laporan kasus miastenia gravis dd stroke ......1 laporan kasus miastenia gravis dd stroke...
TRANSCRIPT
-
1
LAPORAN KASUS
MIASTENIA GRAVIS DD STROKE VERTEBROBASILER
DISUSUN OLEH:
Helvya Utari Hambali
1820221092
PEMBIMBING :
dr. Nurtakdir Kunia Setiawan, Sp.S, M.Sc
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD AMBARAWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 17 FEBRUARI 2020 – 21 MARET 2020
-
2
HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui laporan kasus dengan judul :
MIASTENIA GRAVIS DD STROKE VERTEBROBASILER
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat kepaniteraan klinik bagian Ilmu
Penyakit Saraf di RSUD Ambarawa
Disusun Oleh :
Helvya Utari Hambali 1820221092
Ambarawa, Maret 2020
Mengetahui,
Dokter Pembimbing,
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
-
3
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala karunia-
Nya sehingga Laporan kasus ini berhasil diselesaikan Terima kasih juga penulis
ucapkan kepada dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc selaku pembimbing
dan pihak-pihak yang telah membantu menyelesaikan.
Referat ini kami susun dengan tujuan untuk membantu mempermudah
pembaca dalam memahami stroke vertebrobasiler. Kami menyadari masih
memiliki banyak kekurangan. Oleh sebab itulah kami mohon maaf atas segala
kesalahan maupun kekurangan tersebut, dan atas pengertian serta sarannya kami
mengucapkan terima kasih.
Ambarawa, Maret 2020
-
4
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumowono
No. CM : 1753XX
Tanggal Masuk RS : 2 Maret 2020
B. Anamnesis
Anamnesis di peroleh dari auto anamnesis yang dilakukan pada
tanggal 3 Maret 2020. Pukul 07.00 di bangsal Dahlia RSUD Ambarawa.
1. Keluhan Utama
Pusing berputar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sejak 7 bulan yang lalu pasien mengeluhkan
pandangan mata yang kabur dan kelemahan anggota gerak atas dan
bawah, serta tubuh terasa kaku, keluhan kelemahan anggota gerak atas
dan bawah dirasakan hilang timbul, kelemahan anggota gerak paling
dirasakan pada anggota gerak kiri, pasien sempat memeriksakan
dirinya ke dokter spesialis saraf dan dilakukan CT Scan kepala dan
dilakukan pemeriksaan laboratorium namun tidak di temukan adanya
kelainan, pasien melakukan pengobatan selama 2 bulan namun tidak
ada perbaikan, sehingga pasien menghentikan pengobatan. Pasien
mengatakan keluhan kelemahan anggota gerak atas dan bawah
semakin sering dirasakan, selain itu keluhan juga disertai dengan
-
5
pandangan mata yang ganda serta pusing berputar yang sering kali
dirasakan pasien, namun pasien masih bisa untuk beraktivitas seperti
biasa. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien semakin sering
mengeluhkan kelemahan kedua anggota gerak atas dan bawah di
bandingkan sebelumnya keluhan terutama saat sore hari, pasien sering
mengalami kekakuan dan kelemahan anggota gerak selama beberapa
jam, setelah pasien istirahat pasien kembali bisa beraktivitas, keluhan
pandangan mata yang ganda masih dirasakan, pasien juga mengatakan
kalau dirinya merasakan matanya sering terasa menutup walaupun
pasien sedang tidak mengantuk.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien terjatuh karena
anggota geraknya terasa lemas dan kaku tiba-tiba dan pusing saat
pasien berjalan. Riwayat terbentur disangkal, mual di sangkal, muntah
disangkal. Keluhan kepala pusing berputar dan kelemahan anggota
gerak atas dan bawah semakin dirasakan pasien sehingga pasien
dibawa ke IGD RSUD Ambarawa.
Saat datang ke IGD pasien mengeluhkan badan kaku dan lemah
anggota gerak serta kepala terasa pusing sejak beberapa jam sebelum
masuk rumah sakit, pasien sulit untuk berjalan dan harus di bantu,
mual disangkal, muntah di sangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal
b. Riwayat trauma : disangkal
c. Riwayat sakit leher : disangkal
d. Riwayat stroke : disangkal
e. Riwayat sakit jantung : disangkal
f. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
g. Riwayat DM : disangakal
h. Riwayat sakit maag : disangkal
i. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
-
6
j. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi, DM, stroke, dan sakit jantung pada orang
tua, suami, dan ketiga anak pasien disangkal oleh pasien.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah bekerja sebagai pedagang di pasar. Pasien tinggal di
rumah bersama dengan dua anak dan suaminya. Pasien tinggal di
lingkungan padat penduduk dengan higienitas yang cukup baik
menurut keluarga pasien. Kesan ekonomi pasien cukup, biaya
pengobatan di tanggung pribadi.
C. Anamnesis Sistem
1. Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (+), kelemahan
anggota gerak atas dan bawah (+), wajah merot (-), bicara pelo (-),
kesemutan/ baal (-)
2. Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan
3. Sistem repiratorius : tidak ada keluhan
4. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-)
5. Sistem odontology : tidak ada keluhan
6. Sistem muskuloskeletal : anggota gerak atas dan bawah
terasa lemah
7. Sistem urogenital : tidak ada keluhan
8. Sistem indera : pada mata kanan penglihatan ganda,
mata kiri penglihatan kabur
9. istem integument : tidak ada keluhan
D. Resume Pasien
Pasien perempuan berusia 41 tahun datang ke IGD RSUD
Ambarawa dengan keluhan pusing berputar disertai dengan kelemahan
anggota gerak atas dan bawah sejak 7 bulan yang lalu keluhan dirasakan
-
7
hilang timbul, keluhan semakin memburuk 2 bulan SMRS, pasien
mengatakan anggota gerak atas bawah sering kaku dan lemah pada sore
hari dan berlangsung beberapa saat saja, selain itu pasien juga
mengeluhkan pandangan mata kanan ganda dan pandangan mata kiri kabur
sejak 7 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan mata terasa ingin menutup
meskipun saat itu pasien tidak mengantuk. satu minggu SMRS pasien
terjatuh saat berjalan karena tiba2 tangan dan kaki terasa lemas.
E. Diskusi Pertama
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala pusing berputar
yang disertai dengan kelemahan kedua anggota gerak atas dan bawah
keluhan pusing disertai dengan pandangan mata ganda, dan mata yang
terasa sulit di buka. Keluhan pusing berputar atau vertigo diartikan sebagai
perasaan dimana penderita merasa dirinya berputar atau merasa dunia
sekililingnya berputar. Vertigo juga dapat didefinisikan sebagai gerakan
atau rasa gerakan tubuh atau lingkungan sekitarnya diikuti dengan gejala
susunan saraf otonom sebagai akibat gangguan alat keseimbangan tubuh.
Vertigo bukan suatu diagnosis penyakit, melainkan kumpulan gejala
(sindrom) subjektif dan objektif yang disebabkan oleh berbagai macam
penyakit fisik maupun psikis. Munculnya sindroma vertigo berawal dari
pelepasan corticotropin releasing factor (CRF) dari hipothalamus akibat
rangsangan gerakan. CRF meningkatkan sekresi hormon stres yang akan
merangsang korteks limbik atau hipokampus (ansietas) dan lokus
coeruleus ke arah simpatis (pucat, vertigo) atau parasimpatis
(hipersalivasi, mual, muntah).
Kelemahan atau disebut paresis merupakan kelumpuhan parsial
yang ringan/tidak lengkap atau suatu kondisi ditandai oleh hilangnya
sebagian gerakan atau gerakan terganggu. Hilangnya sebagian fungsi otot
untuk satu atau lebih kelompok otot dapat menyebabkan gangguan
mobilitas bagian yang terkena, pada kasus ini pasien mengalami
kelemahan seluruh anggota gerak atas dan bawah disebut tetraparese.
-
8
Selain itu pasien juga mengeluhkan pandangan mata ganda,
pandangan mata ganda atau yang sering disebut dengan diplopia adalah
persepsi bayangan ganda saat melihat satu benda. Diplopia dapat terjadi
monokuler ataupun binokuler. Diplopia sering menjadi manifestasi
pertama dari banyak kelainan khususnya proses muskuler atau neurologis.
Pada pasien ini mengeluhkan penglihatan ganda pada mata
kanannya atau bisa disebut juga dengan diplopia monokuler, salah satu
mekanisme terjadinya diplopia monokuler adalah disebabkan oleh
oftalmik atau kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea
yang lain. Selain penyebab oftalmik, diplopia juga dapat disebabkan oleh
neurologis Manifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan
korteks visual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visual
multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada
saat penutupan mata kanan ataupun kiri. Namun bisa juga sebagai
manifestasi klinis penyakit lainnya.
Selain penglihatan ganda pasien juga mengeluhkan matanya
kerapkali menutup atau seperti orang mengantuk dan sulit dibuka
walaupun saat itu pasien sedang tidak mengantuk. Kondisi ini disebut
sebagai ptosis yaitu penurunan kelopak mata atas dari posisi normal.
Ptosis bisa didapat ataupun terjadi sejak lahir. Ptosis terutama terjadi
akibat tidak baiknya fungsi m. levator palpebra, lumpuhnya saraf ke 3
untuk levator palpebra.
Berdasarkan keluhan pasien berupa munculnya vertigo disertai
tetraparese dengan onset progresif yang disertai dengan adanya ganguan
penglihatan ganda serta ptosis, mengarah pada gejala klinis stroke dan
miastenia gravis. Faktor risiko terjadinya stroke yang menurut literatur
terbagi menjadi dua jenis, yaitu faktor yang tidak dapat dimodifikasi dalam
hal ini adalah faktor usia. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi dalam
hal ini adalah hipertensi, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia. Sedangkan
miastenia gravis merupakan penyakit autoimun yang mengenai
neuromuscular junction. Selain anamnesis, untuk menegakkan diagnosis
-
9
stroke dan miastenia gravis dibutuhkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
1. Stroke
Stroke atau cerebrovascular disease menurut World Health
Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal atau global karena adanya sumbatan
atau pecahnya pembuluh darah di otak dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih. Klasifikasi penyakit stroke
terdiri dari beberapa kategori, diantaranya:
a. Berdasarkan patofisiologinya stroke dibagi menjadi 2 tipe yaitu:
1) Stroke Non-Hemmorrhagic
Stroke non-hemmorrhagic disebut juga stroke iskemik atau
infark disebabkan oleh penyumbatan dalam arteri yang menuju
ke otak yang sebelumnya sudah mengalami proses
aterosklerosis. Dapat terjadi karena emboli yang lepas dari
sumbernya, biasanya berasal dari jantung atau pembuluh arteri
otak baik intrakranial maupun ekstrakranial atau
trombolitik/arteriosklerotik fokal pada pembuluh arteri otak
yang berangsur-angsur menyempit dan akhirnya tersumbat.
Berdasarkan kelainan patologis stroke iskemik terdiri dari tiga
macam yaitu:
Stroke emboli serebri
Stroke akibat thrombosis serebri
2) Stroke Hemorrhagic
Stroke hemorrhagic merupakan kerusakan dari pembuluh
darah di otak, perdarahan dapat disebabkan lamanya tekanan
darah tinggi dan aneurisma otak. Berdasarkan kelainan
patologis stroke hemorrhagic terdiri dari dua macam, yaitu :
Intraserebral
Ektraserebral (subarchnoid)
-
10
b. Berdasarkan Waktu Terjadinya
1. Transient Ischemic Attack (TIA) : merupakan gangguan
neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam
beberapa menit sampai kurang 24 jam.
2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
3. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke : perjalanan
stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Kondisi stroke di
mana defisit neurologisnya terus bertambah berat.
4. Completed stroke / serangan stroke iskemik irreversible :
gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan
sedikit perbaikan. Kondisi stroke di mana defisit neurologisnya
pada saat onset lebih berat, dan kemudiannya dapat
membaik/menetap.
c. Berdasarkan lokasi lesi vascular
1. Sistem karotis
Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral,
amaurosis fugaks
Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
3) Sistem vertebrobasiler
Motorik : hemiparese alternans, disartria
Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo,
diplopia
d. Berdasarkan Gejala Klinisnya, yaitu :
a. Stroke hemmorrhagic :
Penurunan kesadaran (tidak selalu)
Rata-rata usia lebih muda
-
11
Terdapat hipertensi
Terjadi dalam keadaan aktif
Didahului nyeri kepala
b. Stroke non-hemmorrhagic:
Penurunan kesadaran (jarang)
Rata-rata usia lebih tua
Terjadi dalam keadaan istirahat
Teradapat dislipidemia (LDL tinggi), DM, disaritmia
jantung
Nyeri kepala
Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya,
seperti tertulis pada tabel di bawah ini :
Tabel 1. Perbedaan Anamnesa antra Perdarahan dan Infark
ANAMNESA PERDARAHAN EMBOLI TROMBOSIS
Gejala terjadi Akut Akut Subakut
Waktu Aktif Aktif Bangun pagi
Peringatan (TIA) - + +
Nyeri kepala + - -
Muntah + - -
Kejang + - -
Diabetes Mellitus - + +
Gangguan katup - + -
Faktor Resiko Stroke
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi atau dikendalikan:
a. Usia tua
b. Jenis kelamin
c. Ras
d. Genetik
-
12
e. Riwayat stroke
f. Arteri Vena Malformasi atau aneurisma berupa kelainan pembuluh
darah otak di mana stroke terjadi pada usia lebih muda (misalnya
anak-anak dan atau remaja).
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi atau dikendalikan:
a. Hipertensi
b. Diabetes mellitus
c. Hiperlipidemia
d. Obesitas
e. Hiperurisemia
f. Stress
g. Merokok
h. Alkohol
i. Pola hidup tidak sehat
Skoring Stroke
Penentuan terapi stroke saat ini berdasarkan jenis patologi stroke
iskemik atau perdarahan. Diagnosis gold standard dengan menggunakan
CT scan atau MRI. Terdapat beberapa sistem skoring yang dapat
digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis baik stroke hemoragik
maupun stroke non hemoragik. Skor yang dapat digunakan yaitu Siriraj
Score dan Gadjah Mada score.
-
13
Algoritma Gajah Mada
Skor Gadjah Mada dapat digunakan sebagai diagnosis pengganti
dalam menentukan jenis patologi stroke dengan parameter
penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan refleks babinski. Pada pasien
-
14
ini tidak didapatkan penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan refleks
babinski sehingga menurut Algoritma Skor Gadjah Mada pada
pasien ini didiagnosis stroke non-hemorraghic.
2. Stroke Vertebrobasiler
Definisi
Sistem arteri vertebrobasilar memperdarahi medula, otak kecil,
pons, otak tengah, talamus, dan korteks oksipital. Oklusi vassa besar
dalam sistem ini biasanya menyebabkan cacat berat atau kematian,
kebanyakan pasien yang menderita stroke vertebrobasilar memiliki tingkat
kecacatan yang signifikan karena keterlibatan dari batang otak dan otak
kecil yang menyebabkan disfungsi multisistem (misalnya, quadriplegia
atau hemiplegia , ataksia, disfagia, dysarthria, kelainan tatapan, neuropati
kranial). Namun, lesi vertebrobasilar banyak timbul dari penyakit
pembuluh kecil, tergantung pada lokasi lesi di dalam batang otak. Pasien
dengan lesi kecil biasanya memiliki prognosis yang jinak dengan
pemulihan fungsional yang wajar.
Lesi dalam sistem vertebrobasilar memiliki beberapa karakteristik
klinik yang membedakan mereka dari lesi di bagian hemisfer otak,
termasuk yang berikut :
Ketika saraf kranial atau inti terlibat, tanda-tanda klinis yang sesuai
adalah lesi dan tanda-tanda kortikospinalis yang berlawanan,
melibatkan lengan dan kaki yang berlawanan.
Tanda cerebellar (misalnya, dysmetria, ataksia) sering terjadi.
Keterlibatan sensori ascending pathway dapat mempengaruhi jalur
spinothalamic atau lemniscus medial (kolom dorsal), menghasilkan
kondisi yang dimana kehilangan sensoris yang terpisah yaitu
kondisi ketika ada kehilangan sensoris di atu sisi tetapi tidak disisi
yang berlawanan.
Dysarthria dan disfagia
-
15
Vertigo, mual, dan muntah, bersama dengan nystagmus,
merupakan suatu keterlibatan dari sistem vestibular.
Selain itu,sindrom Horner dapat terjadi jika lesi di batang otak
Lesi di lobus oksipital mengakibatkan hilangnya lapangan visual
atau defisit visuospatial
Berbeda dengan lesi di hemisfer, defisit korteks, seperti gangguan
afasia dan kognitif, tidak ada.
Manifestasi Klinis
Onset dan durasi gejala tergantung pada etiologi. Pasien dengan
trombosis arteri basilaris biasanya memiliki gejala peringatan, seperti
sebanyak 50% dari pasien mengalami serangan TIA selama beberapa
hari untuk minggu sebelum oklusi tersebut. Sebaliknya, peristiwa
emboli, tanpa prodrome atau peringatan, dengan presentasi akut dan
dramatis. gejala peringatan yang berhubungan dengan stroke
vertebrobasilar termasuk:
Vertigo
Mual dan muntah
Sakit kepala
Kelainan pada tingkat kesadaran
Tanda oculomotor yang Abnormal (misalnya, nystagmus,
lateral tatapan kelainan, diplopia, perubahan pupil)
Kelemahan saraf kranial (misalnya, dysarthria, disfagia,
disfonia, kelemahan otot wajah dan lidah)
Kehilangan sensoris (di wajah dan kulit kepala)
Ataksia
Kelemahan kontralateral (misalnya, hemiparesis,
quadriparesis)
Incontinence
Cacat Visual-field
-
16
Pembengkakan Abnormal
Berkeringat pada wajah atau ekstremitas
Temuan klinis umum di lebih dari 70% pasien dengan stroke
vertebrobasilar yaitu tingkat kesadaran yang abnormal, serta
hemiparesis atau quadriparesis, yang biasanya adalah asimetris.
Kelainan pupil dan tanda-tanda oculomotor yang umum, dan
manifestasi bulbar, seperti kelemahan wajah, disfonia, dysarthria, dan
disfagia, terjadi di lebih dari 40% pasien. Tanda-tanda oculomotor
biasanya mencerminkan keterlibatan inti abducens; Defisit ini
melokalisasi lesi pada pons. tanda-tanda lain dari pontine iskemik
termasuk ataksia dan tremor yang disertai dengan hemiparesis ringan.
Tanda-tanda yang dijelaskan dapat terjadi dalam kombinasi yang
berbeda.
3. Miastenia Gravis
Definisi
Adalah penyakit yang menyerang hubungan antara sistem saraf dan
sistem otot. Penyakit miastenia gravis ditandai dengan kelemahan dan
kelelehan pada beberapa atau seluruh otot , dimana kelemahan dapat di
perburuk dengan aktivitas terus menerus atau berulang ulang. Penyakit ini
menyerang neuromuscular junction ditandai oleh suatu kelemahan otot dan
cepat lelah akibat adanya antibody terhadap reseptor asetilkolin sehingga
jumlah asetil kolin reseptor di neuromuscular junction berkurang.
Gejala Klinis
Penyakit miastenia gravis ditandai dengan adanya kelemahan dan
kelelahan. Kelemahan otot terjadi seiring dengan penggunaan otot secara
berulang, dan semakin berat dirasakan di akhir hari. Gejala ini akan
menghilang atau membaik jika pasien istirahat.
Secara umum gambaran miastenia gravis yaitu :
Kelemahan otot yang progresif
-
17
Kelemahan meningkat dengan cepat pada kontraksi otot
yang berulang
Pemulihan dalam beberapa menit atau kurang dari satu jam
dengan istirahat
Kelemahan biasanya memburuk menjelang malam
Otot mata sering terkena pertama (ptosis, diplopia), atau
otot faring lainnya (disfagia, suara sengau)
Kelemahan otot yang berat berbeda pada setiap unit
motorik
Kadang kekuatan otot tiba-tiba memburuk
Tidak ada atrofi atau fasikulasi
Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), Miastenia
gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
-
18
F. Diagnosis Sementara
1. Diagnosis Klinis : pusing berputar, kelemahan anggota gerak atas dan
bawah, pandangan ganda, mata terasa sering menutup
2. Diagnosis Topis : batang otak dd neuromuscular junction
3. Diagnosis Etiologi :
a. Vaskuler :
Stroke infark vertebrobasiler
Stroke hemorraghic vertebrobasiler
G. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Maret 2020 pukul 15.00
WIB di bangsal Dahlia.
1. Keadaan Umum : Tampak lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : E4M6V5
4. Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.7 derajat celcius
-
19
SpO2 : 98%
5. Situs Internus
Kepala : mesocephal, rambut hitam, distribusi merata
Wajah : simetris, nyeri tekan maxilla (-)
Mata : OD = pupil bulat ø 3mm, reflek cahaya langsung (+),
ptosis (+), eksoftalmus (-),nystagmus (-), pterygium (-)
OS = pupil bulat ø 3mm, reflek cahaya langsung
(+),ptosis (-),eksoftalmus (-), katarak (-), nystagmus (-)
Hidung : rhinorea (-)
Mulut : mukosa hiperemis (-)
Gigi : karies (-)
Telinga : otorhea (-/-) tinnitus (-/-)
Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-)
Thoraks : Pulmo : Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketinggalan
gerak (-)
Palpasi : vocal fremitus lobus superior
kanan sama dengan kiri, vocal fremitus lobus
inferior kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+),
wheezing (-/-) RBH (-/-) RBK (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V
linea axilaris anterior, kuat
angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas
SIC II LPSD
batas jantung kanan
bawah SIC V LPSD
batas jantung kiri atas
SIC II LPSS
-
20
batas pinggang jantung
SIC III LPSS
Auskultasi: S1>S2, Murmur (-)
Gallop –
Abdomen :Inspeksi : datar, supel
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Hepar & lien tidak membesar, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas :
6. Status Neurologis
a. Umum
Sikap tubuh : normoaktif
Gerakan abnormal : tidak ada
Cara berjalan : normal, pelan dan berhati-hati
Kepala : nyeri kepala
b. Fungsi motorik
Anggota gerak atas Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + +
Refleks Patologis - -
Anggota gerak bawah Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 4/4/4 4/4/4
Tonus Normal Normal
Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak Normal Normal
Motoric 5/5/5 4/4/4
Nyeri -/- -/-
-
21
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + +
Refleks Patologis - -
c. Fungsi sensoris
Kanan Kiri
Rasa nyeri Terasa Terasa
Rasa raba Terasa Terasa
Rasa suhu Terasa Terasa
d. Nervus kranialis
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I. Olfaktorius Daya penghidu TDL TDL
N. II. Optikus Daya penglihatan Ganda Menurun
Pengenalan warna Dbn Dbn
Lapang pandang Dbn Dbn
N. III. Okulomotor Ptosis + -
Gerakan mata ke medial Dbn Dbn Gerakan mata ke atas Dbn Dbn Gerakan mata ke bawah Dbn Dbn Ukuran pupil 3mm Dbn
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya konsensual + +
N. IV. Troklearis Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh Dbn Dbn
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus
Menggigit Dbn Dbn
Membuka mulut Dbn Dbn
Sensibilitas muka Dbn Dbn
Refleks kornea + +
Trismus - -
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Dbn Dbn
Strabismus konvergen Dbn Dbn
N. VII. Fasialis Kedipan mata Dbn Dbn
Lipatan nasolabial Simetris Simetris
Sudut mulut Simetris Simetris Mengerutkan dahi Simetris Simetris Menutup mata Dbn Dbn
Meringis Dbn Dbn
Menggembungkan pipi Dbn Dbn
Daya kecap lidah 2/3 ant Dbn Dbn
-
22
N. VIII.
Vestibulokoklearis
Mendengar suara bisik + +
Mendengar bunyi arloji + +
Tes Rinne TDL TDL
Tes Schwabach TDL TDL Tes Weber TDL TDL
N. IX.
Glosofaringeus
Arkus faring Simetris Simetris Daya kecap lidah 1/3 post Dbn
Refleks muntah Dbn
Sengau -
Tersedak -
N. X. Vagus Denyut nadi 82x/menit
Arkus faring Simetris
Bersuara Dbn Menelan Dbn
N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala Dbn Dbn Sikap bahu Dbn Dbn Mengangkat bahu Dbn Dbn Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
N. XII. Hipoglossus Sikap lidah Dbn Artikulasi Dbn Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Simetris
Trofi otot lidah -
Fasikulasi lidah -
e. Pemeriksaan sistem otonom
Miksi : BAK lancar
Defekasi : BAB lancar
f. Pemeriksaan Rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Kernig sign : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
-
23
H. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah dan Kimia Klinik (3/3/2020)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 13.7 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl
Leukosit 7.84 ribu 3.6 – 11.0 ribu
Eritrosit 4.58 juta 3.8 – 5.2 juta
Hematokrit 39.2% 35 – 47%
Trombosit 317 ribu 150 – 400 ribu
Kimia Klinik
Glukosa puasa 93 mg/dl 74 – 106 mg/dl
SGOT 16 U/L 0 – 35 U/L
SGPT 13 IU/L 0 – 35 IU/L
Ureum 24 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.78 mg/dl H 0.45 – 0.75 mg/dl
Asam urat 3.38 mg/dl 2 – 7 mg/dl
Kolesterol 133 mg/dl
-
24
CT Scan Kepala 4 Maret 2020
Kesan :
1. Infark lakuner pada pareamedian kanan pons dan crus posterior
kapsula interna kanan
2. Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan
intracranial saat ini.
-
25
X-foto cervical AP/Lat/Obl
Kesan :
1. Aligment lurus
2. Penyempitan foramen intervertebralis C2-3 kiri
3. Tak tampak kompresi maupun listesis.
I. Diskusi Kedua
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil ptosis positif pada mata
kanan, hal ini menunjukkan adanya kelemahan pada m. palpebra yang
mungkin sebagai salah satu manifestasi klinis dari penyakit yang diderita
oleh pasien. Pada pemeriksaan status neurologis didapatkan Gerakan dan
kekuatan kaki kiri bebas dan dapat melawan tahanan ringan, atrofi (-),
tonus otot normal. Reflek fisologis (+) dan reflek patologis (-).
-
26
Diagnosis stroke infark di dapatkan dari hasil CT Scan kepala yang
merupakan Gold Standard dari stroke dan didapatkan kesan Infark lakuner
pada pareamedian kanan pons dan crus posterior kapsula interna kanan.
Tidak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial.
Hasil tersebut menunjang kearah stroke infark pada vertebrobasiler.
J. Diagnosis Akhir
1. Diagnosis Klinis :
pusing berputar, kelemahan anggota gerak atas dan bawah, pandangan
ganda, mata terasa sering menutup, onset kronik.
2. Diagnosis Topis :
Batang otak dd neuromuscular junction
3. Diagnosis Etiologi :
Miastenia gravis dd stroke infark
K. Terapi
Pada pasien ini diberikan terapi berupa:
Injeksi metilcobalamin 1x1
Injeksi ketorolac 2x30 mg
Injeksi ranitidin 2x1
Injeksi Lameron 2x125
PO clobazam 1x5 mg
PO unalium 2x5 mg
PO plasmin 2x1
PO aspilet 1x1
PO mestinon 3x1
L. Diskusi Ketiga
Pasien wanita berusia 41 tahun datang dengan keluhan pusing yang
berputar, disertai dengan kelemahan anggota gerak atas dan bawah yang
dirasakan sejak 7 bulan yang lalu dan semakin hari semakin memberat,
-
27
keluhan kelemahan anggota gerak semakin memberat saat sore hari dan
menghilang jika pasien beristirahat, selain itu pasien juga mengeluhkan
pandangan mata yang kabur dan ganda, serta pasien sering merasakan
matanya seaakan menutup padahal saat itu pasien sedang tidak mengantuk.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya ptosis pada mata kanan
pasien, serta kelemahan anggota gerak bawah kanan dan kiri, pasien masih
mampu berjalan. Serta pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan
kelemahan pada nervus VI. Selain itu pada hasil CT Scan kepala di
dapatkan kesan adanya infark pada Infark lakuner pada pareamedian kanan
pons dan crus posterior kapsula interna kanan.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diatas
dapat disimpulkan diagnosis pasien ini adalah miastenia gravis yang
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
mendukung. Gejala khas dari miastenia gravis adalah adanya kelemahan
pada anggota gerak yang terjadi secar kronik progresif, dan pada pasien ini
ditemukan adanya kelemahan anggota gerak yang sudah berlangsung lama
dan semakin hari semakin memberat. Selain itu pada miastenia gravis juga
ditemukan adanya penglihatan ganda dan pandangan mata yang kabur
serta adanya ptosis, pada pasien ini dari hasil pemeriksaan fisiknya di
temukan adanya ptosis. Keluhan lain yang mungkin ditemukan pada
pasien miastenia gravis adalah adanya pusing berputar atau sering disebut
dengan vertigo, yang diartikan sebagai sebagai gerakan atau rasa gerakan
tubuh atau lingkungan sekitarnya diikuti dengan gejala susunan saraf
otonom sebagai akibat gangguan alat keseimbangan tubuh. Vertigo yang
dialami ini kemungkinan karena adanya gangguan pada sistem
muskuloskeletalnya, namun bisa juga keluhan pusing berputar ini sebagai
gejala lain di luar dari miastenia gravis.
Selain miastenia gravis diagnosis lain pada pasien ini adala stroke
vertebrobasiler yang ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang head ct
scan dimana dari hasil head ct scan di dapatkan gambaran infark pada
-
28
Infark lakuner pada pareamedian kanan pons dan crus posterior kapsula
interna kanan.
M. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Follow Up
Tanggal S O A P
3 maret
2020
Pasien
mengeluhkan
kelemahan anggota
gerak dan terasa
kaku, pusing (+)
Ku/kes :
lemah/cm
TD :
120/80
N :
85x/mnt
RR :
18x/mnt
T : 36.6 C
SpO2 :
98%
Cephalgia +
vertigo post
stroke
Infs. RL 20
tpm
INJ
Teranol 2x30
Ranitidine 2x1
Metilcobalamin
1x1
PO
Myores 2x1
Clobazam 2x5
Unalium 2x5
4 maret
2020
Pasien mengatakan
jika berdiri terlalu
lama tubuh pasien
terasa lemas,
pandangan mata
masih ganda dan
kabur, mual (-
),muntah (-),
pusing berputar
Ku/kes :
lemah/cm
TD :
120/80
N :
70x/mnt
RR :
18x/mnt
T : 36.9 C
Cephalgia +
vertigo post
stroke
Infs. RL 20
tpm
INJ
Teranol 2x30
Ranitidine 2x1
Metilcobalamin
1x1
PO
Myores 2x1
-
29
masih dirasakan SpO2 :
98%
Clobazam 2x5
Unalium 2x5
Head CT Scan
RO cervical
5 Maret
2020
Pasien masih
merasakan badan
lemas dan kaku
namun sudah jauh
membaik,
pandangan mata
ganda dan kabur
masih dirasakan,
pusing sudah
membaik.
Ku/kes :
lemah/cm
TD :
110/80
N :
75x/mnt
RR :
18x/mnt
T : 37 C
SpO2 :
98%
Hasil CT
Scan
kepala (+)
Hasil RO
cervical (+)
Stroke
vertebro
basiler dd
miestenia
gravis H. IV
Infs. RL 20
tpm
INJ
Teranol 2x30
Ranitidine 2x1
Metilcobalamin
1x1
Lameron
2x125
PO
Myores 2x1 -
STOP
Clobazam 2x5
Unalium 2x5
Plasmin 2x1
Aspilet 1x1
Mestinon 3x1
6 maret
2020
Pasien mengatakan
kalau keluhan
lemah anggota
gerak membaik,
pusing berputar
jauh sudah
Ku/kes :
lemah/cm
TD :
120/80
N :
80x/mnt
Stroke
vertebro
basiler dd
miestenia
gravis H. V
Infs. RL 20
tpm
INJ
Teranol 2x30
Ranitidine 2x1
Metilcobalamin
-
30
membaik,
pandangan mata
ganda dan kabur
masih dirasakan
RR :
18x/mnt
T : 36.5 C
SpO2 :
98%
1x1
Lameron
2x125
PO
Myores 2x1
Clobazam 2x5
Unalium 2x5
Plasmin 2x1
Aspilet 1x1
Mestinon 3x1
7 maret
2020
Keluhan semakin
membaik, pasien
sudah bisa berjalan
dan bangun dari
tidur, penglihatan
ganda masih
dirasakan, pusing
sudah tidak
dirasakan
Ku/kes :
lemah/cm
TD :
110/70
N :
77x/mnt
RR :
18x/mnt
T : 36.2 C
SpO2 :
98%
Stroke
vertebro
basiler dd
miestenia
gravis H. VI
Infs. RL 20
tpm
INJ
Teranol 2x30
Ranitidine 2x1
Metilcobalamin
1x1
Lameron
2x125
PO
Myores 2x1
Clobazam 2x5
Unalium 2x5
Plasmin 2x1
Aspilet 1x1
Mestinon 3x1
8 maret
2020
Keluhan sudah
membaik, mual (-),
Ku/kes :
lemah/cm
Stroke
vertebro
Infs. RL 20
tpm
-
31
muntah (-), pusing
(-), kelemahan
anggota gerak
sudah membaik,
pasien di boleh kan
pulang.
TD :
120/70
N :
80x/mnt
RR :
18x/mnt
T : 36.7 C
SpO2 :
97%
basiler dd
miestenia
gravis H. VII
INJ
Teranol 2x30
Ranitidine 2x1
Metilcobalamin
1x1
Lameron
2x125
PO
Myores 2x1
Clobazam 2x5
Unalium 2x5
Plasmin 2x1
Aspilet 1x1
Mestinon 3x1
BLPL
DAFTAR PUSTAKA
-
32
Baehr M, Frotscher M. Suplai darah dan gangguan vaskular sistem darah pusat.
Dalam: Diagnosis Topik Neurologi DUUS: Anatomi, fisiologi, Tanda,
Gejala). Edisi 4. EGC, Jakarta. 2005;371–438.
Sutrisno, Alfred. Stroke. You Must Know Before you Get It. PT. Gramedia
Pustaka Utama: Jakarta; 2007.hal.1-13. (5)
Feigin, Valery. Panduan bergambar tentang pencegahan dan pemulihan stroke.
PT. Bhuana Ilmu Populer: Jakarta; 2006
Rasyid Al, Soertidewi L. Unit Stroke Manajemen Stroke secara Komprehensif.
Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2011.
Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf:
Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-14. Penerbit Dian Rakyat, Jakarta.
2009;267–292.
Soetjipto H, Muhibbi S. Stroke: Pengenalan & Penatalaksanaan Kasus-kasus
Neurologi. Ed II. Departemen Saraf RSPAD GS Ditkesad, Jakarta.
2007;18–34.
Misbach J, Lamsudin R, Aliah A, Basyiruddin A, Suroto, Rasyid Al, et al.
Guideline Stroke tahun 2011. Pokdi Stroke PERDOSSI, Jakarta. 2011.
Sidiarto L, kusumoputro S. Cermin Dunia Kedokteran no.34. Afasia sebagai
gangguan komunikasi pada kelainan otak. Bagian Neurologi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Price SA, Wilson LM. Bagian IX : Penyakit Neurologi, Pemeriksaan Neurologis,
Evaluasi Penderita Neurologis. Patofisologi : Konsep Klinis Proses Penyakit
Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta.1995.
Peter Duus. Diagnosis Topik Neurologis : Anatomi, Fisiologis, Tanda,Gejala
Edisi IV. Penerbit Buku kedokteran EGC,Jakarta. 2010.
Lumbantobing SM. Neurologi Klinis. Pemeriksaan Fisik dan Mental. Bab XI :
Berbahasa. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2008.
Kaye, Vladimir. Vertebrobasiler Stroke Overview of Vertebrobasiler Stroke.
2016. http://emedicine.medscape.com/article/323409-overview#a5