LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 1 HARI DENGAN MALFORMASI

ANOREKTAL CURIGA LETAK TINGGI TANPA FISTULA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Andromedae Kartika P.

2200113210032

Mentor residen:

dr. Denny Krystian

Mentor senior:

Dr. Wahyu Wiryawan, Sp. B, Sp. BTKV

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. YR

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Salatiga

MRS : 6 Maret 2015

No. CM : C456109

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1.

2.

3.

4.

Riwayat idak punya lubang

anus

Post colostomi ( Juni 2013)

Post Posterosagital

anorectoplasty (Februari

2014)

Malformasi anorektal letak

tinggi tanpa fistula

8-3-2015

8-3-2015

8-3-2015

8-3-2015

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF

Anamnesis (aloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan Utama : ingin melanjutkan terapi (penutupan colostomi)

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 tahun yang lalu anak lahir tidak memiliki lubang anus, tidak keluar mekonium

saat lahir, perut anak membesar dan kembung,anak masih mau minum ASI denagn

baik, demam (-), muntah (-), BAK tidak ada kelainan, warna kuning jernih. 1 minggu

kemudian anak dibawa ke RSUD Salatiga dan dikatakan memiliki kelainan bawaan

tidak punya anus lalu harus dilakukan operasi (kolostomi).

± 6 bulan yang lalu dilakukan pembuatan anus

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan

ditanggung pribadi.

Kesan : Sosial ekonomi cukup.

B. DATA OBJEKTIF

I. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 5 Juli 2014

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : komposmentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital : Nadi : 140 x/menit isi dan tegangan cukup

Laju Pernafasan : 30 x/menit

Suhu : 370C

BB/PB : 2800 gr/ 50 cm

Kepala : mesosefal, UUB datar, turgor dahi cukup, sutura belum menutup,

wajah dismorfik (-)

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata

cowong (-/-), pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

Hidung : saddle nose (-), napas cuping (-), discharge (-)

Telinga : discharge (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), sumbing (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-)

Dada :

Pulmo: : I : simetris saat statis dan dinamis

: hemithorax kanan=kiri

Pa : stem fremitus sulit dinilai

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : SD vesikuler, ST (-)

Jantung : I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat,

tidak melebar

Pe : konfigurasi jantung sulit dinilai

Au : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen : I : cembung, venektasi (-), gambaran gerak usus (-)

Au : bising usus (+) meningkat, metallic sound (-)

Pe : hipertimpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (+), pekak

hepar (-)

Pa : tegang, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), defanse

muscular (-)

Vertebra : benjolan (-), hipopigmentasi (-)

Genitalia externa : laki-laki, dbn.

Anoperineal :

I : anus (-), fistula (-), flat bottom (-), anal dimple (+), bucket handle (-)

Pa : Pulsasi (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Polidactili -/- -/-

Sindactili -/- -/-

Simean crease -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Capp.Refill ≤2”/ ≤2” ≤2”/ ≤2”

IV. DIAGNOSIS KERJA

Malformasi anorektal curiga letak tinggi tanpa fistula

V. INITIAL PLAN

Ip Dx : S : -

O : Laboratorium darah rutin, kimia klinik

Pemeriksaan radiologi baby gram, inventogram

Ip Rx : Pasien dipuasakan

Jaga kehangatan (infant warmer)

Infus D5 ½ NS 15 tpm mikro

Oksigenasi 10 lpm headbox

Inj. Ceftriaxone 150 mg i.v

Pasang OGT cairan jernih

Pasang kateter urin (NGT 3.5 Fr) kuning jernih

Pro Colostomy

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, mual muntah, BAK

Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita kelainan

bawaan yaitu tidak terbentuknya lubang anus pada saat pertumbuhan janin

di dalam kandungan.

- Menjelaskan pada keluarga bahwa salah satu kemungkinan tatalaksana

adalah dilakukannya operasi untuk membuat lubang anus di perut sebelum

pembuatan lubang anus permanen.