LAPORAN KASUS

GANGGUAN TIDUR

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Umur : 41 tahun

Alamat : Jl. Jati

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2015

1. RIWAYAT PSIKIATRI

a. Keluhan Utama: Tidak bisa tidur, dan gelisa

b. Riwayat Gangguan Sekarang (Autoanamnesis)

Pasien Tn. B usia 41 tahun datang ke Poliklinik RSUD Undata Palu

dengan keluhan tidak bisa tidur, dan gelisa yang dirasakan sudah sekitar 1

bulan terakhir. Munculnya keluhan seperti ini timbul jika sudah jam malam

dan pasien merasa tidak mengantuk, akibatnya pasien merasa gelisa dan sulit

untuk tidur.

Awalnya sebelum timbul keluhan pasien sebelumnya perna merasakan

nyeri pada daerah dada, dan bahu disertai rasa terbakar. Lalu pasien membawa

berobat ke dokter dan dilakukan pemeriksaan labolatorium serta EKG tidak

didapatkan adanya kelainan pada jantung dan hasil labolatoriumnya juga

normal. Sejak saat itu pasien mulai cemas dan gelisa karena memikirkan hal

tersebut, akibatnya pasien sulit untuk tidur. Selanjutnya pasien juga berobat

untuk menangani susah tidurnya akibat pasien tidak bisa tidur dua hari dua

malam, dan dokter memberikan obat tidur dan penurun tekanan darah karena

pada saat itu juga tekanan darah pasien tinggi. Selanjutnya waktu pasien

mengkonsumsi obat tidur tersebut pasien justru mengalami jantung bedebar-

bedar akibatnya pasien tambah tidak bisa tidur.

Lalu pasien berobat ke poli jiwa RSUD. Undata palu, dan

mendapatkan pengobatan, pasien merasa mulai ada perbaikan, tetapi pasien

masih saja sulit untuk tidur.

c. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya

Pasien memiliki riwayat keluarga hipertensi (ayah)

d. Riwayat Kehidupan pribadi

1. Riwayat perinatal dan antenatal

Pasien dilahirkan dirumah dengan persalinan normal pada tanggal 9 Juni

1973

2. Riwayat masa kanak-kanak awal (lahir sampai usia 3 tahun)

Pasien merasa tidak ada gangguan kesehatan yang berarti saat masa

kanak-kanak, dan pasien mengaku dirawat sendiri oleh orang tuanya.

Pasien juga bermain dan bergaul layaknya anak normal lainnya dan tidak

memiliki masalah dengan anak-anak lainnya.

3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3 sampai 11 tahun)

Pasien mengetahui kalau dia adalah seorang pria. Pada masa ini pasien

bermain dan bergaul selayaknya anak seusianya.

4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas hingga remaja)

Hubungan pasien terhadap saudara dan teman-temannya cukup baik,

meskupun kadang ada selisih paham sedikit, tetapi selisih paham tersebut

tidak perna berlangsung lama.

5. Masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Sehari-hari pasien bekerja sebagai wiraswasta dan mengurus sebuah

pondok pesantren

b. Riwayat hubungan dan perkawinan

Pasien menikah pada tahun 1994 dengan seorang wanita yang berasal

dari gorontalo. Hubungan pernikahan selama ini berjalan dengan baik,

tetapi pada tahun 2001 sempat ada konflik kecil, tetapi masalah dapat

diatas, dan hubungannya sampai sekarang masih berjalan baik.

c. Riwayat militer

d. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir SMA

e. Agama

Pasien memiliki keluarga yang beragama Islam

f. Aktivitas sosial

Pasien mengaku memiliki hubungan sosial yang baik terhadap teman-

temannya maupun tetangga, sekitar rumahnya

g. Situasi kehidupan terkini

Pasien tinggal di Jl. Jati bersama istri dan ketiga anak-anaknya.

h. Riwayat pelanggaran hokum

Pasien tidak perna mengalami pelanggaran hokum semasa hidupnya

e. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien menikah dan memiliki tiga orang anak. Hubungan ketiga anaknya baik

antara satu dengan yang lannya. Pasien mengaku lebih dekat dengan anak

ketiganya dibandingkan yang lain. Ketiga anaknya semuanya disekolahkan

dan diberikan kasih sayang yang sama.

f. Situasi Sekarang

Saat ini paseien merasakan sulit untuk tidur. Jika jam malam sudah tiba dan

pasien tidak merasa mengantuk maka pasien akan merasakan kegelisahan

sampai kecemasan, yang berakibat pasien tambah sulit untuk tidur.

2. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien laki-laki tampak berisi, kulit berwarna putih agak kecoklatan.

Memakai kaos dan jaket berwarna krem senada dengan warna kaos dan

celana yang dikenakan, tampak rapih. Terlihat sesuai dengan usianya.

2. Kesadaran

Baik, Komposmentis

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Normal

4. Pembicaraan

Berespon normal terhadap pembicaraan, spontan, lancar, dan banyak

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood : eutimia (Normal)

2. Afek : Normal/apropriate

3. Empati : dapat di raba rasakan

C. Fungsi Intelektual atau Kognitif

1. Taraf pendidikan : pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan

pendidikan pasien

2. Daya konsentrasi : baik

3. Orientasi : Tidak ada disorientasi waktu, tempat dan orang

4. Daya ingat : baik

5. Pikiran abstrak : baik

6. Bakat kreatif : tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Mampu menolong diri sendiri

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi :Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : baik

Kontinuitas : Relevan, koheren mampu memberikan jawaban sesuai

pertanyaan

Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa

2. Isi Pikiran

Preokupasi : tidak ada

Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls

Baik

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian Realitas : baik

H. Tilikan (insight)

Derajat 6 : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi

untuk mencapai perbaikan

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status Internus

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 18 x/menit

Suhu : 37,0 ºC

Pemeriksaan Fisik

Bentuk badan : Proposional

Tinggi : 178 Cm

Berat : 75 kg

4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan susah tidur, dan disertai

gelisa sejak kurang lebih 1 bulan terakhir.

Keluhan ini timbul jika sudah mulai jam malam

Awalnya sebelum keluhan timbul, pasien perna merasakan nyeri dan dada dan

bahu disertai rasa panas, tetapi setelah dilakukan rekam jantung dan

pemeriksaan labolatorium, semuanya terliat normal.

Sebelumnya perna berobat ke dokter akibat susah tidurnya karena pasien tidak

tidur 2 hari 2 malam, dan pada saat itu juga pasien memiliki tekanan darah

yang tinggi.

Hasil pemeriksaan tekanan darah pasien menunjukkan bahwa pasien

mengalami hipertensi.

5. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Axis I : Insomnia Non-organik (F51.0)

2. Axis II : Tidak ada diagnosis

3. Axis III : Tidak ada diagnosis

4. Axis IV : Lingkungan

5. Axis V: GAF Scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.)

6. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : terjadi ketidak seimbangan neurotransmitter, terutama terjadi

penurunan kadar noreepinephrin dan serotonin.

Psikologik : pasien merasa jika sudah jam malam pasien mulai gelisa karena tidak

bisa tidur.

7. PROGNOSIS

Hal-hal yang meringankan :

Ada dukungan dari keluarga

Keinginan untuk smbuh

Hal-hal yang memperberat :

Anak pasien kadang menakutunakut-nakuti pasien dengan jangan terlalu

sering konsumsi obat-obatan.

Pronosis : ad bonam

8. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Analisis :

Pasien tidak ada riwayat penyakit dan kecelakaan sebelumnya, atau tidak ada

gangguan mental organik.

Pasien tidak ada riwayat perna mengkonsumsi alkohol dan zat psikoaktif

sebelumnya.

Pasien tidak memiliki gangguan terhadap keadaan realita kehidupan berupa

halusinasi, dan waham.

Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan tidur yang sudah dialami kurang

lebih sejak 1 bulan terakhir, hal ini dipicu jika sudah mulai jam malam. Jika sudah

jam malam pasien mulai gelisa karena berpikir kalau pasien tidak bisa tidur.

Untuk diagnosi dengan gangguan cemas menyeluruh, menurut kriterianya, pada

pasien ini tidak memenuhi kriteria karena tidak adanya gejala somatik yang

didapatkan pada pasien, dan juga lama waktunya belum mencapai 6 bulan.

Jadi diagnosis yang lebih tepat pada pasien ini adalah gangguan insomnia

non-organik.

GANGGUAN TIDUR

Insomnia

Insomnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur. Gangguan ini

merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui dan dapat bersifat sementara

atau menetap.

Suatu periode singkat insomnia paing sering disebabkan ansietas, baik sebagai

gejala sisa suatu pengalaman yang mencemaskan atau antisipasi pengalaman yang

mencetuskan ansietas (cth., ujian atau wawancara pekerjaan yang akan

berlangsung). Pada beberapa orang, insomnia sementara jenis ini dapat

disebabkan berkabung, kehilangan, atau nyaris semua perubahan kehidupan

maupun stress. Keadaan ini cenderung tidak berat, meskipun episode psikotik

atau depresi berat kadang-kadang dimulai dengan insomnia akut.

Insomnia menetap adalah kelompok keadaan yang cukup lazim ditemukan

dengan masalah yang paling sering adalah kesulitan untuk jatuh tertidur bukannya

untuk tetap mempertahankan tidur. Insomnia ini melibatkan dua masalah yang

kadang-kadang dapat dipisahkan, tetapi sering saling berkaitan, yaitu: tegangan

somatisasi serta ansietas dan respons asosiatif yang dipelajari.

Revisi teks edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder (DSM-IV-TR) menggolongkan gangguan tidur berdasarkan kriteria

diagnosis klinis dan perkiraan etiologi. Ketiga kategori utama gangguan tidur

dalam DSM-IV-TR adalah gangguan tidur primer, gangguan yang berkaitan

dengan gangguan jiwa lainnya, dan gangguan tidur lainnya (akibat keadaan medis

umum atau dicetuskan oleh zat).

Gangguan Tidur Primer

Disomnia : Insomnia primer

Insomnia primer didiagnosis jika keluhan utama adalah tidur yang tidak

bersifat menyegarkan atau kesulitan memulai atau mempertahankan tidur, dan

keluhan ini terus berlangsung sedikitnya satu bulan. Istilah primer menunjukkan

bahwa insomnia bebas dari adanya gangguan fisik atau psikologis. Bangun

psikologis atau fisiologis di malam hari yang maikn sering serta pembelajaran

negative untuk tidur sering tampak. Pasien dengan insomnia primer secara umum

memiliki preokupasi mengenai tidur cukup. Semakin mereka mencoba tidur,

semakin besar rasa frustasi dan penderitaan serta makin sulit terjadinya tidur.

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Insomnia Primer.

A. Keluhan yang dominan adlah kesulitan memulai atau mempertahankan

tidur, atau tidur yang tidak bersifat menyegarkan, selama sedikitnya 1

bulan.

B. Gangguan tidur (atau kelelahan di siang hari yang terkait) menyebabkan

penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial,

pekerjaan, atau area fungsi penting lain.

C. Gangguan tidur tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan narkolepsi,

gangguan tidur yang terkait dengan pernapasan, ganggua tidur irama

sikardian, atau parasomnia.

D. Gangguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan jiwa lain

(contoh., gangguan depresi berat, gangguan ansietas menyeluruh, delirium)

E. Gangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis langsung atau zat (contoh.,

penyalahgunaan obat, suatu obat) atau keadaan medis umum.

9. RENCANA TERAPI

A. Farmakoterapi

a. Golongan benzodiazepine, yaitu Alprazolam 2 x 0,25 – 0,5 mg/hari

B. Psikososial

1. Hygine tidur :

a. Tidur dan bangun di waktu yang sama setiap hari

b. Menhidari mengkonsumsi zat bersifat stimulant sebelum tidur

c. Membuat rutinitas sebelum tidur yang membuat rileks

d. Membuat suasana kamar yang mendukung anda untuk tidur

2. Teknik deconditioning mungkin berguna, pasien diminta menggunakan

tempat tidurnya hanya untuk tidur dan bukan untuk hal lain, jika mereka

tidak tertidur setelah 5 menit berada di atas tempat tidur, mereka diminta

segera bangun dan melakukan hal lain. Kadang-kadang berganti tempat

tidur atau ruangan lain berguna untuk pasien ini. Ketika ketegangan

somatisasi atau ketegangan otot tampak jelas, kaset relaksasi, meditasi

transcendental, dan mempraktikkan respon relaksasi serta biofeedback

terkadang dapat membantu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA, 2010, Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis

Ed.2, EGC, Jakarta.

2. Elvira SD, Hadisukanto G, 2010. Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FKUI,

Jakarta.

3. Amir N, 2007. Gangguan Tidur pada Lanjut Usia Diagnosis dan

Penatalaksanaan. Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

4. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III, FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

5. Maslim, R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi

ketiga.Nuh Jaya : Jakarta.

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS AL-KHAIRAATPALU

LAPORAN KASUS

24 JULI 2015

GANGGUAN TIDUR

Disusun oleh:

M. ADJIS RASYIDI

10 777 038

PEMBIMBING KLINIK: dr. Dewi Suriany. A, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

PALU

2015