LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Yuddy Panungkelan

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Tempat/tanggal lahir : Palelon, 25 April 1980

Agama : Kristen Protestan

Suku Bangsa : Minahasa

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Alamat : Palelon , Dusun II, Kecamatan Motoling

Masuk RS Tanggal : 16 April 2013

LAPORAN PSIKIATRI

I.    RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama dan Alasan MRS

Marah-marah dan berbicara-bicara sendiri

B.  Riwayat Gangguan Sekarang

        Keluhan dan gejala

Menurut pasien keluhan suka memberontak dan marah-marah

awalnya dialami pasien sudah lama, pasien sudah sering keluar

masuk Rumah Sakit Jiwa, data yang berhasil dikumpulkan

menunjukan pasien pertama kali dirawat di RS. Prof. Dr. V.L.

Ratumbuysang pada tahun 2011, namun pasien tidak mengungkapkan

denga jelas cerita yang mendasari terjadinya keluhan, pasien hanya

menyadari bahwa emosinya memang labl dan sering marah meledak-

ledak jika dirinya diganngu, pasien kemudian dirawat di RS

Ratumbuysang.

Pasien mengaku, terkadang  pasien mendengar suara bisikan yang

memanggil namanya (Audy..Audy..Audy) namun setelah ditanya

pada orang lain tidak ada orang yang memanggil. Pasien juga

mengatakan bahwa dirinya pernah melihat mahluk halus pada saat

pasien semasa remaja dirumahnya, pada saat anamnesa dilakukan

pasien sudah jau lebih baik, pasien dapat menjawab pertanyaan

dengan cukup baik dan tenang.

Hendaya :

      Hendaya sosial (+)

      Hendaya pekerjaan (+)

     Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

       Faktor stresor psikososial : Tidak jelas

        Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada

C.     Riwayat Gangguan Sebelumnya

        Riwayat penyakit dahulu : Halusinasi visual (+) : sewaktu pasien

semasa remaja sering melihat penampakan makhluk halus

dirumahnya.

       Riwayat penggunaan zat psikoaktif : merokok (+), alkohol (+),

obat-obat terlarang 12 tahun yang lalu.

D.    Riwayat Kehidupan Pribadi

Lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh bidan, tidak ada kecacatan

waktu lahir

Pertumbuhan dan perkembangan baik

Pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam, jika ada masalah

selalu dipendam

Pendidikan terakhir adalah SMA

Sudah Menikah

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

         Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara (♂,♂)

         Hubungan dengan keluarga dari pihak istri kurang harmonis

         Ayah dan ibunya masih hidup

         Tidak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan yang sama

F. Situasi Sekarang

         Pasien tinggal bersama istri dan anak di Palelon.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

         Pasien merasa dirinya tidak sakit

AUTOANAMNESIS TANGGAL 16 APRIL 2013

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM     : ”Selamat siang pak. Perkenalkan, saya Ami, dokter muda yang bertugas

disini ”

P          : ”Ohh..Siang dok.”

DM      : ”Pak, bole mo tanya-tanya sebentar ?”

P          : ”Iya, boleh.”

DM      : ”ini dengan bapak Yuddy kan! ”

P          : ”Iya.”

DM      : ”lo boleh tahu, bapak pe nama lengkap apa?”

P          : ”Yuddy Panungkelan”

DM      : ”Bapak so umur berapa?”

P          : ”32 tahun dok”

DM      : ”Terus bapak tinggal dimana ?”

P          : ”Dikampung Palelon dusun dua”

DM      : ”Kampung Palelon itu dimana pak ?”

P          : ”Ada dimondoinding sana”

DM      : ”Bapak ada berapa bersaudara ?”

P          : ”Ada dua bersaudara dok, kita yang ade”

DM      : ”Yang kakak sekarang ada dimana ?”

P          : ”Ohh.. ada pa tonk pe kampung dok, ada ba usaha disana”

DM     : ”Ohh..Jadi bapak pe kakak ada usaha dank. Terus bapak pe pekerjaannya

apa?”

P          : ”lo kita dok petani”

DM      : ”Terus, bapak so menikah ?”

P          : ”Sudah dok”

DM      : ”Bapak pe istri pe nama sapa ?”

P          : ”Rita Rumawas”

DM      : ”Istri pe pekerjaan apa pak ?”

P          : ”Cuma Ibu Rumah Tangga dok”

DM      : ”Terus istri pe umur so berapa ?”

P          : ”33 tahun dok”

DM      : ”Jadi lebe tua dari bapak dank ?”

P          : ”Iya dok”

DM      : ”Bapak so ada anak?”

P          : ”ada dok, laki-laki mar masih kacili”

DM    : ”jadi so ada kacili dank, mar bapak pe istri dan anak ja datang-datang

kemari?”

P          : ”ada dok, dengan kita pe orang tua”

DM      : ”Terus, sudah berapa lama dank bapak di rawat di sini ?”

P          : ”So lama dok”

DM      : ”oh..terus kenapa bapak dirawat disini dang ?”

P          : ”Kita kwa stres dok, karena ada sakit berat jadi mo ta salah sadiki kita cepat

marah-marah pa orang yang ba ganggu”

DM      : ”Jadi intinya bapak ini nimboleh diganggu dang?”

P          : ”iya, kira kira seperti itu dok, mar itu duluh sekarang so nda dok”

DM     : ”oh..begitu dang, kong sekarang ada keluhan apa dang?”

P          : ”nda ada dokter, so sehat kita”

DM     : ”oh..begitu dang, terus bapak pernah ja babalia sesuatu yang dong jaga

bilang mata terang atau ja ba dengar-dengar suara?”

P          : ”kolo mata terang Cuma waktu kita masih muda dok, sekarang so nda stau,

sekarang kita Cuma jaga ba dengar kadang-kadang ada orang pangge kita pe

nama dok, mar pas kita ada tanya pa kita pe teman deng ses nda ada no yang

pangge pa kita dok”

DM      : ”jadi  Cuma jaga ba dengar orang jaga ba pangge dank ?”

P          : ”iyo dok”

DM : ”Oh..ta rasa tonk pe ba cerita so boleh jo ne, kalau ada waktu  tong bisa

lanjut nanti”

P          : ”iya dok”

DM      : ”Terima Kasih bapak, silahkan beristirahat”

P          : ”iya.sama-sama”

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki. Perawakan pendek, wajah

agak bulat sesuai umur, rambut hitam, kulit sawo

matang, kesan kurang rapi.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas prikomotor : Tenang

4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi sedang

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati, Perhatian :

1. Mood : Sulit dinilai

2. Afek : Tumpul

3. Keserasian : Inappropriate

4. Empati : Sulit di raba- rasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf

pendidikan

2. Daya konsentrasi : cukup

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

4. Daya ingat : Jangka panjang baik, jangka pendek baik, dan jangka segera baik.

5. Pikiran abstrak : Terganggu

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi         

         Halusinasi Auditorik berupa suara yang mengomentari perilaku pasien yang

didengar tiap hari.

         Halusinasi Auditorik berupa ”AUDI” panggilan untuk nama pasien.

         Halusinasi Visual berupa pasien melihat ”mahluk halus” saat pasien semasa

remaja.

2. Ilusi                   : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi        : Tidak ada

E. Proses Berpikir :

1. Arus pikiran :

   a. Produktivitas : Cukup

   b. Kontinuitas : Relevan, koheren

   c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :

   a. Preokupasi                  : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls    : Terganggu

G. Daya Nilai

1. Norma sosial         : Terganggu

2. Uji daya nilai         : Terganggu

3. Penilaian realitas   : Terganggu

H. Tilikan (insight)            : Insight 1, pasien merasa dirinya tidak sakit.

I. Taraf dapat dipercaya    : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Fisik

         Status internus : T = 120/80 mmHg, N = 80x/menit,

                                 S = 36,5◦C, R = 20x/menit

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Paru : Dalam batas normal

Jantung : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

         Status Neurologis

GCS                : E4M6V5

RM                  : KK (-), KS (-)/(-)

Nn. Cranialis  : Pupil bundarisokor Ø2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ , RCTL +/+ normal

Nn.cranialis lain: Dalambatas normal

Motorik :

P N N K 5 5 T N N

N N 5 5 N N

    IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA  

Seorang laki-laki berusia 32 tahun datang ke RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

dengan keluhan sering berbicara-bicara sendiri sejak 5 tahun yang lalu dan

memberat 7 bulan terakhir ini. Terkadang pasien berbicara sendiri jika di luar

rumah,sehingga oleh tetangga diejek sebagai orang gila, begitu di ejek maka

pasien mengejek balik sambil berbicara terus menerus, terkadang dengan nada

yang keras, pasien marah karena disebut sebagai orang gila, tetapi jika diejek

seperti itu pasien tidak sampai memukul orang. Terkadang  pasien mendengar

suara bisikan yang menyuruhnya untuk menjaga wilayah  daerah luwu dari

serangan perang mandar, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah penjaga

daerah luwu, dan perintah itu diterimanya dari pemimpin luwu yaitu raja luwu

dengan cara berkomunikasi lewat ilmu kebatinan, sehingga pasien mengetahui

keinginan dari raja luwu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah melihat

hantu pada saat menonton bola dirumahnya, peristiwa tersebut di lihatnya hanya

sekali. Menurut ibunya, pasien pernah berkeinginan untuk bepergian ke pulau

kalimantan setelah menyelesaikan sekolahnya di SMK, tetapi tidak diizinkan oleh

orang tuanya. Perubahan perilaku terjadi semenjak tahun 2005. Pada awalnya

pasien tiba-tiba melihat hantu di rumahnya ketika sedang menonton bola di

televisi, pasien pun berlari keluar rumah dan sangat ketakutan. Sejak peristiwa

tersebut pasien selalu merasa ketakutan. Pada tahun 2006, ayah  pasien meninggal

dunia dan sejak saat itu pasien sering berbicara-bicara sendiri. Menurut adiknya,

setiap pasien melakukan aktivitas pasien selalu berbicara sendiri dengan

mengatakan ”salah lagi-salah lagi” sehingga aktivitas apa pun yang dikerjakannya

selalu dilakukan secara berulang-ulang. Keadaan ini hampir tiap kali terjadi setiap

pasien hendak melakukan aktivitas di rumahnya. Dan pasien pun dimasukkan ke

RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.

Dari status mental, pasien mempunyai kesadaran berubah, psikomotor tenang,

verbalisasi tenang dengan intonasi sedang, kooperatif terhadap pemeriksa, mood

sulit di nilai, afek tumpul, keserasian inapproriate, empati sulit dirabarasakan.

Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai

dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi cukup, orientasi (waktu, tempat, dan

orang) baik, daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan jangka segera baik,

pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif  tidak ada, dan kemampuan menolong diri

sendiri cukup. Ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik

dan halusinasi visual, produktivitas pikiran cukup,kontuinitas relevan, koheren.

Didapatkan Gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham mustahil,

pengendalian impuls terganggu. Norma sosial, uji daya nilai, penilaian realitas

tergangu. Pasien merasa dirinya tidak sakit dan secara keseluruhan pasien dapat

dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ-III)

         AksisI :

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis

yang bermakna yaitu sering berbicara-bicara sendiri jika beraktivitas dan

melamun. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas bagi

pasien dan keluarganya sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa.

Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan

gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien

di diagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non-Organik.

Pada pasien ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi

auditorik yaitu suara-suara yang mengomentari perilaku pasien tiap hari yang

berupa ”Audy, Audy, Audy” yang memanggil pasien sehingga mengganggu

aktivitas pasien. Sehingga berdasarkan PPDGJ-III di diagnosis sebagai

Skizofrenia (F.20).

Disamping itu, ditemukan adanya halusinasi yang menonjol sehingga

berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-III),

diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

         AksisII :

Ciri kepribadian tidak khas

         AksisIII :

Tidak ada diagnosis

         AksisIV :

Problem berkaitan dengan kelompok pendukung utama dan lingkungan

sosial

         AksisV :

GAF Scalae 70-61 (beberapa gejalah ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secarah umum masih baik)

VI. DAFTAR PROBLEM

1.     Organo biologik : Tidak ditemukan adanya kelinan fisik yang bermakna, tetapi

di duga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka

pasien memerlukan psikofarmakologi.

2.     Psikologik : Tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita tapi tampak

adanya gejala depresi sehingga pasien membutuhkan

psikoterapi

3.     Sosiologik : Tidak ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,

namun adanya hendaya dalam bidang pekerjaan dan waktu

senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

         Untuk mendiagnosis skizofrenia (F20.0), maka harus memenuhi kriteria

umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu dari 4 gejala yang sanga

tjelas) yaitu berupa : Thought, Delusion, Halusinasi auditorik, dan waham. Serta

kriteria dua gejala (paling sedikit 2 dari 4 gejala di bawah ini yang harus ada

secara jelas)

1. Halusinasi/waham harus menonjol

2. Aruspikiran yang terputus

3. Perilaku katatonik

4. Gejala gejala negatif (gangguan afek)

Dimana gejala tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.

       Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala seperti Halusinasi auditorik

yang berupa suara-suara yang memanggil nama pasien tiap hari yang berupa

”Audy, Audy, Audy”. Dimana gejala-gejala tersebut telah memenuhi kriteria

umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu dari 4 gejala yang sangat

jelas), Sehingga di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20).

         Sedangkan untuk mendiagnosis Skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III  yaitu

harus memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Dan sebagai tambahan:

         Halusinasi dan / atau waham harus menonjol

a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah atau

halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung,

atau bunyi tawa.

b. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain lain

perasaan tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol

c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

( delusion of control ) dipengaruhi ( delusion of influence ) atau passivity dan

keyakinan dikejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

Pada pasien ini ditemukan adanya Halusinasi Auditorik yang menonjol

sehingga diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0).

Untuk terapi psikofarmaka diberikan haloperidol. Haloperidol termasuk

dalam obat anti-psikosis tipikal, dimana mekanisme kerja dari obat ini adalah

memblokade Dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di

sistem limbik dan sistem ekstra piramidal, sehingga efektif untuk mengatasi

gejala-gejala positif. Dalam kasus ini ditemukan gejala-gejala positif yang

menonjol yaitu gangguan isi pikir (waham) dan gangguan persepsi (halusinasi).

Haloperidol memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis

dengan gejala positif dan biasa digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi

jangka panjang

IX. RENCANA TERAPI

A.Psikofarmako

Risperidon 2 mg 2x1 tablet / hari

Haloperidol 1.5 mg 2x1 tablet / hari

THP (Trihexyphenydil) 2x1 tablet / hari (Kalau Perlu)

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada

keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa

memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak

berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien

untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai

berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan

pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi

pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali

gejala-gejala kekambuhan.

Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari

hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga

akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas

terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.