Pendahuluan

LAPORAN KASUS

Anamnesis (26 januari 2015)A.IdentitasNama:Tn. NsNo. rekam medik: 27.33.49Tanggal masuk: 15 Januari 2014, pukul 08.00 WIBStatus perawatan: BPJSJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 55 tahunAlamat: Jl. Yos Sudarso Lr. Sehati II No.96 RT 20 /RW 04Pekerjaan: PenjahitAgama: IslamStatus pernikahan: Menikah

Keluhan Utama:Pasien mengeluh sesak nafas hebat sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.

Os mengaku dirinya mempunyai riwayat hipertensi sejak dua tahun yang lalu. Namun jarang kontrol ke dokter. Os mengaku sering sakit kepala dan sakit disekitar tengkuk belakang. Setiap merasa sakit kepala os hanya membeli obat sakit kepala di warung dan beristirahat lalu keluhan berkurang. Tiga minggu yang lalu os mengaku obat hipertensi telah habis dan os belum sempat kontrol kembali.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan SpesifikKepala: Tidak ada kelainanLeher :, KGB: pembesaran (-), JVP 5+2 cm H2OThoraxParu-paruInspeksi : Sela iga melebar Palpasi :stem fremitus kanan melemahPerkusi:sonor, redup pada paru kanan Auskultasi :ronki (+)/(+), wheezing (-)/(-)

JantungInspeksi: iktus kordis terlihatPalpasi: iktus kordis teraba pada ICS VI linea axillaris anterior sinistraPerkusi: batas atas jantung ICS II linea parasternalis dextra et sinistra, batas kanan jantung linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS VI linea axillaris anterior sinistraAuskultasi: Suara jantung satu dan dua normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar, simetris, scar (-), venektasi (-)Auskultasi: BU (+) normalPalpasi: lemas, nyeri tekan (+) pada perut kanan bawah, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak terabaPerkusi: shifting dullness (+) undulasi (-)

Ekstremitas SuperiorAtrofi otot Kekuatan (+) 5Jari tabuh (-/-)Edema (-/-)

Ekstremitas InferiorAtrofi otot (+5)Kekuatan (+/+) 5Pitting edema pre tibia (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 16-01-2015HasilNilai NormalHemoglobin10,2 g/dl13,2-17,3Leukosit6090 /cmm4000-11000LED73 mm/jam

Laboratorium tanggal 23-01-2015HasilNilai NormalHemoglobin12,2 g/dl13,2-17,3Leukosit6900/cmm4000-11000LED8 mm/jam

EKG : Aritmia (16/01/2015)

Ro. Thorax (20/01/2015)

Hasil pemeriksaan:Cor tidak dapat dinilaiCorakan bronkovaskuler normalPerselubungan basal kananDiafragma kanan dan kiri licinSinus kostofrenikus kanan tak jelasTulang-tulang intakSoft tissue baik

ResumeTn Ns, seorang laki-laki berumur 55 tahun datang ke RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan sesak nafas hebat tiba-tiba. Keluhan disertai kaki kanan dan kiri membengkak. Sesak sudah dirasakan sejak enam bulan yang lalu terutama saat os beraktivitas, dan berkurang saat os beristirahat. Sesak juga dirasakan saat berbaring dan membaik bila tidur dengan bantal yang ditinggikan.

Sekitar tiga bulan yang lalu, os masuk rumah sakit karena keluhan yang sama. Lalu os kontrol ke poli penyakit dalam setiap bulannya untuk mendapatkan obat antihipertensi. Os dirinya mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol yang baru diketahuinya sejak dua tahun yang lalu.

Dari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang-berat, sensorium kompos mentis, tekanan darah 150/80 mmHg , nadi 146 x per menit, ireguler isi dan tegangan cukup, RR 38 x/menit, temperatur 37,3. 0C Pemeriksaan leher tampak JVP meningkat. Pemeriksaan thorax interkostales melebar, perkusi redup disebelah kanan paru, auskultasi suara rhonki (+/+), batas jantung kiri melebar. Pemeriksaan abdomen acites (+), hepatomegali (+), Pada ekstemitas bawah edema pre tibia (+/+).Pemeriksaan penunjang EKG memperlihatkan aritmia jantung, pemeriksaan rontgent torax tampak efusi pleura dengan cor yang tidak dapat dinilai.

Diagnosis KerjaCongestive Heart Failure e causa Hipertensi Heart DiseaseDiagnosis BandingCor Pulmonale

TatalaksanaPenatalaksanaan di IGDIVFD RL gtt XX kali permenitFurosemid 1x 1 ampulAmlodipine 1x 5 mg tabletRanitidin 2 x 1 ampul IVAntasida 3x200 mgKotrimoxazol 2 x 2 tablet

Tatalaksana

Farmakoterapi:- IVFD RL gtt XX/menit- Injeksi furosemid 1x 20 mg intravena- Injeksi ceftriaxone 2x1gr intravena- InjeksiDexamethasone 2x 0,5 mg intravena-Injeksi Ranitidin 2x50 mg intravena-Amlodipine tablet 1x 5 mg per oral-Digoxin tablet 1x0,25 mg per oral- Paracetamol tablet 3x500 mg per oral- Antasida tablet 3x200 mg per oral-Ambroxol Syr 3x 30 mg(10 ml) per oral

Punksi pleura namun belum dilakukan analisis cairan pleura

Non farmakoterapiKurangi aktivitas fisik beratBatasi makanan yang mengandung garam Jangan merokok Cek rutin tekanan darah dan kolesterol

Prognosis-Quo ad vitam:Dubia-Quo ad functionam: Dubia Ad MalamPemeriksaan AnjuranEchocardiografiAnalisa cairan Pleura

Follow UPSelama lima belas hari (25 januari 1 febuari 2015) dirawat di bangsal penyakit dalam RSMP, penderita mengalami perburukan.Keadaan pasien masih ada ssesak yang semakin hari semakin memberat, batuk berdahak yang membuat os sulit tidur dan terkadang demam hilang timbul.Pada tanggal 1 Febuari 2015 pukul 05.30 WIB S : penderita tiba-tiba apnue, O : TD : tak teraba, N : tak teraba, RR : negatif, Pupil midriasis +/+, EKG : Flat, A : Penderita dinyatakan meninggal oleh dokter jaga.

Analisis kasusTn Ns, seorang laki-laki berumur 55 tahun datang ke RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan sesak napas hebat tiba-tiba. Keluhan utama pada pasien ini mengarahkan pada gangguan jantung, paru-paru, ginjal, lambung.Keluhan tidak dipengaruhi cuaca dan debu mengggambarkan sesak bukan karena asma. Tidak ada nyeri ulu hati menggambarkan sesak bukan karena ganguan lambung. Sesak tidak bersifat kusmaul menggambarkan bukan karena gangguan ginjal.

Sesak sudah dirasakan sejak enam bulan yang lalu terutama saat os beraktivitas, dan berkurang saat os beristirahat. Sesak juga dirasakan saat berbaring dan membaik bila tidur dengan bantal yang ditinggikan. Orthopnue merupakan salah satu gelaja penyakit jantung yang diakibatkan karena kegagalan jantung kanan.Sehingga kemungkinan sesak napas dikarenakan gangguan jantung. Keluhan disertai kaki kanan dan kiri membengkak, bengkak teraba kenyal dan tidak nyeri. Bengkak meninggalkan bekas penekanan jika ditekan merupakan pitting edema. Pitting edema merupakan tanda dari gagal jantung.

Dari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang-berat, sensorium kompos mentis, tekanan darah 150/90 mmHg yang merupakan hipertensi stage I. Didapatkan nadi 146 kali per menit meupakan takikardi, ireguler. RR 38 x/menit merupakan dispnea, temperatur 37,3. 0C

Pemeriksaan leher tampak JVP meningkat. Pemeriksaan abdomen acites (+), hepatomegali (+), Pada ekstemitas bawah edema pre tibia (+/+).Dekompensasi ventrikel kanan dilatasi ventrikel peningkatan laju tekanan darah pada atrium kanan Peningkatan aliran balik vena cava peningkatan vena jugularis, edema tungkai

Dari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang-berat, sensorium kompos mentis, tekanan darah 150/80 mmHg yang merupakan hipertensi stage I. Didapatkan nadi 146 kali per menit meupakan takikardi, ireguler. RR 38 x/menit merupakan dispnea, temperatur 37,3. 0C

Pemeriksaan thorax perkusi redup disebelah kanan paru, auskultasi suara rhonki (+/+) Efusi pleura pemeriksaan rontgent thorax tampak efusi pleura dengan cor yang tidak dapat dinilai. Efusi pleura dapat merupakan dampak dari gagal jantung. Hal ini disebabkan oleh kegagalan venterikel jantung untuk memompakan darah dengan baik sehingga darah terkumpul di daerah vena atau kapiler, dan jaringan akan melepaskan cairan ke intestisial Untuk memastikannya, perlu dilakukan analisis cairan pleura agar diketahui penyebab dari efusi pleura.

Pada pemeriksaan perkusi jantung, batas jantung kiri melebar, hipertensi ventrikel kiri juga merupakan tanda dari hipertensi heart disease. Pemeriksaan penunjang EKG memperlihatkan aritmia jantung, aritmia merupakan salah satu tanda dari hipertensi heart disease juga penyakit jantung kongestif.

Sekitar tiga bulan yang lalu, os masuk rumah sakit karena keluhan yang sama. Lalu os kontrol ke poli penyakit dalam setiap bulannya untuk mendapatkan obat antihipertensi. Os dirinya mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol yang baru diketahuinya sejak dua tahun yang lalu. Riwayat hipertensi os memungkinkan bahwa penyakit jantung yang dideritanya merupakan penyakit jantung hipertensi.

TERIMAKASIH

*