BAB I

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama: Ny. MY

Umur: 39 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Benteng

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Tgl. MRS

: 26/01/2015Anamnesis

Keluhan Utama: Nyeri Perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 jam yang lalu SMRS. Nyeri terasa terus menerus. Awalnya pasien sudah sering mengeluh nyeri seperti ini, yang hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu, kemudian memberat sehingga pasien datang ke RS. Os juga mengeluh sering keputihan yang gatal dan berbau, haid tidak teratur. Demam (-). Pasien sudah menikah, tetapi hingga sekarang belum mempunyai anak.Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal, Hipertensi (+), pengobatan tidak teraturRiwayat Pengobatan: -

Riwayat Kebiasaan: -

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah: 160/80 mmHg

Nadi: 84x/menit

Pernapasan: 20x/menit

Suhu: 37C

Kepala: normocephal

Mata: konjungtiva anemis -/-

Hidung: dalam batas normal

Telinga: dalam batas normal

Mulut: dalam batas normal

Tenggorokan: dalam batas normal

Leher: dalam batas normal

Dada:

Inspeksi:simetris

Palpasi:vocal fremitus normal

Perkusi:sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: BJ I-II murni, regular. Bunyi napas vesikuler kiri-kanan

Abdomen

Inspeksi:datar

Auskultasi:BU (+) kesan normal

Palpasi:nyeri tekan (+) di perut kanan bawah, massa (+), nyeri tekan mcburney (-), psoas sign (-), rovsky sign (-)

Perkusi: tympani

Ballotement: -/-

Genitalia: tidak ada kelainan

Ekstremitas:dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 10,0 g/dL

WBC: 6.100 mm3

PLT : 256.000 mm3

CT/BT: 7 / 4 Golda : B

GDS: 69 mg/dL

USG : kista ovarium berukuran 8x10 cm

Diagnosa Kerja : Kistoma ovarium

Diagnosa banding : Appendisitis kronis

Planning:

Rencana kistektomi

Follow Up

TanggalPerjalanan PenyakitPengobatan

27/01/2015S : Perut bawah agak sakit

O : KU baik, kesadaran CM

Abd : supel, massa (+), uterus tak teraba

Genitalia : dbn

A : Kistoma OvariiRencana kistektomi

Informed concent

Infus RL 30 tpm

Cefotaxim 1 gr/12 jam

Drip tramadol 1 amp/8jam

Lab. Darah rutin

GDS

EKG

Konsul anestesi

13.30Telah dilakukan tindakan kistektomi pada pukul 12.00-13.20

Laporan Operasi:

1. Prosedur operasi rutin.

2. Insici linea mediana 1 jari diatas SOP ke atas 12 cm.

3. Insici diperdalam lapis demi lapis s/d peritoneum parietale.

4. Setelah peritoneum parietale dibuka, eksplorasi dan identifikasi:

Uterus dalam batas normal

Ovarium sinistra berubah menjadi massa tumorkistik berukuran 10x10x8 cm dan mengadakan perlengketan dengan bagian posterior uterus, colon dan tuba sinistra.

Tuba sinistra dalam batas normal

Tuba dan ovarium dextra dalam batas normal

5. Ketika perlengketan tumor ovarium dibebaskan, kista pecah dan mengeuarkan cairan warna coklat.

6. Ditegakkan diagnose : kista coklat sinistra

7. Dipuuskan dilakukan adhesiolisis dan kistektomi sinistra dengan meninggalkan bagian ovarium sinistra yang masih utuh.

8. Kontrol perdarahan, cuci cavum peritoneum dengan NaCl9. Reperitonealisasi visceral dan reperitonealisasi parietale dan dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

10. Operasi selesai, perdarahan selama operasi 350 cc.

11. KU ibu s/s/s operasi baik.

Instruksi post operasi

1. Awasi KU dan tanda-tanda vital

2. Cek Hb post ops, bila Hb < 8 gr% transfusi

3. Awasi / hitung balance cairan

4. Puasa s/d 2 jam post ops, setelah itu boleh minum dan makan sedikit-sedikit bertahap.

5. Medikamentosa:

Infus RL: D5: NaCl = 1:1:1 = 30 tpm

Inj cefotaxim 1 gr/12 jam/ iv (skin test)

Inj. Transamin 500 mg/8 jam

Drip tramadol 1 amp/8 jam/iv

Inj primperan 1 amp/8 jam/iv

Inj ranitidine 1 amp/ 8 jam/iv

28/01/2015

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/m

P: 18 x/m

S: 36, 8C

Hb post 9,4 g/dL

Drain warna merah (30 cc)S: Nyeri tempat operasi

O: KU: Baik, Kesadaran: CM

Mata : CA -/-, SI -/-

Abd: Supel, NT tempat operasi (+), luka operasi baik, BU (+) N

A: Post kistektomi H-I Lanjutkan

Makan minum biasa

Miring kiri - kanan

29/01/2015

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/m

P: 18 x/m

S: 37,9C

Drain warna merah (80 cc)S: Demam (+), Nyeri tempat operasi

O: KU: Baik, Kesadaran: CM

Mata : CA -/-, SI -/-

Abd: Supel, NT tempat operasi (+), luka operasi baik, BU (+) N

A: Post kistektomi H-II Lanjutkan

30/01/2015

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/m

P: 18 x/m

S: 37,4C

Drain warna merah (10 cc)

S: Demam (-), Nyeri tempat operasi berkurang

O: KU: Baik, Kesadaran: CM

Mata : CA -/-, SI -/-

Abd: Supel, NT tempat operasi (+), luka operasi baik, BU (+) N

A: Post kistektomi H-III Aff infus dan kateter urin

Aff drain

Obat oral :

Cefadroxil 2 x 500 mg

Metronidazole 3x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Vitever 2x1

31/01/2015

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/m

P: 18 x/m

S: 36, 8C

S: Nyeri tempat operasi berkurangO: KU: Baik, Kesadaran: CM

Mata : CA -/-, SI -/-

Abd: Supel, NT tempat operasi (+) berkurang, luka operasi baik, BU (+) N

A: Post kistektomi H-IV Lanjutkan

01/02/2015

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/m

P: 18 x/m

S: 36, 8C

S: keluhan (-)

O: KU: Baik, Kesadaran: CM

Mata : CA -/-, SI -/-

Abd: Supel, NT tempat operasi (+) berkurang, luka operasi baik, BU (+) N

A: Post kistektomi H-V Boleh Pulang

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KISTA COKLAT

(Ovarial endometriosis)

A. Definisi

Endometriosis adalah gangguan ginekologi yang sering terjadi yakni adalah kelenjar endometrial dan stroma diluar tempat yang normal. 1Menurut urutannya yang tersering, endometriosis di temukan di tempat-tempat berikut: ovarium, peritoneum, dan ligamentum sacrouterina, kavum douglasi, dinding belakang uterus, tuba falopii, plika vesikouterina, ligamentum rotundum dan sigmoid, septum rectovaginal, kanalis inguinalis, apendiks, umbilicus, serviks uteri, vagina, kandung kencing, vulva, perineum, parut laparatomi, kelenjar limfe dan lain-lain. 6

Endometrioma adalah kista endometrial pada ovarium. Gambaran endometrioma yakni berdinding halus, kista berisi cairan berwarna coklat. Massa ovarium ini unilocular, tetapi sering multilokular berdiameter > 3 cm. endometrioma ovarium adalah endometriosis yang tersering. Ovarian endometrioma terbentuk melalui invaginasi kortks ovarium dan selanjunya berbentuk debris menstrual yang melekat pada permukaan ovarium. Teori lain mengatakan bahwa endometrioma berkembang akibat dari metaplasia coelomic dari inklusi invaginasi epithelial. 1B. Epidemiologi

Endometriosis adalah penyakit yang sering terjadi pada 6-10% populasi wanita umum. Pada wanita dengan nyeri, infertile atau keduanya, frekuensinya sekitar 35-50%. Sekitar 25-50% wanita infertil mengalami endometriosis dan 30-50% wanita dengan endometriosis adalah infertil. Data baru-baru ini mengindikasikan insiden endometriosis tidak meningkat dalam30 tahun terakhir dan masih pada 2.372.49/1000/tahun, yang ekuivalen kira-kira 6-8%. 2C. Etiologi

Beberapa ahli mencoba menerangkan kejadian endometriosis yaitu beberapa teori antara lain:a. Teori implantasi dan regurgitasi

Teori ini menerangkan adanya darah haid yang dapat menjalar dari kavum uteri melalui tuba falopii, tetapi teori ini tidak dapat menerangkan kasus endometriosis diluar pelvis.

b. Teori metaplasia

Teori ini menerangkan terjadinya metaplasia pada sel-sel coelom yang berubah menjadi endometrium. Perubahan ini dikatakan sebagai akibat dari iritasi dan infeksi atauhormonal pada epitel coelom. Secara endokrinologis, hal ini benar karena epitel germinativum dari ovarium, endometrium dan peritoneum berasal dari epitel coelom yang sama.c. Teori hormonal

Telah lama diketahui bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E2 dapat menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen di dalam tubuh.

d. Teori imunologi

Secara embriologis, sel epitel yang membungkusperitoneum parietal dan permukaan ovarium sama asalnya, oleh karena itu sel endometriosis sejenis dengan mesotel. Banyak peneliti berpendapat bahwa endomeriosis adalah suatu penyekit autoimun karena memiliki kriteria cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik, melibatkan multiorgan, menunjukkan aktivitas sel-B poliklonal.D. Patologi

Perdarahan dengan menstruasi memberikan kista berwarna merah atau warna hemoragik gelap. Degradasi pigmen darah mengakibatkan cairannya kental, isinya semacam ter, maka dinamakan kista coklat.

Endometriosis secara histomorfologi mirip dengan eutopic endometrium. adalah histomorphologically mirip dengan eutopik endometrium. Empat komponen utama dari implan endometriosis adalah kelenjar endometrium, stroma endometrium, fibrosis, dan perdarahan. Jumlah relatif masing-masing komponen sangat bervariasi dan tergantung pada usia dan lokasi lesi. 8

E. Manifestasi Klinis

Endometriosis adalah penyebab tersering nyeri pelvis, yang mempengaruhi seorang wanita dapat bervariasi dan dapat siklik atau kronik. Penyebab mendasar dari nyeri ini belum jelas, tetapi sitokin proinflamasi dan prostaglandin dilepaskan oleh endometriotic implants ke dalam cairan peritoneal mungkin menjadi salah satu sumbernya. 1Tanda-tanda dan gejala endometriosis umum adalah nyeri panggul, dismenore, dispareunia, perdarahan uterus abnormal, dan infertilitas. Jenis dan tingkat keparahan gejala tergantung pada luasnya penyakit, lokasi, dan organ-organ yang terlibat. Endometriosis hadir dalam sekitar sepertiga dari pasien dengan nyeri panggul kronis. Dismenore adalah keluhan lebih sering daripada dispareunia. Meskipun hubungan endometriosis dan infertilitas diakui dengan baik, mekanisme patofisiologi yang kurang dipahami. 8

Infertil adalah akibat dari adhesi yang disebabkan oleh endometriosis dan mengganggu pick-up oosit normal dan transpor melalui tuba falopi. Gangguan mekanis dari ovulasi dan fertilisasi, juga mempengaruhi patogenesis infertilitas. Pada wanita dengan endometriosis, kista ovarium endometrial dapat berkembang dan bertumbuh 6-8 cm. Endometrioma ini juga disebut kista coklat karena mengandung cairan kental, debris darah berwarna coklat. Ukuran kista ovarium endometrioma bercariasi dari kecil, superfisial, berukuran 5-10 cm. secara klinis, ukuran yang lebih dari 20 cm sangat jarang. Ukuran 15-20 cm jarang. 4

Gambar 1. Perlekatan endometrium pada posterior uterus dan ovarium pada endometrioma ovarium. 5

F. Diagnosis

Pada kebanyakan pasien, endometriosis termasuk diagnosis banding infertilitas atau nyeri pelvis. Endometriosis sebaiknya dicurigai pada setiap pasien usia reproduktif yang mengeluh nyeri atau infertil. Terapi medikamentosa dapat diberikan pada nyeri pelvis akibat endometriosis, tetapi diagnosis endometriosis tidak dapat langsung ditegakkan. Diagnosis akhir endometriosis hanya dapat dibuat pada laparoskopi atau laparatomi. Kadang-kadang jaringan endometrioma yang diangkat dan diagnosisnya dibuat berdasarkan pemeriksaan histologi oleh demonstrasi langsung dari kelenjar endometrial dan stroma atau hemosiderin-laden makrofag pada dinding kista. 3Endometriosis biasanya didiagnosis selama dekade ketiga dan keempat kehidupan. Belum ditemukan pada anak perempuan prapubertas dan jarang didiagnosis pada wanita menopause kecuali mereka mengambil hormon pengganti. Endometriosis harus dicurigai pada wanita yang memiliki gejala klasik nyeri panggul, dismenore, dispareunia, perdarahan menstruasi yang tidak normal, dan infertilitas. Tidak ada satu konstelasi tanda-tanda atau gejala patognomonik endometriosis. 8

Temuan fisik pada wanita dengan endometriosis adalah variabel dan tergantung pada lokasi dan keparahan penyakit. Sering, tidak ada temuan yang jelas pada pemeriksaan panggul. Ketika temuan yang hadir, yang paling umum adalah nyeri saat palpasi forniks posterior. pembesaran ovarium sebagai akibat dari kista endometriosis dapat terdeteksi selama pemeriksaan panggul. 8G. Penatalaksanaan

Terapi jangka panjang pasien dengan nyeri pelvis kronik yang berhubungan dengan endometriosis termasuk terapi medikamentosa, bedah atau keduanya. 5Terapi medikamentosa empiris biasanya diawali untuk mengontrol nyeri tanpa konfirmasi bedah. Terapi ini menurunkan nyeri melalui mekanisme berbeda seperti mengurangi inflamasi, menekan produksi hormone siklik ovarium, menghambat kerja dan sintesis estradiol dan menurunkan atau mengeliminasi menstruasi. NSAIDs biasanya digunakan untuk dismenorea. 5Terapi bedah untuk menghilangkan nyeri yang berhubungan dengan endometriosis digunakan sebagai terapi lini pertama atau setelah gagal terapi medikamentosa. Prosedur bedahnya termasuk eksisi, line excision, fulguration, atau laser ablation dari implant endometriotic pada peritoneum, eksisi atau ablasi endometriomas, reseksi rectovaginal nodules, dan lysis adhesi. 5Ovarial endometrioma (berdiameter 3 cm. Endometrioma ovarium adalah endometriosis yang tersering. Ovarian endometrioma terbentuk melalui invaginasi kortks ovarium dan selanjunya berbentuk debris menstrual yang melekat pada permukaan ovarium. Pada pasien ini, keluhan utama adalah nyeri perut kanan bawah, tepatnya pada pelvis yang sifatnya kronik. Menurut kepustakaan, pasien wanita usia reproduktif yang datang dengan keluhan nyeri pelvis yang sifatnya kronik, harus dipikirkan diagnosis endometriosis. Diagnosis endometriosis ovarium ini makin lengkap ketika didapatkan pasien ini belum mempunyai anak hingga usia sekarang. Penanganan yang dilakukan adalah operasi. Pada endometriosis ovarium, secara kepustakaan, kista yang berukuran > dari 3cm harus dilakukan operasi. Menurut hasil pemeriksaan USG, didapatkan ukuran kista 8x10 cm sehingga diputuskan tindakan operasi.

Klasifikasi tumor ovarium adalah sebagai berikut.1. Tumor non-neoplastik 1,3,4Tumor nonneoplastik jinak disebabkan karena ketidakseimbangan hormone progesterone dan estrogen.

a. Tumor akibat radang

Termasuk disini abses ovarial, abses tubo-ovarial dan kista tubo-ovarial.

b. Tumor lain

1) Kista folikel

Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim melainkan membesar menjadi kista.

2) Kista korpus luteum

Kista ini terjadi akibat perdarahan yang sering terjadi didalam korpus luteum, berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua.

3) Kista Lutein

Kista ini biasanya bilateral dan menjadi membesar sebesar tinju. Tumbuhnya kista ini adalah akibat dari pengaruh hormone koriogonadotropin yang berlebihan.

4) Kista inklusi germinal

Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium.

5) Kista endometrium

Belum diketahui penyebabnya dan tidak ada hubungannya dengan endometrioid.6) Kista Stein-Laventhal

Kista ini dkenal sebagai sindrom Stein-Laventhal dan kira-kira disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal.

2. Tumor neoplastic Jinak 1,3,4Tumor neoplastic jinak terdiri dari:

a. Tumor kistik

1) Kistoma ovarii simpleks

Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, sering bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, sereus dan berwarna kuning. Pada dinding kista Nampak lapisan epitel kubik. Berhubungan dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu kista adenoma serosum, yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubungan dengan tekanan cairan dalam kista. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium, akan tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologic untuk mengetahui apakah ada keganasan.

2) Kistadenoma ovarii musinosum

Asal kista ini belum pasti, menurut Mayer, mungkin kista ini berasal dari suatu teratoma dimana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen yang lainnya.Bentuk kista multilobuler, biasanya unilateral dapat tumbuh menjadi sangat besar. Gambaran klinis terdapat perdarahan dalam kista dan perubahan degenerative sehingga timbul pelekatan kista dengan omentum, usus dan peritoneum parietale. Selain itu bisa terjadi ileus karena perlekatan dan produksi musin yang terus bertambah akibat pseudomiksoma peritonei.Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista tanpa pungsi terlebih dahulu dengan atau tanpa salpingo-oforektomi tergantung besarnya kista.3) Kistadenoma Ovarii Serosum

Pada umumnya kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epitelium). Bentuk umumnya unilokuler, bila multilokuler perlu dicurigai adanya keganasan. Kista ini dapat membesar, tetapi tidak sebesar kista musinosum.

Gambaran klinis pada kasus ini tidak klasik. Selain teraba massa intra-abdominal, dapat timbul asites.

4) Kista endometrioid

Kista ini tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii.

5) Kista dermoid

Kista dermoid adalah suatu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-struktur ectodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi dan produk glandula sebasea, berwarna putih kuning menyerupai lemak Nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen endoderm dan mesoderm. Bahan yang terdapat dalam rongga kista ini adalah produk dari kelenjar sebacea berupa massa lembek seperti lemak bercampur dengan rambut.DAFTAR PUSTAKA1. Carr BR. Endometriosis. In: Schorge JO, et al, editors . Williams Gynecology. New York; McGraw-Hill:2008

2. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet (2010) 27:441447.

3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2007.4. Katz VL. Benign Gynecologic Lesions : Vulva, Vagina, Cervix, Uterus, Oviduct, Ovary. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, editors. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia; Elsevier: 2007.

5. Giudice LC. Endometriosis. N Engl J Med 2010;362:2389-98

6. Prabowo RP. Endometriosis. Dalam, Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Edisi ke II. Jakarta; Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: 2009. H. 316.7. Hill JA, D'Hooghe TM. Endometriosis. Berek JS, editor. Berek & Novak's Gynecology. 14th Edition. New York; Lippincott Williams & Wilkins: 2007.

8. Schenken RS. Endometriosis. In: Gibbs RS, et al, editors. Danforth's Obstetrics and Gynecology. 10th Edition. New York; Lippincott Williams & Wilkins: 2008.BAGIAN ILMU BEDAHLAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN(Februari 2015)UNIVERSITAS PATTIMURA

KISTA COKLAT

(ENDOMETRIOSIS OVARIUM)

Oleh:

Stanly Pieter Thenu, S.Ked2008-83-047

Konsulen:

dr. Rahmat Saptono, Sp.OG DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRST dr. J. LATUMETENAMBON

2015