laporan kasus cp.doc
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
1/13
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Laporan Kasus
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
REHBILI!"I MEDIK PD #K $EREBRL
PL"% e& "U"PEK MUL!IPLE $U" dan
BR'#K'P#EUM'#I
Disusun oleh:
Desire B. Palada 0910015009
Ayu Herwan Mardatillah 0910015020
Pembimbing:
dr( Myrna Rita) "p( KFR
PROGRAM STD! P"#D!D!$A# PRO%"S! DO$T"R
%A$&TAS $"DO$T"RA# #!'"RS!TAS M&A(ARMA#
SAMAR!#DA
201)
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
2/13
LP'R# K"U"
( "!!U" P"IE# *lloanamnesis dengan ya+ dan I,u kandung pasien
pada tanggal -. "eptem,er /-0.1
Identitas
Nama : An. RK
Umur : 19 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Trisari, Samarinda
Agama : Islam
Anak ke :
Nama A!a" : Tn. #$
Umur : %1 ta"un
&eker'aan : S(asta
Nama Ibu : N!. R
Umur : %) ta"un
&eker'aan : IRT
Kelu+an Utama
&erkembangan !ang lambat
Riwayat Penyakit "ekarang
*rang tua +asien merasakan ba"(a +asien mengalami keterlambatan
+erkembangan !ang diamati dari umur bulan. &erkembangan ini dili"at ba"(a
sam+ai umur bulan +asien belum bisa mengangkat ke+ala, menggenggam benda
dan "an!a bisa menangis selama -% 'am tan+a "enti.
2
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
3/13
A(aln!a +asien sering mengalami ke'ang !ang berlangsung kurang lebi"
1 menit. Ke'ang tersebut berulang seban!ak 1 kali dalam se"ari !ang dimulai
dari a(al la"ir sam+ai umur bulan. emam /-0, batuk /-0, sesak /-0, A dan
AK n2rmal saat ini.
&erkembangan anak terlambat, "ingga usia 19 bulan ini anak sedikit demi
sedikit suda" bisa memulai mengangkat ke+ala dan mena+akkan kaki di lantai.
Semua akti3itas 4isik se"ari - "ari dibantu. elum bisa berbi5ara, tersen!um,
duduk, dan merangkak. Tidak ada gangguan +endengaran, gangguan +engli"atan
/-0 dan +asien beres+2n /men2le"0 bila dia'ak bi5ara.
Riwayat Penyakit Da+ulu
Ri(a!at +emakaian inkubat2r % "ari !ang disebabkan karena Asfiksia
Neonatorum +as5a la"ir.
Ri(a!at ke'ang dari umur ) bulan sam+ai bulan.
&asien +erna" di ra(at di RSI +ada umur bulan akibat diare.
&asien sering sesak se(aktu umur % bulan.
Ri(a!at Citomegalovirus /6#70 +ada masa +renatal.
Ri(a!at kista ara5"n2id usia 8 bulan.
Ri(a!at br2nk2+neum2nia usia 8 bulan
Ri(a!at ke'ang demam /-0, Ri(a!at sakit kuning /-0, Ri(a!at Trauma
/-0.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga !ang menderita sakit seru+a.
Ri(a!at 6#7 !ang diderita 2le" ibu se(aktu "amil.
Riwayat "osial2Ekonomi Keluarga
iasu" 2le" ibu dan nenek !ang tinggal bersama dengan +asien
&eng2batan ditanggung 2le" 'aminan kese"atan k2ta setem+at
Riwayat !um,u+ Kem,ang nak
La"ir : 1)) gram /LR0 sekarang : )) gram
T La"ir : tidak diketa"ui T sekarang : 5m
Lingkar ke+ala la"ir : tidak
diketa"ui
Lingkar ke+ala : 5m
#iles st2ne
• $ead 52ntr2l : 19 bulan
3
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
4/13
• Turn 23er : belum bisa
• Sit;s u+ : belum bisa
• #erangkak : belum bisa
• &ulling t2 stand : belum bisa
• erdiri sendiri : belum bisa
• er'alan : belum bisa
• i5ara :belum bisa /k2munikasi n2n-3erbal dengan
menangis dan re(el 'ika la+ar dan buang air0
Riwayat Makan dan Minum nak
ASI : usia ) < 1 bulan ubur susu : mulai usia bulan
Susu sa+i=buatan : usia 1 bulan -
sekarang
Tim saring : -
ua" : - #akanan +adat > lauk : -
Riwayat Kela+iran
&emeli"araan &renatal Ri(a!at &erinatal &emeli"araan
&2stnatal
&eriksa di &uskesmas
dan d2kter +raktek
setem+at
La"ir di RS &eriksa di RS, d2kter
+raktek
&en!akit selama
ke"amilan :
Ri(a!at +en!akit
6#7
Jenis +ersalinan S6
+ada minggu ke
% ke"amilan,
5uriga K&.
Keadaan anak : sering
sakit
*bat - 2batan !ang
diminum : Jamu -
'amuan
LR /1)) gram0,
tidak menangis
Keluarga beren5ana :
?a. Suntik +er %
bulan
Riwayat Imunisasi nak
Imunisasi Usia saat imunisasiI II III I7 22ster 1 22ster
6@ ========== ========== ========== ========== ========== ==========
&2li2 ========== ========== ==========
6am+ak ========== ========== ========== ========== ==========
4
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
5/13
&T ========== ========== ========== ==========
$e+atitis ) bulan ========== ========== ==========
B( PEMERIK"# FI"IK *pada tanggal -3 "eptem,er /-0.10( Keadaan Umum
Kesadaran : @6S, %7#
Keadaan sakit : sakit sedang
Keadaan umum : aik
Su+ine +2sture : "an!a berbaring /AL dan m2bilisasi dibantu 2le"
2rang tua0
K2munikasi : 7erbal : "an!a menangis
N2n-3erbal : belum bisa
!anda vitalBrekuensi nadi : 1) C=menit
Tekanan dara" : 9)=) mm$g
&erna+asan : % C=menit
Su"u : %8,)6, aksiler
"tatus 4i5i
erat badan : )) gram
Tinggi badan : 5m
=U : D /giEi buruk0
#I :
Kepala dan Le+er
a( Umum
entuk : #ikr25"e+ali
B2ntanella ma!2r : Suda" menutu+
B2ntanella min2r : Suda" menutu+
,( Mata
Kel2+ak : dema /-0, 52(2ng /-0
K2n'unkti3a : Anemis /-0
Sklera : Ikterik /-0
&u+il : ulat, is2k2r %mm=%mm, re4leC 5a"a!a /F=F0
2la mata : gerakan n2rmal, strabismus /-0
&( !elinga
entuk abn2rmal /auri5ula tam+ak 5ekung dan melebar0, sekret/-=-0,
bau /-=-0
d( Hidung
&en!umbatan /-=-0, se5ret /-=-0, e+istaksis /-=-0, +erna+asan 5u+ing
"idung /-0
e( Mulut
5
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
6/13
ibir +u5at /-0, sian2sis /-0, bibir kering /-0. Lida" n2rmal, +alatum
durum "i+eremis /F0, 4aring "i+eremis /-0, +embesaran t2nsil /-0, gigi
ber'umla" % bua" / u++er in5i5i3us, 1 l2(er in5i5i3us0, 5aries /-0
6( Le+erUmum : Simetris, kaku kuduk /-0
Kelen'ar lim4e : membesar /-0
Trakea : di tenga"
Tir2id : membesar /-0
7( !+ora8
a( Paru
Ins+eksi : bentuk dan +ergerakan dada simetris, retraksi I6S /F=F0
&al+asi : I6S melebar /-=-0, 4remitus raba /F=F0, n!eri /-=-0
&erkusi : s2n2r /F=F0
Auskultasi : suara na+as 3esikuler, r2nki /-=-0, ("eeEing /-=-0,( 9antung
Ins+eksi : I5tus 52rdis tam+ak +ada I6S 7 #6L sinistra
&al+asi : I5tus 52rdis teraba +ada I6S 7 #6L sinistra
&erkusi : batas-batas 'antung n2rmal
Auskultasi : S1S tunggal regular, gall2+ /-0, murmur /-0
.( ,domen
Ins+eksi : 4lat
Auskultasi : U/F0 n2rmal
&erkusi : tim+ani, s"i4ting dullness /-0
&al+asi : s2e4l /F0, n!eri tekan /-0, 2rgan2megali /-0, massa /-0
3( Muskuloskeletal
kstremitas Atas : S+astik /F=F0, akral "angat /F=F0, +u3at /-=-0,
edema /-=-0
kstremitas a(a" : S+astik /F=F0, akral "angat /F=F0, +u3at /-=-0,
edema /-=-0
&embesaran K@ inguinal /-=-0
:( Pemeriksaan #eurologis "ara6 kranialis
Ner3us 1 /2l4akt2rius0 : sulit die3alusi
Ner3us /2+tikus0 : mata mengikuti 2b'ek
Ner3us % /2kul2m2t2rius0 : re4leks 5a"a!a /F=F0
Ner3us /tr2klearis0 : dalam batas n2rmal
Ner3us /trigeminus0 : re4leks k2rnea /F=F0
Ner3us /abdusens0 : dalam batas n2rmal
Ner3us 8 /4a5ialis0 : dalam batas n2rmal
Ner3us /3estibule-k2klearis0 : Tidak da+at di+eriksa
Ner3us 9 /gl2ss24aringeus0 : Re4leks munta" /F0
Ner3us 1) /3agus0 : Re4leks munta" dan menelan /F0
6
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
7/13
Ner3us 11 /asses2rius0 : Tidak da+at di+eriksa
Ner3us 1 /"i+2gl2ssus0 : Tidak da+at di+eriksa
• "ensi,ilitas : Taktil dan n!eri n2rmal
• Motorik angggota gerak atas
#2t2rik Kanan Kiri
T2nus N2rmal N2rmal
Kekuatan /s+astik0 /s+astik0
Re4leks 4isi2l2gis
Re4leks +at2l2gis - -
S+astis F F
• Motorik anggota gerak ,awa+
#2t2rik Kanan Kiri
T2nus N2rmal N2rmal
Kekuatan /s+astik0 /s+astik0
Re4leks 4isi2l2gis
Re4leks +at2l2gis - -
S+astis F F
;( Pemeriksaan K+usus
• Galking &r2gn2sis test :
o Ass!mmetri5al t2ni5 ne5k re4leC
o Ne5k rig"ting re4leC
o #2r2 re4leCo S!mmetri5al t2ni5 ne5k re4leC
o Ctens2r t"rust
o &ara5"ute rea5ti2n
o B22t +la5ement rea5ti2n
$( PEMERIK"# PE#U#9#4
Pemeriksaan Foto !+ora8
7
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
8/13
4am,ar 7(0 Foto !ora8 P * 0- 'kto,er /-071
Usia pasien : ,ulan /7 +ari
Keterangan <
- 62r : esar dan bentuk 52r dalam batas n2rmal
- &ulm2 : terda+at +erselubungan di +ara5ardial dan su+ra"iller.
- Sinus 52stra4renikus dan dia4ragma dalam batas n2rmal.
8
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
9/13
9
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
10/13
4am,ar 7(/ Pemeriksaan $!2"&an Kepala *00 'kto,er /-071
Usia pasien : ,ulan
Keterangan <
- Tam+ak dilatasi dari 4issura sil3ii sinistra, sus+. Ara5"n2id 5!st- ilatasi dari 5!sterna magna, sus+. Ara5"n2id 5!st
10
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
11/13
4am,ar 7(7 Foto $!2"&an Kepala * /= 9anuari /-0.1
11
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
12/13
Usia 0- ,ulan
Keterangan <
2 Terminal matrikC n2rmal
- massa e44e5t /-0- se+tum 3entrikel dalam batas n2rmal
DI4#'"I"
6erebral &als! e5 sus+ multi+le 5ausa F r2nk2+neum2nia
PR'BLEM LI"!
S+astisitas ke em+at ekstremitas
@angguan k2munikasi /belum mam+u k2munikasi 3erbal mau+un n2n
3erbal0 @angguan akti3itas ke"idu+an se"ari-"ari /activity daily living 0
@angguan m2bilisasi
@angguan ambulati2n
4'L
a+at berk2munikasi n2n-3erbal dengan 2rang di lingkungann!a, 'ika ada
+erkembangan maka akan dilati" untuk berk2munikasi 3erbal.
Sebisa mungkin da+at mandiri dalam AL, se+erti makan, toileting, mandi,
ber+akaian, dll.
#2bilisasi berta"a+ dari tengkura+, lalu merangkak, lalu diusa"akan untuk
duduk dan berdiri.
Walking.
- community walker, da+at melakukan akti4itas baik dengan atau tan+a
bantuan.
- household walker, da+at menger'akan +eker'aan ruma" dan mebutu"kan
kursi r2da a+abila berada di luar ruma"
- physiological walker, da+at ber'alan "an!a di physical therapy departement
- non - walker , membutu"kan kursi r2da untuk segala akti4itasnn!a.
PE#!LK"##
dukasi
&en'elasan ter"ada+ keluarga agar da+at menerima keberadaan anak
dengan segala keterlambatan +erkembangann!a.
&en'elasan dan melati" keluarga untuk da+at melakukan support dalam
+r2gram lati"an anakn!a di ruma" sakit /melalui +2li re"abilitsi medik0
setia+ 1 minggu atau 1 bulan sekali, dan 'uga lati"an di ruma" se+erti
12
-
8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc
13/13
positioning /5ara menggend2ng0 dan stretching di ruma", melati" bela'ar
sambil bermain.
Bisi2tera+i
#2t2r training
- idem2nstrasikan
- i4asilitasi untuk m2bilisasi berta"a+
- i+andu untuk bergerak sesuai +erinta"
Attenti2n dan Learning
- ela'ar mengenal 2b'ek /lingkaran, segtiga, k2tak0
- ela'ar mengenal (arna
Training 24 in"ibiti2n
i+andu untuk bergerak /melakukan k2ntraksi0, mena"an, dan ber"enti
/melakukan relaksasi0 sesuai +erinta" dengan ba"asa !ang singkat dan
muda" dimengerti. *rt"2ti5 &r2st"e5ti5
iren5anakan untuk menggunakan *RLAU s(i3el (alker /'ika mam+u0,
se+atu k"usus 6&, kursi r2da k"usus 6&, dan lainn!a.
*5u+ati2n T"era+!
Lati"an untuk m2t2rik "alus
Tera+i Gi5ara
#edikament2sa
- Anti ke'ang
- *bat untuk mengurangi kekakuan se+erti iaEe+am.
K2nsultasi - &sik2l2g untuk tes IH
- A"li giEi untuk +erbaikan giEi
PR'4#'"I"
Ad 3itam : ubia
Ad Bungsi2nam : #alam
Ad sanasi2nam : #alam
13