Laporan kasus KardiologiI. IDENTITAS

Inisial pasien

: Ny. BJenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 65 tahunAgama

: IslamPekerjaan

: Ibu rumah tanggaAlamat

: DepokTanggal masuk rs: 29 September 2014II. ANAMNESIS2.1 Anamnesis

Auto dan allo anamnesis pada tanggal 30 September 2014

2.2 Keluhan Utama

Sesak nafas tiba-tiba pada hari masuk rumah sakit2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli jantung rsmc dengan keluahan sesak nafas beberapa jam sebelum masuk rumah sakit. sesak nafas yang dirasakan pasien muncul setelah pasien berjalan dari tempat tidur ke sofa. pasien mengaku pada saat sesak dada pasien terasa seperti penuh dan berat pada saat mengambil nafas. Sesak nafas yang dirasakan pasien semakin parah pada saat pasien berjalan dan batuk dan membaik pada saat duduk atau istirahat walaupun tidak menghilang sepenuhnya. Selain sesak pasien juga mengeluh adanya batuk berdahak. Batuk dirasakan pasien sejak 1 hari smrs. pasien mengaku batuk yang dirasakannya sangat mengganggu dan membuat sesak yang dirasakan semakin parah. Dahak pada batuk pasien berwarna putih bening kadang berwarna kuning. pasien juga mengeluhkan bahwa sesak nafasnya disertai dengan keringat yang sangat banyak padahal pasien tidak merasa kepanasan. BAB dan BAK pasien normal tidak bertambah banyak ataupun diare. 1 minggu sebelum pasien darang ke poli jantung RSMC pasien sempat atang ke UGD rsmc dan dirawat selama 5 hari karena keluhan sesak nafas. Pada saat pulang dari rumah sakit setelah perawatan pasien mengaku sesaknya sudah hilang. Pasien juga mengaku meminum obat yang diberikan setelah keluar rumah sakit dengan teratur. Pasien lupa obat apa saja yang pasien minum pada saat keluar rumah sakit. namun pada saat di rumah pasien tidak merasa ada obat yang membuat pasien sering buang air kecil. Setelah pulang perawatan pasien juga mengaku membatasi konsumsi air dan hanya makan nasi dengan sop bening. Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah sering mengalami sesak nafas sebelumnya sekitar setengah bulan terakhir terutama ketika berjalan dan naik tangga. pasien juga mengatakan bahwa belakangan ini pada saat melakukan aktivitas ringan saja seperti mandi dan berpakaian pasien sudah mulai merasa sesak. Sehari-hari pasien haruns menggunakan 2 buah bantal pada saat tidur agar tidak merasa sesak. Pada malam hari pasien mengaku tidak pernah terbangun tiba-tiba karena sesak ataupun tiba-tiba bangun terbatuk tengah malam. Pasien menyangkal riwayat bengkak pada kedua kaki. 2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

2.4.1. Riwayat Penyakit

pasien mengaku memiliri riwayat penyakit jantung namun pasien tidak mengetahui secara jelas penyakit yang dideritanya. Pasien juga mengaku memiliki riwayat darah tinggi namun kadang-kadang tekanan darah pasien normal. Pasien tudak pernah meminum obat darah tinggi. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis, asma dan juga sakit flek paru.

2.4.2 Riwayat Perawatan

pasien mengak sekitar 4 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit luar negri karena gejala yang serupa yaitu sesak nafas. Pada saat perawatan itu pasien mengaku mengingat salah satu obat yang dikonsumsinya yaitu Coumadin (warfarin).

2.4.3 Riwayat Pembedahanpasien menyangkal adanya riwayat pembedahan

2.4.4 Riwayat Pengobatanpasien menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan rutin selain obat yang diberikan dari rumah sakit setelah perawatan. Untuk obat-obatan yang diberikan pasca perawatan 4 bulan yang lalu, pasien tidak mengkonsumsi obat tersebut secara rutin dan tidak dihabiskan.2.4.5 Riwayat Alergi

pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, benda-benda atau obat-obatan tertentu selama ini. 2.5 Riwayat KeluargaPasien mengaku tidak mengetahui adanya keluarga yang memiliki sakit yang serupa. Pasien juga tidak mengetahui adanya penyakit dalam keluarga yang dapat diturunkan seperti hipertensi, kencing manis, kanker dan asma. 2.6 Riwayat KebiasaanPada memiliki kebiasaan merokok sekitar 3 bungkus perharinya dan pasien baruberhenti merokok sekitar 4 bulan yang lalu. Pasien lupa umur berapa tepatnya pasien mulai merokok. Pasien mengaku pada saar muda pernah minum-minumam beralkohol namun tidak sering. Sekarang pasien sudah tidak pernah minum minuman beralkohol lagi. Pasien tidak pernah menjaga pola makan sama sekali. Untuk sehari-harinya pasien tidak pernah berolah raga. 2.7 Riwayat SosialSaat ini pasien tinggal bersama anaknya dan 3 orang cucunya. III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 30 September 2014

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang Kesadaran

: Compos MentisTinggi Badan : 160 cmBerat Badan : 70 kgStatus Gizi :Pemeriksaan tanda-tanda vitalSuhu Tubuh: 36oC (per axilla)Tekanan Darah: 140/70Nadi

: 86x/menit, irama irregular isi cukup equal

Laju Nafas: 28x/menit, regular

STATUS GENERALIS Kepala

: normosefali, deformitas (-)Rambut

: distribusi baik dan kuat Wajah

: bengkak (-), pucat (-), bekas luka atau operasi (-), plika nasolabialis asimetris. Mata

Reflek cahaya: (+/+) Konjungtiva: anemis (-/-)

Sklera

: ikterik (-/-)

Pupil

: isokor, 3mm/3mm

Telinga

: hiperemis (-/-), cairan (-), nyeri (-), deformitas (-) Mulut

:hiperemis (-), tonsil T1/T1, sudut mulut asimetris, deformitas (-) Hidung

: hiperemis (-), edema septum (-), deformitas (-), sekret (-) , epistaksis (-) Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Kulit

: sianosis (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), diaphoresis (+) Thorax

Jantung

Inspeksi: iktus kordis (-)

Palpasi

: iktus kordis teraba di anterior aksilaris kiri ics 5 , heave (-), lift (-), thrill (-), nyeri tekan (-), JVP 5+1 Perkusi: Batas jantung membesar (batas jantung atas ics 2 para sternal kiri, batas jantung kanan ics 4 parasternal kanan, batas jantung kiri ics 5 anterior aksilaris kiri) Auskultasi: suara jantung S1 S2, murmur (-), S3-S4 (-) Paru

Inspeksi: thorax mengembang baik simetris statis maupun dinamis, nafas tertinggal (-), bekas luka (-), hiper atau hipopigmentasi (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), tactile fremitu simetris

Perkusi: sonor di kedua lapang paru. Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (+/+) Punggung: deformitas (-), bekas luka (-) Abdomen

Inspeksi: lesi (-), scar (-), datar, pelebaran vena (-) Palpasi

: nyeri tekan (-), Perkusi: suara timpani (+)

Auskultasi: bising usus normal 6x/menit, bruit(-)

Hepar

: pembesaran (-), nyeri tekan (-)

Limpa

: schuffner (-), traube space (-)

Ekstremitas: akral hangat, bekas luka(-), deformitas (-), edema(-/-), CRT