laporan kasus pendek
DESCRIPTION
RefkasTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS PENDEK
IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A.H
Umur : 5 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Krangan 1/8 Kaliwungu Kendal
Agama : Islam
No. CM : 204534
Tanggal Periksa : 09 Oktober 2012 (ke Poli Anak)
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. H Nama Ibu : Ny. N
Umur : 37 tahun Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Pekerja Kayu Lapis Pekerjaan : Guru SD
DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis & autoanamnesis)
Alloanamnesis dengan Ayah penderita tanggal 09 Oktober 2012 pukul 10.45 WIB di Poli
Anak.
Keluhan Utama : mual dan muntah
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah setelah makan. Mual dan muntah
dialami semenjak 3 hari yang lalu disertai batuk dan demam. Pasien merasakan
ada yang mengganjal dan nyeri saat menelan dan semakin lama kondisi pasien
semakin lesu serta nafsu makan semakin menurun. Pasien mengaku pada saat
pasien tidur sering ngorok. Pasien menyangkal adanya sesak napas, nyeri kepala,
nyeri telinga dan pilek saat ini.
Kemudian orang tua pasien memutuskan untuk periksa ke RSUD kendal.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat alergi disangkal.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat alergi disangkal.
d. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara. Ayah penderita bekerja sebagai
pekerja kayu lapis sedangkan ibunya adalah seorang guru SD. Biaya pengobatan
ditanggung sendiri
Kesan sosial ekonomi : cukup
e. Riwayat pemeliharaan prenatal
Pemeriksaan selama kehamilan : 1x/bulan selama hamil di Bidan
Penyakit selama kehamilan : Disangkal
Pendarahan selama kehamilan : Disangkal
Obat diminum selama kehamilan : vitamin
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik
f. Riwayat kelahiran
Persalinan : Lahir spontan di Bidan
Usia dalam kandungan : 9 bulan
Berat badan lahir : 2600 gram
Panjang badan : 48 cm
Kesan : Riwayat Kelahiran normal
g. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x umur 1 bulan
DPT : 3 x ( 2,4,6) bulan
Polio : 4 x (0,2,4,6) bulan
Hepatitis B : 3x umur (0,1,5) bulan
Campak : 1x umur 9 bulan
Kesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap
h. Riwayat Gizi
ASI diberikan sejak lahir sampai 6 bulan. Susu formula diberikan sejak usia 5 bulan
sampai sekarang. Sejak usia 6 bulan pasien mulai diajarkan untuk makan. Makan
pendamping diberikan bubur susu, kadang diberikan makan nasi yang dihaluskan
serta pisang yang dihaluskan.
Status Gizi menurut Z-score
Berat Badan : 14,5 kg
Tinggi badan : 105 cm
Usia : 5 tahun 4 bln
- WAZ = BB/U = - 2,18 (Normal)
- HAZ = TB/U = - 1,51 (Normal)
- WHZ = BB/TB = -1,7 (Normal)
Kesan : Status gizi baik
i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir 48 cm, berat badan sekarang
14,5 kg, panjang badan sekarang 105 cm.
Perkembangan :
Senyum : Usia 2 bulan
Miring : Usia 3 bulan
Tengkurap : Usia 4 bulan
Duduk dibantu : Usia 5 bulan
Merangkak : Usia 6 bulan
Berdiri : Usia 7 bulan
Berjalan : 15 bulan
Bicara beberapa kata : 18 bulan
Naik turun tangga : 24 bulan
Melompat : 2,5 tahun
Masuk TK : 5 tahun
Kesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas normal
sesuai usia
II. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 09 Oktober 2012 pukul 10.45 WIB (di Poli Anak)
Status Present
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 5 tahun 4 bulan
Berat badan : 14,5 kg
Panjang badan : 105 cm
Tanda vital
Nadi : 100 x/menit isi cukup, irama regular, isi cukup, equalitas sama
pada keempat ekstremitas
Frek.nafas : 35 x/menit
Suhu : 37,7o C
KU/Kesadaran: baik/komposmentis
Kepala : mesosephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek
cahaya (+/+), mata cekung (-/-), mata kering (-/-), palpebra
superior & inferior tampak bengkak
Telinga : ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung ( - ), sekret (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe(-), kaku kuduk (-)
Faring
Nasofaring : Pemeriksaan rinoskopi posterior tidak dilakukan
Orofaring
Palatum : Hiperemis (+)
Arkus faring : Simetris (+), uvula terletak di tengah
Mukosa : Hiperemis (+),
Tonsil :
Kanan Kiri
Ukuran T3 T3
Warna Hiperemis Hiperemis
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Kripte Melebar Melebar
Detritus (-) (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV linea midclavikula
sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, nafas kussmaul (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi
(-/-)
Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : supel, nyeri tekan (+), hepar tidak teraba, dalam batas normal,
lien tidak teraba, dalam batas normal
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik normal
Genital : tidak ada kelainan
EkstremitasSuperior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2″ < 2″
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5 5/5
Reflek fisiologis +/+ +/+
DIAGNOSA BANDING
Tonsilitis Akut
Faringitis Akut
Adenotonsilitis
Tonsilofaringitis Akut
DIAGNOSA SEMENTARA
Tonsilofaringitis Akut Dengan Status Gizi Baik
USULAN PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa
Antibiotik : Ciprofloxacin 2x1
Analgetik : Asam mefenamat 3x1
Anti-inflamasi : Dexamethasone
Obat kumur
2. Non medikamentosa
Bedrest
Intake cairan cukup
Diet lunak
Kumur dengan air garam yang hangat
3. Operasi
Tonsilektomi
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Kltur bakteri (swab tenggorokan)
PROGNOSA
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsionam : ad bonam