LAPORAN KASUS

Ca Mammae

Dokter Pembimbing :

Dr. Budi Suanto Sp.B

Disusun Oleh :

Rimenda Dwirana Barus

(11.2013.310)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT IMANUEL, BANDAR LAMPUNG

KEPANITERAAN KLINIK

LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT IMANUEL, BANDAR LAMPUNG

Nama Mahasiswa : Rimenda Dwirana Barus

NIM : 11 2013 310

Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr. Budi Suanto Sp.B ....................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.M Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : D3 Agama : Islam

Pekerjaan : guru SD Alamat: Dusun 1 Margo Agung, Jati Agung, Lampung Selatan

No CM : 177485 Tanggal masuk RS : 22 Juli 2015

Tanggal dikasuskan : 22 Juli 2015

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis, tanggal 23 Juli 2015

Keluhan utama

Pasien datang ke poliklinik bedah Rumah Sakit Imanuel dengan keluhan kontrol keluhan

setelah operasi pengangkatan tumor payudara.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 4 bulan SMRS pasien mengatakan terdapat benjolan pada payudara kanan.

Benjolan teraba keras dan tidak nyeri. Pasien tidak ingat apakah benjolan tersebut mudah atau

sulit digerakkan. Pasien tidak ingat apakah permukaan benjolan licin atau tidak. Tidak terdapat

keluhan lain. Pasien tidak melihat adanya perubahan bentuk maupun ukuran payudara baik kiri

maupun kanan. Puting susu tidak mendesak masuk ke dalam. Tidak ada cairan yang keluar dari

payudara kiri maupun kanan. Pasien tidak merasa nyeri pada payudara kiri dan kanan. Tidak ada

penurunan berat badan sebelum maupun setelah pasien menemukan benjolan tersebut. Pada

1

tanggal 23 Mei 2015 pasien melakukan pemeriksaan penunjang berupa mamografi yang

menunjukkan hasil tanda keganasan pada payudara kanan.

Pada tanggal 29 Mei 2015 pasien menjalani operasi pengangkatan dan biopsi tumor

payudara kanan. Pasien mengatakan hasil pemeriksaan tumor menunjukkan adanya kanker

payudara kanan. Pasien kemudian memeriksakan diri dan diberi saran untuk melakukan

pengangkatan seluruh payudara kanan.

Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid: Pasien pertama kali haid usia 12 tahun. Haid teratur setiap bulan, tidak ada nyeri

perut yang mengganggu aktivitas saat periode haid.

b. Riwayat KB : Pasien menggunakan KB pertama kali saat berusia 25 tahun. Pasien pernah

menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 tahun, KB pil selama 3 tahun, KB susuk selama 4

tahun, dan KB spiral selama 5 tahun (hingga sekarang).

c. Riwayat melahirkan: pasien memiliki 3 orang anak, masing-masing berusia 25 tahun, 21

tahun, dan 16 tahun. Ketiga anak pasien lahir dengan persalinan normal, dan diberi ASI

sampai masing-masing rata-rata berusia 1,5 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-),

Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit tumor maupun kanker sebelumnya.

Riwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat

maag (-), Riwayat hepatitis (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien memiliki riwayat sosial ekonomi menengah, dimana pekerjaan pasien dan suami

pasien sebagai guru Sekolah Dasar.

2

III. PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah: 130/90 mmHg

Nadi : 76x/menit, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup

Nafas : 18x/menit, spontan.

Suhu : 36,6ºC (Axilla)

Berat badan : tidak dilakukan pemeriksaan

Tinggi badan : tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut

merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.

Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva pucat -/-,

sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+

Hidung : deviasi (-), darah (-), epistaksis (-)

Telinga : Abses (-), nyeri tekan tragus (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis, tonsil T1/T1.

Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

maupun tiroid. Retraksi suprasternal (-). JVP 5-2 cmH2O.

Thorax

Inspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis

dan dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS (-)

Pada payudara kanan terdapat luka bekas jahitan operasi.

Palpasi : Sela iga tidak melebar, nyeri tekan (-) massa (-)

Pulmo

Anterior Posterior

Inspeksi Simetris kanan dan kiri, tidak ada

dada tertinggal.

Vertebra : Normal, Kulit tidak ada

lesi patologis

3

Palpasi

Sela iga tidak melebar, fremitus

taktil kanan dan kiri normal

simetris, nyeri tekan (-)

Sela iga tidak melebar, fremitus

taktil kanan dan kiri normal

simetris, nyeri tekan (-)

PerkusiPulmo dextra et sinistra : sonor Pulmo dextra et sinistra : Sonor

sepanjang linea scapularis.

Auskultasi

Pulmo dextra et sinistra :

Suara nafas vesikuler, wheezing

(-/-), rhonki (-/-)

Pulmo dextra et sinistra :

Suara nafas vesikuler, wheezing

(-/-), rhonki (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-), luka bekas operasi (-)

Palpasi : nyeri tekan kuadran kanan atas, nyeri tekan epigastrium (-)

Hati : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+), normoperistaltik

Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

4

Status Lokalis

Mamae Dextra Mamae Sinistra

Inspeksi Benjolan (-) retraksi puting

(-) nipple discharge (-)

Terdapat lesi berupa luka

jahitan ± 3 cm pada daerah

superolateral

Benjolan (-) retraksi puting

nipple discharge (-) lesi (-)

Palpasi Massa (-) Cairan (-) Massa (-) cairan (-)

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 Juli 2015

Hematologi Lengkap

Hemoglobin 13,0 g/dl L: 12-17

P: 11-15

Hematokrit 37,6 % 37-54

Eritrosit 4,55 juta/uL 3,5-5,5

Trombosit 281 ribu/uL 150-350

Leukosit 7,330 /uL 5000-10.000

Segmen 73 % 50-70

Limposit 20 % 25-40

Monosit 5 % 2-8

Eosin 2 % 2-4

MCHC 34,6 g/dL 31-36

MCH 28,6 pg 27-32

MCV 82,6 fl 77-94

MPV 10,8 fl 8-12

Gambaran: Eritrosit normal

Trombosit normal

5

Hemostasis : Waktu Perdarahan 01,30” (IVY) menit Duke 1-3 Ivy 1-5

Waktu Pembekuan 10,00” menit 9-15

Kimia Darah

Diabetes

GDS 103 mg/dl 70-200

Fungsi hati

SGOT 18 u/L L: <38 ; P: < 32

SGPT 17 u/L L: 9-36 ; P: 9-43

Ginjal – Hipertensi

Urea 21 mg/dl 10-50

BUN 10 mg/dl 6-20

Creatinin0,85 mg/dl L: < 1,3 ; P: 1,1

Pemeriksaan Mammography tanggal 23 Mei 2015

Mamae Dextra

- Cutis dan subcutis tak menebal

- Tak tampak retraksi papilla mamae

- Tampak lesi opaq, tepi ireguler berukuran sekitar 2 cm x 1,7 cm di kuadran

inferolateral dengan stellate formation. Tak tampak mikrokalsifikasi

- tampak lesi opaq, tepi regular, tak tampak halo sign, berdiameter sekitar 0,5 cm di

kuadran superomedial. Tak tampak mikrokalsfikasi maupun stellate formation.

Mamae Sinistra

- Cutis dan subcutis tak menebal

- Tak tampak retraksi papilla mamae

- Densitas jaringan fibroglandular normal. Tak tampak lesi opaq, mikrokalsifikasi

maupun stellate formation.

Kesan : Massa cenderung maligna di kuadran inferolateral mamae dextra

Massa cenderung benign di superomedial mamae dextra

Tak tampak kelainan di mamae sinistra

6

Pemeriksaan Patologi Anatomi tanggal 29 Mei 2015

Lokasi

Mammae

Cara perolehan

Biopsi

Keterangan Klinik

Tumor Mamae

Makroskopik

Diterima 1 potong jaringan 3x2,5x2 cm, kenyal padat, kuning kecoklatan. Pada lamilasi

tampak MT putih padat batas tidak tegas.

Mikroskopik

Sediaan massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat, oval, polygonal berkelompok. Inti

polimorfi, khromatin kasar, mitosis ditemukan. Sel-sel tumor menginvasi jaringan

sekitarnya.

Kesimpulan

Invasive ductal carcinoma mammae grade III

Pemeriksaan radiologi tanggal 22 Juli 2015

Cor : tampak sedikit membesar (CTR ± 52,7 %)

Pulmo : tidak tampak infiltrate / cranialisasi / konsolidasi

Sinus dan diafragma : normal

Kesan : Gambaran kardiomegali ringan

Pulmo tampak masih dalam batas normal

Resume

Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik bedah Rumah Sakit Imanuel

dengan keluhan ingin pemeriksaan payudara sesudah operasi pengangkatan dan biopsi tumor

payudara. Sejak 4 bulan SMRS terdapat benjolan pada payudara kanan pasien yang teraba keras.

Pasien melakukan pemeriksaan mamografi pada tanggal 23 Mei 2015 dengan hasil adanya massa

cenderung maligna pada mamae dextra dan massa cenderung benign pada mamae sinistra. Pasien

7

kemudian dilakukan operasi pengangkatan dan biopsi tumor tanggal 29 Mei 2015, dengan hasil

adanya invasive ductal carcinoma mammae grade III

Diagnosa kerja

Ca ductal invasive mamae dextra post eksisional biopsi.

Penatalaksanaan

Modified Radical Mastektomi Mamae Dextra

Ceftazidime 1 gr IV

Follow Up

Tanggal Follow up22 Juli 2015 S : tidak ada keluhan

O : KU = tampak sakit ringanKesadaran = Compos mentisTD = 120/70 mmHg; HR 74 x/menit; RR = 20x permenit; Suhu = 36.4 ºC; Thorax : Tampak luka bekas operasi pada lateral payudara kanan Cor : tidak ada kelainan Pulmo : tidak ada kelainanAbdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : akral hangat, udem (-)

A : ca ductal invasive mammae dextra post eksisional biopsy, pro modified radikal mastektomiP : Ceftazidime 1 gr IV

23 Juli 2015 S : nyeri disekitar luka operasi O : KU = tampak sakit ringan

Kesadaran = Compos mentisTD = 120/70 mmHg; HR 74 x/menit; RR = 20x permenit; Suhu = 36.4 ºC; Thorax : Tampak luka bekas operasi tertutup elastic verban di seluruh lapang dada Cor : tidak ada kelainan Pulmo : tidak ada kelainan

8

Abdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : akral hangat, udem (-)

A : post modified radikal mastektomi mamae dextra hari ke-1

P : Ceftazidime 2 x 1 gr IV Ranitidine 2 x 1 ampule IV Carbazocrome 3 x 1 ampule IV

24 Juli 2015 S : nyeri disekitar luka operasi O : KU = tampak sakit ringan

Kesadaran = Compos mentisTD = 120/70 mmHg; HR 78 x/menit; RR = 20x permenit; Suhu = 36.6 ºC; Thorax : Tampak luka bekas operasi tertutup elastic verban di seluruh lapang dada Cor : tidak ada kelainan Pulmo : tidak ada kelainanAbdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : akral hangat, udem (-)

A : post modified radikal mastektomi mamae dextra hari ke-2P : Ceftazidime 2 x 1 gr IV Ranitidine 2 x 1 ampule IV Carbazocrome 3 x 1 ampule IV

25 Juli 2015 S : nyeri disekitar luka operasi masih bisa ditoleransiO : KU = tampak sakit ringan

Kesadaran = Compos mentisTD = 120/70 mmHg; HR 74 x/menit; RR = 20x permenit; Suhu = 36.4 ºC; Thorax : Tampak luka bekas operasi tertutup elastic verban di seluruh lapang dada Cor : tidak ada kelainan Pulmo : tidak ada kelainanAbdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : akral hangat, udem (-)

A : post modified radikal mastektomi mamae dextra hari ke-1P : Ceftazidime 2 x 1 gr IV Ranitidine 2 x 1 ampule IV Carbazocrome 3 x 1 ampule IV

9

Pasien boleh pulang, kontrol rawat jalan

TINJAUAN PUSTAKA

CARCINOMA MAMAE

Latar Belakang

Carcinoma mammae atau kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar

payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif,

destruktif, serta dapat bermetastase. Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan

di dunia.1

Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal

karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. Pada

tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di

Amerika Serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu.1 Data di Indonesia, kanker

payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di Indonesia

diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus

berada dalam stadium lanjut.2,3,4

Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang tidak dapat

diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat

ini belum teratasi. Namun demikian usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan

baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam

deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi

hormonal serta khemoterapi, yang didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan pengenalan

sifat-sifat biologis kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.

Anatomi Payudara

Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya terletak

dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum

dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila

berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga

10

superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan

payudara meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.4

Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu

menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita mempunyai

perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan

20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.4

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak, pembuluh

darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh

kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous

(bila distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus

menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40

atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata

telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan

unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior

dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6

A Ductus

B Lobulus

C Sinus lactiferous

D Puting susu (nipple)

E Jaringan lemak

F Otot pectoralis  mayor

G  Tulang Iga

Pembesaran:

A  sel normal

B membrane basal

C lumen (saluran tengah)

11

Vaskularisasi Payudara2,4,5

a. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari:

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi medial glandula

mammae

2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae bagian dalam

(deep surface)

3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian lateral payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi glandula

mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi

akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”.

b. Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

2. Cabang-cabang v. aksilaris

a. v. thorako-akromialis

b. v. thorako-dorsalis

c. v. thorako lateralis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v. azygos

(melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

Persarafan Payudara2,4,5

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis sedangkan

jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian

superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus

interkostal torasik (3–4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus

12

interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus

interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).

Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius

madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas sedapat

mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Sistem Limfatik Payudara2,4,6

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila

2. Pembuluh getah bening mamaria intena

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III

ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

2. Kelenjar getah bening skapula

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak

jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya

terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat

ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.

4. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

5. Kelenjar getah bening v. Aksilaris

6. Kelenjar getah bening subklavikula

7. Kelenjar getah bening prepektoral

8. Kelenjar getah bening mammaria interna

13

Metastasis Kanker Payudara1,3

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra, dan

organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis kanker payudara

ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena

kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional terutama KGB

aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena

metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena. Kanker

payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum

jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui

kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila

kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.

c. Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung.

Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel nodes.

Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central

limfatik terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju

ke KGB supraklavikula.

d. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna terjadi lebih sering dari yang diduga.

Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kwadran medial. Dian

biasanyaterjadi setelah terjadi metastasis ke aksila.

e. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe.

Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara

dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang

berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.

14

Epidemiologi

Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks

uterus. Di Amerika Serikat, kanker payudara merupakan 28% kanker pada wanita kulit putih,

dan 25% pada wanita kulit hitam.

Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali

ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.

Insidens kanker payudara pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.5

Etiologi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua di

antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1

(pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-

2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen

pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria.

Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang

paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa

mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga

mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat

dibuktikan pada manusia.6,8

Faktor Resiko Kanker Payudara

Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun berbagai

penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktor-

faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara lain :

a. Usia

Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi insidennya meningkat

tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap

meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek

dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4

15

Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada wanita yang

lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia

55 tahun keatas.

b. Geografi

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara diseluruh dunia.

Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih rendah daripada

wanita afican-american. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali

lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara

berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai risiko empat kali lebih tinggi

daripada non-Jews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara

daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan

daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara

berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.2,7

c.Jenis kelamin

Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Alasan

utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering terekspose oleh

hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada

payudara. Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2

d. Menstruasi

Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko

kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20%

lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar

setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause

terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6 Hal ini mungkin disebabkan karena eksposure hormon

estrogen dan progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel

payudara.

e.Reproduksi

Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita yang

tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak pada usia lebih

dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan

yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak

16

anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah

memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap

dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

f. Diet

Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan bahwa diet

mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang

ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat

meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan

phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung

lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya

lebih banyak mengandung vitamin dan serat.

Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali

lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini akan

berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan

mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden

kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada

data yang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah

lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

g. Ukuran tubuh

Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan sendirinya dapat

mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi

oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia

berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi

diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada

usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum

menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh

adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik

estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko

kanker payudara pada wanita post-menopause.2,4,6

h. Riwayat keluarga

17

Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi pada

sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara familial berdasarkan analisis

pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko

tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota

keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan

hubungan mereka terhadap individu tersebut.

Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya

menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker

familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian

besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada

keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara,

33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi

BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun

dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada anggota keluarga

tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan

dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6

i. Hormon

Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan peran

hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi

sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan

percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik.

Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada

wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum

oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara

berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara

mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang

terbatas pada saat ovulasi.

Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting

untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker

payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan

bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker

18

payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon

dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.

Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang

baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2%

untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan

risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit

meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang

menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun

sebelumnya.2,4,6

j. Radiasi

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor penyebab

kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada

orang setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada

manusia lebih jelas.2

Diagnosis Kanker Payudara

a. Anamnesis

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap dilanjutkan

dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada

payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di

sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau d’orange;

adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang

(vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara dan

merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral, padat,

keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan

yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang

paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan

diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi,

dan cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan

19

serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau

karsinoma intraduktal (20%).6

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan

tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia

saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau

kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi

tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor

risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan

pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih

waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain

yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu

hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan

penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

b. Pemeriksaan Fisik

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status penderita.

Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron

maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal

mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan

pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara

klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan2,4,

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam

posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan

kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan

nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan

dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita

yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan

20

falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial

setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan

daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral

(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan

keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih

teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan

massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral

atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor

(diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor

serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding

dada.

c. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

1. Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah

sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan

aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu

kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok

KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB

subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di

ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah

terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan

teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,

hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

d. Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat

mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa

divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada

mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan

21

tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,

mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi

duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge

of tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan

untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga

dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi.

Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk

memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada

tumor yang berukuran < 3cm.

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan menggunakan

sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker

payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan foto elektrik.

Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%.

Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan radioisotop

Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi.

Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB

regional.

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti

kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk

ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm

sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa

potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada

mammografi dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan

jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan

termasuk teknik biokimia.2,3,6

3. Pemeriksaan sitologi

22

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy).

Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara

pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3

4. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan

metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar atau

kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey, USG

abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang

direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone

scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi

> 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion

yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai

pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat

pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur

patologis.2,3

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk memantau

respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia

seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

Klasifikasi Kanker Payudara

a. Sistem TNM 2

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

23

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget penyakit yang

terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor

T1 : Tumor ≤ 2cm

T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.

T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.

T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada

kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara klinis ada

pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila.

N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak

terdapat metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB

aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara

klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB

supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna

N3a : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikula

24

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terapat metastase jauh.

M1: Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

b. Histopatologi

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut mempengaruhi

prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa keterlibatan

KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-

95% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma. 2

25

Malignant (carcinoma)

1. Non invasive carcinoma

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

a. Invasive ductal carcinoma

- papillobular carcinoma

- solid-tubular carcinoma

- schirrous carcinoma

b. Special types

- mucinous carcinoma

- medullary carcinoma

- invasive lobular carcinoma

- adenoid cystic carcinoma

- squamous cell carcinoma

- spindel cell carcinoma

- apocrine carcinoma

- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

- tubular carcinoma

- secretory carcinoma

- others

c. Paget’s disease

Tipe Histopatologi

- In situ Paget’s disease

- NOS (no otherwise specified)

- Intraductal

- Paget’s disease and intraductal

- Invasive carcinomas

- Mucinous

- Papillary (predominantly micropapillary pattern)

- Tubular

- Lobular

- Paget’s disease and infiltrating

26

- NOS

- Ductal

- Inflammatory

- Medullary, NOS

- Medullary with lymphoid stroma

-

- Undifferentiated

- Squamous cell

- Adenoid cystic

- Secretory

- Cribriform

Gradasi histologis (G)

- Gx : grading tidak dapat dinilai

- GI : low grade

- G2 : intermediate grade

- G3 : high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6

a. Karsinoma duktal

Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor

ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang

dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal

in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak

ada komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi lokal

sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi

menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-

lobulus.

c. Comedocarcinoma (5%)

Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

d. Karsinoma medular (4%)

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel

yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau

pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di

dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)

27

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang

menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-

sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan

kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau

poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor

memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke

kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya

krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya

penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma

duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita

kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan

epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

Diagnosis Banding Kanker Payudara

a. Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor

payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM)

ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat

digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas.

Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM

terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%).

28

Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan

eksisi tumornya.

b. Penyakit fibrokistik

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama

menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid

dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD

dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas

kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-

kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa

massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular.

c. Cystosarcoma philloides

Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya bulat

lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya

dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada

perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi.

Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah

kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.

Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau

belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.

d. Galactocele

Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa

tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau

baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu

yang mengental.

e. Mastitis

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita

yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses. 2

Penatalaksanaan Kanker Payudara

a. Modalitas terapi

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:

29

1. Operasi 2,3,,7

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving surgery),

simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara

beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik

dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian

besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak

sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun

50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat

besar dan melekat ke otot pektoralis.

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal yang

telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor

dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada

dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis

minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke

aksila. Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat

limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini

dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara

pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau

cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah

kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak

dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara

yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang

terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi

atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi

pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di

payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma

multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah

direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot

pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan

operasi aksila terhambat.

30

Indikasi BCS:

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan atau

paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup

bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila

tumor sudah tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula) kecuali:

- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada

KGB aksila supraklavikula

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mammaria

interna

31

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut:

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan

dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15

Gy

3. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi

adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang

pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.

Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar

namun masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang

disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan

pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis

sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan

AC. 2,3,6,7

4. Hormonal

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker payudara adalah

hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen

dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons

positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV

di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal

biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek

sampingnya lebih sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen receptor/ER positif

atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan status hormonal penderita

(premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan

apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa

pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen

32

atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah

tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk

pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat

konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan

bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun

menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan intermediate

growing. 2,3,6,7

5. Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau

HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara

khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi

pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi

dengan trastuzumab.

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah kuratif dengan

pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat

dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV

sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan

memperbaiki kualitas hidup.

1. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0 tergantung pada

pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

2. Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal modifikasi atau

mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan diberikan

berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor

estrogen atau reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atau usia

tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggiPremenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov

33

ER (-) / PR (-) KePostmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)Tam + KemoKe

Usia tua ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)

Tam + KemoKe

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggiPremenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)Ke + Tam / OvKe

Postmenopause ER (+) / PR (+)ER (-) dan / PR (-)

Ke + TamKe

Usia tua ER (+) / PR (+)ER (-) dan PR (-)

Tam + KemoKe

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

a. Operable locally advanced

Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi hormonal

b. Inoperable locally advanced

- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi hormonal dan

kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan bila

perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight

bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan

berbau yang mengganggu sekitarnya. 2

Prognosis Kanker Payudara

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6:

a. Stadium klinik

34

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)0 > 90 90I 80 65II 60 45

IIIA 50 40IIIB 35 20IV 10 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)Tidak ada1-3 KGB> 3 KGB

806530

654015

c. Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)< 13-4

5-7,5

805545

d. Histologi

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai prognosis yang

lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.

e. Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival yang lebih

lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.

Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. American

Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan2:

a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

35

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau ditemukan

lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk mengetahui cara

memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan dapat diketahui segera.

SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali

sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari

pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada

tanggal yang sama setiap bulan.

b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun untuk

wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun.

c. Mammografi

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline mammography.

Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita

berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.

Kesimpulan

Carcinoma mammae atau kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar

payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif,

destruktif, serta dapat bermetastase. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada

lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang

terletak pada kromosom 13. Penegakkan diagnosis ca mamae dilakukan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Benjolan kanker payudara cenderung soliter,

unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak

nyeri. Terdapat cairan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge). Beberapa

pemeriksaan penunjang dapat dianjurkan, dengan pemeriksaan histopatologi sebagai alat

diagnosis pasti dari ca mamae. Berbagai stadium ca mamae juga dapat ditentukan untuk

menentukan terapi serta prognosis penyakit. Terapi yang dapat dianjurkan adalah mastektomi,

radiasi, kemoterapi, hormonal, dan imunologik. Deteksi awal ca mamae dapat dilakukan antara

lain dengan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI), pemeriksaan kesehatan, serta mamografi.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available from :

www.who.int.

2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah

Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364.

3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi

Pertama. 2004. Hlm: 2-15.

4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan Adanya

Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.

5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-402.

6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and Berry

B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins.

Philadelphia. 2000. Page: 11.

8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.

Page: 110-116

37