ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny. SKA. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIANA. RIWAYAT KESEHATANData Biografi

Nama

: Ny. S

Alamat:Jln Patimura 101C Lingkungan II, Kampung BugisTelepon

: -Tempat/tanggal lahir: 1953Umur

: 60 tahunPendidikan terakhir: Tidak sekolahTanggal masuk ke RS / Panti Jompo : -Orang yang paling dekat dihubungi: H. HasbullahAlamat: Jln Patimura 101C Lingkungan II, Kampung BugisTelepon

: 087762000258B. RIWAYAT KELUARGA

NamaKeadaan saat iniKeterangan

1. Suparnohidup

2. Supardihidup

Klien memiliki 2 saudara kandung. Klien juga mengatakan tidak ada mempunyai penyakit keturunan.C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :

Ruangan tempat tidur klien cukup bersih tidak pengap, dengan 2 buah tempat tidur yang beralaskan kasur.2. Penerangan :

Klien mengatakan lampu di kamarnya lumayan terang. Menggunakan balon yang berwarna putih.3. Sirkulasi udara :

Klien mengatakan sirkulasi udara di kamar klien bagus, ventilasi baik tidak lembab.4. Keadaan kamar mandi dan WC :

Kamar mandi klien cukup bersih dan luas. Ada bak mandi dan klosetnya. Tapi untuk kloset belum sesuai dengan ajuran kloset untuk lansia yaitu kloset duduk.5. Pembuangan air kotor :

Dikamar mandi rumah klien terdapat pembuangan air kotor yaitu di depan rumah klien.

6. Sumber air minum :

Sumber air minum yaitu dari Sumur Bor 7. Pembuangan sampah :

Tempat pembuangan sampah ada jauh dibelakang rumah klien.

8. Sumber pencemaran :

Klien tidak memelihara binatang apapun.D. RIWAYAT REKREASI

Hobi klien dulu adalah Pengajian PKK. Sampai sekarang pun klien tetap menjalankan hobinya di waktu senggang sambil mengasuh cicitnya. Sampai sekarang klien masih senang di ajak jalan-jalan, seperti mengantar orang yang menikah. Klien pun masih ikut dalam keorganisasian PKK. Berjualan kecil kecilan di samping rumahnya apabila tidak ada pengajian.E. SUMBER ATAU SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Di rumah klien lansia di rawat oleh anak dan cucunya. Klien mengatakan jika ia mempunyai masalah, ia selalu menceritakannya kepada anak dan menantunya.F. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Klien mengatakan sangat senang apabila hari raya besar datang. Karena bisa berkumpul dengan saudara, anak, cucu dan cicitnya.G. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Penyakit yang pernah diderita :Klien mengatakan pernah menderita penyakit jantung sudah dari beberapa tahun yang lalu sampai dengan sekarang.b. Riwayat alergi :Klien mengatakan tidak ada mempunyai alergi baik itu alergi obat-obatan, makanan, debu, binatang atau yang lainnya.c. Riwayat kecelakaan di jalan :Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan di jalan. d. Riwayat di rawat di rumah sakit :Klien pernah sakit yang serius yang harus di opname di Rumah sakit. e. Riwayat pemakaian obat :Klien mengatakan sampai sekarang masih mengkonsumsi obat jantung yang diberikan dari RS. Tapi klien tidak tau nama obatnya. H. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum : Baik, GCS: E4M6V5TTV : TD = 140/100 mmHg

RR = 20 x/mnt

N = 88 x/mnt

S = 36,7 C

b. Integument

Kulit klien bersih tapi keriput, berwarna sawo matang.c. KepalaRambut panjang beruban, ada nyeri tekan cerebral, d. MataMata klien simetris, kilen tidak mengunakan kaca mata, konjuctiva tidak anemis, pupil isokor, dan tidak ada nyeri tekan.e. TelingaTelinga klien simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, klien mengatakan terkadang tidak jelas mendengar kata-kata.f. Hidung dan sinusHidung klien simetris, tidak ada luka dan memar, tidak ada sekret, klien mengatakan jika ia pilek sekretnya selalu mengalir ke luar hidung.g. Mulut dan tenggorokanBentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada luka, gigi tampak sedikit kotor. h. LeherBentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk.i. PayudaraBentuk simetris, tidak ada benjolan, payudara sudah turun.j. PernafasanPernafasan spontan, vesikuler, RR=20x/mnt, tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan, tidak tampak sesak.k. KardiovaskulerTD = 140/100 mmHg, N = 88 x/mnt, klien mengatakan pernah mengalami nyeri pada dada.l. GastrointestinalBAB lancar.m. Perkemihan

Klien masih bisa langsung ke kamar mandi sendiri, hanya jika hujan klien menampung kencingnya di ember yang di letakkan dalam kamarnya, tidak ada nyeri saat berkemih, klien tidak pernah mengompol.

n. Genitourinaria

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada alat genetalia.o. Musculoskeletal

Klien mengatakan sekarang tidak bisa mengangkat benda-benda yang berat lagi, ototnya sudah kuat seperti dulu.p. System saraf pusat

Klien masih peka terhadap rangsangan panas dan dingin, benda tajam dan tumpul, daya ingat klien masih bagus, pendengaran dan pengelihatan dikatakan agak sedikit berkurang, daya kecap pun dikatakan mulai menurun.q. System endokrin

Klien mengatakan sudah tidak mens lagi kurang lebih 4 tahun yang lalu.

I. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial

Klien mengatakan masih bisa bersosialisasi dengan baik di lingkungan sekitar, masih ikut membantu kegiatan-kegiatan di kampungnya apabila ada acara besar. Saat diwawancara klien sangat ramah dan senang. Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dalam berhubungan dengan orang lain. Klien juga mengatakan senang mengasuh cucu nya.2. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

Apakah klien mengalami kesulitan tidur : YA Apakah klien sering merasa gelisah : YA Apakah klien sering murung dan menangis sendiri : TIDAK Apakah klien sering was-was atau kuatir : TIDAKLanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ya.Pertanyaan tahap 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?: YA Ada atau banyak pikiran? : TIDAK Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? : TIDAK Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? : YA Cenderung mengurung diri? : TIDAKBila lebih dari atau sama 1 jawaban ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)3. Spiritual

Klien beragama Islam, mengatakan masih rajin sholat, senang apabila diajak sholat berjamaah. Klein juga masih bisa menyiapkan alat-alat kelengkapan sholat. Harapan klien, klien berharap agar masih bisa panjang umur, selalu sehat karena masih ingin melihat cucu-cucunya besar.J. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIENKlien termasuk dalam pengkajian INDEKS KATZ Kategori A.l. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?

NOKRITERIADENGAN BANTUANMANDIRIKETERGANTUNGAN

1. Makan10Frekuensi : 3 kaliJumlah : porsi setiap kali makan.Jenis : nasi, pindang dan sayur.

2. Minum10Frekuensi : SeringJumlah : 200 cc tiap minumJenis : air putih, kopi 1x sehari

3. Perpindahan dari kursi roda ketempat tidur atau sebaliknya15

4. Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, menggosok gigi)5Frekuensi : 2 kali

5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)10

6. Mandi15

7. Jalan dipermukaan datar5Frekuensi : sering

8. Naik turun tangga10

9. Menggunakan pakaian10

10. Control bowel (BAB)10Frekuensi : 1x sehari, pada pagi hari.Konsistensi : Lunak

11. Control blader dalam (BAK)10Frekuensi : 4x sehariWarna : kuning jernih.

Keterangan :

a. 130 : mandiri

b. 65-125 : ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan totalKlien dalam Modifikasi Dari Barthel Indeks kategori MandiriK. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. Identifikasi tingkat inteklektual dengan portable mental status questioner (SPSMQ) instruksi:

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.

NO.PERTANYAANBENARSALAH

1Tanggal berapa hari ini

2. Hari apa sekarang

3. Apa nama tempat ini

4. Alamat anda?

5. Berapa umur anda?

6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)

7. Siapa presiden sekarang?

8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9. Siapa nama ibu anda?

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

Jumlah0

Interpretasi hasil:

a. Salah 0-3: Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5: Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6-8: Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat

Identifikasi tingkat inteklektual dengan portable mental status questioner (SPSMQ) instruksi termasuk dalam kategori Fungsi intelektual utuh.2. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini mental status exam)

NoAspek kognitifNilai maksNilai klienKriteria

Orientasi55Menyebutkan dengan benar :

Tahun (benar) Musim (benar) Hari (benar) Tanggal (benar) Bulan (benar)

Orientasi55Dimana kita sekarang :

Negara Indonesia (benar) Provinsi Bali (benar) Kota Singaraja (benar) Panti jompo ...

Wisma ...Klien bisa menjawab dengan benar sedang berada di rumahnya sendiri.

Registrasi33Sebutkan tiga objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing objek, kemudian tanyakan pada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan)

Objek Sapu (Benar) Objek Rumah (Benar) Objek Kotor (Benar)

Perhatian dan kalkulasi55Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5

93 (benar) 86 (benar) 79 (benar) 72 (benar) 65 (benar)

Mengingat33Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 poin untuk masing-masing objek

Jawaban : Sapu, Rumah, Kotor

Bahasa921

31

1

Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misalnya jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut tak ada jika, dan, atau, tetapi bila benar, nilai 1 point. Pernyataan benar 3 buah : tidak ada, tetapi, jikaMinta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : ambil kertas ditangan anda, lipat 2 dan taruh dilantai

Ambil kertas

Lipat 2

Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

Tutup mata andaPerintahkan pada klien untuk menulis 1 kalimat dan menyalin gambar

Tulis 1 kalimat

Menyalin gambar

Total nilai29

Interpretasi hasil :

> 23

: aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22: kerusakan aspek fungsi mental ringan

17

: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

II . ANALISA DATA

No.Data SenjangKemungkinan PenyebabMasalah

1.DS: Ibu S mengatakan sakit kepala

Sakit kepalanya berdenyut-denyut

Kadang Ibu S merasakan ada yang kaku di kuduknya.

DO: Ibu S tampak sering memegangi kepalanya

TD :140/100 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36.7 oC

Respirasi : 20 x/menitArteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku

Pembuluh darah tidak dapat mengembang

Pembuluh darah menjadi sempit

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan tekanan vaskular serebral

Nyeri kepala Nyeri kepala

2.DS: Ibu S mengatakan kurang tahu mengenai penyakit hipertensi DO: Ibu S tampak sering bertanya tentang penyakit tekanan darah tinggiHipertensi

Kurang terpapar informasi tentang hipertensi

Kurang pengetahuan tentang hipertensiKurang pengetahuan tentang hipertensi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral

2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang hipertensi

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

TglNo. DxDiagnosa KeperawatanRencanaRasional

TujuanKriteria HasilIntervensi

Maret 20131.Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral DS: Ibu S mengatakan sakit kepala

Sakit kepalanya berdenyut-denyut

Kadang Ibu S merasakan ada yang kaku di kuduknya.

DO: TD :140/100 mmHg

Nadi : 88 x/menitTupan: Nyeri kepala hilang Tupen : Penurunan tekanan darahSetelah dilakukan intervensi selama 3x kriteria hasil yang diharapkan:

Ibu S melaporkan nyeri kepala hilang

Tidak ada kaku kuduk

TD :140/100 mmHg

Nadi 88x/menit

Mempertahanakan tirah baring selama fase akut Kompres hangat pada dahi

Anjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit kepala: mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk

Kolaborasi : rujuk pasien ke puskesmas untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah

Meminimalkan stimulasi/ meningkatkan relaksasi

Menurunkan tekanan vaskular serebral dan memperlambat respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala

Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala Menghilangkan nyeri

TglNo. DxDiagnosa KeperawatanRencanaRasional

TujuanKriteria HasilIntervensi

Maret 20132.Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang hipertensi DS: Ibu S mengatakan kurang tahu mengenai penyakit hipertensi DO: Ibu S tampak sering bertanya tentang penyakit tekanan darah tinggiTupan : Pengetahuan Ibu S tentang hipertensi adekuat Tupen : Pengetahuan Ibu S bertambahSetelah dilakukan intervensi selama 3x kriteria hasil yang diharapkan:

Ibu S mengatakan paham mengenai penyakitnya Kaji tingkat pengetahuan klien

Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi hipertensi

Evaluasi tingkat pengetahuan klien

Memudahkan dalam menentukan intervensi selajutnya Menambah pengetahuan pasien tentang penyakit yang dideritanya

Mengetahui sejauh mana klien memahami tentang penyakit yang dideritanya

E. IMPLEMENTASI & EVALUASITanggalNo.ImplementasiEvaluasi

Maret 20111. Menganjurkan tirah baring selama fase akut

Mengompres hangat pada dahi

Menganjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit kepala: mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk S:

Ibu S mengatakan sakit kepala

Sakit kepalanya berdenyut-denyut

O:

TD :140/100 mmHg

Nadi : 88 x/menit

A: Masalah belum teratasi P: Kolaborasi : rujuk pasien ke puskesmas untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah

Maret 20112. Mengkaji tingkat pengetahuan klien

Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi hipertensi

Mengevaluasi tingkat pengetahuan klienS: Ibu S mengatakan hipertensi adalah penyakit tekanan darah lebih dari 120/90 mmHg O: Ibu S tampak mengerti mengenai masalah kesehatan hipertensi A: Masalah teratasi sebagian P: Ingatkan kembali klien mengenai cara mencegah dan mengatasi hipertensi