LAPORAN KASUS PENDEK

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. D

Umur : 2 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Patebon, Kab. Kendal.

Agama : Islam

No. CM : 425297

Bangsal : poli anak

Tanggal Periksa : 16 Juli 2013

IDENTITAS ORANG TUA

Nama

Ayah

: Tn. A Nama Ibu : Ny. L

Umur : 32 tahun Umur : 23 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

B. DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)

Alloanamnesis dengan Ayah dan Ibu penderita tanggal 16 Juli 2013 pukul

11.00 WIB di poli anak.

Keluhan Utama : batuk pilek

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli anak RSUD Soewondo Kendal dengan keluhan

batuk dan pilek sejak ± 7 hari yang lalu. Batuk(+) terutama saat

malam hari sehingga membuat pasien sering terbangun saat tidur.

Dahak (+) berwarna jernih. Pilek (+) lendir berwarna jernih, Demam

(+) pada awal keluhan dan menghilang 4 hari yang lalu, nyeri telan

(+), nafsu makan berkurang (+), mual (-), muntah (-), sesak (-).

Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Riwayat

minum obat diakui, yaitu obat penurun panas dan obat batuk syrup

1

untuk anak yang dibeli di warung. Tidak ada anggota keluarga yang

merokok di rumah. Tidak ada riwayat penggunaan obat nyamuk bakar

di rumah.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat batuk pilek yang lama disangkal

- Riwayat kontak dengan orang yang punya gejala sama disangkal

- Riwayat alergi diakui

- Riwayat pengobatan lama disangkal

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak kedua. Ayah penderita bekerja sebagai

wiraswasta sedangkan ibu penderita adalah Ibu Rumah Tangga. Pasien

tinggal bersama ayah dan ibunya. Biaya pengobatan menggunakan uang

pribadi.

Kesan sosial ekonomi : cukup

e. Riwayat pemeliharaan prenatal

1. Pemeriksaan kehamilan : teratur, 1x/bulan selama kehamilan di

bidan sampai bulan 6. bulan 7-8-9 melakukan pemeriksaan 2x

sebulan dibidan.

2. Pendarahan dan penyakit kehamilan : disangkal.

3. Obat diminum selama kehamilan :vitamin dan tablet besi

4. Riwayat suntik tetanus kehamilan

Kesan: pemeliharaan prenatal baik

2

f. Riwayat kelahiran

Persalinan : Lahir spontan di Bidan

Usia dalam kandungan : 9 bulan

Berat badan lahir : 2700 gram

Panjang badan : 47 cm

g. Riwayat Imunisasi

BCG : 1x umur 1 bulan

DPT : 3 x ( 2,4,6) bulan

Polio : 4 x (0,2,4,6) bulan

Hepatitis B : 3x umur (0,1,5) bulan

Campak : 1x umur 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan

h. Riwayat Gizi

ASI : Diberikan sejak lahir sampai usia 1 tahun.

Susu formula : Diberikan susu formula.

Makanan pendamping diberikan.

Status Gizi menurut Z-score

Berat Badan : 10 kg

Panjang badan : 86 cm

Usia : 2 tahun

WAZ (BBU )=0,30(Gizi normal )

HAZ (TBU )=−0,4 (normal)

WHZ (BBTB )=−2(normal )

Kesan : Status gizi baik dengan badan normal

i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan :

3

Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 47 cm, berat badan

sekarang 10 kg, panjang badan 86 cm

Perkembangan :

o usia 2 bulan : senyum

o usia 3 bulan : miring

o usia 4 bulan : tengkurap

o usia 5 bulan : duduk dengan dibantu

o usia 7 bulan : duduk dengan dibantu

o usia 9 bulan : merangkak

o usia 1 tahun : berdiri dan berjalan, bicara dalam kata-kata

pendek

o usia 2 tahun : naik turun tangga

Kesan : Perkembangan sesuai umur.

2. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 16 Juli 2013 pukul 11.00 WIB (di poli anak)

Status Present

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 2 tahun

Berat badan : 10 kg

Panjang badan : 86 cm

Tanda vital : HR = 100 x/menit

RR = 25 x/menit

T = 36,5o C

KU/Kesadaran : Baik / komposmentis, kejang (-), panas (-)

Kepala : Mesosephal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut (+)

Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+), reflek kornea

(+/+)

Telinga : ukuran sedang, discharge -/-, tidak nyeri, tidak bengkak

4

Hidung : simetris, nafas cuping ( - ), lendir +/+

Mulut : bibir kering ( - ), sianosis ( - ), karies ( + )

Tenggorok : T1-1 Hiperemis-/-, faring hiperemis (+)

Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku

kuduk (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea medioclavikula

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Pinggang : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Paru-paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing -/-,

ronkhi -/-

Abdomen

Inspeksi : datar (+)

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), turgor cukup (+)

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : peristaltik normal

Genital : tidak ada kelainan

5

Ekstremitas

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill < 2″ < 2″

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5/5 5/5

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Tonus Normotoni Normotoni

Klonus -/-

Rangsang Meningeal (-)

3. Pemeriksaan penunjang (-)

C. Resume

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli anak dengan keluhan batuk dan pilek sejak ± 7 hari

yang lalu. Batuk(+) terutama saat malam hari sehingga membuat pasien sering

terbangun saat tidur. Dahak (+) berwarna jernih. Pilek (+) lendir berwarna jernih,

Demam (+) pada awal keluhan dan menghilang 4 hari yang lalu, nyeri telan (+),

nafsu makan berkurang (+), mual (-), muntah (-), sesak (-).

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan sosial ekonomi : cukup

6

Riwayat pemeliharaan prenatal

Kesan: pemeliharaan prenatal baik

Riwayat kelahiran

Persalinan : Lahir spontan di Bidan

Riwayat Imunisasi

Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan

Riwayat Gizi

ASI : Diberikan sejak lahir sampai usia 1 tahun.

Status Gizi menurut Z-score

Kesan : Status gizi baik dengan badan normal

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Kesan : Perkembangan sesuai umur

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 16 Juli 2013 pukul 11.00 WIB (di poli anak )

KU/Kesadaran : Baik / komposmentis, panas (-)

Hidung : simetris, nafas cuping ( - ), lendir +/+

Mulut : bibir kering ( - ), sianosis ( - ), karies ( + )

Tenggorok : T1-1 Hiperemis-/-, faring hiperemis (+)

Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku

kuduk (-)

Jantung : Dalam batas normal

Paru-paru : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Genital : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

7

D. DIAGNOSA BANDING

- Infeksi saluran pernafasan atas akut

o Faringitis

o Rhinitis

- Infeksi saluran pernafasan bawah

o Bronkhitis

o Bronkhiolitis

- Status gizi baik dengan badan normal

E. DIAGNOSA SEMENTARA

1. Faringitis akut disertai Rhinitis

F. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Ambroxol syrup 3 x 1/2 cth

Vitamin curcuma syr 1 x 1 cth

G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab Darah Rutin

Swab tenggorok

H. PROGNOSA

Qua ad vitam : ad bonam

Qua ad sanam : ad bonam

Qua ad fungsionam : ad bonam

8