laporan mr besar meningitis
DESCRIPTION
hiTRANSCRIPT
-
LAPORAN MINGGUAN BAGIAN / SMF PEDIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR28 Februari 2015- 6 Maret 2015
-
JUMLAH PASIEN Poliklinik Anak: 60 pasienIGD: 97 pasienAbimanyu: 48pasienPerinatologi: 53 pasienRujuk : 1
-
KASUS TAYANG
-
Identitas PasienNama:Jenis Kelamin:Laki-lakiUmur:4 tahunAlamat:Bitra GianyarAgama:HinduSuku/Bangsa:Bali / IndonesiaRuang Rawat:AbimanyuTanggal MRS: 3 Maret 2015
-
HeteroanamnesaKeluhan Utama : PanasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan panas sejak 3 hari SMRS. Panas dirasakan di seluruh tubuh. Sudah sempat berobat ke dokter namun tidak kunjung membaik. Panas juga disertai muntah. batuk, dan pilek. Setiap makan dan minum pasien muntah. Muntah >10 kali sejak 2 hari yang lalu.
-
Riwayat Penyakit TerdahuluPasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa.
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini.
-
Riwayat Pribadi, Sosial dan LingkunganPasien tinggal bersama orangtua dan saudaranya. Tidak ada yang mengalami keluhan sama seperti pasien di lingk. tempat tinggal pasien. Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan/minuman, serta alergi terhadap cuaca.
Riwayat ImunisasiPasien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur
-
Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan Umum: Sakit SedangKesadaran: GCS = E4V5M5Nadi: 110 kali/menitRespirasi: 40 kali/menitSuhu: 37,90 C
-
Status Generalis
KepalaNormocephaliMataAnemia (+/+), Ikterus (-/-)THTNapas cuping hidung (+), Sianosis (-), Tenggorokan : Faring hiperemis -/-, Tonsil T1/T1Leher Pembesaran kelenjar getah bening(-) ThoraksSimetris (+), Retraksi dinding dada (+)Jantung : S1 S2 normal, reguler, murmur ( - )Pulmo : Vesikular -/-, Ronki +/+, Wheezing -/-AbdomenDistensi (-)Bising usus (+) normal, Hepar dan Lien tak terabaAscites (-)EkstrimitasAkral hangat (+), Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill time < 2 detik
-
Status AntropometriBB: 14 kgPB: 105 cmBBI: 16 kgStatus Anthropometri berdasarkan WHO Anthro :BB/U: -1,02 (sesuai)PB/U: -1.87 (sesuai)TB/U: 0,36 (sesuai)BMI/U: -1,95 (sesuai)Status Gizi menurut Waterlow : 87,5% (Gizi Kurang)
-
Pemeriksaan Penunjang
Darah LengkapHasilNilai RujukanRemarkWBC18,84.0-10.0HLimfosit (%)9,6 20-40HGranulosit (%)84,550-70HRBC4,113.50-5.50NHGB11,811.016.0NHCT32,137.0 54.0 NMCV78,282.095.0 NMCH28,727.0-31.0 NPLT216150-450N
-
DiagnosisPneumonia Berat + Intake MenurunPenatalaksanaanIVFD Tridek 27B 16 tts makro/menitCefotaxim 350mg @ 8 jam (I.V)Ondancentron 2mg @8 jam (I.V) Kalau muntahAmbroxol syr cth @ 8 jamAlco syr cth @ 8 jam
-
Follow Up
TanggalSOAP 3/3/2015Saat di ruangan pasien Kejang (+) 1 kali, Lama kejang >10 menit, setelah kejang pasien muntah 1 kali dan mengeluh pusing. Demam tidak kunjung turun St. Present N : 114 kali/menit RR : 24 kali/menit Tax : 390C St. GeneralMata: anemis -/-, ikterus +/+, cowong -/-Leher: Kaku Kuduk (+)Thorax: Cor: S1S2 Tgl reg Murmur (-)Pulmo: Ves+/+, rh+/+, Whz -/-Abdomen: distensi (-) bising usus (+)NEkst: hangat (+) pada keempat region
St Neurologi: GCS: E4V5M5Meningeal sign(+)Nervus cranialis: kesan lateralisasi (-)
Tenaga: 555 keempat ekstremitasTonus : Normal keempat ekstremitasTrofik: Normal keempat ekstremitasRefleks Patologis: (-)Refleks Fisiologis (++) Penumonia Berat + Intake Menurun + susp meningitisStesolid I.V 0,3 mg/kg bolus sangat perlahan -> dihentikan saat kejang berhentiStarxon 100mg/kg/hariIntidrol 3x10mg (I.V)Ondancentron 2mg @ 8 jam (K/P)Ambroxol +alco sementara ditunda sampai pasien sadarSanmol drip kontinyu @ 4 jam -> 150 mg (15ml habis dalam 20 menit)
-
Follow Up
TanggalSOAP4/3/2015Pusing (+), Muntah (-), Kejang (-), demam (-), Bak (+)St . Present :N: 128x/menitRR: 40x/menitTax: 37,2 CSt. GeneralMata: dbnLeher: Kaku Kuduk (+)Thorax: Cor: S1S2 tgl reg Mur (-)Pulmo: ves+/+, rh +/+, whz -/- retraksi (+)Abdomen: Dis(-), BU(+) nEkstremitas : Hangat pada keempat region
St Neurologi: GCS: E4V5M5Meningeal sign(+)Nervus cranialis: kesan lateralisasi (-)
Tenaga: 555 keempat ekstremitasTonus : Normal keempat ekstremitasTrofik: Normal keempat ekstremitasRefleks Patologis: (-)Refleks Fisiologis (++) Pneumonia Berat + Susp. MeningitisReferal ke RSUP SanglahTerapi lanjutPdx : Usul CT scan, Lumbal PungsiMx: Vital sign dan Kesadaran
-
PermasalahanBelum tersedianya pemeriksaan lumbal pungsi yang penting dalam membantu menegakkan diagnosis meningitis
-
TERIMA KASIH
**********Bmi 15,2*****