laporan kasus herpes zoster
DESCRIPTION
herpes zoosterTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
HERPES ZOSTER DERMATOM THORAKAL I SINISTRA
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Di RSUD Sunan Kalijaga Demak
Pembimbing :
Dr. Wahyu Hidayat, Sp.KK
Disusun oleh :
Reza Dian Pratama 01.208.5761
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
Tinjauan Pustaka
I. DEFINISI
Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster yang
menyerang kulit dan mukosa sehingga mengakibatkan peradangan kulit akut, infeksi ini
merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer, mempunyai sifat khas yaitu
vesikel-vesikel yang tersusun berkelompok sepanjang persarafan sensorik kulit sesuai
dermatom.
II. ETIOLOGI
Virus V-Z, merupakan kelompok virus herpes yang termasuk virus sedang berukuran
140-200 mikro dan berinti DNA. Perjalanan penyakit ini merupakan reaktivasi virus yang
terjadi setelah penderita terinfeksi varisela.
III. GEJALA KLINIS
Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal, walaupun daerah-daerah lain
tidak jarang. Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama, sedangkan mengenai umur
lebih sering pada orang dewasa.
Sebelum timbul gejala kulit terdapat, gejala prodromal baik sistemik (demam, pusing,
malaise), maupun gejala prodromal local ( nyeri otot- tulang, gatal, dan pegal). Setelah ini
timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar
kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi
keruh (berwaran abu-abu), dapat menjadi pustule dan krusta. Kadang-kadang vesikel
mengandung darah dan disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul
infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks.
Masa tunasnya 7-12 hari. Masa aktif penyakit ini berupa lesi-lesi baru yang tetap
timbul berlangsung kira-kira seminggu, sedangkan masa resolusi berlangsung kira-kira 1-2
minggu. Disamping gejala kulit dapat juga dijumpai pembesaran kelenjar getah bening
regional. Lokalisasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan
tempat persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi pada
susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur ganglion kranialis
memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi pada daerah yang terkena member gejala yang
khas. Kelainan pada muka sering disebaakan oleh karena gangguan pada nervus trigeminus
(dengan ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion genikulatum).
Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus,
sehingga menimbulkan kelainan pada mata, disamping itu juga cabang kedua dan ketiga
menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya. Sindrom Ramsey Hunt diakibatkan
oleh gangguan nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka
(paralisis bell), kelainan kulit yang sesyai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo,
gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, juga terdapat gangguan pengecapan. Herpes
zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan
kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritem. Pada herpes zoster generalisata
kelaianan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara
generalisata berupa vesikel yang solitary dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada
orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada penderita
limfoma malignum.
Neuralgia pascaherpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas
penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung
sampai beberapa bulan bahkan bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam
kehidupan sehari-hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster
di atas usia 40 tahun.
Lesi mukokutan dalam 24 jam pertama akan memberikan gambaran UKK papula
eritema, 48 jam kemudian akan menjadi vesikel-bula, kemudian dalam 96 jam akan menjadi
pustule, dan 7-10 hari kemudian akan menjadi krusta.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tzanck Tes dapat ditemukan sel datia berinti banyak.
2. Pemeriksaan histopatologi tampak vesikula bersifat unilokular, biasanya pada stratum
granulosum, kadang- kadang subepidermal. Yang terpenting adalah temuan “sel balon”
yaitu stratum spinosum yang mengalami degenerasi dan membesar, juga badan inklusi
(lipschutz) yang tersebar dalam inti sel epidermis, dalam jaringan ikat dan endotel
pembuluh darah. Dermis dilatasi pembuluh darah dan serbukan limfosit.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Herpes simplek : hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes simpleks.
2. Varisela : Biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam.
3. Impetigo vesikobulosa : lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula
yang cepat pecah dan menjadi krusta
VI. PENATALAKSANAAN
Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik.
Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.
Indikasi obatviral adalah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi
imunitas mengingat komplikasinya. Obat yang biasa digunakan adalah asiklovir dan
modifikasinya, misalnya valasiklovir. Sebaiknya diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi
muncul.
Dosis asiklovir yang dianjurkan ialah 5x800 mg/hari dan biasanya diberikan 7 hari,
sedangkan valasiklovir cukup 3x 1000 mg/hari karena konsentrasi dalam plasma tinggi. Jika
lesi baru masih tetap timbul obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2
hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.
Isoprinosin sebagai imunostimulator tidak berguna karena awitan kerjanya baru
setelah 2-8 minggu, sedangkan masa aktif penyakit kira-kira hanya seminggu.
Untuk neuralgia pascaherpetik belum ada obat pilihan, dapat dicoba dengan
akupungtur.
Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima untuk nyeri neuropatik pada
neuropati perifer diabetik dan neuralgia pascaherpetik ialah pregabalin. Obat tersebut lebih
baik daripada obat gaba yang analog ialah gabapentin, karena efek sampingnya lebih sedikit,
lebih poten (2-4 kali), kerjanya lebih cepat, serta pengaturan dosisnya lebih sederhana. Dosis
awalnya ialah 2x75 mg/hari, setelah 3-7 hari bila responnya kurang dapat dinaikkan menjadi
2x150 mg/hari. Dosis maksimumnya 600 mg/hari. Efek sampingnya ringan berupa dizziness
dan somnolen yang akan menghilang sendiri, jadi obat tidak perlu dihentikan.
Obat lain yang dapat digunakan ialah anti depresi trisiklik ( misalnya : nortriptilin dan
amitriptilin yang akan menghilangkan rasa nyeri pada 44-67% kasus. Efek sampingnya
antara lain gangguan janin, sedasi, dan hipotensi. Dosis awal amitriptilan ialah 75 mg/hari,
kemudian ditinggikan sampai timbul efek terapeutik, biasanya antara 150-300 mg/hari.
Dosis nortriptilin ialah 50-150 mg/hari.
Nyeri neuralgia pasca herpetic (derajat nyeri dan lamanya) bersifat individual. Nyeri
tersebut dapat hilang spontan, meskipun ada yang sampai bertahun-tahun.
Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus
sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Yang biasa diberikan ialah prednisone
dengan dosis 3x20 mg/hari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan
dosis prednisone setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan
obat antiviral, dikatakan kegunaanya untuk mencegah fibrosis ganglion.
Pengobatan topical tergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan
bedak salisil 2% dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak
terjadi infeksi sekunder. Bila erosive diberikan kompres terbuka. Kalau terjadi ulserasi dapat
diberikan salep antibiotik.
Terapi menurut buku Fitzpatrick’s :
1. Preventive : Imunisasi dengan vaksin Virus Varisella Zoster yang dilemahkan ( Varilix,
Varivax).
2. Antiviral terapi : - Aciklovir 5 x 800 mg/ hari selama 7-10 hari.
-Valasiklovir 3 x 1000 mg/hari selama 7-10 hari.
- Famciklovir 3 x 500 mg/hari selama 7 hari.
3. Terapi suportif : - Obat sedasi untuk bed rest, sehingga bisa
mengurangi rasa nyeri ( contoh : Doxepin 10-100 mg)
-Glukokortikoid oral
-Obat analgetik
4. Pada NPH : - Bisa diberikan gabapentin 3x 300 mg/ hari
-Anti trisiklik depresan 10-100 mg oral.
VII.KOMPLIKASI
Neuralgia pasca herpetik dapat timbul pada umur diatas 40 tahun, persentasenya 10-
15%. Makin tua penderita makin tinggi persentasenya. Pada penderita tanpa disertai
defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi. Sebaliknya pada yang disertai defisiensi
imunitas, infeksi H.I.V., keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel
sering menjadi ulkus dengan jaringan nekrotik.
Pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi, diantaranya ptosis
paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik.
Paralisis motorik terdapat pada 1-5% kasus, yang terjadinya akibat penjalaran virus
secara perkontinuitatum dari ganglion sensorik ke system saraf yang berdekatan. Paralisis
biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat
terjadinya, misalnya di muka, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria,dan
anus. Umumnya akan sembuh spontan. Infeksi juga dapat menjalar ke alat dalam, misalnya
paru, hepar, dan otak.
VIII. PROGNOSIS
Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada tindakan
perwatan secara dini. Pada orang muda dan anak-anak umumnya baik.
IX. REFERENSIIlmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, FK UI, Edisi 5.Sari Pati Kulit.Fitzpatrick’s color atlas & synopsis of clinical dermatologi.
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Nama : Subiyati Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 40 tahun Pekerjaan : Guru No. Rekam Medis : 056855 Tanggal Periksa : 18 November 2013 Alamat : Sayung, Demak
II. ANAMNESIS Keluhan Utama
Pasien datang pertama kali dengan badan demam, sakit kepala dan pegal-pegal disertai bintil-bintil berisi air dan berkelompok di daerah dada, bahu, dan punggung kiri .
Riwayat Penyakit Sekarang1. Onset : kurang lebih sejak 12 hari SMRS2. Lokasi : dada kiri, bahu kiri, punggung kiri3. Kronologi :awalnya sekitar 12 SMRS penderita mengeluh badan
demam,sakit kepala, dan pegal-pegal. Lalu 3 hari kemudian mulai timbul plenting-plenting berisi air yang awalnya di dada yang kemudian bertambah banyak menyebar ke bahu dan punggung kiri dan makin lama membesar lalu pecah dan mengering membentuk keropeng warna cokelat kehitaman. Dan sekarang pada bekas luka tersebut mulai timbul nyeri, panas, dan gatal
4. Kuantitas : penderita masih bisa melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan
5. Kualitas: penderita merasakan panas dan nyeri pada lesinya sehingga pasien tidak betah dengan kondisi tersebut
6. F. Modifikasi : sebelumnya pasien sudah berobat ke doker puskesmas, sudah diberi obat tapi penderita merasa keluhan yang dirasakan tidak sembuh-sembuh sehingga penderita memeriksakan diri ke poli kulit dan kelaminRSUD Sunan Kalijaga Demak
Riwayat Penyakit Dahuluo Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, tai belum pernah dirawat di
rumah sakito Pernah menderita penyakit cacar air saat SD
Riwayat Penyakit Keluarga
o Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi
o Tetangga tidak ada yang sakit seperti inio Pekerjaan sebagai guru
III. PEMERIKSAAN FISIK Status Dermatologi (kontrol)
Lokasi : dada kiri, bahu kiri, dan punggung kiri UKK : krusta hiperpigmentasi, erosi,koleret
.
IV. DIAGNOSIS BANDING. 1. Herpes zoster
Lokasi : Terutama sesuai dengan dermatom saraf .UKK : vesikel-vesikel berkelompok, bula bergerombol dengan dasar eritema unilateral.
2.Varisela Lokasi : Terutama badan dan sedikit pada wajah dan ekstremitas. Mungkin juga timbul pada mulut, palatum mole dan faring.UKK : Vesikel berukuran miliar sampai lentikular, diatas dasar kulit yang eritematosa. Dapat ditemukan beberapa stadium perkembangan vesikel mulai dari eritema, vesikula, skuama, hingga sikatriks (polimorf).
3 Impetigo vesikobulosa Lokasi : Ketiak, dada, punggung dan ekstremitas atas dan bawah.UKK : Bula dengan dinding tebal dan tipis, miliar hingga lentikular, kulit sekitarnya tak menunjukkan peradangan, kadang-kadang tampak hipopion.
V. DIAGNOSIS KERJA Herpes Zoster Thorakal I Sinistra
VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Tzanck Tes dapat ditemukan sel datia berinti banyak.2. Pemeriksaan histopatologi tampak vesikula bersifat unilokular, biasanya pada
stratum granulosum, kadang- kadang subepidermal. Yang terpenting adalah temuan “sel balon” yaitu stratum spinosum yang mengalami degenerasi dan membesar, juga badan inklusi (lipschutz) yang tersebar dalam inti sel epidermis, dalam jaringan ikat dan endotel pembuluh darah. Dermis dilatasi pembuluh darah dan serbukan limfosit.
VII.PENATALAKSANAAN TOPIKAL
Tanggal Terapi Kandungan11-11-2013 Virumerz cr no.I Tromantadin HCL 1% gel,
sediaan 10 g
ORALTanggal Terapi Kandungan
11-11-2013 Valvir tablet 3x2tab/hari no.XXX
Valacyclovir hydrochloride 500 mg
Coditam tablet 3x/hari no.XX
Chodein phosphatase 38,41 mg + paracetamol 500 mg
Immunos tablet 2x/hari no.X
Echinacea+ Zn-pikolinat, selenium, Na-askorbat
18-11-2013 Panadol tablet 3x/hari no.XX (kontrol)
Acetaminophen 400 mg + caffein 65 mg
Immunos tablet 2x/hari no.X (kontrol)
Echinacea+ Zn-pikolinat, selenium, Na-askorbat
Neurobion tablet 2x/hari no.XV (kontrol)
Vit.B1 100 mg + Vit. B6 200 mg + Vit.B12 200 mg
Codein tablet 3x10 mg selama 7 hari (kontrol)
VIII. KOMPLIKASI1. Neuralgia pascaherpetik2. Paralisis motorik
IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad sanam : Dubia ad malam Quo ad cosmeticum : Dubia ad malam
X. EDUKASI Menjaga kebersihan diri. Minum obat dan mengoleskan cream secara teratur. Kontrol setelah 1 minggu. Istirahat cukup
XI. RINGKASAN Telah dilaporkan pasien dengan diagnosis herpes zoster, diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan sejak 12 hari yang lalu, pasien mengeluh badan demam, sakit kepala, dan pegal-pegal disertai bintil-bintil berisi air dan berkelompok di daerah dada, bahu,dan punggung.Awalnya bintil-bintil kecil berisi air yang
berkelompok yang awalnya di dada kiri yang kemudian bertambah banyak menyebar ke bahu kiri dan punggung kiri dan makin lama membesar lalu pecah dan mengering membentuk keropeng warna cokelat kehitaman. Pada status dermaologi saat control ditemukan dada kiri, bahu kiri, dan punggung kiri berupa krusta hiperpigmentasi,erosi, koleret. Pasien diberikan terapi Virumerz cream yang dioleskan, kemudian obat oral Valvir 3x1000 mg selama 7 hari kemudian Coditam tablet 3x/hari, Immunos tablet 2x/hari. Dengan prognosis yang baik apabila penanganan dilakukan secara dini.