Pembimbingdr. Jati S, Sp.OG

OlehMelinda Rambing KongPenanga Octavianews

IDENTITAS PASIEN•Nama : Ny. M•Umur : 48 tahun•Jenis Kelamin : Perempuan•No RM : 337746•Alamat : Kudu Genuk, Kota

Semarang•Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga•Agama : Islam•Status Pernikahan : Menikah•Tanggal masuk : 28-09-2015

DATA DASARAnamnesis

•Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesa di ruang parikesit pada tanggal 28 September 2015 pukul 14.00 WIB•Keluhan utama: keluar darah dari jalan lahir 2 kali dalam 1 bulan masing-masing 10 hari sejak bulan Juni 2015•Keluhan tambahan : pusing

Riwayat Penyakit Sekarang•Onset : sejak 3 bulan sebelum masuk RS•Kualitas : keluhan mengganggu aktivitas sehari-hari•Kuantitas : keluhan berlangsung 2 kali dalam 1 bulan, masing-masing 10 hari, setiap hari 3-4 kali ganti pembalut•Faktor yang memperberat : (-)•Faktor yang memperingan : (-)•Gejala penyerta : (-)

Riwayat penyakit Dahulu•Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. •Pasien menderita Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, dengan riwayat minum obat tidak teratur•Riwayat DM : disangkal•Riwayat asma bronkial : disangkal•Riwayat penyakit jantung : disangkal •Riwayat penyakit ginjal : disangkal•Riwayat penyakit hati : disangkal•Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga•Riwayat keluhan serupa : disangkal•Ayah pasien mempunyai riwayat Hipertensi dan Stroke, tapi sudah meninggal•Riwayat DM : disangkal•Riwayat asma bronkial : disangkal•Riwayat penyakit jantung: disangkal •Riwayat penyakit ginjal : disangkal•Riwayat penyakit hati : disangkal•Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat Pengobatan : •Pasien belum pernah berobat sebelumnyaRiwayat Kebiasaan :•Riwayat merokok : disangkal•Riwayat minum alkohol : disangkal•Riwayat minum obat-obatan : disangkal•Riwayat minum jamu : disangkal•Riwayat olahraga teratur : disangkal

Riwayat Menstruasi•Menarke : 14 tahun•Siklus haid : 28 hari•Lama haid : 7 hari•HPHT : (-)•HPL : (-)Riwayat Pernikahan•Pasien menikah 1x tahun 1983, usia istri 16 tahun, suami 21 tahunRiwayat Persalinan•P4A0•Anak I : perempuan, 31 tahun, lahir spontan, cukup bulan, BBL (-)•Anak II : perempuan, 27 tahun, lahir spontan, cukup bulan, BBL (-)•Anak III : laki-laki, 21 tahun, lahir spontan, cukup bulan, BBL 3000 gram•Anak IV : laki-laki, 9 tahun, lahir spontan, cukup bulan, BBL 3100 gram

Riwayat KB•Pasien menggunakan alat kontrasepsi IUD sejak tahun 2010 selama 5 tahunRiwayat sosial ekonomi •Pasien tinggal bersama suami dan 2 anak laki-lakinya. Pasien berasal dari sosio-ekonomi menengah ke bawah. Pasien menggunakan BPJS.Status Ginekologi•PPV : (-)•Fluor/fluxus : (-/+)•BAK/BAB : (+/+) normal

Pemeriksaan umum•BB : 54 kg•TB : 145 cm•Kesadaran : compos mentis•KU : tampak sakit sedang•TD : 150/90 mmHg•HR : 84x/m•RR : 20x/m•Suhu : 36.5 ˚C

Aspek kejiwaan•Tingkah laku : wajar•Proses berpikir : wajar•Kulit : sawo matang, turgor kulit baik•KGB : tidak teraba membesar•Kepala : tidak ada trauma•Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-•Telinga : sekret -/-•Mulut : simetris, lidah normal, gigi geligi normal•Leher : tidak teraba benjolan, trakea ditengah•Dada : bentuk simetris

• Paru-paru • Inspeksi : simetris, retraksi (-)• Palpasi : tidak ada krepitasi, benjolan (-),

stem fremitus kanan-kiri normal• Perkusi : sonor• Auskultasi : vesikuler +/+, Rh -/-, wheezing -/-• Jantung : BJ I, II, reguler, murmur -, gallop

–• Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri

tekan (-)• Ekstremitas : oedema ekstremitas (-), akral hangat• Vegetatif : BAK (n), BAB (n)

Pemeriksaan HasilHematologiHemoglobin HematokritLeukositTrombosit

 12.5 g/dL37.00 %7.1 /uL332 ml

Kimia KlinikGDSUreumCreatininNatriumKaliumCalsium

 83 mg/dL32.1 mg/dL0.8 mg/dL140.0 mmol/L3.80 mmol/L1.25 mmol/L

ImunologiHBsAg

 Negatif

28/09/2015

EKG: normal sinus rhythm

RESUME•Telah diperiksa seorang wanita, usia 48 tahun dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu 2 kali sebulan. Setiap kali perdarahan selama ± 10 hari, berwarna merah segar, dan setiap hari ganti softek 3-4 kali, pusing (+), mual (-), muntah (-). Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya, dan tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu namun tidak rutin kontrol dan minum obat tidak teratur. Ayah pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan stroke. Pasien memiliki riwayat menggunakan kontrasepsi IUD sejak tahun 2010. BAB dan BAK dalam batas normal.Status Ginekologi•PPV : (-)•Fluor/fluxus : (-/+)Pada pemeriksaan fisik diperoleh:•Tekanan Darah : 150/90 mmHG•Nadi : 84x/m•Frekuensi pernapasan : 20x/m•Suhu : 36.5 ˚C

P4A0 U48 dengan Disfunctional Uterine Bleeding

Menometrorrhagia Hipertensi

– IVFD Ringer Laktat 20tpm–Oxytocin inj–Methyl Ergometrine inj–Gastrul – Amoxicillin tab 3x500mg– As. Mefenamat tab 3x500mg– As. Traneksamat tab 3x500mg– Amlodipin tab 1x5mg

Dilakukan kuretase bertingkat pada tanggal 29 September 2015 pukul 08.00

PROGNOSIS• Ad vitam : ad bonam• Ad functionam: ad bonam• Ad sanactionam: ad bonam

28 September 2015 Jam 13.00S : pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahir, dalam 1 bulan keluar 2x, masing-masing 10 hari, nyeri (-)O : KU=baik/CM

TD:150/90 mmHg; N: 84x/menit; RR: 20x/menit; BB:54 kg; TB:145 cmA : P4A0 U48 dengan DUBP : Observasi keadaan umum, TTV, PPV. Kuretase (-), IBS (-), Anestesi (-). Pro kuretaseJam 20.15S : (-)O : (-)A : P4A0 U48 dengan DUBP : Pro kuretase 29/9/15 jam 08.00. Persiapan: Gastrul.

28 September 2015

Jam 21.00S : (-)O : KU=baik/CMA : P4A0 U48 dengan DUBP : - memonitor KU, TTV, PPV pasien

- memberikan support kepada pasien untuk pro kuret besok- menganjurkan pasien untuk puasa 6 jam sebelum kuret- mencukur pubis pasien- menganjurkan pasien untuk mandi pagi dan ganti baju

29 September 2015Jam 06.00S : (-)O : KU=baik/CM, TD=130/70 mmHg,N=80x/menit, RR=20x/menit, S=36⁰CA : P4A0 U48 dengan DUBP : Pro curet bertingkat

Amoxicillin 3x500mgAs. Mefenamat 3x500mgKalnex 3x500mgCo. Interna untuk Hipertensi

29 September 2015Jam 09.00Mengambil pasien dari IBSS : pasien mengatakan masih ngantuk (+), kaki belum bisa digerakkanO : KU=cukup, infus RL 20 tpm, TD=140/90 mmHg, N=86x/menit, RR=24x/menit, S=37.3⁰CA : P4A0 U48 post kuretase bertingkat a.i DUB H-0P : Obs KU,TTV

Tidur bantal dinaikkan 1x24 jamBoleh makan/minum jika mual muntah (-)Memberikan terapi sesuai advice dokter per oral

Jam 15.30S : (-)O : KU cukup/CM, infus RL 20 tpmA : P4A0 U48 post kuretase bertingkat a.i DUB H-0P : Obs KU,TTV

Memberikan terapi sesuai advice dokter Motivasi mobilisasi bertahap

29 September 2015

Jam 22.00S : (-)O : KU cukup/CM, infus RL (+)A : P4A0 U48 post kuretase bertingkat a.i DUB H-0P : Obs KU,TTV

Memberikan terapi sesuai advice dokter Motivasi mobilisasi bertahap

30 September 2015Jam 06.00S : (-)O : KU=cukup, TD=140/80 mmHg, N=80x/menit,

RR=22x/menit, S=36.2⁰CA : P4A0 U48 post kuretase bertingkat a.i DUB H+1P : Obs KU,TTV

Memberikan terapi sesuai advice dokter  Jam 08.00S : (-)O : KU cukup/CM, infus RL A : P4A0 U48 post kuretase bertingkat a.i DUB H+1P : Monitor KU, TTV

Memberikan terapi sesuai advice

30 September 2015

Jam 10.00S : (-)O : KU baik/CM, Stop infusA : P4A0 U48 post kuretase bertingkat a.i DUB H+1P : Acc pulang S : (-)O : KU baik/CM, TD=140/80 mmHgA : P4A0 U48 post kuretase bertingkat a.i DUB H+1P : Advice dokter Sp.PD

- Amlodipin 1x5mg

♀ haid abnormal >>Terutama perimenarche & perimenopause

20% 50%

Perdarahan abnormal uterus tanpa kelainan organik, hematologik.

hanya merupakan gangguan fungsional mekanisme kerja:

axis hipotalamus – hipofise – ovarium – endometrium

Siklus 21-35 hari. Lama 4-6 hari (2-7 hari) Volume 10-80 ml, rata2 35 ml. > 80 ml anemiaEnzim litik memecah bekuan darahBekuan darah haid >>

Fase proliferasi (Follicular phase)

Fase sekresi (Luteal phase)

Fase haid (Menstrual phase)

Fase post menstruum (Regeneration)

Pada akhir siklus haid endometrium jaringan nekrotik, serpih stroma, dan bekuan darah. Estrogen akan menyebabkan jaringan pulih &kelenjar kelenjar dari bentuk tubulus berubah menjadi berkelok pada saat menjelang ovulasi.

Sel-sel epitel tumbuh kembali, stroma memadat & sebagian menunjukkan aktivitas mitosis. Selama fase ini endometrium menebal dari 1 mm jadi 5 mm, & berlangsung antara 10-20 hari.

Berlangsung sekitar 9-16 hari sejak terjadinya ovulasi, karena kadar progesterone ↑

Penebalan tidak terjadi lagi, bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berkelok & mengeluarkan getah yang berisi glikogen, glikoprotein, glikolipid & mukopolisakarida sebagai cadangan makanan untuk ovum yang dibuahi.

Pembuluh darah juga berkelok. Kadar estrogen & progesterone yang tinggi menimbulkan umpan balik terhadap gonadotropin, sehingga progesterone turun dengan cepat.

Kadar progesterone ↓ secara cepat pada akhir fase sekresi endometrium tidak terpelihara lagi.

Pembuluh-pembuluh darah mengalami konstriksi, stasis, & jaringan endometrium menjadi ischemic & nekrotik, pembuluh-pembuluh darah mudah pecah & terjadi ekstravasasi darah yang ditimbun di ruang interstitial.

Selanjutnya jaringan endometrium mengalami fragmentasi & lepas dari permukaan hingga lapisan dalam. Keadaan ini mengakibatkan perdarahan.

Luka yang terjadi akibat endometrium yang dilepaskan berangsur-angsur tertutup kembali oleh selaput lendir baru yang terjadi dari sel-sel epitel kelenjar2 endometrium.

Pada fase ini tebalnya endometrium ± 0,5 mm. Fase ini sudah mulai sewaktu fase haid, & berlangsung ± 4 hari.

Ovulasi Siklus

Jumlah darah

Anemia

ovulatorik & anovulatorikmetroragia, polimenorea,oligomenorea, amenorea menoragia, perdarahan bercak prahaid, perdarahan bercak pascahaid ringan, sedang, berat

PUD ovulatorikOligomenorea fase proliferasi memendek Polimenorea fase proliferasi memendek Insufisiensi korpus luteum Aktivitas korpus luteum memanjang

PUD anovulatorik Gangguan fungsi sentral Gangguan fungsi umpan balik Gangguan fungsi ovarium

PUD ringan : Hb ≥ 12 g/dLPUD sedang : Hb 10-12 g/dLPUD berat : Hb < 10 g/dL ( < 8 g/dL ) PUD akutDarah > 80 ml/x (pertama / berulang)PUD kronikDarah < 30 ml, terus menerus / tidak hilang 2 siklus berurut / 3 siklus tak berurut, darah > 8 hari/siklus.

Metroragia Perdarahan panjang, interval tidak teraturPolimenoreaPerdarahan interval teratur, < 21 hari Perdarahan antar haidPerdarahan, jumlah beragam antara haid yang teratur OligomenoreaHaid dg siklus memanjang, > 35 hariAmenoreaHaid (-) 3 bulan berurutan

Menoragia (hipermenorea)Perdarahan >> & memanjang, interval teraturBercak prahaidPerdarahan ringan beberapa hari - 1 minggu sebelum haidBercak pascahaidPerdarahan ringan beberapa hari – 1 minggu sesudah haid

1. Faktor hormon steroid seksEstrogen breaktrough bleedingLapisan Endometrium menebaljumlah estrogen-progesteron tidak sebandingstruktur endometrium kurang sempurnaruntuhPerdarahan bersifat spottingamenoreaperdarahan yang banyakEstrogen withdrawal bleeding

Terjadi pada keadaan setelah ooforektomi bilateral, radiasi folikel yang matur, atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen.

Progesterone breaktrough bleedingTerjadi bila:-Korpus luteum dihilangkan-Diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh estrogen-Kadar progesteron melebihi keseimbangan dengan estrogen Dinding endometrium yang menebalstruktur tidak kuatmeluruh sedikit demi sedikitTjd saat menggunakan pil kontrasepsi jangka lamaNamun tidak akan terjadi bila estrogen ↑ 10-20x lipat

Progesterone withdrawal bleeding ↓ progesterone mendadak

iskemia endometrium fase proliferasi

nekrosis

deskuamasi endometrium

2. Prostaglandin endometriumYang berperan dalam mekanisme perdarahan: PGE2 & PGF2α.

3. Lisosom endometrium (teori enzim)hancurnya lisosom → enzim hidrolase → menghancurkan jaringan.

4. Regenerasi & epitelisasi endometrium Bila lambat → perdarahan >> & lama

ANAMNESISUsia menarche, siklus pasca menarche. Lama & jumlah darah, keteraturan interval, keadaan emosi, kontrasepsiSingkirkan kelainan organik, patologi kehamilan (KE), trauma, radang, kelainan sistemik, kelainan hematologis

PEMERIKSAAN FISIKUmum

Keadaan umum Tanda hipotiroid/hipertiroid Kelainan hematologis◦GinekologisCari kelainan genitalia interna (erosi, radang, tumor, keganasan, & infeksi) Virgin : RT /vaginoskopi

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorik, a.l:

- Pemeriksaan darah rutin- hCG kuantitatif- Test fungsi tiroid- Prolaktin- Faktor pembekuan darah- Pemeriksaan fungsi hati & ginjal

Biopsy endometriumterutama perimenopause

Penentuan ovulasiPUD anovulatorik / ovulatorik

USG, HSG, hysteroscopy → kelainan uterus

Perlu diperhatikan:Umur, status pernikahan & fertilitas Berat, jenis & lama perdarahan→ menentukan mendesak / tidak Kelainan dasar & prognosis

1. Perbaiki KUmisalnya: tablet Fe, transfusi darah

2. Penghentian perdarahanPemakaian hormon seksPemakaian penghambat sintesa PGPemakaian antifibrinolitikOperatif dilatasi & kuretase, ablasi endometrium, histerektomi

3. Pengembalian keseimbangan hormon reproduksi

HORMON◦ Combination Oral

Contraceptive pills (COC)◦ Progestin◦ Estrogen◦ Androgen (danazol,

gestrinone)◦ GnRH agonist

2nd line (adjuvant)◦ NSAID◦ Ethamsylate◦ Antifibrinolitik

Epsilon-amicaproic acid (EACA)

As. traneksamat

Diagnosa & terapi hormonal → >> membaikAngka penyembuhan PUD anovulatorik dengan terapi hormonal: 90%.Prognosa → patofisiologi yang mendasari. Pada wanita muda >> berhasil dengan pengobatan biasa, tidak memerlukan tindakan operatif.