laporan kasus thypoid.ppt

LAPORAN KASUSDIAN LESTARIRUMAH SAKIT ISLAM JAKARTAUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2010Pembimbing : Prof. dr. Iskandar, SpPD

IDENTITAS PASIENNama : Tn. MJenis kelamin: Laki-laki Umur: 19 tahun Alamat : Harapan muliaAgama : IslamTgl Masuk : 05 / 05 / 2010Tgl Pemeriksaan: 07 / 05 / 2010

ANAMNESIS ( AUTOANAMNESIS)Keluhan Utama : demam sejak 2 minggu SMRS

Keluhan tambahan :menggigil pada malam hari, sakit kepala, nyeri otot terutama pada paha kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RSIJ dengan keluhan demam yang sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Demam meningkat tiba-tiba pada malam hari disertai menggigil. Pasien merasa demamnya turun pada pagi dan siang hari. Pasien mengeluh berkeringat dingin pada malam hari sejak merasa demam. Pasien juga mengeluh sakit kepala seperti ditekan-tekan terutama dibagian belakang kepala. Pasien juga mengeluh nyeri otot terutama pada paha kanan dan kiri.

Mual dan muntah disangkal. Batuk dan pilek disangkal.Pasien mengeluh nafsu makan menurun karena merasa mulutnya pahit. Sakit menelan disangkal.Perdarahan gusi dan mimisan disangkal. Pasien menyangkal adanya sakit perut dan kembung.BAK lancar.Mencret dan susah BAB disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku pernah demam seperti ini tetapi tidak sampai dirawat. Riwayat asma (+), sakit maag (+).Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus dan TB disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :Pasien mengaku dikeluarga sering mengalami gejala seperti ini tetapi tidak sampai dirawat.

Riwayat Pengobatan :Pasien pernah 2 kali berobat ke dokter umum tetapi tidak sembuh.

Riwayat Alergi:Alergi makanan dan obat disangkal.

Riwayat Psikososial :Pasien mengkonsumsi rokok sejak 2 tahun yang lalu.Pasien mengaku sering makan bakso dan makanan pedas.

PEMERIKSAA FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisTanda Vital- Nadi: 86 x/menit, reguler - Pernapasan: 20 x/menit, reguler- Suhu : 37,90C (siang), 39.10C (malam)- TD: 100 / 60 mmHgBB : 44 kgTB: 155 cm Status Gizi : 18,33 (under weight)

STATUS GENERALISKepala : NormochepalRambut : Hitam, tidak mudah rontokWajah : Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)Udem (-)SimetrisMata :Refleks pupil (+/+), isokorPalpebra : Ptosis (-/-), edema (-/-)Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

Mulut :SimetrisMukosa bibir kering (+), sianosis (-)Lidah kotor (-)Faring hiperemis (+)

Leher :

Inspeksi Tidak terlihat bendungan vena jugularis.Tidak terlihat pembesaran KGB.Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid.Palpasi KGB: tidak teraba membesarTiroid: tidak teraba membesar

Torax :

Inspeksi : NormochestPergerakan dinding dada simetrisRetraksi intercostal (-/-)Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)Spider Nevi (-)Palpasi :Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massaVokal fremitus dextra-sinistra samaPerkusi :Sonor seluruh lapang paruBatas paru-hepar: ICS 6Auskultasi :Vesikuler ( +/+ ), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihatPalpasi :Iktus kordis tidak terabaPerkusi :Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternal sinistraBatas kanan jantung linea sternalis dekstraBatas kiri jantung linea midclavikula sinistra Auskultasi :BJ I dan BJ II murniMurmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi :Perut rataAuskultasi :Bising Usus normalPalpasi :Nyeri tekan epigastrium (+)Nyeri perut kanan bawah (-)Hepatomegali (+) 2 jari dibawah arcus costaSplenomegali (-)Ballotement: - / - Undulasi: -Perkusi :Tympani pada 4 kuadran abdomen

PEMERIKSAAN LABORATORIUM(04.05.2010)

HematologiHASILHb12.2 g/dlEritrosit4.6 juta/ulLeukosit10.800 ulHt36LED65Trombosit295.000


WIDALHASILS. Thypi H(+) 1/80S. Parathypi AH(-)S. Parathypi BH(+) 1/80S. Parathypi CH(+) 1/160S. Thypi O(+) 1/80S. Parathypi AO(-)S. Parathypi BO(+) 1/320S. Parathypi CO(+) 1/320


HASILNORMALHematologi Hb12,1 gr %14,7 17,5 Leukosit 13.100 / mm 35000 10.000Hitung Jenis Basofil -0-1 Eosinofil 1 %2-4 Batang 4 %3-6 Segmen 68 %50 70 Limfosit21 %20-40 Monosit6 %2-8LED22 mm / jam0-20Hematokrit 39 %40-54Trombosit279.000 / mm 3200-400 ribu


HASILNORMALGDS71 mg /dlRenal Profil Ureum19 mg %10 40 Kreatinin0.9 mg %0,5 1,5Liver Profil SGOT14 u / l< 38 SGPT13 u / l< 41Imunologi/Serologi Tubex TF2Negatif

RONTGEN TORAKSCOR dan AORTA baikBayangan berawan pada lapang atas kedua paru

KESAN : TB paru duplek

RESUMELaki-laki 19 tahun datang ke UGD RSIJ dengan keluhan demam yang sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Menggigil (+). Demam naik turun (+). Keringat dingin (+). Sakit kepala (+). Nyeri otot (+). Dari PF didapatkan:- Nadi: 86 x/menit, reguler- Pernapasan : 20 x/menit, reguler- Suhu : 37,90C (siang), 39.10C (malam)- TD: 100 / 60 mmHgNyeri tekan epigastrium (+)

DAFTAR MASALAHFebris ec demam typhoidFebris ec TB paru

ASSESMENTfebris ec demam typhoidDari anamnesis pasien datang dengan keluhan demam yang sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Menggigil (+). Demam naik turun (+). Sakit kepala (+). Nyeri otot (+). Dari PF : Nyeri tekan epigastrium (+)

DARI PEMERIKSAAN LAB :

WIDALHASILS. Thypi H(+) 1/80S. Parathypi AH(-)S. Parathypi BH(+) 1/80S. Parathypi CH(+) 1/160S. Thypi O(+) 1/80S. Parathypi AO(-)S. Parathypi BO(+) 1/320S. Parathypi CO(+) 1/320

Rencana diagnosa :tes widal ulangTerapi MM :Ceftriakson 2x1 grPCT 3x500 mgTerapi non MM :Tirah baringMakanan lunakJaga kebersihanPrognosis :Bonam

- febris ac TB paru Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh keringat malam (+). Status gizi : underweightFoto thorax : bayangan berawan pada lapang atas kedua paru (TB paru duplek)Lab : LED BTA???? Maka difikirkan pasien menderita TB paru

Rencana Diagnosa :- Sputum BTA- Ro thorakTerapi non MM :- istirahat yang cukup- makan tinggi karbohidrat- jika batuk atau bersin menutup mulut

Terapi MM :Kategori III (2HRZE/4R3H3)Dosis harian :- INH (H) 5 mg/KgBB/hari- Rifampisin (R) 8-10 mg/KgBB/hari- Piranizamid (Z) 20-25 mg/KgBB/hari- Etambutol (E) 15-20 mg/KgBB/hari

Prognosis :- Bonam bila menjalani pengobatan dengan teratur

TERIMA KASIH

******************

laporan kasus thypoid.ppt

Documents