LAPORAN KASUS CEDERA KEPALA

LAPORAN KASUS CEDERA KEPALADr.Jofizal Jannis Sp.S (K)Dian IndrayaniI D E N T I T A SNama: Ny. RusminiJenis Kelamin : PerempuanUmur: 57 tahunAlamat: Jl. Jeruk WonoasihSuku: JawaAgama: IslamStatus perkawinan: MenikahPekerjaan: Pensiunan GuruNo CM: 841472Ruangan : Bangsal marwah bawahTanggal Pemeriksaan: 6 November 2012

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesisKeluhan utama : Keluhan Utama :Nyeri Pinggang

Riwayat Penyakit SekarangPasien berusia 52 tahun (ibu Rusmini) datang ke polikilinik saraf RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan utama nyeri pinggang (pantat) bagian kiri yang menjalar sampai dengan kaki kiri(sisi luar kaki kiri hingga ibu jari kaki) . Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dirasakan bertambah dalam posisi berdiri akan memulai berjalan, dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring. Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat pasien batuk dan mengedan. terasa seperti ditusuk tusuk dan pegal pada bagian pinggang (pantat) serta kesemutan pada bagian tungkai dan kaki kiri.

Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada, Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri. Riwayat Jatuh dengan posisi terduduk tidak ada. Pasien tidak mengeluh demam , tidak pusing dan tidak mual.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi (+)

Riwayat penyakit keluargaDi dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Ayah Hipertensi (+)

Riwayat sosial, ekonomi dan pribadiPasien sebagai pensiunan Guru, dan sering mengangkat benda-benda berat dengan posisi dari membungkuk langsung berdiriStatus GeneralisTekanan darah: 170/90 mmHgNadi: 80x/menitPernapasan: 20 x/menitGizi: BaikSuhu: 36,50CKepala: Normocephali, a/i/c/d : -/-/-/-Leher: Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroidThorax: Simetris Jantung: Suara S1S2 tunggal regulerParu: suara nafas regular, wheezing (-/-) ronchi (-/-)Abdomen: supel, nyeri tekan (-)

5Next...Status GeneralisMata: konjungtiva anemis(-),sclera ikterik(-). Mulut: lembab, stomatitis (-) Leher: pembesaran KGB (-), JVP normal Thorax: bentuk dan pergerakan dada simetrisPulmo: vesikuler,wheezing -/-, rhonki -/- Cor: BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: datar, rata, BU (+) Normal Ekstremitas :edema (-), akral hangat, sianosis (-). 6Status Neurologis (saraf cranial)NervusPemeriksaanDextraSinistraI (olfaktorius)Daya pembauNormosmiaNormosmiaII (ophtalmikus)PenglihatanLapang pandangReflek CahayaEmetropBaik+EmetropBaik+III (Occulomotor) IV (trochlear)VI (abdusens)PtosisGerak bola mataPupildiplopia-BaikIsokor, ukuran 2mm--BaikIsokor, ukuran 2mm-V (Trigeminal)Kekuatan menggigitMembuka rahangChvostek signSensibilitasBaikBaik-BaikBaikBaik-Baik7VII (fascial)M.frontalisM. Orbikulari okuliM. BuccinatorM. Orbikularis orisM. PlatismaBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikVIII (akustikus)Tes RinneTes WeberTes SchwabachTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilaiNervus IX (Glossopharingeus), X (vagus)UvulaDaya kecap Refleks muntahSuaraMenggembungkan pipiRefleks menelanSimetris+++++XI (aksesorius)M.Sterno kleidomastoideusM.TrapeziusBaikBaikbaikBaikBaikbaikXII (hipoglossus)Atrofi lidahLidah mencong----Status NeurologisMotorik

Sensorik

555555555555++++Refleks meningesBrudzinsky I-Brudzinsky II-Lasegue sign-Keseimbangan dan koordinasiRomberg signBaikFukudaBaikJari ke jariBaik Jari ke hidungBaik 9Next...Reflek Fisiologi

Reflek patologiRefleks fisiologisDextraSinistraTriseps++Biseps++Patella++Achilles++Refleks patologisDextraSinistraBabinski--Chaddock--Oppenheim--Gordon--Kaku kuduk--Kernig sign--10PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan Hasil Nilai rujukanHematologi Hemoglobin 11,311,7 15,5 g/dlHematokrit3433 45%Leukosit 22.02 5,0 10,0 rb/ulTrombosit 545150 440 rb/ulEritrosit 6.113,80 5,20 jt/ulGlukosa DarahGDS154< 200 g/dlFungsi GinjalUreum2817-43 mg/dlCreatinin0.70,7 1,1Fungsi HatiSGOT34