Laporan kasusKasus vertigo Susp Benign Positional Paroksismal Vertigo (BPPV)

Di susun oleh: Puji RahayuNIM: H2A008030

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2012HALAMAN PENGESAHAN

JUDUL: Vertigo Susp Benign Posisional Paroksismal Vertigo (BPPV)Di susun oleh: Puji RahayuNIM: H2A08030Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kepanitraan klinik di bagian ilmu saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang.

Semarang, Mei 2012PembimbingPembimbing

Dr. Noorjanah Pujiastuti, Sp. Sdr. Siti Istiqomah, Sp. S

Mahasiswa

Puji Rahayu

PENDAHULUAN

Latar BelakangDi dalam kamus bahasa inggris-indonesia, dizzines dan giddiness diterjemahkan sama yaitu pusing, meskipun dalam literatur kedokteran masing-masing mempunyai batasan yang agak berbeda. Batasan dizziness lebih mencerminkan keluhan rasa gerakan umum, tidak spesifik, rasa goyah, kepala ringan, dan perasaan yang sulit dilukiskan oleh penderitanya sendiri. Giddiness bisa diartikan dizzines atau merupakan vertigo yang intensif namun berlangsung singkat. Sedangkan vertigo merupakan sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit. 1, 2Vertigo sebenarnya berasal dari bahasa yunani Vertere yang artinya memutar atau sensasi gerakan berputar. Vertigo tidak hanya merupakan satu gejala pusing saja, melainkan suatu kumpulan gejala atau satu sindroma yang terdiri dari gejala sistem somatik (nistagmus), otonomik (pucat, keringat dingin, mual, muntah) dan pusing. Vertigo ini akan timbul bila terdapat ketidakcocokan dalam informasi yang oleh susunan aferen disampaikan pada pusat kesadaran. Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya kepusat keseimbangan. Susunan lain yang memegang peranan dalam vertigo ialah susunan saraf optik dan susunan proprioseptik yang melibatkan jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N.VIII, IV, dan VI, susunan vestibuloretikularis, vestibulospinalis. 1,3Vertigo diklasifikasikan menjadi dua yaitu vestibulogenik dan nonvestibulogenik. Vestibulogenik dibagi menjadi dua yaitu primer (motion sickness, benign paroxysmal postural vertigo, meniere disease, neuonitis vestibuler, drug-induced) dan sekunder (migren vertebrobasiler, neuroma akustik). Adapun klasifikasi lain yang membagi vertigo menjadi dua yaitu vertigo dengan tipe sentral (seperti pada kasus stroke), dan tipe perifer (BPPV/benign positional paroxysmal vertigo). Berdasarkan gejalanya yang menonjol / klinis. Vertigo dapat dibagi atas beberapa kelompok penyakit yaitu vertigo yang paroksismal, vertigo kronis, dan vertigo yang serangannya mendadak/akut, berangsur-angsur mengurang. Vertigo yang paroksismal merupakan vertigo yang datang dengan serangan mendadak, berlangsung beberapa menit atau hari, kemudian menghilang sempurna. Tetapi suatu ketika sernagan tersebut muncul lagi. Diantara serangan-serangan tersebut penderita sama-sekali bebas dari keluhan vertigo. Vertigo disebut kronis bila vertigo menetap lama, keluhannya konstan tidak membentuk serangan-serangan akut. Sedangkan vertigo yang serangannya mendadak atau akut, berangsur-angsur mengurang, penderitanya tidak pernah bebas sama sekali dari keluhan. 1, 2, 3Prevalensi angka kejadian vertigo cukup tinggi. Kejadian vertigo perifer (BPPV) diamertika serikat sebanyak 64 orang ari 100.000 orang dengan kecenderungan terjadi pada wanita (64%). BPPV diperkirakan sering terjadi pada usia rata-rata 51-57,2 tahun dan jarang pada usia dibawah 35 tahun tanpa riwayat trauma kepala. 3Kriteria diagnosis vertigo terdiri dari kumpulan gejala sibjektif (symptoms) yaitu pusing, rasa kepala ringan, rasa terapung, terayun, dan mual, dan kumpulan gejala objektif (signs) dari gangguan alat keseimbangan yaitu keringat dingin, pucat, muntah, sempoyongan waktu berdiri atau berjalan, nistagmus. Dapat juga disertai gejala pada kelainan THT, kelainan mata, kelainan Saraf, kelainan cardiovaskular, kelainan penyakit dalam, kelainan psikis, ataupun konsumsi obat-obat ototoksik. 2Penatalaksanaan penyakit vertigo terdiri dari terapi kausal sesuai dengan penyebab, terapi simptomatik, dan terapi rehabilitasi. Pengobatan simtomatik vertigo antara lain : (1) Ca-entry blocker (untuk mengurangi aktifitas eksitatorik SSP dengan menekan pelepasan glutamat, menekan aktifitas NMDA spesial channel, dan bekerja langsung sebagai depresor labirin) : Flunarizin (sibelium) 3 x 5-10 mg/hari; (2) antihistamin (antikolinergik dan merangsang inhibitory-monoaminergik dengan akibat inhibisi N. Vestibularis) : Cinnarizine 3 x 25 mg/hari, Dimenhidrinat (dramamine) 3 x 50 mg/hari; (3) histaminik (inhibisi neuron polisinaptik pada N. Vestibularis lateralis) : betahistine (merislon) 3 x 8 mg/hari; (4) fenotiazine (bekerja pada kemoreseptor triger zone dan pusat muntah di M. Oblongata) : Chlorpromazine (largaktil) 3 x 25 25 mg/hari; (5) benzodiazepine (diazepam untuk menurunkan resting activity neuron pada N. Vestibularis) : diazepam 3 x 2-5 mg/hari; (6) anti epileptik : carbamazepine (tegretol) 3 x 200 mg/hari, fenitoin (dilantin) 3 x 100 mg/hari. Pengobatan simptomatik otonom (seperti muntah) dapat menggunakan obat metoclopramide (primperan, raclonid) 3 x 10 mg/hari. Sedangkan terapi rehabilitasi berupa latihan visual-vestibular, metode brandt-darroff, dan gait exercise. 1, 2

KASUSI. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur: 62 tahunAgama: IslamAlamat: Wonosari RT 04/X Ngalian SemarangPekerjaan: PetaniStatus: MenikahNo RM: 065951Tgl masuk RS: 25 Mei 2012 jam 01.00 WIB

II. ANAMNESAAnamnesa dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 25 Mei 2012 jam 09.00

Keluhan utama : pusing berputar

RPS / Kronologis : 2 jam SMRS pasien mengeluh pusing berputar-putar timbul secara mendadak setelah bangun tidur. Saat serangan tiba pasien merasa dirinya tidak bisa seimbang ketika melihat lingkungan sekitar, dan pandangannya nampak ganda. Saat serangan datang pasien sempat muntah sebanyak 3 kali dirumah disertai dengan mual. Serangan bertambah berat ketika merubah posisi dari bangun tidur langsung duduk, berjalan dan saat membuka mata. Keluhan sedikit berkurang ketika berbaring ditempat tidur, memejamkan mata, dan setelah pasien minum obat sakatonik liver. Setelah keluar dari kamar mandi tiba-tiba pasien merasakan serangan pusing berputar sudah tidak dapat ditahan lagi, mual (+), muntah (+) sebanyak 3 kali, keringat dingin, nyeri perut didangkal, telinga berdenging atau gembrebeg disangkal, kejang disangkal, kesemutan disangkal, lemah anggota gerak disangkal, sesak nafas disangkal, nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluh penglihatannya ganda ketika melihat orang disekelilingnya. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSUD Tugurejo Semarang. Saat diperjalanan menuju ke Rumah sakit pasien sempat muntah sebanyak 2 kali dan ketika di UGD pasien muntah sebanyak 1 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya pernah mengalami sakit dengan keluhan yang sama dan sempat dirawat di Rumah Sakit sebanyak 3 kali yaitu pada bulan Juli 2011 selama 3 hari, pada bulan Agustus 2011 selama 4 hari, dan pada bulan November selama 14 hari. Riwayat trauma dikepala disangkal Riwayat sakit pada telinga, hidung, dan tenggorokan disangkal Riwayat sakit pada mata disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit stroke disangkal Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat menderita penyakit yang sama pada keluarga tidak tahu Riwayat penyakit hipertensi tidak tahu Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak tahu Riwayat penyakit jantung tidak tahu Riwayat penyakit stroke tidak tahu Riwayat trauma dikepala tidak tahu Riwayat penyakit asma tidak tahuRiwayat Pribadi : Riwayat merokok setiap hari 1-5 batang Riwayat minum alkohol disangkal

Riwayat sosial ekonomi :Pasien bekerja sebagai petani, dan istri bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien mempunyai 3 orang anak yang masing-masing sudah bekerja dan sudah menikah. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jaminan Kesehatan Masyarakat Nasional.Kesan : ekonomi kurang. III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 Mei 2012 jam 09.00 WIBKeadaan Umum: Tampak lemah (sakit sedang)BB: 65 kgTB: 170 cmBMI: 22,49 kg/m2Status Gizi: baik

Vital SignTD: 100/60 mmHgNadi: 76 x/menit, isi dan tegangan cukupRR: 20 x/menit, regulerT: 36,7 oC (axiler)

Status InternusThoraxCorI: ictus cordis tidak tampakPa: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra, tidak kuat angkat. Pe: konfigurasi jantung dalam batas normalA: suara tambahan (-)PulmoI: simetris statis dinamisPa: taktil fremitus kanan = kiriPe: sonor seluruh lapang paruA: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

AbdomenI: permukaan dinding abdomen cembung, bentuk simetris, warna kulit sesuai dengan sekitarnyaA: bising usus (+) normalPe: timpani pekak sisi (+), pekak alih (-)Pa: nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba

Status NeurologikKesadaran: composmentis Kuantitatif: GCS E4M6V5 : 15Kualitatif: tingkah laku: hipoaktifPerasaan hati: eutimikOrientasi: tempat : baik, waktu : baik, orang : baik, sekitar : baik.Jalan pikiran: baikkecerdasan: baikDaya ingat baru : baikdaya ingat lama : baikKemampuan bicara : baik, tidak ada kelainansikap tubuh: baikCara berjalan: pasien mengalami kesulitan berjalan sendiri karena sangat pusing berputar-putar.Gerakan abnormal: tidak adaKepala : bentuk mesocephalMata: Ca (+/+) , SI (-/-) , reflek cahaya (+/+) , edem palpebra (-/-) , pupil isokor 2,5 mm/2,5 mm, nistagmus (-)Hidung: nafas cuping hidung (-) , deformitas (-) , secret (-), pembesaran konka (-), konka hiperemis (-)Telinga: serumen (-/+) , nyeri mastoid (-/-) , nyeri tragus (-/-), membran tympani intag, gembrebeg (-/-)Mulut: sianosis (-), gigi berlubang (+), karies gigi (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte melebar (-), dinding faring posterior : hiperemis (-), jaringan granulasi (-).

Leher: pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-)Sikap: simetrisGerakan: gerakan bebas (+), kaku (-)kaku kuduk: (-)Tes lhermite: tidak dilakukanTes nafsiger: tidak dilakukanTes Brudzinski: tidak dilakukanTes valsava: tidak dilakukan

Nervi CranialisN I. (OLFAKTORIUS)Daya pembau kanankiriBaikbaik

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri Fundus okulikanan kiriDaya penglihatan baik baik PupilPBI PBIPengenalan warna baikbaik Perdarahan (-) (-)Medan penglihatan baikbaik

N III. (OKULOMOTORIUS) Kanan kiri kanankiriPtosis (-) (-) Reflek cahaya langsung (+) (+)Gerak mata ke atas (+) N (+)N Reflek cahaya konsesuil (+) (+)Gerak mata ke bawah (+) N (+) N Reflek akomodasi (+) (+)Gerak mata media (+) N (+) NUkuran pupil 2,5mm 2,5mm Strabismus divergen (-) (-)Bentuk pupil bulat bulat Diplopia (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan kiriGerak mata lateral bawah (+) N (+) NStrabismus konvergen (-) (-)Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan kiri kanankiriMenggigit (+) N (+) NReflek kornea (+) N (+) NMembuka mulut (+) N (+) NReflek bersin (+) N (+) NSensibilitas muka atas (+) N (+) NReflek masseter (+) N (+) NSensibilitas muka tengah (+) N (+) N Reflek zigomatikus (+) N (+) NSensibilitas muka bawah (+) N (+) N

N VI. (ABDUSEN) Kanan kiriGerak mata ke lateral (+) N (+) NStrabismus konvergen (-) (-)Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanankiri kanan kiriKerutan kulit dahi (+) N (+) N Meringis (+) N (+) N Menutup mata (+) N (+) N Tik fasial (-) (-)Kedipan mata (+) N (+) N Lakrimasi (-) (-)Lipatan naso-labial simetris simetris Daya kecap 2/3 depan dbn dbnSudut mulut simetris simetris Mengerutkan alis (+) N (+) NMengerutkan dahi (+) N (+) N N VIII. (AKUSTIKUS) KanankirikanankiriMendengar suara berbisik (+) N (+) N Tes Rinne tidak dilakukanMendengar detik arloji (+) N(+) N Tes Weber tidak dilakukan Tes Swabach tidak dilakukan

N IX. (GLOSOFARINGEUS) KanankirikanankiriArkus faring simetris simetris Sengau (-)(-)Daya kecap 1/3 belakang tidak ada kelainan Tersedak (-)(-)Reflek muntah (+) N (+) N

N X. (VAGUS) KanankirikanankiriArkus faring (+) N(+) NBersuara(+) N (+) NDaya kecap 1/3 belakang tidak ada kelainanMenelan (+) N (+) N

N XI. (AKSESORIUS) Kanan kiri KanankiriMemalingkan kepala (+) N (+) N Mengangkan bahu simetris simetrisSikap bahu simetris simetris Trofi otot bahu (-) (-)

N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan kiri kanankiriSikap lidah simetris simetrisKekuatan lidah baik baikArtikulasi jelas jelas Trofi otot lidah (-) (-)Tremor lidah (-) (-)Fasikulasi lidah (-) (-) Menjulurkan lidah simetris simetris

BADANTrofi otot punggung : (-) Trofi otot dada : (-)Nyeri membungkukkan badan : (-) Palpasi dinding perut : defance muscular (-)Vertebra : bentuk : simetris Nyeri tekan : (-) Gerakan: dalam batas normalSensibilitas (tentukan batas yang jelas pada gambar)Reflek dinding perut (kanan) : (+) N (kiri) : (+) NReflek kremaster

ANGGOTA GERAK ATAS KanankirikanankiriInspeksi: Drop hand (-)(-)Claw hand (-) (-) Pitchers hand (-)(-)Kontraktur (-) (-) Warna kulit sesuai dengan warna kulit disekitarnyaPalpasi (sebut kelainannya) : Normal (tidak ada kelainan)

Lengan atas lengan bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanankiriGerakan bebas bebas bebas bebas bebas bebasKekuatan 5 5 5 5 5 5Tonus (+) N (+) N (+) N (+) N (+) N (+) NTrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiSensibilitas :Nyeri normal normal normal normal normal normal Termis normal normal normal normal normal normal Taktil normal normal normal normal normal normalDiskriminasi normal normal normal normal normal normalPosisi normal normal normal normal normal normalvibrasi normal normal normal normal normal normal

Bisep Trisep radius ulna Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiriReflek fisiologik (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)Perluasan reflek (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)Reflek silang (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan kirikanankiriInspeksi: drop foot(-) (-)Kontraktur(-)(-)Palpasi: udem(-) (-)Warna kulit sama seperti kulit disekitar

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiriGerakan bebas bebas bebas bebas bebas bebasKekuatan 5 5 5 5 5 5Tonus (+) N (+) N (+) N (+) N (+) N (+) N Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofiSensibilitas :Nyeri normal normal normal normal normal normalTermis normal normal normal normal normal normalTaktil normal normal normal normal normal normal Diskriminasi normal normal normal normal normal normal Posisi normal normal normal normal normal normalvibrasi normal normal normal normal normal normal

PatellaAchilesKanankirikananKiriReflek fisiologis (+) (+)(+)(+)Perluasan reflek (-)(-)(-)(-)Reflek silang (-)(-)(-)(-)

Kanan Kiri KananKiriReflek Patologis Babinski(-) (-) Tes Homan tromer (-)(-)Chaddock(-) (-)Gonda (-)(-)Oppenheim(-) (-)Rossolimo (-)(-)Gordon(-) (-)Mendel-Becterew (-) (-)Tes Lasegue(-) (-)tes Brudzinski II (-)(-)Tes Kernig (-) (-)Klonus kaki (-)(-)Tes patrik(-) (-)Tes kontra patrik(-) (-)KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGANCara berjalan: tidak bisa jalan sendiri, harus dibantuTes Romberg: (+)Disdiadokhokinesis: (-)Robound fenomen: (-)Nistagmus: (-)Dismetri : tes telunjuk hidung: sedikit mengalami kesulitan karena pusing berputarTes telunjuk telunjuk: sedikit mengalami kesulitan karena pusing berputarTes hidung telunjuk hidung: sedikit mengalami kesulitan karena pusing berputar

FUNGSI VEGETATIFMiksi: inkontinentia urin: (-) retensio urin : (-) anuria : (-) poliuria : (-)Defekasi: inkontinentia alvi: (-)retensio alvi : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan hematologi dan kimia darah

Hasil Pemeriksaan pada tanggal 25 mei 2012 jam 10:54Hematologi PemeriksaanHasilSatuan Nilai Normal

LeukositEritrositHemoglobinHematokritMCVMCHMCHCTrombositRDWDiff Count :Eusinofil absoluteBasofil absolutNetrofil absolutLimfosit absolutMonosit absolutEusinofilBasofilNetrofilLimfositMonosit7,194,51L 12,10L 35,30L 78,3026,8034,3018614,30

0,370,044,621,590,57 H 4,100,6064,30L 22,107,9010 ^ 3/l10 ^ 6/lg/dl%FlPgg/dl10 ^ 3/l%

10 ^ 3/l10 ^ 3/l10 ^ 3/l10 ^ 3/l10 ^ 3/l%%%%%3,8 10,644 5,913,2 17,340 5280 10026 3432 36150 44011,5 14,5

0,045 0,440 0,21,8 80,9 5,20,16 12 40 150 7025 402 - 8

Hasil pemeriksaan Kimia Darah pada tanggal 28 mei 2012 jam 14:48PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Glukosa sewaktuCholesterol total

Trigliserida

Asam uratUreumCreatininKaliumNatrium 83158

H 256

H 8,0\31,0H 1,33L 2,9141mg/dlmg/dl

g/dl

mg/dlmg/dlmg/dlmmol/Lmol.L< 125< 200 : desirabele200 239 : boderline high 400 : high