A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Hj. Fuadu Zakiah

Umur : 78 tahun

Alamat : Kelurahan Puday Kec.Abeli

Agama : Islam

Suku : Bungku-Sulawesi Tengah

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga yang tinggal dalam 1 rumah

No. Nama Kedudukan dlm Keluarga

L/P

Umur (thn)

Pendidikan Pekerjaan Ket.

1. Ny. Fuad KK P 71 SR IRT Pasien

2. Ny. Fadila

Cucu 1 P 35 SMP Wiraswasta Sehat

3. An. Lulu Cicit 1 L 16 SMP - sehat

4. An. Nafa Cicit 2 P 4 - - sehat

5. An. Nuh Cicit 3 L 2 - - sehat

B. ANAMNESIS

Anamnesis yang mengarah pada diagnosis , ditulis dengan lengkap

Ny. Fuad, 78 tahun, sering berobat ke RS karena gagal jantung yang di derita ±

selama 2 tahun terakhir. Awal terdiagnosis, pasien datang ke Puskesmas Abeli

dengan keluhan bengkak pada ke dua kaki disertai nyeri dada sebelah kiri yang

menjalar ke bahu dan lengan kiri, dari keluhan tersebut, dokter Puskesmas Abeli

merujuk pasien ke Poli Jantung RSUB. Hingga saat ini pasien tetap meminum

obat yang diberikan oleh dr.Sp.JP RSUB dan kontrol setiap bulan.

1

• Pada Februari 2014, pasien mengalami nyeri pada perut kanan atas yang

sifatnya hilang timbul, kemudian setelah dilakukan USG, pasien

terdiagnosis dengan batu saluran empedu. Namun sampai saat ini pasien

tidak melakukan operasi dan hanya meminum obat yang diberikan oleh

dokter.

• Pasien pernah di rawat di RS pada tahun 2012 karena magg akut

• Pernah mngalami serangan asam urat pada tahun 2007, dan diberi

alupurinol oleh dokter puskesmas.

• Tahun 1963 pasien melakukan operasi pengangkatan tumor rahim

• Tahun 1989 pasien kembali terdiagnosa myoma uteri namun pada saat itu

pilihan dokter harus melakukan histerektomi total.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit ringan, kompos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/80

Frekwensi nadi : 88 x/mnt

Frekwensi nafas : 17 x/mnt

Suhu : 36,7oC

Berat badan : 65 Kg

Tinggi badan : 155 Cm

Status gizi : obesitas sedang ( IMT 27.09)

• Kepala : Normosefal

• Mata : VOD 6/60, VOS 6/60 CP-/- SI-/-,

• Hidung : rinore (-)

• Bibir : Kering (-) pecah pecah (-)

• Lidah : lidah kotor (-), tremor (-)

• Mulut : stomatitis (-), kandidiasis (-)

• Telinga : Otore (-), penurunan fungsi pendengaran (+)

Pulmo

2

Inspeksi : Ki=ka, retraksi (-)

Palpasi : VF ki=ka, krepitasi (-)

Perkusi : Sonor ki = ka

Auskultasi : BP : Vesikuler BT : Rh-/- Wh-/-

Cor

Inspeksi : IC tampak

Palpasi : IC teraba pada ICS 6 midaxillaris sinistra

Perkusi : Pekak

Auskultasi : BJ : I/II murni regular BT : gallop(+)

Abdomen :

Inspeksi : datar, ikut gerak nafas

Palpasi : supel, hepar lien tidak teraba

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : Peristaltik (-)

Ekstremitas :

Edema : -/-

Akral dingin : -/-

Cap refill : Normal < 2 detik

Pemeriksaan Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

Tofus (+)

F Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap .

1. Darah rutin2. kimia darah (SGOT,SGPT,albumin, asam urat, profil lipid)3. Foto Thoraks4. USG5. EKG

G Hasil laboratorium , atau prakiraan hasil laboratorium, ditulis dengan lengkap

3

-H Diagnosis kerja (cantumkan kode penyakit menurut ICPC 2)

- CHF- Kolelitiasis- Gout Artritis

IDiagnosis Banding (cantumkan kode penyakit menurut ICPC 2)

-

J Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien, ditulis dengan lengkap

Pada pasien ini penyelesaian masalah yang dilakukan adalah melakukan pengobatan di puskesmas dan RS dan meminum obat secara rutin, mengurangi konsumsi makanan berminyak, mengurangi makan sayur-sayuran hijau, mengurangi konsumsi protein berlebih, menjaga pola makan, dan mengurangi berat badan

K Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang di derita. Ditulis dengan lengkap.

Penjelasan tentang penyakit yang diderita (gagal jantung, asam urat, cholelithiasis, serta dyspepsia)

Etiologi dari masing-masing penyakit Komplikasi yang ditimbulkan bila tidak diobati Edukasi tentang makanan apa saja yang harus dikurangi bahkan

dihindari oleh pasien

L Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita, ditulis dengan lengkap.

- Pasien dapat secara aktif untuk selalu mengontrol tekanan darah di puskesmas setiap bulan, mengurangi konsumsi garam, serta mengurangi konsumsi gorengan, sebaiknya makan makanan yang direbus, olahraga secara rutin, mengurangi stress fisik dan emosional, dan minum obat yang teratur.

- Peran anggota keluarga ialah untuk terus mengingatkan pasien agar minum obat secara teratur dan menjaga makanan yang akan dikonsumsi oleh pasien

M Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya ( pencegahan primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tertier)

4

1. Pencegahan primer- Upaya promotif, penyuluhan tentang gagal jantung, cholelith, asam

urat dan dyspepsia.- Upaya preventif, melakukan pengaturan pola makan, olahraga dan

kurangi berat badan.- Menjaga kebersihan diri dan lingkungan dengan menerapkan

PHBS2. Pencegahan sekunder- Segera memeriksakan diri ke dokter bila terdapat gejala gagal

jantung, asam urat, dan cholelith.- Minum obat secara rutin3. Pencegahan tersier- Kontrol poli jantung sebulan sekali- Cek kadar asam urat minimal 1 kali sebulan

KEGIATAN YANG DILAKUKAN SAAT KUNJUNGAN RUMAH

Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik :

APerjalanan penyakit saat ini :

Pasien sering berobat ke RS karena gagal jantung yang di derita ± selama 2 tahun terakhir. Awal terdiagnosis, pasien datang ke Puskesmas Abeli dengan keluhan bengkak pada ke dua kaki disertai nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke bahu dan lengan kiri, dari keluhan tersebut, dokter Puskesmas Abeli merujuk pasien ke Poli Jantung RSUB. Hingga saat ini pasien tetap meminum obat yang diberikan oleh dr.Sp.JP RSUB dan kontrol setiap bulan.

Pada Februari 2014, pasien mengalami nyeri pada perut kanan atas yang sifatnya hilang timbul, kemudian setelah dilakukan USG, pasien terdiagnosis dengan batu saluran empedu. Namun sampai saat ini pasien tidak melakukan operasi dan hanya meminum obat yang diberikan oleh dokter. Pasien pernah di rawat di RS pada tahun 2012 karena magg akut Pernah mngalami serangan asam urat pada tahun 2007, dan diberi alupurinol oleh dokter puskesmas. Tahun 1963 pasien melakukan operasi pengangkatan tumor rahim. Tahun 1989 pasien kembali terdiagnosa myoma uteri namun pada saat itu pilihan dokter harus melakukan histerektomi total.

B Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada yang menderita keluhan yang sama dalam keluarga

5

Diagnosis holistik

Diagnosis sosial, ekonomi,pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku

G. SOSIALAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam mempersiapkan anggota keluarga untuk terjun ke tengah masyarakat termasuk di dalamnya pendidikan formal dan informal untuk dapat mandiri.

Pendidikan terakhir pasien adalah tamat SMP. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar sangat baik.

H. EkonomiAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder dan tertier.

Pasien merupakan istri pensiunan PNS, yang mendapat gaji pensiun suami sebanyak Rp 1.650.000,-/bulan, dan dibantu dengan cucu yang bekerja sebagai wiraswasta dgn pnghasilan keluarga sebulan ± 3 juta.

I. Penggunaan pelayanan kesehatan

Perilaku keluarga apakah datang ke posyandu, puskesmas dsb untuk preventif atau hanya kuratif, atau kuratif ke pengobatan komplementer dan alternatif, sebutkan jenisnya dan keseringannya.

Pasien dan keluarga apabila sakit maka akan datang ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan

J. Perilaku yang tidak menunjang kesehatan.Merokok, alkohol, begadang, narkoba, dll

Dalam keluarga tidak ada yang merokok, meminum alkohol dan menggunakan narkobaPerilaku yang tidak menunjang kesehatan pada keluarga ini

6

adalah kurangnya menjaga kebersihan diri dan lingkungan, dilihat dari keadaan rumah yang berantakan dan meja yang berdebu.

K. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungankehidupan keluarga

Tabel : Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan tentang faktor pelayanan kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga

Puskesmas dan RS Memuaskan

Cara mencapai sarana pelayanan kesehatan tsb

Menggunakan kendaraan roda 2 dan roda 4

-

Tarif pelayanan kesehatan yang dirasakan

(sangat mahal,mahal, terjangkau, murah, gratis)

Terjangkau

Kualitas pelayanan kesehatan yang dirasakan

(sangat baik, baik, biasa, kurang baik, buruk)

Baik

L. Lingkungan tempat tinggal.

7

Kepemilikan rumah :(milik sendiri, kontrak, menumpang.)

Daerah perumahan :(kumuh, padat, berjauhan, bersih, mewah,)

Milik sendiri

Sedang

Karakteristik rumah dan lingkunganKesimpulan tentang faktor lingkungan tempat tinggal

Luas rumah : 12 m x 9 mBertingkat / tidak Tidak bertingkatJumlah penghuni rumah : .... orang 5 orangLuas halaman rumah : 9 m x 5 mKondisi halaman : kumuh, sedang, bersih. SedangLantai rumah dari ; tanah/semen/keramik/lain-lain KeramikDinding rumah dari : tembok/papan/kombinasi TembokKondisi dalam rumah : kotor, sedang, bersih. Sedang

8