CASE BASED DISCUSSION

SUBDIVISI ENDOKRINOLOGI

Oleh :

Anlidya Permatasari Gunawijaya

(0802005076)

Pembimbing :

Dr. Wira Gotera, Sp.PD-KEMD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2013

CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI

Nama / NIM : Anlidya Permatasari Gunawijaya / 0802005022

Pembimbing : dr. Wira Gotera, Sp. PD-KEMD

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : IMG

Umur : 63 tahun

JenisKelamin : Laki-laki

Kewarganegaraaan : Indonesia

Alamat : Jimbaran

Agama : Hindu

Tgl MRS : 14 September 2013

Tgl Pemeriksaan : 15 September 2013

2. ANAMNESIS

Keluhan utama : Lemas seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang sadar ke IRD RSUP Sanglah tanggal 14 September 2013 mengeluhkan

lemas pada seluruh tubuh. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 15 hari sebelum

masuk rumah sakit. Lemas dikatakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat.

Keluhan tersebut membuat pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti

biasanya. Pasien juga mengeluh berkurangnya nafsu makan sejak 15 hari sebelum masuk

rumah sakit, dan hanya memakan bubur selama 2 hari terakhir. Mual dan muntah

disangkal. Sesak nafas disangkal. Riwayat rasa tebal di ekstremitas disangkal. Selain itu,

pasien juga mengeluh nyeri pada anus sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri

dirasakan hilang timbul dan terasa panas saat buang air besar. Riwayat buang air besar

berdarah disangkal. Buang air kecil dikatakan frekuensi dan kuantitas normal.

Pasien juga mengeluh demam dejak 5 hari yang lalu, dikatakan naik turun, akan tetapi

tidak sempat diukur. Demam turun dengan penurun panas, akan tetapi naik kembali.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien mengatakan tahu dirinya memiliki diabetes melitus sejak 20 tahun yang lalu. Saat

itu pasien mengeluhkan adanya luka di kaki yang lama sembuh, sehingga pasien berobat

ke dokter. Saat itu dikatakan dilakukan pemeriksaan gula darah, dan hasilnya tinggi, dan

dikatakan menderita kencing manis. Sejak saat itu pasien rutin kontrol dan mengonsumsi

obat oral yaitu metformin 2 kali sehari, serta mengontrol gula darah di dokter.

Pasien juga pernah mengalami keluhan penglihatan kabur seperti berkabut sejak 10 tahun

yang lalu, diperiksakan ke dokter dan dikatakan katarak. Saat ini kedua mata dikatakan

sudah dioperasi dan tidak terdapat keluhan penglihatan kabur.

Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati disangkal

oleh pasien.

Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang juga menderita diabetes melitus, yaitu

nenek dan saudara laki-laki pasien. Namun, riwayat penyakit lain seperti:hipertensi,

jantung, mata, liver, dan ginjal dalam keluarga pasien disangkal.

Riwayat Personal dan Sosial

Pasien bekerja sebagai kepala proyek, saat ini pasien tidak beraktivitas berat, hanya

mengontrol proyek yang sedang berjalan. Pasien pernah merokok selama 10 tahun (1

bungkus per hari), akan tetapi sudah berhenti 20 tahun yang lalu. Pasien memiliki

kebiasaan minum kopi, akan tetapi tidak minum minuman beralkohol.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (16 September 2013)

Kondisi umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Gizi : Baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit reguler

Respirasi : 18 kali/menit reguler

Suhu aksila : 36,8oC

Berat badan : 68 kg

Tinggi Badan : 170 cm

BMI : 23,52 kg/m2

Pemeriksaan Umum

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor

THT :

Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal

Hidung : sekret tidak ada

Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)

Bibir : basah, stomatitis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks :

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)

Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra

batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra

batas kanan jantung 1 cm parasternal line dekstra

batas kiri jantung 1 cm midclavicula line sinistra ICS

5

Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,

nyeri tekan (-), turgor normal

Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas :

Kulit dan muskuloskeletal

Kaki Kanan Kaki Kiri

KULIT KAKI Ya Tidak Ya Tidak

Kering/bersisik √ √

Tumit pecah-pecah √ √

Bulu rambut menipis √ √

Kalus √ √

Hiperpigmentasi √ √

Edema √ √

Healed ulcer √ √

KUKU KAKI

Menebal √ √

Infeksi √ √

Perubahan warna √ √

Rapuh √ √

Ingrowing nail √ √

Atrofi √ √

TELAPAK KAKI

Pes cavus √ √

JARI KAKI

Hammer toe √ √

Claw toe √ √

Hiperekstensi (cocked

up)√ √

Lain-lain (sebutkan)

-Suhu Hangat

-

Hangat

Vaskular

KANAN KIRIArteri dorsalis

pedisPalpasi + +

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (14 September 2013)

PARAMETER HASIL SATUA

N

REFERENSI KETERANGA

N

WBC 9.96 103µL 4,10-11,00

% neut 84.0 % 47,00-80,00 Tinggi

% lymph 7.59 % 13,00-40,00

% mono 7.63 % 2,00-11,00

% eos 0.329 % 0,00-5,00

% baso 0.459 % 0,00-2,00

# neut 8.37 103µL 2,50-7,50

# lymph 0.766 103µL 1,00-4,00

# mono 0,760 103µL 0,10-1,20

# eos 0.033 103µL 0,00-0,50

# baso 0.046 103µL 0,00-0,10

RBC 5.02 106µL 4,50 – 5,90

Hemoglobin 13.6 g/dL 13,50-17,50

Hematokrit 40.2 % 41,00-53,00

MCV 50.1 fL 80,00-100,00

MCH 26.9 Pg 26,00-34,00

MCHC 33.6 g/dL 31,00-36,00

RDW 14.5 % 11,60-14,80

Platelet 205 103µL 150,00-440,00

MPV 5.61 fL 6,80-10,00 Rendah

Kimia Klinik (14 September 2013)

PARAMETE

R

HASIL SATUAN RREFERENSI KETERANGA

N

SGOT 25.2 U/dL 11,00-33,00

SGPT 61.9 U/dL 11,00-50,00 Tinggi

Albumin 3.12 g/dl 3,40-4,80 Rendah

BUN 28 mg/dl 10,00-23,00 Tinggi

Creatinine 1.11 mg/dl 0,50-1,20

BS 390 mg/dL 70,00-140,00 Tinggi

Analisis Gas Darah (14 September 2013)

PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI KETERANGA

N

pH 7.46 - 7,35-7,45

pCO2 27 mmHg 35,00 – 45,00

pO2 97 mmHg 80,00 – 100,00

HCO3- 19.2 mmol/L 22,00-26,00 Rendah

TCO2 20.0 mmol/L 24,00-30,00 Rendah

BE (B) -3,4 mmol/L (-)2,00-2,00 Rendah

SO2C 98 % 95-100

Natrium 134 mmol/L 136,00-145,00

Kalium 3.6 mmol/L 3,5-5,1

Urinalisis (14 September 2013)

Parameter Hasil Satuan Remarks Referensi

pH 5.0 5-8

Leukocyte 100 Leu/ul ++ Negatif

Nitrite Neg Negatif

Protein Neg mg/dl Negatif

Glucose 1000 mg/dl ++++ Normal

Ketone 50 mg/dl +++ Negatif

Urobilinogen Neg mg/dl L

Bilirubin Neg mg/dl Negatif

Erythrocyte 10 Ery/ul + negatif

Spesific

Gravity

1.020 - 1,005-1,020

Clarity Jernih Jernih

Colour p. Yellow p.yellow-yellow

Sedimen Urin

Leukosit 2-3 /Lp <6/lp

Eritrosit 0-1 /Lp <3/lp

Sel epitel /lp -

Others /lp -

Radiologi (14 September 2013)

Thorax AP

- Cor : besar dan bentuk kesan normal (CTR 52%)

- Pulmo : Infiltrat (-)

- Sudut kostafrenikus tajam

- Diagfragma kanan dan kiri normal

- Tulang-tulang tak tampak kelainan

Kesan:

- Cor dan pulmo dalam batas normal

5. DIAGNOSIS KERJA

DM Type II à Ketosis

Hemoroid eksterna + Infeksi sekunder

6. TERAPI

- MRS

- IVFD NaCl 0,9% 30 tpm

- Diet ekstra serat ~ 1700 kkal

- Lantus 0-0-6 IU SC

- Cefotaxime 2x1 gr

- Ardium 3x2 tab selama 3 hari à lanjutkan dengan 3x1 tab selama 3 hari

- Laxadin 3xcth 1

7. PLANNING

PLANNING DIAGNOSIS

- HbA1C, profil lipid

- GDS dan GD2JPP

MONITORING

- Keluhan

- Vital sign

- GDS dan GD2JPP