PRESENTASI KASUS

DEMENSIA VASKULER ONSET LAMBAT

(F00.1)

Oleh:

RENNY ANGGRAINI

0708151236

Pembimbing :dr. Maisarah Zas, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURUMAH SAKIT JIWA TAMPAN

PEKANBARU2011

LAPORAN KASUS

Dokter Muda : Renny Anggraini

No Status : 04-80-42

Tahun : 2011

Masuk ke Poli tanggal : 27 Juli 2011

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.ND

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 70 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : Tamat SR

Alamat : Pekanbaru

Keluarga terdekat : Tn.M (Keponakan pasien)

Alamat : Pekanbaru

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Nadi : 82x/ menit

Suhu Tubuh : 36,5°C

Tekanan Darah : 120/80

Tinggi badan : ………cm

Berat badan : ……kg

Sistem Kardiovaskular : Dalam batas normal (DBN)

Sistem Gastrointestinal : Nyeri tekan epigastrium (-), nafsu makan (-)

Sistem Respiratorik : Vesikuler (+), RR 18x/menit

Sistem Urogenital : DBN

Kelainan khusus : DBN

STATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam Batas Normal

Gejala rangsangan selaput otak : Kaku kuduk (-)

Gejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan

Mata

- Gerakan (kelumpuhan, nigtagmus, dsb) : Normal, nistagmus (-)- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal, diplopia (-)- Pupil; bentuk : Bulat, isokor, kanan=kiri- Reaksi cahaya : +/+- Reaksi konvergensi : +/+- Reaksi kornea : +/+- Pemeriksaan ophtalmoskopik : Tidak dilakukan

II. Motorik

- Tonus : Normal - Koordinasi : Baik- Turgor : Baik - Refleks : Fisiologis (+)

III. Sensibilitas : Baik, dapat melokalisir nyeri, dapat membedakan sensasi rabaan

IV. Susunan saraf vegetatif : Normal

V. Fungsi-fungsi luhur : Normal, gangguan bahasa (-), gangguan memori (-), gangguan

visuospatial (-)

VI. Kelainan khusus

- Kaku : (-) - Oculorigic crisis : (-)- Tremor : (-) - Tortikolis : (-)- Nasal stiffness : (-) - Lain-lain : (-)

ALLO ANAMNESIS

Allo anamnesis diperoleh dari

Nama : Tn. M

Alamat : Pekanbaru

Pendidikan : S1

Hubungan dgn penderita : Keponakan pasien

Keluhan utama : Pasien berbicara sendiri, kadang tidak bisa mengenali orang sekitar (keluarga).

Tidak bisa beraktivitas seperti biasa (mandi, BAK dll) sejak 3 minggu yang

lalu.

Riwayat Gangguan Sekarang :

- Sejak 3 minggu yang lalu pasien bicara sendiri, tidak mau makan, tidak mau mandi, bicara kadang melantur, shalat tidak ingat lagi, kadang pasien BAK di celana serta pasien sulit tidur . Pasien tidak kenal dengan orang disekitarnya. Tidak bisa berjalan sejak 1 minggu yang lalu

- Pasien dirasakan mulai menunjukkan gejala setelah pasien merasa sering sedih karena takut keponakan pasien tidak selesai sekolah karena faktor ekonomi

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya- Riwayat trauma (-)- Riwayat kejang (-)- Riwayat hipertensi (-)- Riwayat DM (-)- Riwayat stroke (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Pasien lahir normal, cukup bulan- Pasien bersekolah hingga tamat SR- Pasien mempunyai anak sebanyak 4 orang dari 2 kali pernikahan pasien. Keempat anak

pasien meninggal saat usia kecil, dan pasien tidak mengalami gangguan jiwa dengan kematian anak tersebut.

1

1 2

Riwayat Keluarga

Ayah pasien memiliki 9 orang istri dan ibu pasien merupakan istri yang pertama Pasien menikah dua kali. Dari pernikahan pertama, mendapatkan 4 orang anak yang telah

meninggal dan dari perikahan kedua tidak dikaruniai anak. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau menderita

gangguan jiwa

GENOGRAM

AUTOANAMNESIS

DM : Assalamuaikum, selamat pagi buk. Perkenalkan saya dokter muda disini. Nama ibu

siapa?

P : ND

DM : Umur ibu N berapa?

P : 15 tahun

DM : Memang ibu lahir tahun berapa?

P : Tidak tau

DM : Ibu tau ini dimana?

P : Rumah Sakit

DM : Rumah sakit apa?

P : Tidak Tau

DM : Ibu tau kenapa ibu dibawa kesini?

P : Ini sakit *menunjuk kakinya*

DM : Ibu, ini Rumah Sakit Jiwa Tampan, ibu merasa tidak kalau ibu sakit?

P : Tidak, saya tidak sakit

DM : Tadi ibu kesini bersama siapa?

P : Tidak tahu

DM : Ini siapa? *menunjuk keponakan pasien*

P : Anak adik

DM : Kalau yang ini siapa? *menunjuk keponakan pasien yang lain*

P : Tidak tahu

DM : Tadi kesini ibu pakai apa?

P : Tidak tahu

DM : Tidak tahu ya bu? Pakai mobil atau pakai motor?

P : Tidak tahu

DM : Bu N sudah menikah?

P : *Pasien mengangguk

DM : Suami ibu dimana?

P : Sudah meninggal

DM : Punya anak ibu N?

P : Punya. 4 orang. Sudah meninggal.

DM : Bisa ibu sebutkan nama anak-anak ibu buk?

P : Tidak

DM : Ibu N dulu bersekolah?

P : Tidak tahu

DM : Ibu bisa membaca?

P : Tidak

DM : Ibu tau ini namanya apa? *menunjuk buku

P :Tidak tahu

DM : Umm. Subuh tadi ibu shalat tidak?

P : Tidak

DM : Kenapa?

P : Lupa bagaimana caranya.

DM : Sudah berapa lama lupa shalatnya bu?

P : Tidak tahu

DM : Kalau suara-suara aneh/ bisikan-bisikan ibu ada dengar tak?

P : Tidak

DM : Kalau melihat-lihat sesuatu seperti hantu, ibu ada tidak?

P : Tidak

DM : Ibu N tau arti besar pasak dari tiang?

P : Tidak

DM : Oo, ya sudah, terimakasih ya Bu. Silakan tunggu diluar

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUM

A. Penampilan : Kurang rapi, berpakaian sesuai dengan jenis kelamin dan umur

B. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang

C. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK

A. MOOD : Hipotim

B. AFEK : Menumpul

C.KESERASIAN : Serasi

D. EMPATI : Tidak dapat dirabarasakan

III. PEMBICARAAN

Lambat, menjawab sesuai pertanyaan

IV. Gangguan Persepsi

Halusinasi : belum dapat dinilai

V. PIKIRAN

a. Proses pikir : Logis

b. Bentuk pikir: koheren

c. Isi pikir : Waham belum dapat dinilai

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Taraf kesadaran : Kompos mentis

b. Orientasi : Waktu, tempat, dan orang terganggu

c. Daya ingat :

- Jangka panjang : buruk

- Jangka pendek : buruk

- Jangka segera : buruk

d. Konsentrasi dan Perhatian : Kurang baik

e. Kemampuan membaca dan menulis : Belum dapat dinilai

f. Kemampuan visuospasial : Belum dapat dinilai

g. Pikiran abstrak : Kurang baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik

VII. Pengendalian Impuls : Baik

VIII. Daya Nilai dan Tilikan : Derajat 1

XI. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS

Aksis I : F00.1

Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental

Aksis III : Tidak ditemukan kelainan medis

Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”

Aksis V : GAF 50-40

ANJURAN TERAPI

Psikoterapi Psikofarmaka : Mersitropil 800mg 1x1

Remital 5 mg 1x ½ Mersibion 1x1 Curcuma 2x1 Triheksilpenidil 2x ½ Bicefort syr 2x 1 sdt