laporan kasus rehabilitasi medik yani
DESCRIPTION
REHABILITASI MEDIKTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK
ISCHIALGIA E.C SUSPEK HNP
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. E.M
Umur : 76 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Batu gantung
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Petani
Rujukan dari : dr. Denny Jolanda Sp,PD FINASIM
II. ANAMNESIS
Keluhanutama : Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang sudah dialami sejak 5-6
tahun yang lalu. Keluhan ini dirasakan apabila pasien berjalan, namun bila pasien
duduk beristirahat keluhan dirasakan berkurang. Nyeri pinggang dirasakan
menjalar ke kedua tungkai dan menyebabkan ujung kedua jari-jari kaki terasa
keram. Sebelumnya, 5 tahun yang lalu pasien pernah jatuh dari pohon kelapa
dengan posisi terpelanting semenjak itu, pasien sering merasakan nyeri pinggang.
Keluhan batuk (+), lendir (+) berwarna putih dan diakui pasien baru dialami
sejak 2 hari SMRS.
Keluhan lain yang menyertai :
Pembengkakan (-), kekakuan sendi (-), keterbatasan lingkup
gerak sendi (-) kelemahan pada ekstremitas (-),gangguan buang
air kecil/besar (-),mual/muntah/ sakitkepala/pusing (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Kronis :
Kencing manis (-), tekanan darah tinggi (-), cholesterol (-), asam
urat (+), rheumatik (-), Penyakit jantung (-), paru (-), tumor dan
keganasan (-), penyakit ginjal (-), sakit maag (-), gangguan
perdarahan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hanya pasien yang sakit seperti ini
Riwayat Sosio-ekonomi :
Pasien sudah menikah dan memiliki tujuh orang anak, dimana
hanya satu anak yang menetap di Ambon dan yang lainnya
menetap di Larat.
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kontak, pengertian, dan komunikasi baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Keadaan umum : Baik
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 57 Kg
Kesadaran : Composmentis, kontak (+), pengertian baik
Tanda vital : Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : 18 x/m
Suhu : 36,5o C
VAS : 3-5
Kepala : Bentuk normocephal,
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm,
refleks cahaya +/+ normal, gerakan mata
normal
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi
penciuman normal
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik,
nyeri tekan tragus (-)
Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)
Leher :Trakea ditengah, kelenjar limfe tidak
membesar, kelenjar tiroid tidak membesar,
JVP tidak meninggi.
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea
midclavicula, kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-),
galop (-)
HR 72 x/menit
Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan =
kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, wheezing
(-/-), ronki (+/+) pada lapangan paru kanan
dan kiri.
Abdomen
Inspeksi : Datar, Jaringan parut (-)
Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal
Punggung :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Pasien berdiri dalam
keadaan normal, skoliosis (-), kifosis (-), ulkus dekubitus
(-), gibus (-), tanda radang (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Status neurologis : nervus cranialis I – XII dalam batas normal.
IV. STATUS LOKALIS
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra
Dextra Sinistra
1. Inspeksi : Atrofi m.
gastrocnemius
: -(29,5 cm)
+ (27,5 cm)
Deformitas
Genu valgum
: - -
2. Palpasi : Krepitasi : + +
Oedema : - -
Cairan
Sinovial
: - -
3. Pemeriksaan kekuatan motorik :
Fleksi lutut : 4+ 4+
Ekstensi lutut : 4+ 4+
Dorsofleksi pergelangan kaki : 5 5
Plantar fleksi pergelangan kaki : 5 5
Inversi pergelangan kaki : 5 5
Eversi pergelangan kaki : 5 5
Dorsofleksi ibu jari kaki : 5 5
Plantar fleksi ibu jari kaki : 5 5
4. ROM S : 0-0-130 S: 0-0-130
130 130
5. Pemeriksaan tonus otot
Tonus otot : Eutoni Eutoni
6. Refleks Fisiologis
KPR : + ++
APR : + +
Tes provokasi
Ballotement Test : - -
Patella Griding Test : - -
Mc Murray Test : - -
Apley compression test : - -
Apley dystruction test : - -
Patric test : - -
Antipatric test : - -
Sensibilitas : +normal
+normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi
Belum dilakukan pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan Laboratorium (12-Desember-2014)
GDS : 143 mg/dL
Kolesterol : 193 mg/dL
Asam urat : 5,5 mg/dL
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Ischialgia
Diagnosis topis : Trauma miofasial
Diagnosis etiologi : Ischialgia e.c suspek HNP
DD/ : TB Tulang
Metastasis tumor
VII. TERAPI
A. Problem Medik
Problem medik : Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kedua
tungkai
Terapi :
1. Flamar® 2x50 mg
2. Prednox® 2x4 mg
3. Neurosanbe® 1x1 tablet
B. Program Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kedua
tungkai
Rencana Program :
1. Infra Red Race (IRR)
Tujuan :
Preeliminary exercise
Memperlancar sirkulasi darah
Merelaksasi otot
Mengurangi nyeri
Dosis :
Frekuensi : 3 x 1 minggu
Intensitas :sesuai toleransi pasien
Teknik : kontak langsung
Time : 10 menit/area
2. TENS
Tujuan : mengurangi nyeri
Dosis
Frekuensi : 3 x 1 minggu
Intensitas : 100 mHz
Teknik : contraplanar
Time : 10 menit
3. Back exercise
Tujuan : penguluran (stretching) otot-otot fleksor, dan
menguatkan otot-otot ekstensor, seimbangkan
agar tercapai posisi ergonomis
Dosis
Frekuensi : 3 x 1 minggu
Intensitas : 3 gerakan, 8 kali hitungan/3 kali repetisi
Teknik : gerakan sesuai instruksi dan hitungan
Time : sesuai toleransi pasien
4. Sepeda Statis
Tujuan : untuk penguatan (strengthening), dan
memperbesar luas gerak sendi.
Dosis :
Frekuensi : 3 x 1 minggu
Intensitas : 5 gerakan ke depan, 10 kali ke belakang
Teknik : gerakan sesuai instruksi dan hitungan
Time : sesuai toleransi pasien
2. Terapi Okupasi
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
Program : Saat ini belum diperlukan
3. Orthotik Prostetik
Evaluasi : Masih terasa nyeri pada pinggang yang menjalar ke
kedua tungkai
Program : Penggunaan korset lumbosacral dan penggunaan knee
decker.
4. Psikologi
Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh besar.
Tidak nampak kecemasan atau depresi. Motivasi sangat
besar.
Program : Saat ini belum diperlukan.
5. Home Program
Evaluasi : Masih terasa nyeri pada pinggang yang menjalar ke
kedua tungkai namun sudah berkurang
Program : Latihan berdiri dengan satu tungkai
Elevasi tungkai dengan cara menggunakan bantal di
bawah lutut ketika tidur
BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2014
ISCHIALGIA
Oleh :
Triani Farah Dewi Alyanto
2009-83-025
Konsulen :
Dr. Mauren J. Paliyama, Sp.KFR
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2014