laporan kasus interna dm
DESCRIPTION
ndmTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS INTERNA
1. IDENTITAS PASIEN
No rekam medik : 09.19.78
Nama : Ny. S
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Suka Karya, Pekanbaru
Status perkawinan : menikah
Agama : islam
2. ANAMNESIS : autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Penglihatan kabur sejak satu bulan sebelum masuk rumah
sakit.
3. RPS : Penglihatan kabur pada kedua mata, tidak ada keluar
lendir dan darah, mata sedikit perih dan tidak gatal.
Pasien juga mengeluh sakit kepala, nyeri pada tengkuk,
tangan dan kaki terasa seperti kesemutan, badan lemas,
sering kencing pada malam hari, sering merasa haus dan
lapar. pasien merasakan gatal-gatal didaerah genital
4. RPD : Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus dan
hipertensi.
5. RPK : Orang tua pasien menderita diabetes melitus,
dan hipertensi.
6. RSE : kondisi sosial ekonomi dari keluarga sederhana
7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Vital sign : Nadi 80 x/mnt,
TD 220/120 mmHg,
RR 20 x/mnt,
Suhu 370 C
8. STATUS GENERALIS
Kepala leher : kaku kuduk (-), trakea berada di tengah,
tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : Gerak mata normal, ikterik (-), gangguan penglihatan (-)
Hidung : Sekret (-), gangguan penciuman (-)
Mulut : Nyeri (-), gangguan pengecapan (-)
Thorax
Paru-Paru
I : Simetris, dinding datar, tidak tampak massa,
tidak tampak kelainan kulit dan tidak ada pelebaran pembuluh
darah
Pa : Vokal fremitus kanan=kiri
Pr : Sonor seluruh lapang paru
Au : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
I : iktus kordir tidak terlihat
Pa : Iktus kordis teraba
Pr : Batas atas jantung pada SIC 3 linea parasternalis sinistra
Batas kanan jantung pada SIC 5 linea sternalis
Batas kiri jantung pada SIC 5 linea midklavikula
Au : BJ 1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-),
frekuensi 80 x/mnt
Abdomen
I : simetris cembung, venektasi (-), caput medusa (-)
Au : Peristaltik usus (+) normal
Pe : Timpani seluruh lapang andomen, nyeri ketok kanan kiri (+)
Pa : Nyeri (-), limpa tidak teraba, hati tidak teraba, ginjal tidak teraba
Ekstremitas atas : Tonus normal, gerakan normal, LGS normal, nyeri (-)
Ekstremitas bawah : Tonus normal, gerakan normal, LGS normal, nyeri (-)
9. PEM. PENUNJANG :
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Hamoglobin : 10,5 l g/dl 11,0 – 17,0
Leukosit : 8,2 103/μl 4,0 – 10,0
Limfosit : 2,4 103/μl 1,0 – 5,0
Monosit : 0,5 103/μl 0,1 – 1,0
Granulosit : 5,3 103/μl 2,0 – 8,0
Hematokrit : 33,0 l % 35,0 – 55,0
MCV : 81,3 h μm3 80,0 – 100,0
MCH : 25,9 H pg 26,0 – 34,0
MCHC : 31,8 g/dl 31,0 – 35,5
Trombosit : 475 l 103/μl 150 - 500
KGDS : 173 mg/dl
Kimia Klinik
Glukosa
Glukosa sewaktu : 103 mg/dl 70-150
Fungsi Ginjal
– Ureum : 20,3 mg/dl 10 - 50
– Kreatinin : 0,45 mg/dl 0,6 – 1,38
– Uric Acid : 2,34 mg/dl 3,34 - 7
Fungsi Hati
– Protein Total : 6,79 gr/dl 7,0 – 9,0
– Albumin : 3,33 gr/dl 3,5 - 5
– Globulin : 3,13 gr/dl 1,5 - 3
– Bilirubin Total : 0,21 mg/dl 0,1 – 1,2
– Bilirubin Direct : 0,09 mg/dl 0,0 – 0,25
– Bilirubin Indirect : 0,12 mg/dl -0,75
– SGOT : 11 U/l 0 - 38
– SGPT :10 U/l 0 - 41
– Alkali Phospatasa :78 U/l 0 – 258
– HBsAg : 0,387 COI < 1 N Reac
Lipid
Cholesterol Total : 164 mg/dl (-220/Resiko tinggi)
HDL Kolesterol : 38 mg/dl 45 – 65/35 - 55
LDL Kolesterol : 121 mg/dl < 150
Trigliserida : 125 mg/dl (-150/Resiko tinggi)
Elektrolit
– Natrium :142 mmol/L 136 - 145
– Kalium :3,6 mmol/L 3,5 – 5,1
– Clorida :97 mmol/L 97 – 111
– Kalsium :1,15 mmol/L 1,15 – 1,20
Urine
Urine Rutin
Warna : kuning Kuning jernih
PH : 8,0 (5,0 - 8,0)
Berat Jenis : 1,015 (1,005 – 1,030)
Nitrit : - -
Protein : - -
Glukosa : - -
Keton : - -
Bilirubin : - -
Urobilinogen :- -
Sedimen
Leukosit : 0-1
Eritrosit : -
Epitel : 1-2
Kristal : -
Silinder : -
10. DIAGNOSA KERJA : diabetes melitus tipe 2
11. DIAGNOSA BANDING : Diabetes melitus tipe 1
Hiperglikemi reaktif,
12. TATA LAKSANA
Farmako :
- Diit karbohidrat 60-70%, protein 10-15% dan lemak 20-25% dari
kebutuhan kalori perhari. Pembatasan garam 6 g/hari. Serat ± 25 g/hari.
- Rehidrasi : RL 20 gtt/menit
- Antibiotik : Cefotaxim 3x1gram i.v
- Anti diabetic oral : Metformin 2x500mg
Glikazid 1x80 mg
- Anti hipertensi : Captopril 2 x 25 mg tab
- Ranitidin : 2x1 amp
Non Farmako : Bed rest
13. PROGNOSIS : Dubia
TINJAUAN PUSTAKA
Menurut WHO diabetes melitus adalah penyakit kronis dimana terdapat defisiensi
terhadap produksi insulin yang disebabkan oleh faktor turunan atau yang didapat. Defisiensi
tersebut mengakibatkan konsentrasi dari glukosa dalam darah untuk meningkat yang bisa
merusak sistem organ dalam tubuh kita, terutama pembuluh darah dan saraf.6
Klasifikasi diabetes mellitus:
I. DM tipe I (destruksi sel β, umumnya diikuti oleh defisiensi insulin absolute)
II. DM tipe II (bervariasi, mulai dari predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin
relative sampai predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin)
III. DM gestasional
IV. Tipe spesifik lain :
a. Defek genetic pada funsi sel β
b. Defek genetic pada kerja insulin
c. Penyakit eksokrin pancreas
d. Endokrinopati
e. Diinduksi oleh obat atau zat kimia
f. Infeksi.1
Faktor resiko DM tipe 2:
S Usia > 45 tahun
S Kebiasaan tidak aktif
S Berat badan > 110% berat badan idaman atau IMT > 23 kg/m2
S Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg)
S Riwayat DM dalam garis keturunan
S Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi > 4000 gram, atau melahirkan bayi cacat
S Riwayat DM gestasional
S Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT)
S Penderita tuberculosis, penyakit jantung koroner, dan hioertiroidisme.
S Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dL atau trigliserid ≥ 250 mg/dL.2
Pada pasien ini ditemukan beberapa factor resiko sebagai pencetus DM diantaranya adalah usia >
45 tahun, IMT sebelum adanya riwayat DM > 23kg/m2, hipertensi, dan adanya riwayat DM pada
garis keturunan dimana orang tua dari pasien ini menderita DM.
Diagnosis DM akan ditegakan bila ada keluhan-keluhan khas DM berupa poliuri,
polidipsi, polifagi dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, serta
keluhan-keluhan tidak khas seperti lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada
pria dan pruritus vulva pada wanita.2
Pada pasien ini ditemukan semua gejala klasik/khas DM, seperti poliuri, polifagi dan poli dipsi
serta pnurunan berat badan (BB awal 82 kg, saat ini 46 kg). ditemukan pula gejala-gejala tidak
khas seperti badan lemah, kesemutan, prritus vulva serta gatal-gatal didaerah perut.
Selain dengan gejala khas DM, penegakan diagnosis DM dapat dilakukan dengan TTGO dan
glukosa darah puasa. Namun jika keluhan klasik ditemukan disertai dengan peningkatan glukosa
darah sewaktu ≥ 200 mg/dL, maka itu sudah cukup untuk menegakan diagnosis DM.2
Kriteria diagnosis DM
1. Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dL. Glukosa darah sewaktu adalah
hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.
Atau
2. Kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL. Puasa diartikan pasien tidak mendapat
tambahan kalori selama 8 jam. Atau
3. Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dL. TTGO dilakukan dengan standar
WHO,menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang
dilarutkan kedalam air.2
Apabila hasil pemeriksaan tifak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan
ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh
S TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dL
S GDPT : glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dL.2
Pada pasien ini diagnosis DM ditegakan dengan adanya gejala khas ditambah dengan kadar gula
darah sewaktu 345 mg/dl.
Langkah-langkah diagnostik DM dan Gangguan toleransi glukosa:
Penatalakasaan DM dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan jasmani selama
beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan
intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan suntikan insulin. Pada
keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai
indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat
badan menrun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.
1. Edukasi
Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :
Perjalanan penyakit DM
Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
Penyulit DM dan resikonya.
Intervensi farmakologis dan non farmakologis serta target perawatannya.
Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik dan obat hipoglikemik oral atau
insulin serta obat-obatan lain.
Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin
mandiri.
Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit atau hipoglikemia.
Pentingnya latihan jasmani secara teratur.
Masalah khusus yang dihadapi (misalnya hipoglikemi pada kehamilan)
Pentingnya perawatan diri.
Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.
Edukasi dilakukan secara individual dengan pendekatan berdasarkan penyelesaian
masalah. Seperti halnya dengan proses edukasi, perubahan perilaku memerlukan
perencanaan yang baik, implementasi, evaluasi dan dokumentasi.
2. Terapi gizi medis
a. Karbohidrat
Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi.
Pembatasan karbohidrat total < 300 g/hari tidak dianjurkan
Makanan harus mengandung lebih banyak karbohidrat terutama yang berserat
tinggi.
Sukrosa tidak boleh > 10% total asupan energi.
Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari.
b. Lemak
Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan
melebihi 30% total asupan energi.
Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori.
Lemak tidak jenuh ganda < 10%, selebihnya lemak tidak jenuh tunggal.
Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak
jenuh dan lemak trans, antara lain : daging berlemak dan susu penuh.
Anjuran konsumsi kolesterol < 300 mg/hari.
c. Protein
Dibutuhkan sebesar 15-20% total asupan energi.
Sumber protein yang baik adalah ikan, seafood, daging tanpa lemak, ayam tanpa
kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, tempe.
Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kg
BB/hari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik
tinggi.
d. Garam
Anjuran asupan natrium untuk diabetisi sama dengan orang normal pada
umumnya yaitu tidak lebih dari 3000mg atau sama degan 6-7 g/hari (1 sendok
teh) garam dapur.
Pembatasan natrium sampai 2400 mg atau sama denga 6 g/hari garam dapur,
terutama bagi mereka yang hipertensi.
e. Serat
Seperti halnya masyarakat umum, penyandang diabetes dianjurkan
mengkonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah, sayuran serta sumber
karbohidrat yag tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat serta
bahan lain yang baik bagi kesehatan.
Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/hari, diutamakan serat larut
f. Pemanis
Fruktosa tidak dianjurkan pada diabetisi karena efek samping pada lipid plasma.
3. Latihan jasmani
Kegitan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama
kurang lebih 30 menit). Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki kepasar, menggunakan
tangga, berkebun harus tetap dilakukan.
Latihan jasmani bertujuan untuk menjaga kebugaran, menurunkan berat badan, dan
memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga dapat memperbaiki kadar gula darah. Latihan
jasmani yang dianjurkan berupa latiha jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki,
bersepeda santai, joging, dan berenang, disesuaikan dengan umur dan status kesegaran
jasmani. Hindari kebiasaan yang kurang gerak dan malas-malasan.
4. Intervensi farmakologis
a. Pemicu sekresi insulin
i. Sulfonilurea
Mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta
pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan
normal atau kurang, namun masih boleh diberikan pada pasien dengan
berat badan berlebih. Untuk menghindari hipoglikemi tidak dianjurkan
penggunaan sulfonilurea kerja panjang.
ii. Glinid
b. Penambah sensitifitas terhadap insulin
i. Tiazolidindion
Dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena
dapat memperberat udem/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati.
Tidak digunakan sebagai obat tunggal.
c. Penghambat glukoneogenesis
Metformin, mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer.
Terutama dipakai pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >1,5) dan hati, serta pasien
dengan kecenderungan hipoksia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, syok,
gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk
mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.
d. Penghambat glukosidase alfa (acarbose)
Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa diusus halus, sehingga
mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose
tidak menimbulkan efek samping hipoglikemi. Efek samping yang paling sering
adalah kembung dan flatulen.
e. Insulin
Insulin diperlukan dalam keadaan :
Penurnan berat badan yang cepat
Hiperglikemi berat yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemi dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
Stres berat (infeksi sistemik, oprasi besar, IMA, stroke)
Kehamilan dengan DM gestasional yang tidak terkendali
Gangguan fungsi hati dan ginjal yang berat
Kontraindikasi atau alergi terhadap OHO.2
Penatalaksanaan yang dilakuakan pada pasien ini yang pertama adalah edukasi, dimana
pasien diberitahukan tentang bagaimana pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM,
latihan jasmani secara teratur serta edukasi diet yang seimbang. Yang kedua adalah terapi gizi
medik sesuai kebutuhan, dilihat berdasarkan status gizi pasien. Yang ketiga adalah latihan
jasmani. Latihan jasmani yang dilakukan pasien ini adalah jalan kaki, selama 30 menit dengan
frekuensi 3 kali seminggu. Dan penatalaksanaan terakhir yang dilakukan pada pasien ini adalah
dengan intervensi farmakologis. Diberikan kombinasi OHO yaitu pemberian metformin dan
golongan sulfonilurea (glucodex). Untuk menurunkan tekanan darah pada pasien ini diberikan
golongan ACE inhibitor (captopril), antibiotik profilaksis (cefotaxim) dan untuk simptomatis
diberikan OBH dan ranitidin.
Komplikasi-komplikasi diabetes melitus dapat dibagi menjadi dua kategori
Komlikasi metabolik akut
Komlikasi-komplikasi vaskuler jangka panjang.2
Komplikasi metabolik diabetes merupakan akibat perubahan relatif akut dari kadar glukosa
plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius adalah ketoasidosis metabolik. Apabila kadar
insulin sangat menurun pasien mengalami hiperglikemi dan glukosuria berat, penurunan
lipogenesis, peningkatan lipolisis, dan peningkatan asam lemak bebas disertai pembentukan
benda keton (asetosat, hidroksi butirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma
menyebabkan ketosis, peningkatan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan
ketonuria dapat menyebabkan diuresis osmotik dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat
mengalami hipotensi dan syok. Akhirnya, akibat penggunaan oksigen otak, pasien akan
mengalami koma dan meninggal. Komplikasi metabolik lain yang terjadi adalah hipoglikemi,
terutama pada terapi insulin.2
Komplikasi vaskular jangka panjang dari diabetes melibatkan pembuluh-pembuluh darah
kecil (mikroangiopati) dan pembuluh-pembuluh darah besar dan sedang (makroangiopati).
Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetik yang menyerang kapiler dan arteriola retina
(retinopati diabetik), glomerulus (nefropati diabetik), dan saraf-saraf perifer (neuropati diabetik).4
Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histologik berupa aterosklerosis. Gabungan
dari gangguan biokimia yang disebabkan karena insufisiensi insulin dapat menjadi penyebab
jenis penyakit vaskuler ini. Gangguan-gangguan ini berupa penimbunan sorbitol dalam intima
vaskuler, hiperlipoproteinemia,dan kelainan pembekuan darah. Pada akhirnya makroangiopati
diabetik ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskuler. Jika mengenai arteri-arteri perifer, maka
dapat mengakibatkan insufisiensi vaskular perifer yang disertai klaudikasio intermiten dan
ganggren pada ekstremitas. Jika yang terkena adalah arteria koronaria dan aorta maka dapat
mengakibatkan angina dan infark miokard.5
Pada pasien ini ditemukan beberapa penyulit DM diantaranya retinopati diabetik, neuropati
diabetik.
Masalah yang ditemukan pada pasien ini, selain DM adalah hipertensi. Patogenesis hipertensi
pada penderita DM tipe 2 sangat kompleks, banyak faktor berpengaruh pada peningkatan
tekanan darah. Pada Diabetes faktor tersebut adalah : Resistensi insulin, kadar Gula darah
plasma, Obesitas selain faktor lain pada sistem otoregulasi pengaturan tekanan darah. Hipertensi
pada pasien dengan diabetes mellitus jiak tidak ditangani dengan adekuat dapat meningkatkan
resiko penyakit kardiovaskular serta gagal ginjal.3
Obat anti hipertensi yang ideal diharapkan adalah yang dapat mengontrol tekanan darah, tidak
mengganggu terhadap metabolisme baik glukosa maupun lipid, bahkan lebih menguntungkan,
dapat berperan sebagi renoprotektif, serta dapat menuntungkan secara maksimal adalah respon
terhadap kematian akibat kardiovaskuler.3
Target tekanan darah yang diharapkan tercapai pada penderita tekanan darah yang
direkomendasikan oleh ADA ( American Diabetes Asscociated ) adalah seperti pada bagan
dibawah ini :
Indikasi terapi inisial dan target tekanan darah penderita hipertensi pada penderita diabetes
melitus.3
Sistolik distolik
Target (mmHg) < 130 < 80
Perubahan gaya hidup
Selama 3 bulan
130-139 80-89
Perubahan gaya hidup +
Terapi farmakologis
≥ 140 ≥ 90
Obat anti hipertensi Penghambat ACE, Antagonis reseptor Angitotensin dan beta bloker
merupakan pilihan pertama dalam pengelolaan hipertensi pada penderita DM. Pada pasien ini
diberikan obat anti hipertensi golongan ACE inhibitor (capopril 2x25 mg).
Prognosis penyakit diabetes mellitus adalah dubia.
DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam indonesia. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta :
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.
2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsesus pengelolaan dan pencegahan diabetes
mellitus tipe2 diIndonesia. Jakarta: PB Perkeni. 2006
3. Permana, Hikmat. Pengelolaan Hipertensi pada Diabetes Mellitus Tipe 2. Bandung : Sub
bagian Endokrinologi dan metabolism Bagian Ilmu Penyakit Dalam Perjan RS Dr Hasan
Sadikin.
4. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. Patofisiologi konsep klinis proses-prose penyakit, ed 4.
Jakarta: EGC. 1995
5. Sudoyo Aru, Satiyohadi Bambang, Idrus Alwi, Simadibrata Macellus, Setiati Siti. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2007.
6. WHO.Programmes and projects. Diabetes Action Online. Defining diabetes. Dikutip 3
December 2010. Dapat di akses di : http://www.who.int/diabetesactiononline/diabetes/en/