laporan pendahuluan nifas
TRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SPONTAN B
A. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS
Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan
berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa
nifas berlangsung selama 6 minggu.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah
persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6
minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)
B. PERIODE
Masa nifas dibagi dalam 3 periode:
1 Early post partum
Dalam 24 jam pertama.
2 Immediate post partum
Minggu pertama post partum.
3 Late post partum
Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.
C. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.
2 Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau
merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
3 Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi,
keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan
perawatan bayi sehat.
4 Memberikan pelayanan keluarga berencana.
D. TANDA DAN GEJALA
1. Sistem Reproduksi
Uterus
Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.
No Waktu TFU Konsistensi After pain Kontraksi
1.
2.
3.
4.
Segera setelah
lahir
1 jam setelah
lahir
12 jam setelah
lahir
setelah 2 hari
Pertengahan simpisis
dan umbilikus
Umbilikus
1 cm di atas pusat
Turun 1 cm/hari
Lembut
Terjadi
Berkurang
Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.
Lochea
Komposisi:
Jaringan endometrial, darah dan limfe.
Tahap:
a. Rubra (merah) : 1-3 hari.
b. Serosa (pink kecoklatan)
c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari
Lochea terus keluar sampai 3 minggu, bau normal seperti menstruasi,
jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
Siklus Menstruasi
Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak
menyusui akan kembali ke siklus normal.
Ovulasi
Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi
pada bulan ke-3 atau lebih.
Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi
mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk
mencegah kehamilan.
Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari,
struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan
tampak bercelah.
Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran
seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar,
produksi mukus normal dengan ovulasi.
Perineum
- Episiotomi
Penyembuhan dalam 2 minggu.
- Laserasi
TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot
TK II : Meluas sampai dengan otot perineal
TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter
TK IV : Melibatkan dinding anterior rektal
2. Payudara
Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena
peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui,
engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila
dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.
3. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak
terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.
- Hormon pituitari
Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai
tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post
partum.
4. Sistem Kardiovaskuler
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal
post partum terjadi bradikardi.
- Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu
Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.
- Perubahan hematologik
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.
- Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.
5. Sistem Respirasi
Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-
basa kembali setelah 3 minggu post partum.
6. Sistem Gastrointestinal
- Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.
- Nafsu makan kembali normal.
- Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
7. Sistem Urinaria
- Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena
trauma.
- Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
- Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
8. Sistem Muskuloskeletal
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil.
Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.
9. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
10. Sistem Imun
Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.
ASUHAN KEPERAWATAN
POST PARTUM FISIOLOGIS
A. PENGKAJIAN
1. Pemeriksaan Fisik
a. Monitor Keadaan Umum Ibu
- Jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit
- 24 jam I : tiap 4 jam
- Setelah 24 jam : tiap 8 jam
b. Monitor Tanda-tanda Vital
c. Payudara
Produksi kolustrum 48 jam pertama.
d. Uterus
Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.
e. Insisi SC
Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.
f. Kandung Kemih dan Output Urine
Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.
g. Bowel
Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.
h. Lochea
Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.
i. Perineum
Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan
approximation. Kemerahan menandakan infeksi.
j. Ekstremitas
Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.
k. Diagnostik
Jumlah darah lengkap, urinalisis.
2. Perubahan Psikologis
a. Peran Ibu meliputi:
Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu,
konflik peran.
b. Baby Blues:
Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.
Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya
pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan
pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.
c. Faktor-faktor Risiko
- Duerdistensi uterus
- Persalinan yang lama
- Episiotomi/laserasi
- Ruptur membran prematur
- Kala II persalinan
- Plasenta tertahan
- Breast feeding
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi.
3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit.
4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak.
5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan
kebutuhan untuk menyusui.
6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang
lemah.
7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma
perineal.
8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah,
penurunan intake oral.
9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu.
10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.
C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang.
KH :
a. Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.
b. Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman.
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Suhu 36-37 C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg.
Intervensi
a. Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.
b. Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi.
c. Perhatikan adanya tanda REEDA.
d. Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam,
mengalihkan perhatian).
e. Monitor tanda-tanda vital.
2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan
meningkat.
Kriteria Hasil :
a. Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap
penyembuhan luka)
b. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-)
c. Nyeri dapat ditoleransi.
Intervensi
a. Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan
(sambungan dan pendarahan).
b. Berikan kompres es, untuk menurunkan edema.
c. Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk
meningkatkan vaskularisasi.
d. Lakukan perawatan episiotomi setiap hari.
e. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.
3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit
Tujuan: Tidak terjadi infeksi.
Kriteria Hasil:
a. Luka bebas dari infeksi
b. Tidak timbul tanda-tanda infeksi
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
a. Kaji riwayat prenatal dan intranatal
b. Kaji tanda-tanda vital
c. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus
d. Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea
e. Inspeksi sisi perbaikan episiotomi
f. Monitor input dan output cairan
g. Monitor tanda-tanda vital
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap
Hb, Ht, Leukosit, trombosit.
Urine lengkap
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta.
FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.
FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.
FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung.
Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.