ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada tanggal 23 Desember 2013 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

ANAMNESIS

H2SMRS•Demam (-)•Kejang (+)•Mual/muntah (-)•Nyeri Kepala (-)•Sesak (-)•BAB (+)•BAK (+)•Menggigil (-)

H1SMRS•Demam (-)•Kejang (+)•Mual/muntah (-)•Nyeri Kepala (-)•Sesak (-)•BAB (+)•BAK (+)•Menggigil (-)

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (H2SMRS):

Dari hasil anamnesis, diketahui bahwa 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kejang. Sebelumnya pasien dalam keadaan baik-baik saja kemudian main bersama temannya. Secara mendadak pasien kejang-kejang selama 30 detik, dan ketika diukur suhu oleh ibunya, demam sebesar 38˚C. Kejang berhenti tanpa diberi obat dan setelah kejang sang anak langsung sadar seperti sebelumnya. Sesak (-) mual (-) muntah (-), pasien juga tidak batuk dan pilek.

1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (H1SMRS)

Pagi harinya pasien masih mengalami demam oleh ibunya diberikan parasetamol. Pasien bermain lagi seperti biasa dengan temannya dan kemudian ketika main pasien tiba-tiba kejang. Pada bangkitan kejang yang sekarang, sang ibu tidak mengukur suhu badan anaknya, namun sang ibu mengatakan badan anaknya demam. Kejang berhenti tanpa diberi obat. Sesak (-) mual (-) muntah (-) batuk (-), pilek (-).

SMRS :

Pasien datang dalam keadaan demam yaitu 38,5˚C sebelumnya pasien mengalami kejang saat diperjalanan menuju RS. Sebelumnya oleh ibunya sudah diberi obat penurun panas. Pasien sadar dengan sendirinya, tanpa mengalami penurunan kesadaran. Mual muntah tidak ada. Kondisi pasien sama seperti hari sebelumnya.

Saat Pemeriksaan (H3MRS)

Pasien sudah dirawat selama 3 hari. Keadaan umum pasien sudah baik. Pasien sudah tidak kejang lagi dan suhunya 36,3˚C. Sesak (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu• Kejang demam : Pada usia 1 tahun - sekarang• Meningitis : -• Ensefalitis : -• Epilepsi : -

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien pernah mengalami kejang demam ketika berumur 1 tahun, dan berhenti secara total setelah memasuki usia sekolah yaitu pada umur 6 tahun.

5. Riwayat Pemberian Obat

Parasetamol

Silsilah keluarga

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki

Kesan: Ada penyakit yang sama diturunkan

55 thn

53 thn

25 thn

34 thn

33 thn

53 thn

30 thn

50 thn

2 ,1 thn

30 thn

32 thn

27 thn

Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan :

Merupakan kehamilan pertama, ibu berumur 27 tahun. Ibu teratur periksa kehamilan ke bidan setiap bulannya. Selama hamil makanan yang dikonsumsi cukup, 3-4 kali sehari. Tidak pernah minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol selama hamil. Ibu tidak mengalami eklamsia selama hamil. Ibu juga tidak memiliki penyakit diabetes.

Riwayat Persalinan :

Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di rumah, ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, air ketubannya bening, bayi langsung menangis, berat badan 3000 gram dan panjang badan lahir 57 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan dengan baik.

Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan normal baik.

 

Riwayat Pasca Lahir

Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan bayi tidak kuning tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran pada bayi ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

2. Riwayat Makanan

Riwayat Makanan

0-1 bulan : Asi 5-6X sehari

1-2 tahun : Susu formula dan nasi.

Kesan : kuantitas dan kualitas makanan kurang baik

 

3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial

Riwayat Pertumbuhan :

BB Lahir : 3000 gr

BB Sekarang : 13 kg

BB Ideal : 12 kg

PB lahir : 57 cm

PB Sekarang : 75 cm

Motorik Kasar Mengangkat kepala : 3 bulan Tengkurap : 4 bulan Duduk : 8 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan tidak jatuh : 12 bulan Berlari : 24 bulan-sekarang

Pasien sampai sekarang sudah dapat berlari

Motorik Halus Tertawa : 4 bulan Memegang benda : 4 bulan Mencoret-coret : 16 bulan Menggambar : 18 bulan- sekarang

Bahasa Mengoceh : 4 bulan Menirukan kata-kata : 12 bulan Berbicara jelas : 2 tahun

Pasien sampai sekarang sudah berbicara dengan jelas.

Sosial dan kemandirian Melambaikan tangan : 10 bulan Mengenal orang : 4 bulan Bermain : 7 bulan Berani BAK/BAB sendiri : 24 bulan-sekarang

Pasien sampai sekarang sudah mandiri untuk BAB/BAK sendiri.

4. Riwayat Imunisasi Hepatitis B : (+) sebanyak 3 kali, usia 0, 1, dan 6 bulan BCG : (+) saat usia 2 bulan. Polio : (+) usia 0, 2, 4, 6 bulan Campak : (+) saat usia 9 bulan. DPT : (+) saat usia 2, 4, 6 bulan, 1 tahun

Kesan: Imunisasi lengkap sesuai dengan PPI

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:

Ayah bekerja sebagai pekerja toko. Penghasilan per bulan lebih kurang Rp. 1.000.000 perbulan. Ibunya juga berkerja sebagai pekerja toko. Rata-rata perbulan pendapatannya sebesar Rp 700.000 per bulan.

Lingkungan:

Anak tinggal bersama ibu dan ayahnya di rumah sendiri di daerah pemukiman padat penduduk. Ukuran rumah 13 x 9 x 4 m2, terdiri dari 2 kamar tidur, kasur dan bantal menggunakan kapuk,dinding tembok semen, lantai keramik, atap genting, ventilasi dan pencahayaan cukup, dapur di dalam rumah tidak menggunakan tungku, sumber air minum dari sumur, kamar mandi/WC sendiri di dalam rumah. Kakek dan ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan pabrik. Tidak berdekatan dengan kandang hewan.

Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan baik.

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam, kejang, tidak terdapat penurunan kesadaran

Sistem kardiovaskuler : tidak berdebar-debar

Sistem pernapasan : tidak batuk tidak pilek, tidak ada pernapasan cuping hidung, retraksi supersternal, retraksi intercostal, retraksi subcostal, nyeri tenggorokan.

Sistem gastrointestinal : tidak muntah, nafsu makan baik BAB lancar.

Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah, warna kuning jernih

Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak kaku,

Sistem integumentum : cubitan kulit kembali cepat, tidak kuning, dan tidak ada bintik-bintik merah

 

Kesan : terdapat gangguan di system serebrospinal.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 23 Desember 2013 perawatan hari ke-3

1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : cukup Kesadaran : Kompos mentis Status gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks

berat badan menurut umur, anak usia 7 bulan adalah :

BB sekarang : 12 kgBB Ideal : (n / 2 + 4) = 12 kgStatus gizi : BBS/BBI = 100 % (baik)Mmenurut z score : -2-(+2)SD

Vital Sign :

Frekuensi Jantung : 140 x/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Napas : 44 x/menit tipe thorakoabdominal

Suhu Axilla : 36,8 oC suhu axilla, normotermi

Waktu pengisian kapiler: ≤ 2 detik Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul,

ptekie (-), hematom (-), purpura (-). Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan

nyeri tekan. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat

tanda radang. Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat

tanda- tanda peradangan.

2. Pemeriksaan KhususKepala Bentuk : normocephal (bulat dan simetris) Ukuran : normocephal (normal) Rambut : rambut hitam, tipis, dan tidak mudah dicabut. Mata : tidak ada bercak bitot

Konjungtiva anemis : -/-

Sklera ikterus : -/-

Oedem palpebra : -/-

Refleks cahaya : +/+ , D : 3/3 mm, pupil isokor

Mata cowong : -/-

Air mata : +/+

Perdarahan subkkonjungtiva : -/-

Hidung : Tidak ada sekret, mukosa hiperemis (-) ,pernapasan cuping hidung (-).

Telinga : sekret (-), tidak bau, perdarahan (-)

Mulut : sianosis (-), mukosa basah, pucat (-), hiperemis (-)

Kesimpulan: tidak sianosis, tidak anemis, tidak hiperemi.

Leher KGB : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak membesar Kaku kuduk : tidak ada Deviasi trakea : tidak ada

Kesimpulan : leher dalam batas normal.

Dada

Bentuk dalam batas normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan tidak ada retraksi subkostal.

a. Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan

batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan

batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri

batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak terdengar suara tambahan (-)

Kesimpulan : konfigurasi dan suara jantung normal.

Kanan Kiri

Depan

 

 

 

I = simetris, retraksi

intercostal (-), subcostal (-).

I= simetris, retraksi

intercostal (-), subcostal (-).

P = tidak ada nyeri tekan,

taktil fremitus normal,

ketinggalan gerak tidak ada.

P = tidak ada nyeri tekan,

taktil fremitus normal,

ketinggalan gerak tidak ada.

P = sedikit redup P = sonor

A = Vesikuler (+), Rhonki (-),

Wheezing (-)

A = Vesikuler (+), Rhonki (-),

Wheezing (-)

Belakan

g

 

 

 

I = simetris, retraksi

intercostal (-), subcostal (-)

I = simetris, retraksi

intercostal (-), subcostal (-)

P = tidak ada nyeri tekan,

taktil fremitus normal,

ketinggalan gerak tidak ada.

P = tidak ada nyeri tekan,

taktil fremitus normal,

ketinggalan gerak tidak ada.

P = sonor. P = sonor.

A = Vesikuler (+), Rhonki (-),

Wheezing (-).

A = Vesikuler (+), Rhonki (-),

Wheezing (-).

4. Perut

Inspeksi : perut cembung

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Hati : tidak teraba, Limpa: tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

5. Anogenital : anus (+), genital perempuan

6. Anggota gerak : Atas :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema

Bawah :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema

 

Kesimpulan: pemeriksaan khusus dalam batas normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

EEG

CT Scan

Elektrolit

TANGGAL PERIKSA

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL

20 Des 2013

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,3 13,4-17,7gr/dl

Lekosit 10,7 4,3-11,3x109/L

Hematokrit 36,8 38-42%

Trombosit 260 150-45-X109/L

SEROLOGI (WIDAL)

Salmonella Thypi O

Negatif 1/20 Negatif

Salmonella Thypi H

Negatif 1/20 Negatif

Salmonella Parathypi A

Negatif 1/20 Negatif

Salmonella Parathypi B

Negatif 1/20 Negatif

TANGGAL PERIKSAn

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL

21 Des 2013 URINE LENGKAP

Warna Kuning Jernih

pH 7,0 4,8-7,5

Bj 1,010 1,015-1,025

Protein Negatif Negatif

Glukosa Normal Normal

Urobilin Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-1 sel/lpb

Lekosit 0-2 1-4 sel/lpb

Epitel skuamosa 0-2 5-15 sel/lpb

Epitel renal Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

RESUME

a. Anamnesis Pasien laki-laki usia 2 tahun Pasien kejang yang didahului demam. Pasien kejang secara mendadak. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, berdebar-debar. Nafsu makan pasien normal Ada riwayat penyakit kejang yang didahului demam ketika

pasien berusia 1 tahun. Terdapat riwayat penyakit keluarga yaitu ayahnya yang juga

pernah mengalami kejang disertai demam sewaktu kecil. Riwayat kehamilan baik, persalinan normal, dan pasca

kelahiran baik. Riwayat pemberian makanan baik. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan

usianya Riwayat imunisasi lengkap sesuai PPI. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan baik.

b. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : cukup, kompos mentis Status gizi baik Tanda vital : suhu meningkat Pada pemeriksaan dada tidak ditemukan retraksi

subcostal, suara tambahan paru seperti rhonki pada kedua lapang paru juga tidak ada.

Pada pemeriksaan perut ditemukan bising usus (+) normal.

PENATALAKSANAAN

1. Terapi suportif

2. Terapi medikamentosa

3. Edukasi

Terapi suportif Cairan :

Kebutuhan cairan harian :

BB 12kg 80 cc/kgBB/hari80 cc/kgBB/hari x 12 kg = 960 cc/hari

Nutrisi :Kebutuhan kalori :

12 kg (100 +(50x2) 1100kkal/hariKebutuhan Protein :

12 kg (1,5 gram/KgBB/hari) 18 gram/ hari

Terapi medikamentosa Cefotaxim 3x 400mgNorages inj 10mg/kgBB = 120mg/kali suhu > 38,5˚C

Diet pasien : sesuai usia pasien (2 tahun) : pasien tetap diberi PASI dan susu formula sesuai

keinginan anak. Nasi lengkap 3x1 porsi

PROGNOSA

1. Ad vitam Dubia et bonam

2. Ad Functionam Dubia et bonam

3. Ad sanam Dubia et bonam 

TERIMA KASIH