BAB I

LAPORAN KASUS

IdentitasNama: WAG Tempat, tanggal lahir: Gianyar, 15 Juli 2010Umur: 11 bulanJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Desa Uma Anyar, Petak, Gianyar MRS: Tanggal 11 Juli 2011

Heteroanamnesis (Orang tua penderita)Keluhan Utama : kejang. Penderita dikeluhkan oleh keluarganya kejang kurang lebih 45 menit sebelum masuk rumah sakit (sekitar pukul 17.00 wita), kejang terjadi seluruh tubuh. Kejang sebanyak satu kali, lamanya kejang kurang lebih antara 10-30 menit, kejang berhenti sendiri dan setelah kejang penderita sadar kembali. Penderita juga dikeluhkan demam sejak 1 hari sebelum MRS (10 Juli 2011), demam terjadi tiba-tiba, mendadak tinggi. Menggigil tidak ada, berkeringat tidak ada. Batuk dan pilek sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit,mendapat pengobatan namun keluhan tidak berkurang Buang air besar (+), terakhir kali pukul 13.00 WITA, orang tua pasien mengeluhkan kotoran terlihat encer dengan frekuensi 2x dalam sehari Buang air kecil (+) normal. Makan dan minum (+) menurun sejak mulai sakit.

Riwayat Pengobatan :Sebelum masuk rumah sakit penderita berobat ke bidan dan diberikan parasetamol syrup dan antibiotika amoxicilin tetapi keluhan batuk dan panas tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Terdahulu :Penderita belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, baik kejang dengan demam maupun kejang yang tanpa disertai demam

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan atau penyakit yang sama dengan penderita.

Riwayat Persalinan :Penderita lahir melalui SC, ditolong oleh dokter, di RSU Sanjiwani, cukup bulan, dengan berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir keluarga lupa, segera menangis dan kelainan tidak ada.

Riwayat Imunisasi :Diakui lengkap oleh keluarganya.

Riwayat Nutrisi :ASI: 0 sekarangSusu Formula: 0 sekarangBubur beras: 6 bulan sekarang Nasi (Makanan Dewasa) : (-)

Riwayat Tumbuh Kembang :Menegakkan kepala: 3 bulanTengkurap: 4 bulanDuduk: 6 bulanBerdiri: (+) dengan dipegang saat 10 bulan

Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum: kesan sakit sedangKesadaran: E4V4M4 (compos mentis)Nadi: 128 kali/menit, reguler,isi cukupRespirasi: 36 kali/menit, regulerSuhu aksila: 37,80 CBerat badan: 10,5 kgBerat badan ideal: 10,8 kgStatus Gizi: 97,2 % (Gizi baik menurut Waterlow)

Status General Kepala: Normocephali, Ubun-ubun besar : datarMata: Konjungtiva pucat -/-, Ikterus -/-, Refleks pupil +/+ isokor, cowong (-)THTTelinga: Auricula dextra et sinistra : hiperemi (-), edema (-), Sekret (-), nyeri (-), bagian dalam sulit dievaluasiHidung: Nafas cuping hidung (-), rinore (-)Tenggorokan: Faring hiperemi (+), tonsil T1/T1 hiperemi (+)Mukosa bibir: Pucat (-), sianosis (-), basah (+)Leher Inspeksi: Benjolan (-), bendungan vena jugularis (-)Palpasi: Pembesaran Kelenjar (-), Kaku Kuduk (-)Thorax Cor :Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV MCL kiri, kuat angkat (-), thrill (-)Auskultasi: S1 S2 Normal, regular, murmur (-)Pulmo : Inspeksi: Gerakan dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-) Palpasi: gerakan dada simetrisPerkusi: SonorAuskultasi: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen :Inspeksi: Distensi (-)Auskultasi: Bising usus (+) NormalPalpasi: Hepar-Lien tidak teraba Perkusi: Dalam batas normalEkstremitas : Akral hangat (+), cyanosis (-), edema (-)Status Neurologis : Refleks Fisiologis : R. Biceps +/+, Triceps +/+, APR +/+, KPR +/+ Refleks Patologis : R Babinski -/- Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Kernig Sign (-), Brudzinski I/II (-)

Pemeriksaan penunjangDL (11 Juli 2011)No Tanggal7 Juni 2011

Parameter

1WBC25,6

Lym4,1

Mid1,3

Gra20,3

Lym%15,9

Mid%4,9

Gra%79,2

2RBC4,37

3HGB11,1

4HCT33,1

5MCV75,7

6MCH25,4

7MCHC33,5

8RDW17,6

9PLT593,00

10MPV6,70

11GDA126 mg/dL

Diagnosis : Kejang Demam Sederhana + Tonsilofaringitis akut

Penatalaksanaan MRS IVFD D5 NS --- 10 tetes/menit Cefotaxime 3x300 mg iv Paracetamol syr 3 x cth I + kompres hangat jika Tax > 380 C Ambroxol syr 3 x cth I Stesolid syr 3 x cth I Monitoring : Vital Sign Kejang Kesadaran Terapi profilaksis

Usulan Pemeriksaan DL Elektrolit EEG LP

Follow UpTanggalSOAP

12/7/2011Kejang (-)Panas (-)Batuk (-)Pilek (+)Mencret (+) 1 kali

Status presentNadi : 100x/menitRR : 38x/menitT ax : 37,00CStatus generalKepala: NormocephaliMata: an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokorTHT: NCH (-), sekret (+)Thoraks : Simetris (+) Cor: S1 S2 N reguler murmur (-)Pulmo: Bves +/+, wh -/-, rh -/-Abdomen: Distensi (-), BU (+) N, Hepar / Lien tidak terabaExtremitas: akral hangat (+), oedema (-), CRT < 2 detik

Bronkiolitis Akut + VSD + Gizi kurangTh/-ASI on demand -IVFD D5 NS 16 tts/mnt-Cefotaxime 3x300 mg iv-Paracetamol syr 3 x cth I + kompres hangat jika Tax > 380 C-Ambroxol syr 3 x cth I-Stesolid syr 3 x cth I Monitoring:-Vital Sign-kesadaran-kejang

ANALISA KASUS

Definisi Pada kepustakaan dikatakan bahwa kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu (suhu rektal lebih dari 38oC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium (diluar rongga kepala). Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam.1Pada kasus ini dari anamnesis dikatakan penderita mengalami kejang saat badan terjadi demam yang tinggi, mendadak naik secara tiba-tiba. Di samping itu juga penderita pernah mengalami riwayat penyakit yang sama sebelumnya. Tetapi secara objektif tidak dilakukan pemeriksaan suhu rectal untuk memastikan berapa suhunya pada saat penderita masuk rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk mencocokkan apakah penderita mengalami kejang demam sesuai dengan batasan definisi tesebut.

EpidemiologiKejang demam biasanya terjadi pada anak-anak umur 6 bulan 5 tahun.2Pada kasus ini, pada saat penderita mengalami kejang pertama kali berumur 2,5 tahun dan pada saat ini penderita berumur 4,5 tahun dimana masih berada di antara rentang umur terjadinya kejang demam.

EtiologiDari berbagai kepustakaan menyebutkan penyebab kejang demam sampai saat ini belum diketahui tetapi beberapa pihak menganggap bahwa penyakit ini berkaitan dengan demam. Dan demam banyak sekali penyebabnya, diantaranya infeksi saluran pernapasan atas, radang telinga tengah (otitis media), pneumonia, infeksi saluran cerna dan infeksi saluran kemih.1,2Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien ditemukan adanya infeksi pada saluran nafas atas yang ditandai oleh faring yang hiperemis dan tonsil yang kemerahan.Manifestasi KlinisUmumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang klonik atau tonik-klonik bilateral. Pada fase tonik bisa terjadi apnea dan kencing atau berak-berak. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.3Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% berlangsung lebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara (hemiparesis Todd) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama lebih sering terjadi pada demam yang pertama.3Gejala klinik lainnya sangat tergantung dari penyakit yang mendasarinya.2Dari heteroanamnesis yang dilakukan, didapatkan informasi bahwa kejang berlangsung antara 10-30 menit, kejang terjadi pada seluruh tubuh, kejang terjadi satu kali dan setelah kejang pasien sadar kembali.

DiagnosisBerdasarkan kepustakaan yang ada kejang akan dimasukkan dalan kejang demam sederhana apabila terdapat gejala klinis sebagai berikut :a. Kejang bersifat umum tonik dan atau klonikb. Lamanya kejang kurang dari 15 menit, umumnya akan berhenti sendiric. Umur penderita 6 bulan 5 tahund. Kejang tidak berulang dalam 24 jame. Tidak ada kelainan neurologis yang permanen atau sebelumnya tidak pernah menunjukkan kejang tanpa panas.4Pada pasien ini didiagnosis sebagai kejang demam sederhana karena memenuhi gejala klinis kejang demam sederhana sebagai berikut :a. Lamanya kejang kurang dari 15 menit, umumnya akan berhenti sendirib. Umur penderita 6 bulan 5 tahunc. Kejang tidak berulang dalam 24 jamd. Tidak ada kelainan neurologis yang permanen atau sebelumnya tidak pernah menunjukkan kejang tanpa panas

Penatalaksanaan Kejang Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan saat penderita datang kejang sudah berhenti. Apabila penderita datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena adalah 0,3-0,5 mg/kgBB perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.4Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah diazepam rectal. Dosis diazepam rectal adalah 0,5-0,75 mg/kgBB atau diazepam rectal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun.4Kejang yang belum berhenti dengan diazepam rectal dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.3Bila dua kali dengan diazepam rectal masih kejang, dianjurkan ke rumah sakit dan disini dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB.5Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1 mg/kgBB/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kgBB/hari, yaitu 12 jam setelah dosis awal.5Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.5Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demamnya dan faktor risikonya, apakah kejang demam sederhana atau kompleks.5

BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAM 4

KEJANG1. Diazepam rektal 0,5 mg/kgBB atau Berat badan 10 kg : 10 mgKEJANG2. Diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgBB Diazepam rektal

(5 menit)Di Rumah Sakit

KEJANGDiazepam IVKecepatan 0,5-1 mg/menit (3-5 menit)(Depresi pernapasan dapat terjadi)

KEJANGFenitoin bolus IV 10-20 mg/kgBB.Kecepatan 0,5-1 mg/menit (Pastikan ventilasi adekuat)

KEJANGTransfer ke ICU

Keterangan :1. Bila kejang berhenti terapi profilaksis intermiten atau rumatan diberikan berdasarkan kejang demam sederhana atau kompleks dan factor risikonya.2.Pemberian fenitoin bolus sebaiknya secara drip intravena dicampur dengan cairan NaCl fisiologis, untuk mengurangi efek samping aritmia dan hipotensi.5

Pemberian obat pada saat demam :AntipiretikAntipiretik pada saat demam dianjurkan, walaupun tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi risiko terjadinya kejang demam. Dosis asetaminofen yang digunakan berkisar 10 -15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen 5 10 mg/ kgBB/ kali, 3-4 kali sehari.4Acetaminofen dapat menyebabkan sindrom Reye terutama pada anak kurang 18 bulan, meskipun jarang. Parasetamol 10 mg/kgBB sama efektifnya dengan ibuprofen 5 mg/kgBB dalam menurunkan suhu tubuh.4

AntikonvulsanPemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang (1/3-2/3 kasus), begitu pula dengan diazepam rectal dosis 0,5 mg/kgBB setiap 8 jam pada suhu > 38,50C. Dosis tersebut cukup tinggi dan dapat menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi yang cukup berat pada 25-39% kasus.Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam.4

Pemberian obat rumatPemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang.5Dengan meningkatnya pengetahuan bahwa kejang demam benign dan efek samping penggunaan obat terhadap kognitif dan prilaku, profilaksis terus menerus diberikan dalam jangka pendek, kecuali pada kasus yang sangat selektif. Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar (40%50%). Obat pilihan saat ini adalah asam valproat meskipun dapat menyebabkan hepatitis namun insidennya kecil.5 Dosis asam valproat 15-40 mg/kgBB/hari dalam 2-3 dosis, fenobarbital 3-4 mg/kgBB per hari dalam 1-2 dosis.Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu) :1. Kejang lama lebih dari 15 menit2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, retardasi mental, hidrosefalus.3. Kejang fokal4. Pengobatan rumat dipertimbangkan bila : Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan Kejang demam 4 kali per tahun.Keterangan Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam > 15 menit merupakan indikasi pengobatan rumat. Kelainan neurologist tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan ringan bukan merupakan indikasi. Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai fokus organik.Lama pengobatan rumat :Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentkan secara bertahap selama 1-2 bulan.5

Prognosis Kejang demam sederhana : baik Kejang demam kompleks : bervariasi (kejang demam dengan status konvulsi prognosisnya jelek).6Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosis kejang demam adalah baik dan tidak menyebabkan kematian. Frekuensi berulangnya kejang berkisar antara 25%-50%, umumnya terjadi pada 6 bulan pertama. Risiko untuk mendapatkan epilepsi rendah.7

DAFTAR PUSTAKA

1. Pusponegoro, H. D., dkk (2004), Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Edisi pertama, Badan Penerbit IDAI, Jakarta.2. Mansjoer, A., dkk. (2000), Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Edisi ketiga, Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 3. Jury, S., Febrile Convulsion, (2006, March 11), Available: http://www.rch.org.au/kidsinfo/factsheets.cfm?doc_id=3722, (Accessed: 2011, Juli 10).4. Unit Kerja Koordinasi Neurologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. (2005), Konsensus Penanganan Kejang Demam, Badan Penerbit IDAI, Jakarta.5. Waruiru, C, Appleton, R. (2004). Febrile Seizures : An Update, Archives of Disease in Childhood, Royal Liverpool Childrens Hospital (Alder Hey), Liverpool. 6. Unit Kerja Koordinasi Neurologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. (2005), Konsensus Penanganan Kejang Demam, Badan Penerbit IDAI, Jakarta.7. Marliana, L., Kejang Demam, (2004), Available: http://www.mer-c.org/mc/ina/ikes/ikes_0304 kejangdemam.htm, (Accessed: 2011, July 10).

1