laporan kasus pandas

5/8/2018 Laporan Kasus Pandas - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-pandas 1/28

LAPORAN KASUS PANDAS

DEMAM

DEMAM BERDARAH DENGUE

Disusun oleh:

Kelompok 3

Dosen Pembimbing:

Dr. Th. Masinem

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2005

LEMBAR PENGESAHAN



Laporan kasus Kelompok 3 PANDAS 2008

Tema: Demam

Judul: Demam Berdarah dengue

Telah dikoreksi dan disetujui pada:

Hari : Jumat

Tanggal : 2 Mei 2008

Dosen Pembimbing

Dr. Th. Masinem

KATA PENGANTAR



Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat,

rahmat dan tuntunan-Nya maka penulisan laporan kasus kami mengenai “Demam

Berdarah Dengue” boleh terselesaikan dengan baik.

Penulisan laporan kasus ini terutama untuk memenuhi, tugas yang diberikan oleh

Staff Pengajar PANDAS FK UNSRAT. Selain itu secara khusus membuat mahasiswa

kedokteran agar daoat memahami dan mengetahui dasar dari tiap tindakan medis yang

kita lakukan terhadap pasien demam berdarah dengue.

Adapun dalam penyusunan laporan ini kami menyampaikan terima kasih kepada :

1. Dosen Pembimbing, dr. Th. Masinem yang telah memberi

bimbingan bagi kami bagaimana mencermati suatu kasus.

2. Prof. dr. Adrian Umboh, Sp.A (K)

3. dr. Poppy Lintong, Sp.PA

4. Tim Pengajar PANDAS.

5. Berbagai pihak yang telah membantu penyelesaian laporan ini.

Kami menyadari bahwa laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh sebab

itu, kami mengharapkan berbagai masukan yang membangun dari pembaca untuk

penyempurnaan laporan kasus ini.

Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak.

Manado, Mei 2008

Kelompok 3



\

DAFTAR ISI



BAB I

PENDAHULUAN

A. DEMAM

Sejak zaman purbakala, demam telah dikenal sebagai tanda utama penyakit,

tetapi pengertian tentang patofisiologi demam tergolong relatif masih baru. Substansi

yang dapat menimbulkan demam disebut pirogen. Ada dua macam pirogen, yaitu

pirogen endogen yang dibentuk oleh sel-sel tubuh sebagai respons terhadap stimulus

dari luar (misal: toksin), dan pirogen eksogen yang berasal dari luar tubuh. Pada

1948, dr. Paul Beeson menemukan bahwa demam timbul karena adanya produk sel

peradangan hospes yang merupakan pirogen endogen. Belakangan ini, terbukti bahwa

fagosit mononuklear merupakan sumber utama pirogen endogen dan bahwa

bermacam-macam produk sel mononuklear dapat menjadi mediator timbulnya

demam.

Dewasa ini diduga bahwa pirogen adalah suatu protein yang identik dengan

interleukin-1. Di dalam hipotalamus zat ini merangsang penglepasan asam arakidonat

serta mengakibatkan peningkatan sintesis Prostaglandin E2 yang langsung dapat

menyebabkan suatu pireksia.

Pengaruh pengaturan otonom akan mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi

perifer sehingga pengeluaran (dissipation) panas menurun dan pasien merasa demam.

Suhu badan dapat bertambah tinggi lagi karena meningkatnya aktivitas metabolisme

yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat

penyalurannnya ke permukaan maka rasa demam bertambah pada seorang pasien.

Suhu pasien biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat

pengambilannya dapat diaksila, oral atau rectum. Suhu tubuh normal berkisar antara

36,50C – 37,20C. Suhu abnormal di bawah 360C. Dengan demam pada umumnya



diartikan suhu tubuh di atas 37,20C . Hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan

suhu tubuh sampai setinggi 41,20C atau lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan

suhu tubuh di bawah 350C. Biasanya terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di

aksila dan oral maupun rectal. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar

0,50C; suhu rectal lebih tinggi dari suhu oral.

Beberapa tipe demam yang mungkin kita jumpai, antara lain:

Demam Septik : Pada tipe demam septic, suhu badan berangsur naik ke tingkat

yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada

pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang

tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik

Demam Remiten: Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap

hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin

tercatat dapat mencapa 20C dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada

demam septic

Demam Intermiten: Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat

yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi

setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara

dua serangan demam disebut kuartana.

Demam Kontinyu: Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari

tidak berbeda lebuh dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus-menerus tinggi

sekali disebut hiperpireksia.

Demam Siklik : Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama

beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang

kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan suatu penyakit

tertentu, seperti misalnya demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan



keluhan demam mungkin dapat dihubungkan dengan suatu sebab yang jelas, seperti

misalnya: abses, pneumonia, infeksi saluran kencing atau malaria: tetapi kadang-

kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan dengan suatu sebab yang tak jelas. Bila

demam disertai keadaan seperti sakit otot, rasa lemas, tak nafsu makan dan mungkin

ada pilek, batuk, dan tenggorokan sakit, biasanya digolongkan sebagai influenza atau

common cold. Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan

toksemia, karena keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat. Juga gangguan

pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian temperature seperti

pada heat stroke, perdarahan otak, koma atau gangguan sentral lainnya. Pada

perdarahan internal pada saat terjadinya reabsorbsi darah dapat pula menyebabkan

peninggkatan temperature. Beberapa hal yang secara khusus perlu diperhatikan pada

demam adalah cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam

dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam. Demam yang tiba-tiba tinggi

lebih sering disebabkan oleh penyakit virus

Dalam praktek perlu sekali diketahui penyakit-penyakit infeksi yang endemik

di lingkungan tempat tinggal pasien. Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan

diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain, ketelitian pengambilan riwayat

penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik yang seteliti mungkin, observasi

perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium serta penunjang lainnya

secara tepat dan holistic.



B. DEMAM BERDARAH DENGUE

1. Infeksi Virus Dengue

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis

yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness),

demam dengue, demam berdarah dengue (DBD), dan demam berdarah disertai syok

(dengue shock syndrome = DSS).

2. Epidemiologi

Wabah pertama terjadi pada tahun 1780-an secara bersamaan di Asia, Afrika,

dan Amerika Utara. Wabah besar global dimulai di Asia Tenggara pada 1950-an

Istilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina

pada tahun 1953 dan hingga 1975 demam berdarah ini telah menjadi penyebab

kematian utama di antaranya yang terjadi pada anak-anak di daerah tersebut.

3. Insiden

Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi

konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. di Jakarta kasus pertama

dilaporkan tahun 1969, kemudian berturut-turut dilaporkan di Bandung (1972),

Yogyakarta (1972). Epidemi pertama diluar Jawa dilaporkan pada tahun 1972 di

Sumatera Barat dan Lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara dan Bali (1973).

Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata-rata DBD di Indonesia terus meningkat dari

0,05 (1968) menjadi 8,14 (1973), 8,65 (1983), dan mencapai angka tertinggi pada

tahun 1998 yaitu 35,19 per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita sebanyak

72.133 orang.

Penyakit demam berdarah dengue merupakan masalah kesehatan di Indonesia.

Seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit demam

berdarah dengue, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah

http://id.wikipedia.org/wiki/Asia

http://id.wikipedia.org/wiki/Afrika

http://id.wikipedia.org/wiki/Amerika_Utara


http://id.wikipedia.org/wiki/Asia_Tenggara

http://id.wikipedia.org/wiki/Asia

http://id.wikipedia.org/wiki/Afrika


http://id.wikipedia.org/wiki/Asia_Tenggara



tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum diseluruh Indonesia.

Laporan yang ada sampai saat ini penyakit demam berdarah dengue sudah menjadi

masalah yang endemis pada 122 daerah tingkat II, 605 daerah kecamatan dan 1800

desa/kelurahan di Indonesia. Sehingga tidaklah aneh apabila kita sering kali

membaca di media cetak tentang adanya berita berjangkitnya penyakit demam

berdarah dengue di berbagai wilayah Indonesia hampir di sepanjang waktu dalam

satu tahun. Walaupun angka kesakitan penyakit ini cenderung meningkat dari tahun

ke tahun, sebaliknya angka kematian cenderung menurun, dimana pada akhir tahun

60-an/awal tahun 70-an sebesar 41,3% menjadi berkisar antara 3-5% pada saat

sekarang.

Kasus penyakit demam berdarah di Indonesia termasuk terbesar di dunia

setelah Thailand. Setiap tahunnya, sejak penyakit ini ditemukan pada tahun 1968

hingga tahun 1998, rata-rata 18 ribu penderita mesti dirawat. Dan dari jumlah

tersebut, sekitar 700 sampai 750 penderita meninggal dunia.

Penyakit DBD pertama kali di Indonesia ditemukan di Surabaya pada tahun

1968, akan tetapi konfirmasi virologis baru didapat pada tahun 1972. Sejak itu

penyakit tersebut menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980

seluruh propinsi di Indonesia kecuali Timor-Timur telah terjangkit penyakit. Sejak

pertama kali ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan meningkat baik

dalam jumlah maupun luas wilayah yang terjangkit dan secara sporadis selalu

terjadi KLB setiap tahun. KLB DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan

Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun

1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR

cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun 2001); 19,24 (tahun2002); dan 23,87 (tahun 2003).

Berikut ini jumlah kasus DBD di Indonesia:



SULUT tahun 1995-1999

94107 111

155 162

0

30

0

90

120

0

180

1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7

1 9 9 8

1 9 9 9

DBD

- Tahun 1996 : jumlah kasus 45.548 orang, dengan jumlah kematian

sebanyak 1.234 orang.

- Tahun 1998 : jumlah kasus 72.133 orang, dengan jumlah kematian

sebanyak 1.414 orang (terjadi ledakan)

- Tahun 1999 : jumlah kasus 21.134 orang.


- Tahun 2001 : jumlah kasus 45.904 orang



- Tahun 2004 : sampai tanggal 5 Maret 2004 jumlah kasus sudah mencapai 26.015

orang dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang

Sejak Januari sampai dengan 5 Maret tahun 2004 total kasus DBD di seluruh

propinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak

389 orang (CFR=1,53% ). Kasus tertinggi terdapat di Propinsi DKI Jakarta (11.534

orang) sedangkan CFR tertinggi terdapat di Propinsi NTT (3,96%).

Berikut ini gambaran kasus DBD di Sulawesi Utara

Manado

22.8

59.934.6

161

222.60

1995 1996 1997 1998 1999

DBD



tahun 1995-1999

1.3

2.6

3.4

1.8

3.6

1

4

1995 1996 1997 1998 1999

DBD

4. Etiologi

Virus dengue termasuk grup B Arthropod borne virus (arbovirus) dan

sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, famili Flaviviridae, yang mempunyai 4

jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi dengan salah satuserotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang

bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang lain. Serotipe

DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus

berat.

Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah

yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi. Demam

berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti dan atau juda

dapat ditularkan oleh nyamuk Aedes Abopictus Sang nyamuk mengelana di siang

hari dan istirahat di malam hari ini memiliki bentuk kecil dan bercak-bercak hitam

putih. Nyamuk demam berdarah bisa bertahan hidup selama 2 atau 3 bulan. Tiga

hari pasca menggigit manusia bisa menghasilkan telur sebnayak 100 ekor yang

http://id.wikipedia.org/wiki/Wabah

http://id.wikipedia.org/wiki/Nyamuk

http://id.wikipedia.org/wiki/Aedes_aegypti

http://id.wikipedia.org/wiki/Wabah

http://id.wikipedia.org/wiki/Nyamuk

http://id.wikipedia.org/wiki/Aedes_aegypti



menjadi pasukan baru yang siap menyebarkan wabah demam berdarah. Seekor

nyamuk yang sudah terinfeksi virus dari penderita demam berdarah akan membawa

virus sepanjang hidupnya. Virus dari pengidap demam berdarah akan berkembang

di tubuh nyamuk selama 8 sampai 10 hari (inkubasi). Virus berkembang menjadi

banyak dan masuk kelenjar ludah nyamuk. Virus dari pengidap demam berdarah

akan berkembang di tubuh nyamuk selama 8 sampai 10 hari (inkubasi). Virus

berkembang menjadi banyak dan masuk kelenjar ludah nyamuk. Kelak ludah yang

mengandung virus akan menulari manusia lain.

5. Patogenesis

Patogenesis DBD tidak sepenuhnya dipahami namun terdapat 2 perubahan

patofisiologi yang menyolok, yaitu meningkatnya permeabilitas kapiler yangmengakibatkan bocornya plasma, hipovolemia dan terjadinya syok. Pada DBD

terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma kedalam rongga pleura

dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-28 jam).

Hemostatis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni dan

koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan. Aktivasi sistem

komplemen selalu dijumpai pada pasien DBD kadar C3 dan C5 rendah, sedangkan

C3a dan C5a meningkat. Mekanisme aktivasi komplemen tersebut belum diketahui.

Adanya kompleks imun telah dilaporkan pada DBD. Namun demikian peran

kompleks antigen-antibodi sebagai penyebab aktivasi komplemen pada DBD belum

terbukti.

Selama ini diduga bahwa derajat keparahan penyakit DBD dibandingkan

dengan DD dijelaskan adanya pemacuan dari multiplikasi virus di dalam makrofag

oleh antibodi heterotipik sebagai akibat infesi dengue sebelumnya. Namun

demikian terdapat bukti bahwa faktor virus serta responsimun cell-mediated terlibat

juga dalam patogenesis DBD.

6.Tanda dan Gejala

Infeksi oleh virus dengue menimbulkan variasi gejala mulai sindroma virus

nonspesifik sampai perdarahan yang fatal. Gejala demam dengue tergantung pada



umur penderita, pada balita dan anak-anak kecil biasanya berupa demam, disertai

ruam-ruam makulopapular. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa

dimulai dengan demam ringan, atau demam tinggi ( > 39 derajat C ) yang tiba-tiba

dan berlangsung 2-7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri

sendi dan otot, mual-muntah, dan ruam-ruam; ruam demam berdarah mempunyai

ciri-ciri merah terang, petekia, dan biasanya muncul dulu pada bagian bawah badan

pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh.

Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa

mual. Muntah-muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Kondisi

waspada ini perlu disikapi dengan pengetahuan yang luas oleh penderita maupun

keluarga yang harus segera konsultasi ke dokter apabila pasien/penderita

mengalami demam tinggi 3 hari berturut-turut. Banyak penderita atau keluarga

penderita mengalami kondisi fatal karena menganggap ringan gejala-gejala tersebut

Ingeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum

manifestasi klinik yang bervariasi antara penyakit yang paling ringan (mild

undiferentiated febrile illness), dengue fever, Dengue Hemorrhagic Fever

(DHF/DBD) dan Dengue Shock Syndrome (DSS/SSD).

Panas

Panas biasanya langsung tinggi terus-menerus, dengan sebab yang tidak jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya

turun sedikit kemudian naik kembali).

Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok, panas

akan turun dan penderita sembuh sendiri (self limiting).

Di samping panas, penderita juga mengeluh malaise, mual, muntah, sakit

kepala, anoreksia, dan kadang-kadang batuk.

Tanda-Tanda Perdarahan

- Karena manipulasi

Uji torniquet/Rumpel Leed Test positif, yaitu dengan

mempertahankan manset tensimeter pada tekanan antara sistol dan diastol

selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie atau tidak di

daerah volar lengan bawah.



Kriteria:

(+) bila jumlah petekie ≥20

(±) bila jumlah petekie 10-20

(-) bila jumlah petekie < 10

- Perdarahan spontan

Pembesaran hepar

Laboratorium

- Hematokrit/PCV ( Packed Cell Volume) meningkat

sama atau lebih dari 20% (Normal: PCV/Hct = 3 x Hb

- Trombosit menurun, sama atau kurang dari

100.000/mm3

- Leukopeni, kadang-kadang leukositosis ringan

- Waktu perdarahan memanjang

- Waktu protrombin memanjang

6. Diagnosis

Hingga kini diagnosis DBD/DSS masih berdasarkan patokan yang telah

dirumuskan oleh WHO pada tahun 1975/1986/1997 yang terdiri dari 4 kriteria

klinik (satu diantaranya ialah panas). Ternyata dengan menggunakan kriteria WHO

di atas keteapatan diagnosis berkisar 70-90%.

Kriteria Klinik

1. Demam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari, dengan sebab

yang tidak jelas dan hampir tidak dapat dipengaruhi oleh antipiretika

maupun surface cooling

2. Manifestasi perdarahan

- dengan manipulasi, yaitu uji torniquet positif - spontan, yaaitu petekie, ekimose, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis

atau melena.

3. Pembesaran hati

4. Syok yang ditandai dengan nadi yang lemah dan cepat sampai tak teraba,

tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau sampai nol, tekanan darah



menurun menjadi 80 mmHg atau sampai nol, disertai kulit yang teraba

lembab dan dinggin, terutama pada ujung jari tangan, kaki dan hidung,

penderita menjadi lemah, gelisah sampai menurunnya kesadaran dan timbul

sianosis di sekitar mulut.

Kriteria Laboratorium

1. Trombositopenia : Jumlah trombosis ≤ 100.000 mm3

2. Hemokonsentrasi : Meningginya nilai hematokrit atau Hb ≥20 %

dibandingkan dengan nilai pada masa konvalensen, atau dibandingkan

dengan nilai Hct/Hb rata-rata pada anak di daerah tersebut.

Mengingat derajat beratnya penyakit bervariasi dan Sangay erat kaitannnya

dengan pengelolaan dan prognosis, WHO (1975) dan membadi DBD dalam 4

derajat setelah kriteria laboratorik terpenuhi, yaitu:

Derajat I : Demam mendadak 2-7 hari disertai gejala tidak khas, dan satu-

satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniquet positif.

Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan di kulit atau

perdarahan yang lain.

Derajat III : Derajat II ditambah kegagalan sirkulasi ringan yaitu, denyut nadi

cepat, lemah, dengan tekanan nadi yang menurun (20 mmHg

atau kurang) atau hipotensi (sistolik ≤80 mmHg) disertai dengankulit yang dingin, lembab dan penderita gelisah.

Derajat IV : Derajat III ditambah syok berat dengan nadi yang tak teraba dan

tekanan darah yang tidak terukur dapat disertai dengan

penurunan kesadaran, sianosos, dan asidosis

Derajat I dan II disebut DHF/DBD tanpa renjatan, sedangkan dengan III dan IV

adalah DHF/DBD dengan renjatan atau DDS.

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terdiri dari :

a. Pencegahan



Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk flavivirus demam

berdarah. Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau

mengurangi vektor nyamuk demam berdarah.

Cara pencegahan DBD :

1. Bersihakan tempat penyimpanan air ( bak mandi, WC ).

2. Tutuplah rapat-rapat tempat penampungan air.

3. Kubur atau buanglah pada tempatnya barang-barang bekas (kaleng bekas,

botol bekas ).

4. Tutuplah lubang-lubang, pagar pada pagar bambu dengan tanah.

5. Lipatlah pakaian atau kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk

tidak hinggap di situ.

6. Untuk tempat-tempat air yang tidak mungkin untuk membunuh jintik-

jintik nyamuk ( ulangi hal ini setiap 2 sampai 3 bulan sekali.

b. Pengobatan

Pengobatan penderita demam berdarah adalah dengan cara :

1. Pengantian cairan tubuh

2. Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter sampai 2 liter dalam 24

jam.

3. Gastroenteritis oral solution atau kristal diare yaitu garamelektrolid ( oralit kalau perlu 1 sendok makan setiap 3 sampai 5 menit )

4. Penderita sebaiknya dirawat di rumah sakit diperlukan untuk

mencegah terjadinya syok yang dapat terjadi secara tepat.

5. Pemasangan infus NaCl atau Ringer melihat keperluanya dapat

ditambahkan, Plasma atau Plasma expander atau preparat hemasel.

6. Antibiotik diberikan bila ada dugaan infeksi sekunder .

VI. PROGNOSIS

Bila tidak disertai renjatan, dalam 24-36 jam biasanya prognosis akan

menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda-tanda perbaikan,

kemungkinan sembuh kecil dan prognosis menjadi buruk Kematian terjadi pada



kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler,

pernapasan, darah, dan organ lain.

Kematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain :

1. Keterlambatan diagnosis

2. Keterlambatan diagnosis shock

3. Keterlambatan penanganan shock

4. Shock yang tidak teratasi

5. Kelebihan cairan

6. Kebocoran yang hebat

7. Pendarahan masif

8. Kegagalan banyak organ

9. Ensefalopati

10. Sepsis

11. Kegawatan karena tindakan



BAB II

LAPORAN KASUS

I. KASUS

Pasien laki-laki umur 15 tahun

Keluhan: Panas terus tinggi 5 hari sekalipun minum obat penurun panas, panas tidak

turun

Keluhan lain: sesak napas

II. ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama Lengkap :Fernanado Rondonuwu

Nama Kecil :Nando

Umur :15 tahun

Kelamin :Laki-laki

Pendidikan :SMA



Alamat Lengkap :Kelurahan Bahu Lingkungan II, Malalayang

Agama :Kristen Protestan

Bangsa :Indonesia

Suku :Minahasa

Pekerjaan :Siswa SMA Kelas 1 St Theresia Malalayang Manado

Cara Masuk Rumah Sakit

Pasien masuk rumah sakit dibawa oleh orang tua (tanpa rujukan)

Keluhan utama (Presenting Symptom) : Panas

Keluhan Lain : Sesak napas, timbul bintik-bimtik kemerahan di kulit, dan anoreksia

Riwayat Penyakit Sekarang

Panas dialami penderita sejak 5 hari sbelum masuk rumah sakit. Panas pada mulanya

tinggi pada perabaan, dengan obat penurun panas dan compres hangat, panas tidak

turun. Panas tidak disertai kejang, menggigil ayaupun berkeringat banyak. Penderita

mengeluhkan sesak napas saat berbaring terlentang, dan di tubuh penderita terlihat

bintik-bintuk kemerahan pada kedua tangan dan kaki yang kemudian tersebar di

seluruh badan.

Riwayat keluar darah darah dari hidung dan gusi disangkal penderita

Riwayat muntah disangkal, nyeri disangkal

Nafsu makan penderita menurun sejak sakit

BAB/BAK biasa

Riwayat Penyakit Dahulu



Demam Tifoid : (-)

Malaria : (-)

Chikungunya : (-)

Influenza : (-)

Asma : (-)

Bronkhitis : (-)

Cacingan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hanya penderita yang sakit seperti ini

Sebelum penderita masuk rumah sakit, dilaporkan satu orang teman sekolah penderita

masuk rumah sakit karena DHF

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

• Keadaan umum : Tampak sakit, kesadaran kompos mentis

• Status gizi : Baik

BB : 50 kg

TB : 160 cm

• Pembengkakan kel. getah bening : (-)

• Anemia : (-)

• Kulit :warna sawo matang, edema (-)

• Tipe Demam : kontinu

2. Tanda vital :

• Nadi : 97 X/menit;



• Respirasi :16 X/menit;

• Suhu 39°C;

• Tekanan darah : 110/80 mmHg.

3. Kepala :• Bentuk :mesochepal

• Rambut : hitam, tanpa kerontokan

• Wajah : pucat

• Mata :

Kornea :Normal, ukuran 12 mm

Pupil : Normal, ukuran 4 mm

Refleks cahaya: +Konjungtiva : pucat

Sclera : Normal

Lensa : Jernih

• Telinga : Sekret (-)

• Hidung : Sekret (-)

• Mulut : Lidah beslag(-), gigi caries(+)

• Leher :Trakhea letak tengah, pembesaran kelenjan (-)

4. Thoraks:

• Paru-paru :

Inspeksi : Gerakan pernapasan simetris dalam keadaan statis

Palpasi : Stem fremitus ki=ka

Perkusi : Sonor hampir redup

Auskultasi : Suara pernapasan Vesikuler

Rh-/- Wh-/-

• Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : Batas jantung : kiri: ICS V linea mid klavikular

: kanan: ICS IV linea parasternal dekstra



Askultasi : Bising (-)

5. Abdomen :

• Inspeksi : Normal

• Palpasi : Lemas, Hepar (+) 1 cm di bawah arkus kosta

• Lien : Normal

• Perkusi : Normal

• Auskultasi : Normal

6. Genitalia : Laki-laki normal

7. Anus dan rectum :Hemoroid (-)

8. Ekstremitas

Tes Torniquet : (+)

9. Columna Vertebra : Tidak ada kelaianan, nyeri tekan (-)

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium ditegakkan

diagnosis Demam Berdarah Dengue dengan komplikasi Efusi Pleura

Pasien dirawat di Rumah Sakit (untuk mengantisipasi keadaan yang akan

memperburuk prognosa).

Berikan infus cairan kristaloid, terutama ringer laktat. Volume cairan kristaloid yang

diperlukan perhari:

1500 + { 20 x (BB dalam Kg – 20) }

=1500 + {20 x (50 Kg – 20) }

=2100 mL

Follow Up:

Hari ke-2

Pemeriksaan Laboratorium



Hb : 12,2 gr%

Leukosit : 4000/mm3

Trombosit : 45.000/mm3

PCV : 52%

Hasil Diskusi

Diagnosis Pasti : DHF Derajat II pada dewasa.

Diagnosis DBD dapat dibedakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan laboratorium. Pada anamnesis dai penderita didapatkan gejala klinis

berupa panas yang dialami 5 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya tinggi pada

perabaan dan tidak turun-turun meskipun dengan pemberian obat penurun panas.

Panas tidak disertai kejang, menggigil ataupun berkeringat banyak. Sedangkaan

riwayat perdarahan seperti perdarahan gusi, perdarahan dari hidung disangkal.

Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa panas berlangsung 2-7

hari. Panas biasanya berlangsung tinggi terus menerus dengan sebab yang tidak

jelas dan hampir tidak berespon terhadap obat penurun panas. Dan walaupun panas

turun, tidak sampai normal kemudian naik lagi. Disamping panas penderita juga

mengeluh sesak napas dan itu disebabkan karena telah terjadi efusi pleura.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran hepar yaitu 1-1 cm bawah arcus

costa. Pembesaraan hati terjadi karena pada hati terjadi nekrosis koagulasi yang

banyak terjadi di daerah sentral / parasentral lobulus hati, pembesaran sel-sel

kupfer, sel-sel asidofilik dengan vakuola sitoplasma yang menyerupai councilman

bodies pada yellow fever.

Pada uji tourniquet, didapatkan jumlah petekie lebih dari 20. Artinya uji tourniquet

positif hal ini sesuai sesuai dengan kriteria yang menyatakan bahwa jumlah petekie

>20 menandakan uji tourniquet positif. Pernyataan inisesuai dengan kepustakaan

yaitu DHF/DBD uji tourniquet akan memberikan hasil positif dengan atau tanpa

ruam disertai semua atau beberapa gejala perdarahan spertie petekie spontan yang



timbul serentak, purpura, ekimosis, epistaksis, melene, trombositopenia, juga

peningkatan hematokrit.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan hematokrit menjadi 52%

dan jumlah trombosit 45000/mm3. Pada DHF terjadi peningkatan hematokrit dan

trombositopenia disebabkan karena meningkatnya permeabilitas dinding kapiler

karena pelepasan zat anafilatoksin, histamin dan serotoninn serta aktivasi sistem

komplemen yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini menyebabkan

terjadinya penurunan volume plasma, hipotensi, juga homokonsentrasi

Penatalaksanaan

Untuk mendapatkan tatalaksana DBD lebih efektif, maka pasien DBD seharusnya

dirawat diruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawat untuk kegawatan. Ruang

perawatan khusus tersebut dilengkapi dengan fasilitas laboratorium untuk memeriksa

kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah trombosit yang tersedia selama 24 jam.

Pencatatan merupakan hal yang penting dilakukan diruang perawatan DBD.

Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat

simptomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Rasa

haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan

muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air the manis, sirup, susu, serta

oralit. Pasien perlu diberi minum 50ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan

dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kgBB dalam 24 jam

berikutnya. Bayi yang masih minum ASI, tetap harus diberikan disamping larutan oralit.

Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau

nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat

mengurangi lama demam pada DBD. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik

diberikan antikonvulsif selama demam



Paracetamol direkomendasikan untuk mempertahankan suhu dibawah 39ºC, dengan dosis

10-15 mg/kgBB/kali.

Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode kritis

adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam.

Penggantian Volume Plasma

Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan

suhu (fase a-febris, fase kritis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian

volume plasma yang hilang. Walaupun demikian, penggantian cairan harus diberikandengan bijaksana dan berhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam

pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan

dalam 24-48 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar

hematokrit, dan jumlah volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat,

seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang

dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%

Cairan intravena diperlukan, apabila (1) anak terus menerus muntah, tidak mau minum,

demam tinggi sehingga tidak mungkin dibeikan minum per oral, ditakutkan terjdi

dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) nilai hematokrit cenderung

meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergangtung dari

derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% didalam 1/3

larutan NaCl 0,9%. Bila terdapat asidosis, ¼ dari jumlah cairan total dikeluarkan dan

diganti dengan larutan yang berisi 0,167 mol/liter natrium bikarbonat (3/4 bagian berisi

larutan NaCl 0,9% + glukosa ditambah ¼ natrium bikarbonat).

Apabila terdapat kenaikan hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan

yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dan komposisi cairan yang

diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang,



Diagnosis Banding

Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bila terdapat kesesuaian klinis dengan demam

tifoid, campak, influenza, chikungunya, dan leptospirosis

Komplikasi

Komplikasi yang sering dijumpai pada penderita DBD adalah :

1. gangguan keseimbangan elektrolit

Gangguan keseimbangan elektrolit biasanya dijumpai pada fase leakage/kritis dan yang

paling sering adalah hiponatremia dan hipoklasemia, sedangkan hipokalemia sering pada

fase konvalesen.

- hiponatremia karena intake yang tudak cukup dan mendapat cairan yang

hipotonik misalnya N/2 atau N/3. jika penderita tidak mengalami kejang

tidak perlu diberikan NaCl 3% tetapi cukup diberi NaCl 0,9% atau RL-D

5% atau RA-D 5%

- hipokalsemia karena leakage Ca mengikuti albumin ke ruangan

peritonium dan pleura. Diobati dengan Ca Glukonas 10% sebanyak 1mL/kgBB/kali (maks 10mL) diencerkan dan diberi Intra Vena perlahan-

lahandapat diulangi tiap 6 jam hanya pada penderita resiko tinggi atau

yang mungkin mengalami komplikasi, misalnya pada derajat IV dan pada

penderita overhidrasi.

2. overhidrasi

Komplikasi overhidrasi dapat dijumpai, baik pada fase kritis maupun fase konvalesen.Komplikasi ini lebih serius karena dapat menyebabkan edema paru akut dan/atau gagal

jantung kongestif, yang berakhir dengan gagal napas dan kematian. Untuk mencegah

komplikasi ini adalah pengawasan ketata dan sesuaikan kecepatan cairan IntraVena ke

jumlah minimal unutk mempertahankan volume sirkulasi.



3. pendarahan masif

Infeksi virus dengue menyebabakan angka kesakitan dan kematian yang cukup tinggi,

salah satunya yang menyebabkan kematian adalah perdarahan masif yang disertai

kobocoran plasma. Beberapa faktor prognosis yang menyebabkan perdarahan masif yaitu

durasi renjatan, trombositopenia, pemanjangan koagulasi, hepatomegali.

4. ensefalopati

Gejala demam berdarah dengue dengan ensefalopati akhir-akhir ini merupakan gejala

yang menonjol. Beberapa tahun yang lalu gejala ensefalopati masih sangat jarang bahkan

sama sekali tidak dimasukkan dalam kriteria dignosa klinik dari WHO. Pada ensefalopati

cenderung terjadi udema otak dan alkalosis.

5. efusi pleura

Kurang lebih ¾ kasus DSS diperlukan adanya bendungan pembuluh darah paru

(Pulmonary Vascular Congestion) dengan efusi pleura terutama pada paru sebelah kanan.

Seperti yang diketahui virus Dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan

infeksi yang memberikan gejala demam dengue. Bila mendapat infeksi virus dengue

berulang, maka akan terjadi reaksi yang berbeda, disebut secondary autologous infection.

Hal ini menimbulkan kompleks Ag-Ab yang mengakibatkan salah satunya yaitu efusi

pleura. Dan ciri khas dari penyakit DHF ini adalah adanya kebocoran plasma. Bukti

kebocoran plasma adalah efusi pleura (disamping itu ada juga tanda kebocoran plasma

yang lain yaitu asites dan hipoproteinemia.

6. DIC (Disseminated Intravascular coagulation)

Pemeriksaan hemostasis, dan masa protrombin membantu memastikan sudah adanya

koagulasi intra vascular menyebar. Ada peneliti yang mengatakan bahwa pada penderita

DBD ditemukan peningkatan yang minimal kadar FDP. FDP yang meningkat disertai

trombositopenia menunjukkan adanya proses koagulasi intravaskuler, merupakan hal

yang mengakibatkan perdarahan tapi belum membuktikan adanya DIC. Pada masa dini



DBD, DIC tidak menonjol dibandingkan pembesaran plasma namun, apabila penyakit

memburuk sehingga terjadi renjatan dan metabolik asidosis, renjatan akan mempercepat

DIC sehingga peranannya akan menonjol. Renjatan dan DIC akan saling mempenaruhi

sehingga akan terjadi renjatan yang irreversibel disertai perdarahan hebat pada organ-

organ vital dan berakhir kematian .

Jadi DBD dengan syok dan asidosis berkepanjangan dapat mencetuskan DIC. Peneliti

lain mengatakan bahwa pada semua kasus DBD ditemukan manifestasi DIC tipe akut.

Oleh karena itu infksi virus Dengue ini juga menyebabakan DIC (suatu keadaan

kehabisan zat/bahan pembekuan darah, sehingga terjadi perdarahan terus-menerus).

Prognosis

Prognosis baik karena penderita tidak sampai pada derajat III DHF

laporan kasus pandas

Documents