laporan kasus penanganan peritonitis dalam anestesiologi
TRANSCRIPT
1
KEPANITRAAN KLINIK SENIORDEPARTEMEN ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARARSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
2012
PERITONITIS
Disusun Oleh:
GERALD ABRAHAM HARIANJA 070100087TODUNG ANTONY WESLIAPRILIUS L. TOBING 070100119ERWIN SAHAT HAMONANGAN SIREGAR 070100093
SHEBA JULIA TARIGAN 070100190
Pembimbing:
dr. RR. SHINTA IRINA, SpAn
2
BAB I PENDAHULU
AN
3
LATAR BELAKANG
Gawat Abdomen
• Perforasi• Obstruksi• Perdarahan
masif
PERITONITIS
NYERI..!!!
Penyebab penting MORBIDITAS DAN MORTALITAS BEDAH
4
PERITONITIS• LOKLISATA•GENERALISAT
A
Fase pembuangan cepat kontaminan-kontaminan dr
kavum peritoneum ke sirkulasi sistemik
Fase interaksi sinergistik antara aerob dan anaerob
fase usaha pertahanan tubuh utk melokalisasi infeksi
Peritonitis Generalisata sering berhubungan dgn
disfungsi/kegagalan organ dan mortalitas
(20-40%)
5
TUJUAN
Memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK
USU – RSUP HAM Medan
Meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai aspek anestesi pd peritonitis
MANFAATMeningkatkan pemahaman mengenai aspek anestesi pd peritonitis yg berlandaskan teori
sehingga peritonitis dpt dikenali dan ditatalaksana sedini mungkin sesuai
kompetensinya pd tingkat pelayanan primer
6
BAB IIISI
7
ANATOMI DAN FISIOLOGI PERITONEUM
Peritoneum → membran serosa terbesar tubuh → tdd selapis epitel gepeng (mesotelium) dgn lapisan penyokong berupa jaringan penghubung areolar
Berfungsi utk mengurangi gesekan antar organ intra abdomen agar dpt bergerak bebas
Menghasilkan cairan peritoneum sekitar 100 cc berwarna kuning jernih
8
Peritoneum dibagi menjadi peritoneum parietal (melapisi dinding kavum abdominopelvik) dan peritoneum viseral (melapisi organ2 di dlm kavum)
Kavum peritoneum → suatu ruang sempit yg mengandung cairan serosa pelumas,berada di antara peritoneum parietal dan viseral
Organ retroperitoneal : ginjal, kolon asenden dan desenden, duodenum, dan pankreas
9
5 lipatan peritoneum utama → omentum besar, ligamentum falsiformis, omentum kecil, mesenterium, dan mesokolon
Peritoneum parietal → inervasi dr N.interkostalis 8-11 dan N.subkostalis
Peritoneum viseral → inervasi sesuai organ yg ditutupinya
10
PERITONITIS
DEFINISIRadang peritoneum dgn eksudasi serum, fibrin, sel-sel, dan pus.
ETIOLOGI Bakteri Zat kimia (aseptik) Empedu Tuberkulosis, klamidia Induksi obat
11
Peritonitis bakterial dpt diklasifikasikan primer atau sekunder
Peritonitis bakterial primer (Spontaneous Bacterial Peritonitis/SBP) → infeksi bakteri luas pd peritoneum tanpa hilangnya integritas saluran gastrointestinal (Penyebab: Streptococcus pneumoniae)
12
Peritonitis bakterial sekunder → infeksi peritoneum akut akibat hilangnya integritas sal. gastrointestinal (Penyebab: Escherichia coli dan Bacteroides fragilis)
Bakteri menginvasi kavum peritoneum melalui 4 cara: invasi langsung dr lingk. eksternal translokasi dr organ dalam intra abdomen yg rusak melalui aliran darah dan/atau translokasi usus melalui saluran reproduksi wanita
13
PATOFISIOLOGI
Fase I: fase pembuangan cepat kontaminan-kontaminan
drkavum peritoneum ke sirkulasi sistemik
Fase II: fase interaksi sinergistik antara aerob dan anaerob
Fase III: fase usaha pertahanan tubuh utk melokalisasi infeksi
14
MANIFESTASI KLINIS HR↑, RR ↑ cardiac output dan respirasi terganggu Bisa tjd Ileus paralitik Distensi abdomen
DIAGNOSIS Anamnesis Px fisik → posisi supinasi → tenderness, defans muscular → harus
lakukan RT Px laboratorium Foto polos abdomen 3 posisi → kekaburan pada kavum
abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal
15
DIAGNOSIS BANDING Pneumonia basal Myocard Infarc Gastroenteritis Hepatitis Urinary Tract Infection
16
PENATALAKSANAANPenggantian cairan
dan elektrolit, antibiotika,
dekompresi sal. cerna,
pembedahan
PRINSIP UMUM TERAPI
17
1. Konservatif → i.v. line dan antibiotik spektrum luasIndikasi: infeksi telah terlokalisasi (mis. appendix mass) penyebab peritonitis tdk membutuhkan tindakan
pembedahan (mis. pankreatitis akut) pasien tdk cocok untuk anestesi umum/general
anaesthesia (mis. pasien lansia) fasilitas medis tdk mendukung Suportif → early enteral feeding (utk pasien
dgn sepsis abdomen kompleks di ICU)
18
2. Immediate Primary Survey Bila pasien datang dgn keadaan dehidrasi atau syok :
• Pasang jalur i.v. ukuran besar dan berikan cairan kristaloid• Nilai hemodinamik, jaringan, turgor kulit, urin, dan
kesadaran, dan diklasifikasikan berdasarkan derajat dehidrasinya
• Hitung perkiraan kehilangan cairan berdasarkan derajat dehidrasi dan BB pasien
• Utk dehidrasi berat/syok, berikan cairan awal 20-40 ml/kgBB/jam selama 30-60 menit. Selanjutnya diberikan terapi cairan tahap lambat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu 8 jam pertama dan 16 jam berikutnya.
• Lakukan penilaian respon pasien setelah terapi cairan yg diberikan
19
Klasifikasi Dehidrasi Berdasarkan Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik
Tanda2
Klinis
Ringan Sedang Berat
Hemodinami
k
Takikardi Takikardi, hipotensi
ortostatik, nadi
lemah, vena kolaps
Takikardi,
sianosis, nadi
sulit diraba,
akral dingin
Jaringan Mukosa lidah
kering
Lidah lunak, keriput Atonia, mata
cekung/corong
Turgor Kulit < << <<<
Urin Pekat Pekat, jumlah
menurun
Oliguria
Kesadaran Normal Apatis, gelisah Koma
Defisit 3-5% BB 6-8% BB 10% BB
20
Berdasarkan gambaran elektrolit serum, dehidrasi dpt dibagi menjadi:
Dehidrasi hiponatremik/hipotonik → kehilangan natrium yg relatif lebih besar drpd air (Na serum < 130 mEq/L)
Dehidrasi isonatremik/isotonik → hilangnya cairan = konsentrasi Na dlm darah (Na serum 130-150 mEq/L)
Dehidrasi hipernatremik/hipertonik → cairan yg hilang mengandung lebih sedikit natrium drpd darah (Na serum > 150 mEq/L)
21
Kebutuhan Normal Cairan Rumatan
Berat Badan Jumlah Cairan
0 – 10 kg 4ml/kg/jam
10 – 20 kg berikutnya Tambahkan 2ml/kg/jam
Untuk setiap kg di atas 20kg Tambahkan 1ml/kg/jam
22
3. Terapi Defintif Laparotomi
• membuktikan penyebab peritonitis• mengontrol sumber sepsis dgn membuang
organ yg meradang atau iskemik• melakukan pencucian kavum peritoneum yg
efektif Laparoskopi efektif utk penanganan
apendisitis akut dan perforasi ulkus duodenum.
Drain untuk mendrainase ruang yg terlokalisasi.
23
PROGNOSIS
Tergantung dr brp lamanya proses peritonitis sudah tjd :
• < 24 jam: prognosisnya > 90 %• 24 – 48 jam: prognosisnya 60 %• > 48 jam: prognosisnya 20 %
KOMPLIKASI Syok septik Abses intraabdomen Adhesi
24
BAB 3LAPORAN
KASUS
25
Lk, 37 tahun, 70 kg
KU : Nyeri seluruh lapangan perutTelaah : Hal ini dialami pasien ± sejak 1 mgg yll.
Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah dan menetap selama ± 3 hari, kemudian menjalar ke seluruh lap. perut. Mual dan muntah (-). Demam (+) sejak 2 hari ini. BAB (-) dan BAK (+). Sebelumnya pasien sudah berobat ke poli peny. dalam RSUP HAM dan didiagnosis dgn apendisitis. Pasien dikonsulkan ke bag. bedah utk tindakan operasi namun pasien menolak.
RPT : (-)RPO : Buscopan
26
TIME SEQUENCE
Masuk RS HAM
pkl. 16.00 WIB
27-10-2012
Konsul Anastesi pkl. 19.00 WIB
27/10/2012
Exp. Laparotomy
& Appendectomy pkl. 21.30
WIB27/10/2012
27
Pemeriksaan FisikPkl 19.10 WIB
B1: Airway : clear, snoring (-), gurgling (-), crowing (-), RR 30 x/mnt, SP vesikuler ka=ki, ST : -/-, Mallampati: sdn, JMH < 6 cm, GL: bebas, BM: 3 jari. Riwayat asma/batuk/sesak/alergi : -/-/-/-
B2: Akral: D/M/K, TD: 110/70, HR 100 x/mnt, reg, T/V kurang, bibir kering (+), suhu: 38,7◦C
B3: Sens: CM, pupil isokor, ø 3mm=3mm, RC +/+ B4: UOP res 80 cc , kateter terpasang warna kuning
pekat B5: Abdomen distensi, nyeri tekan pada seluruh
lapangan perut (+), peristaltik (+) lemah, MMT 12 jam SMRS, NGT terpasang warna kuning kehijauan, RT: perineum biasa, sfingter ani ketat, mukosa licin, ampula rekti kosong, nyeri tekan pada
seluruh arah, ST: feses (-), lender (-), darah (-) B6: Edema (-), fraktur (-)
28
Penanganan di IGD
• Oksigenisasi nasal canule 2 ltr/mnt• Pasang IV line dengan abocath no. 18G• Pasien diklasifikasikan:
Dehidrasi ringan (def. 3-5% BB) = 5/100 x 70000 = 3500 ccRehidrasi lambat: 8 jam pertama:
50% def. cairan + rumatan:50% def. cairan = 50% x 3500 = 1750 cc (dlm 8
jam) = 281,75 cc/jam
Keb. Rumatan cairan rumatan BB = 70 kg adalah :
(10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 cc/jamMaka, dlm 8 jam pertama diberikan cairan
sebanyak:281,75 cc/jam + 110 cc/jam = 328,75 cc/jam
= 328,75 x 20 tetes/60 mnt
= 109 tetes/mnt
29
16 jam berikutnya: 50% def .cairan + rumatan: 50% def. cairan = 50% x 3500 = 1750 cc (dlm 16 jam) = 109,375 cc/jam Keb. Rumatan cairan rumatan BB = 70 kg adalah : (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 cc/jam Maka, dalam 16 jam berikutnya diberikan cairan sebanyak: 109,75 cc/jam + 110 cc/jam = 219,75 cc/jam = 219,75 x 20 tetes/60 menit= 73,125 tetes/menit
• Pemasangan NGT• Pemasangan kateter urin• Ambil sampel darah untuk px lab dan crossmatch• Persiapan alat dan obat anestesi• Foto toraks, foto polos abdomen, EKG• Puasakan pasien sejak direncanakan operasi
30
Laboratorium
Hb/Ht/L/T : 15.7/43.50/23.49 /302.000
PT/aPTT/TT/INR: 13.4(12.2)/33.2(26.8)/15.8(17.4)/1.03
Na/K/Cl : 135/4.1/107 mEq/L Ur/Cr : 30.9/0.96 U/L KGD : 101.60 gr/dL
31
Foto Toraks
Foto Polos Abdomen
32
EKG
33
Problem List Pre-Operasi
Operasi emergency + gangguan peristaltik gastric emptying time memanjang anggap lambung penuh bahaya aspirasi
NPO sejak direncanakan operasi, pasang NGT (dekompresi) suction aktif pilihan GA ETT RSI
Pasien dehidrasi ringan + ancaman syok
Pemasangan iv line dengan abocath No. 18 G rehidrasi cairan target perbaikan hemodinamik, volume cairan cukup, UOP = 0,5-1 cc/kgBB/jamPasang kateter urin → menilai UOP (menilai respons rehidrasi)
Pasien dgn leukositosis Beri antibiotik yg adekuat
34
Problem list Durante Operasi
Antisipasi operasi berkepanjangan penguapan besar
Balans cairan penguapan 6-8 cc/kgBB ditambah dgn maintenance 2 cc/kgBB, target urine output per jam 0,5-1 cc/kgBB, ingatkan operator utk membungkus hollow organ utk mengurangi evaporasi, pertahankan suhu ruangan > 210C (terutama pd 1 jam pertama anestesi)
Operasi lama, suhu kamar OK, cairan
Matras penghangat, hangatkan cairan, hangatkan cairan pembilas
Balance anesthesia Memonitor hemodinamik, sedasi cukup, analgetika adekuat, relaksasi cukup, operator nyaman
35
Problem List Post OperasiNyeri pasca operasi luka insisi tinggi nyeri saat napas dalam/batuk volume tidal ↓ atelektasis v/q mismatch (shunting) oksigenasi ↓, selain itu batuk tdk adekuat mucous stasis pneumonia
Mekanisme nyeri yg multipathway analgetika multimodal NSAID (perifer) & Opioid (sentral), menurunkan dosis tiap regimen efek samping obat berkurangPastikan analgesia cukup
Infeksi pasca operasi Antibiotika empirik hasil kultur keluar antibiotika tunggal yg sensitif (deesklasi)
Nutrisi pasca operasi pasca pembedahan stres metabolik hiperkatabolisme bila sumber energi tak adekuat protein dirombak nitrogen balance (-) malnutrisi wound dehisence
Awasi asupan nutrisi, keb. protein meningkat utk regenerasi sel dan jaringan penyembuhan
End point resuscitation Peritonitis peristaltik membutuhkan wkt utk pulih, mulai dgn diet enteral, bila tdk mencukupi kombinasi dgn parenteral utk memenuhi keb. kalori
36
Diagnosa: Diffuse Peritonitis d/t Appendiks Perforasi
Tindakan : Explorasi Laparotomy + Appendectomy
PS ASA :1E Anestesi : GA-ETT Posisi : Supine
37
Teknik Anestesi (GA ETT)
Premedikasi dgn midazolam 5 mg dan fentanyl 100 mcg/IV
Induksi dgn propofol 100 mg Relaksasi dgn rocuronium 60 mg Intubasi ETT no.7 Cuff (+) Suara pernapasan: ka = ki Fiksasi pd kedalaman 20 cm Maintenance dgn N2O : O2 = 2 L/i : 2L/i
dan isoflurane 1%
38
Durante Operasi
Lama operasi : 2 jam TD : 120-130/70-90 mmHg HR : 75-92 x/mnt RR : 14 x/mnt SpO2 : 100% Perdarahan : ±100cc Penguapan + maintenance:
(8+2) x 70 = 700 cc/jam UOP = 120 cc/jam Cairan :
PO : RL 500 ccDO : RL 1000 cc
39
40
Keadaan Pasca Operasi di RR KBE
B1 : Airway clear, pasien diekstubasi di ruang KBE, RR: 14 x/mnt, SP vesikuler, ST -/-, SpO2 100%
B2 : Akral: H/M/K, TD: 110/60 mmHg, HR: 84 x/mnt, T/V kuat/cukup, reguler, suhu: 38,1°C
B3 : Sens: DPO, pupil isokor, φ 3 mm/3 mm, RC +/+
B4 : UOP (+), vol. ± 500cc/ 2 jam, warna kuning B5 : Abdomen distensi (-), peristaltik (-), NGT (+),
luka operasi tertutup verband, drain satu buah di kanan
B6 : Edema (-), fraktur (-)
41
Terapi Pasca Operasi
Bed Rest Head Up 30 derajat Diet Sementara Puasa Rencana TPN Teruskan terapi rehidrasi dan pemberian cairan
rumatan Inj. Fentanyl 200 mcg/50 cc (4 mcg/cc) 10 cc
bolus 10 cc/jam iv syringe pump Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam iv Inj. Metronidazole 500 mg/24 jam drips Inj. Gentamicin 80mg/12 jam iv Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
42
Rencana Post Operasi
Cek darah rutin, elektrolit, RFT, KGD adr
Px histopat. jaringan appendiks Px pus dr kavum abdomen
43
BAB 4KESIMPULAN
44
Peritonitis adalah radang peritoneum dgn eksudasi serum, fibrin, sel-sel, dan pus
Tanda penting pd peritonitis adalah nyeri abdomen, defans muskular, bunyi usus berkurang atau menghilang, dan pekak hati menghilang.
Pasien peritonitis umumnya datang dgn keadaan dehidrasi bahkan syok sehingga pentingnya dilakukan resusitasi cairan
Prognosis peritonitis tergantung dr brp lamanya proses peritonitis sudah terjadi
45
TERIMA KASIH