliferasi selFase pembentukan kalusFase konsolidaseFase remodeling

Malunionkeadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/vagus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya fraktur radius dan ulna.

EtiologiFraktur tanpa pengobatanPengobatan yang tidak adekuatReduksi dan imobilisasi yang tidak baikPengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan.Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma.

Gambaran KlinisDeformitas dengan bentuk yang bervariasi.Gangguan fungsi anggota gerak.Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi.Ditemukan komplikasi serta paralisis tardi nervur ulnaris.Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi.

Laporan kasusIdentitas PasienNama: Tn. F.KUmur: 61 tahunAlamat: MeraukeBB: 67 KgTB: 170 cmJenis kelamin: Laki-laki Agama: Kristen ProtestanPekerjaan: PetaniSuku bangsa: PapuaRuangan: OrthopediTanggal masuk rumah sakit : 28 Agustus 2014Tanggal operasi: 3 September 2014

Keluhan utama: Nyeri pada kaki kanan disertai kesulitan dalam berjalan.Riwayat penyakit sekarangPasien datang berobat dengan keluhan nyeri pada kaki kanan bekas operasi sebelumnya. Nyeri pada kaki kanan bawah dirasakan terus-menerus seperti menusuk sehingga pasien tidak dapat beraktivitas.

Sebelumnya pasien mengaku susah dalam perbajaln dan pasien merasakan timbul benjolan keras di kaki kanan pasien

pasien dirujuk ke RSU dok 2 jayapura. Setelah dirawat di RSU dok 2 pasien diambil tindakan operasi. 8 bln yang lalu pasien mengaku kaki kanan bekas operasinya terasa sakit setelah sebelumnya pasien melompat-lompat karena sedang menjalani terapi rohani.

Seminggu kemudian pasien merasakan nyeri di daerah bekas operasi dan mulai tidak dapat berjalan dengan baik. Pasien mencari pengobatan di RSUD merauke dan pasien dirujuk kembali ke RSU dok 2. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat diabetes melitus: disangkal dan penyakit kardiovaskularRiwayat Penyakit Pernapasan: disangkal(Asma, TBC)Riwayat Alergi Obat: disangkalRiwayat operasi sebelumnya: 2 tahun yang lalu pasien perna operasi tulang pada kaki kanannya.

Pemeriksaan penunjang

Hasil Rontgen tanggal 18 Agustus 2014Hasil Foro Rontgen tanggal 4 September 2014 post operasi.Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaanHasilHbTrombosit WBCHCT11,8 g/d151.000 /ult14,98 m/m334,1 %PemeriksaanHasilCTBT1000300Hasil laboratorium tanggal 3 September 20142 September 2014PemeriksaanHasilGula darah sewaktuUreumKreatininSGOTSGPT78 mg%27 mg%1,4 mg%16 U/L9 U/L Hasil laboratorium tanggal 23 Agustus 2014

Gambaran EKG ( 25-8-2014 )Jawaban konsul Penyakit Dalam (25-8-2014) :Diabetes Melitus (-)Hipertensi (-)EKG normal.Toleransi kardiologi baik.

Status Anestesi

Medikasi Pra Bedah:- Jenis Pembedahan:Rekonstruksi TibiaLama Operasi: (09.00 11.55 WIT)Jenis Anestesi:Blok subaraknoid (blok spinal)Anestesi Dengan:Decain 0,5% 20 mgTeknik Anestesi:Pasien duduk di meja operasi dan kepala menunduk, dilakukan aseptic di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 3-4, dilakukan blok subaraknoid (injeksi Decain 0,5 % 20 mg) dengan jarum spinal pada regio vertebra antara lumbal 3-4, Cairan serebro spinal keluar (+) jernih, dilakukan blok.Pernafasan :Spontan Posisi :Tidur terlentangInfus:Tangan Kanan, IV line abocath 18 G, cairan RLPenyulit pembedahan:-Tanda vital pada akhir pembedahan:TD: 135/60 mmHg, N:88 x/m, SB: 36,6C RR: 24 x/mMedikasi :Durante operasi:Decain 0,5% (20 mg)Sulfat atropine 0,25 mgRanitidin 25 mgOndansentrom 4 mgEfedrin 5 mg/ccDiagram observasiWaktu Resusitasi cairanPre operasiRumatan Kebutuhan cairan Tn.Fk 67 kg x30-40 cc = 2010-2680 cc/24 jam dan 83 - 111 cc/jam.ReplcementPuasa 7 jam (7x83= 581cc ) dan (7x111=777).IWL : 670Urin : 200(IWL + urin = 870 cc)Sebelum operasi pasien diberikan resusitasi RL 900cc, sehingga kebutuhan cairan pasien sebelum operasi telah terpenuhi dengan pemberian cairan tersebut deficit 30cc.Durante operasiRumatan Lamanya operasi x keb.cairan/jam = 2x83= 166cc ReplcementDarah 250cc (2-4 kolf)Cairan masuk RL 100cc+Gelofucin 500+WBC 300+NaCl 100.Total durante operasi : 166+ 750=916.Balance 1000cc 916cc= + 84 cc.Post OperatifKebutuhan post operasi adalah deficit cairan pada saat operasi dijumlahkan dengan kebutuhan rumatan pasien s/d jam 09.00 pagi, yaitu waktu operasi selesai ( 11.00-09.00).84 + ( 83 x 21 jam ) = 1827 cc.Kebutuhan memberi cairan post operasi tersebut dipenuhi dengan memberikan cairan 1827 cc.Dimana di RR sudah diberikan 700 cc.Follow Up Post-OperasiB1:Bebas, gerak leher bebas, simetris +/+, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, RR: 20 x/m.B2:Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill Time < 2 detik, Nadi 78x/m, kuat angkat, regular. BJ: I-II murni regular, murmur (-), galop (-).B3: pupil bulat isokor, 3 mm, riwayat pingsan (-), riwayat kejang (-). B4:DC (+), BAK (+) spontan, warna kuning jernih.B5:Abdomen supel, cembung,nyeri tekan (-), timpani, BU (+) normalB6:Fraktur (+), edema (-), motorik aktif Hari/Tanggal: Kamis, 04-09-2014 Jam: 16.30 WITS: Pasien dapat beraktifitas di tempat tidur, merasakan nyeri pada kaki kirinya saat berbaring. Pasien juga sudah dapat makan dan minum. Demam (-).O: Keadaan Umum= Tampak sakit ringan,Kesadaran = pupil bulat isokor, 3 mm.Nadi = 78 x/m , Respirasi = 20 x/m,Suhu Badan = 36,8oC

B1:Bebas, gerak leher bebas, simetris +/+, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, RR: 22 x/m.B2:Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill Time < 2 detik, Nadi 89x/m, kuat angkat, regular. BJ: I-II murni regular, murmur (-), galop (-).B3: pupil bulat isokor, 3 mm, riwayat pingsan (-), riwayat kejang (-). B4:DC (+), BAK (+) spontan, warna kuning jernih.B5:Abdomen supel, cembung,nyeri tekan (-), timpani, BU (+) normalB6:Fraktur (+), edema (-), motorik aktif

PembahasanWaktu Resusitasi cairanPre operasiRumatan Kebutuhan cairan Tn.Fk 67 kg x30-40 cc = 2010-2680 cc/24 jam dan 83 - 111 cc/jam.ReplcementPuasa 7 jam (7x83= 581cc ) dan (7x111=777).IWL : 670Urin : 200(IWL + urin = 870 cc)Sebelum operasi pasien diberikan resusitasi RL 900cc, sehingga kebutuhan cairan pasien sebelum operasi telah terpenuhi dengan pemberian cairan tersebut deficit 30cc.Durante operasiRumatan Lamanya operasi x keb.cairan/jam = 2x83= 166cc ReplcementDarah 250cc (2-4 kolf)Cairan masuk RL 100cc+Gelofucin 500+WBC 300+NaCl 100.Total durante operasi : 166+ 750=916.Balance 1000cc 916cc= + 84 cc.Post OperatifKebutuhan post operasi adalah deficit cairan pada saat operasi dijumlahkan dengan kebutuhan rumatan pasien s/d jam 09.00 pagi, yaitu waktu operasi selesai ( 11.00-09.00).84 + ( 83 x 21 jam ) = 1827 cc.Kebutuhan memberi cairan post operasi tersebut dipenuhi dengan memberikan cairan 1827 cc.Dimana di RR sudah diberikan 700 cc.KesimpulanBerdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis Malunion fr. Tibia dekstra post screw. Berdasarkan pemeriksaan foto Rontgen terdapat gambaran malunian pada tulang tibia dan fibula sehingga dilakukan tindakan rekonstruksi tibia. Klasifikasi status penderita digolongkan dalam PS ASA III karena pasien geriatri dengan gangguan sistemik, sehingga aktivitas rutin yang terbatas.

Kemudian pasien dioperasi tanggal 3 September 2014. Pada kasus ini dilakukan tindakan rekonstruksi tibia dengan anestesi spinal (blok subaraknoid). Anestesi blok subaraknoid banyak digunakan pengaruh sistemik minimal, menghasilkan analgesi adekuat dan kemampuan mencegah respon stres lebih sempurna. Salah satu efek samping anestesi blok subaraknoid adalah hipotensi. Untuk mencegah hipotensi pasien diberi cairan prabeban yaitu Ringer Laktat sebanyak 900 ml dan diberi vasopresor Efedrin sebanyak 10 mg. Selain itu pasien juga diberi sulfas atropine saat denyut nadi pasien berkisar 50-60 kali selama operasi dengan tujuan untuk mengembalikan bradikardi yang berlebihan. Pasien juga diberikan obat ranitidin dan ondansentron injeksi yang bertujuan menekan efek mual dan muntah.Kebutuhan cairan maintenance 1 hari pasien 61 tahun, 67 kg adalah 83-111 cc/jam. Saat operasi jumlah cairan rumatan adalah 166 cc dan kebutuhan cairan post operatif sebanyak 1827 cc.

TERIMA KASIH

PS. ASA:III

Hari/Tanggal :03/09/2014

Ahli Anestesiologi:dr. D. S. Sp.An KIC

Ahli Bedah:dr. R. T. Sp.OT

Diagnosa Pra Bedah: Malunion fr. Tibia dekstra post ORIF

Diagnosa Pasca Bedah: Malunion fr. Tibia dekstra post ORIF

Makan terakhirBBTTVSpO2::::7 jam yang lalu67 KgTD :120/80 mmHg, N: 87 x/m, SB: 36,3100 %

B1:Airway bebas, thorax simetris, ikut gerak napas, RR: 18 x/m, palpasi: Vocal Fremitus D=S, perkusi: sonor, suara napas vesikuler +/+, ronkhi-/-, wheezing -/-, malampati score : I

B2:Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill Time < 2 detik, BJ: I-II murni regular, konjungtiva anemis -/-

B3:Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15 (E4V5M6), riwayat kejang (-), riwayat pingsan (-)

B4:Terpasang DC, produksi urin durante op 50 cc, warna kuning jernih.

B5:Perut tampak cembung, palpasi: nyeri tekan (-), perkusi: tympani,BU (+) normal

B6:Akral hangat (+), edema (-), fraktur (+),