LAPORAN PENDAHULUANPADA KLIEN DENGAN NEONATAL SEIZURE

Di Ruang Bayi RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal 27 Juli-1 Agustus 2015

Oleh :

Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep NIM. I4B111209

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUANPADA KLIEN DENGAN NEONATAL SEIZURE

Di Ruang Bayi RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal 27 Juli-1 Agustus 2015

Oleh :

Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep NIM. I4B111209

Banjarmasin, Juli 2015

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Rismia Agustina, S.Kep., Ns, M.Kep Helmina, S.Kep., Ns

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATAL SEIZURE

A. PENGERTIAN

Neonatal seizure merupakan kejang yang timbul dalam masa neonatus atau

dalam 38 hari sesudah lahir. Kejang merupakan manifestasi klinis dari disfungsi

neurologi setelah terjadinya berbagai macam kerusakan pada susunan saraf pusat.

Kejang pada neonatus sangat berbeda dengan kejang anak-anak yang lebih besar.

Perbedaan ini disebabkan oleh karena proses myelinisasi sistem saraf pusat pada

neonatus belum sempurna sehingga kejang umum tonik- klonik tidak terjadi pada

neonatus. Kejang pada neonatus lebih sering bersifat tersamar dan sulit

teridentifikasi karena proses transmisi muatan listrik di otak tidak terjadi dengan

baik.

B. ETIOLOGI

Ada beberapa penyebab utama kejang neonatus, yaitu :

PENYEBAB KETERANGANEnsefalopati iskemik hipoksik

Penyebab paling sering pada bayi cukup bulan (40-60%) dan merupakan penyebab utama dari perkembangan bayi yang buruk

Biasanya timbul dalam 24 jam Sulit dikontrol dengan medikamentosa

Pendarahan intrakranial

Pendarahan intraventrikular Pendarahan intracerebral Pendarahan subdural Pendarahan subarachnoid

Infeksi SSP Meningitis bakteri Meningitis virus Encephalitis Intrauterine (TORCH) infections Bakteri patogen yang paling sering dari streptokokus grup

B, escherichia coli, listeria, staphyloccocusStroke perinatal Oklusi arteri atau thrombosis vena dapat menyebabkan

stroke Insidensi 1 per 4000

Metabolik Hipoglikemia

Hipokalsemia Hipomagnesaemia Hipo/hipernatremia Ketergantungan pyridoxine

Kelainan metabolik bawaan

Merupakan penyebab yang jarang ditemukan, namun tetap membutuhkan perhatian khusus untuk menemukan penyebab yang dapat di tangani

Putus obat ibuKelainan otak kongenital

Anomali kromosom Anomali otak kongenital Kelainan neuro-degeneratif

Kejang neonatus familial jinak

Biasanya timbul sebagai kejang tonik atau klonik pada hari ke 2 atau ke 3

Kejang hari kelima

Dengan nama lain kejang neonatus jinak idiopatik Biasanya hilang pada hari ke 15, penyebab tidak diketahui

C. JENIS-JENIS KEJANG PADA NEONATUS

Menurut Wong, Perry dan Hockenberry (2002) kejadian kejang pada

neonatus dapat dibedakan menjadi lima jenis yaitu :

1. Jenis pertama adalah kejang fokal, kejang ini ditandai dengan kontraksi

otot secara periodik seperti otot kaki, tangan dan wajah.

2. Jenis kedua adalah kejang mulifokal; yaitu kejang yang melibatkan

sekelompok otot pada waktu yang bersamaan.

3. Jenis ketiga adalah kejang tonik yang ditandai dengan kekakuan postur

pada ektremitas, batang tubuh dan deviasi mata horizontal.

4. Jenis kejang keempat adalah kejang mioklonik yang ditandai dengan

sentakan pada ektremitas atau batang tubuh.

5. Selanjutnya, jenis kejang yang terakhir adalah kejang tersamar,

manifestasi klinik dari kejang jenis ini adalah gerakan seperti

mengunyah, gerakan mengayuh sepeda.

Gejala lain yang dapat ditemukan adalah produksi saliva yang berlebihan,

apnue, blinking nystagmus, dan perubahan warna kulit. Jenis-jenis kejang ini juga

sedikit sulit dibedakan, karena sebagian besar dari manifestasi kejang hampir

menyerupai pergerakan normal. Walaupun demikian tenaga medis yang

melakukan observasi ketat akan mudah mengenal jenis kejang tersebut dengan

baik.

D. MANIFESTASI KLINIK

Kejang neonatus bisa timbul dalam beberapa tipe yang mungkin terlihat

bersamaan selama beberapa jam. Kejang diklasifikasikan menurut manifestasi

klinis yang timbul seperti dibawah ini :

Tipe kejangProporsi dari

kejang neonatusTanda klinis

Subtleo Lebih sering

pada bayi cukup bulan

o Terjadi pada

bayi dengan gangguan SSP berat

o Mata- melotot, mengedip,

deviasi horizontalo Oral- Mencucu,

mengunyah, menghisap, menjulurkan lidah

o Ekstremitas- memukul,

gerak seperti berenang, mengayuh pedal

o Otonomik- apneu,

takikardia, tekanan darah tidak stabil

Kloniko Lebih sering

pada bayi cukup umur

o Biasanya dalam keadaan

sadaro Gerak ritmik (1-3/detik)

o Fokus organ lokal atau 1

sisi wajah atau tubuh. Mungkin merupakan fokal neuropathy yang tersembunyi

o Multifokal – irregular,

terpotong-potongTonik Lebih sering

pada bayi preterm

Mungkin melibatkan 1 bagian ekstremitas atau seluruh tubuh

Ekstensi generalisata dari bagian tubuh atas dan bawah dengan postur opisthotonic

Mioklonik Sentakan cepat terisolasi

(membedakan dari mioklonik neonatus jinak)

Fokal (1 bagian ekstremitas) atau multifokal (beberapa bagian tubuh)

Ditemukan pada putus obat (terutama gol. opiat)

Harus dibedakan antara kejang dan gejala lain yang menyerupai kejang

seperti fenomena mioklonik fisiologik yang dikenal dengan nama mioklonik jinak

pada neonatus. Yang biasa terjadi pada keadaan tidur aktif (REM). Selain itu

fenomena lain yang penting adalah jitteriness.Jitteriness adalah gangguan dalam

pergerakan yang biasanya dihubungkan dengan hasil yang baik2. Jitteriness jinak

biasanya hilang dengan sendirinya dalam beberapa minggu. Adapun perbedaan

antara kejang dan jitteriness adalah :

Tanda Jitteriness Kejang

Membutuhkan pemicu Ya Tidak

Gerakan predominan Cepat, tremor, berosilasi Tonik, klonik

Gerakan hilang jika

tubuh disentuh

Ya Tidak

Kesadaran Bangun atau tertidur Terganggu (penurunan

kesadaran)

Deviasi mata Tidak Ya

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Untuk menentukan prioritas pada pemeriksaan laboratorium, harus

digunakan informasi yang didapatkan dari riwayat dan pemeriksaan

jasmani dengan baik untuk mencari penyebab yang lebih spesifik

Kimia darah

Pemeriksaan kadar glukosa, kalsium, natrium, BUN dan magnesium

pada darah serta analisa gas darah harus dilakukan.

Pemeriksaan darah rutin

Termasuk di dalamnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit,

trombosit , leukosit, hitung jenis leukosit

Kelainan metabolik

Dengan adanya riwayat keluarga kejang neonatus, bau yang khas

pada bayi baru lahir, intoleransi laktosa, asidosis, alkalosis atau

kejang yang tidak responsif terhadap antikonvulsan, harus dicari

penyebab-penyebab metabolik yang mungkin.

Kadar amonia dalam darah harus diperiksa

Asam amino di plasma darah dan urin. Pada urin sebaiknya diperiksa

untuk mencari substansi reduksi

2. Pemeriksaan radiologis

USG kepala dilakukan sebagai pemeriksaan lini pertama untuk

mencari adanya perdarahan intraventrikular atau periventrikular.

Perdarahan subarakhnoid atau lesi kortikal sulit dinilai dengan

pemeriksaan ini.

CT-scan cranium merupakan pemeriksaan dengan hasil mendetail

mengenai adanya penyakit intrakranial. CT scan sangat membantu

dalam menentukan bukti-bukti adanya infark, perdaraham,

kalsifikasi dan malformasi serebral.Melalui catatan sebelumnya,

pemeriksaan ini memberikan hasil yang penting pada kasus kejang

neonatus, terutama bila kejang terjadi asimetris.

MRI merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk mengetahui

adanya malformasi subtle yang kadang tidak terdeteksi dengan CT-

scan kranium.

3. Pemeriksaan lain

EEG (electroencephalography) yang dilakukan selama kejang akan

memperlihatkan tanda abnormal. Pemeriksaan EEG akan jauh lebih bernilai

pabila dilakukan pada 1-2 hari awal terjadinya kejang, untuk mencegah

kehilangan tanda-tanda diagnostik yang penting untuk menentukan

prognosis di masa depan bayi. EEG sangat signifikan dalam menentukan

prognosis pada bayi cukup bulan dengan gejala kejang yang jelas. EEG

sangat penting untuk memeastikan adanya kejang di saat manifestasi klinis

yang timbul subtle atau apabila obat-obatan penenang neuromuscular telah

diberikan. Untuk menginterpretasikan hasil EEG dengan benar, sangatlah

penting untuk mengetahui status klinis bayi (termasuk keadaan tidur) dan

obat-obatan yabg diberikan.

The International League Against Epilepsy mempertimbangkan kriteria

sebagai berikut :

Non epileptikus : berdasarkan gejala klinis kejang semata

Epileptikus : Berdasarkan konfirmasi pemeriksaan EEG.

Secara klinis mungkin tidak terlihat kejang, namun dari gambaran

EEG masih mengalami kejang.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Managemen Terapi

Tatalaksana kejang pada neonatus bertujuan untuk meminimalisir

gangguan fisiologis dan metabolik serta mencegah berulangnya kejang. Ini

melibatkan bantuan ventilasi dan perfusi, jika dibutuhkan, dan koreksi

keadaan hipoglikemia, hipokalcemia atau gangguan metabolik lainnya.

Kebanyakan bayi diterapi dan dimonitor hanya berdasarkan pada

diagnosis klinis saja, tanpa melibatkan penggunaan EEG. Penggunaan EEG

yang kontinyu menunjukkan bahwa masalah pada kejang elektrografik

adalah sering menetapnya kejang walaupun setelah dimulainya terapi anti

konvulsi.

Manajemen kejang pada neonatus

Pengawasan jalan napas bersih dan terbuka, pemberian oksigen

Periksa dan catat aktivitas kejang yang terjadi

Lakukan penilaian secepatnya apakah penyebab kejang dapatg

ditangani dengan cepat, jika tidak bisa tangani kejang dengan

fenobarbital 20 mg/kg IV 4sambil terus memonitor sistem

kardiovaskular dan respirasi dan lakukan teapi suportif yang

dibutuhkan.

Hentikan semua asupan secara oral

Usahakan tangani penyebab utama kejang sesuai tata cara yang

diindikasikan

Jika kejang masih berlanjut, berikan dosis tambahan fenobarbital 5

mg/kg IV 4(sampai tercapai dosis maksimal 40 mg/kgbb)

Jika kejang masih berlanjut, berikan fenitoin 15-20mg/kgbb4

Kejang dapat tertangani, lanjutkan pengawasan. Pertimbangkan untuk

menghentikan obat antikonvulsan jika : kejang terkontrol dan

pemeriksaan neurologis normal atau pemeriksaan neurologis abnormal

namun EEG normal

2. Penggunaan obat-obat anti konvulsi

Prinsip penatalaksaan pertama yaitu menangani penyebab yang

mendasari sangatlah penting untuk mencegah kerusakan otak yang lebih

berat.Namun, apabila penyebab yang mendasar kejang sulit untuk ditangani

dengan segera, perlu diingat untuk secepatnya menangani kejang agar tidak

terjadi kerusakan neurologis yang berat. Pada akhirnya, kejang yang terjadi

mungkin saja menjadi sulit ditangani dengan obat-obatan anti konvulsi

apabila penyebab utama yang mendasar tidak ditangani dengan baik. Terapi

awal yang bisa dipergunakan adalah phenobarbital dan fenitoin

Phenobarbital

Penggunaan fenobarbital telah lama dianggap sebagai yang utama untuk

menangani kejang pada neonatus. Pemberian secara intravena dapat

dilakukan secepatnya setelah jalur infus telah terpasang. Konsentarsi serum

dapat ditentukan dengan sangat cepat dan dosis yang lebih jauh lagi dapat

diberikan apabila diperlukan. Absorbsi secara enteral termasuk baik, jadi

memudahkan pemindahan antara administrasi intravena ke pemberian

secara oral. Fenobarbital dimetabolismekan di hepar, sehingga dosis

rumatan biasanya harus dinaikkan 5-8 mg/kg6 karena pada beberapa kasus

asfiksia, bayi harus memulihkan diri dari disfungsi hepar akut. Hipotermia

juga menurunkan metabolisme phenobarbital.

Fenitoin

Fenitoin memiliki efektivitas yang sama dengan phenobarbital sebagai

terapi awal kejang neonatus. Namun dikarenakan sulitnya mempertahankan

dosis terapi fenitoin, phenobarbital lebih sering digunakan sebagai terapi

awal, terutama pada kasus akut. Kekurangan lain pada fenitoin adalah

tingginya potensi interaksi dengan obat-obatan yang berikatan dengan

protein. Namun, dosis awal dari fenitoin lebih rendah resikonya untuk

menyebabkan efek sedasi dibandingkan fenobarbital. Fenitoin bercampur

kurang baik pada PH netral dan juga menyebabkan presipitat jika digunakan

bersama dextrose, jadi harus diberikan dengan jalur intravena bebas

dextrose. Fenitoin menggunakan jalur anti kejang yang berbeda dengan

phenobarbital, fenitoin menghalangi kanal natrium sehingga mencegah

tembakan neuron berulang. Sedangkan phenobarbital meningkatkan

kemampuan inhibisi.

G. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATAL SEIZURE

1. Pengkajian

a. Data subyektif 1. Identitas Pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, nama orang

tua, umur orang tua, agama, pendidikan, pekerjaan2. Anamnesa dengan orang tuaa) Keluhan utamab) Riwayat kesehatan sekarang

Mengkaji kondisi bayi untuk menentukan pemeriksaan disamping alasan datang.

c) Riwayat kesehatan Lalud) Riwayat Prenatal

Untuk mengetahui keadaan bayi saat dalam kandungan. Pengkajian ini meliputi: hamil ke berapa, umur kehamilan, ANC, HPL, dan HPHT

e) Riwayat IntranatalUntuk mengetahui keadaan bayi saat lahir (jam dan tanggal), penolong, tempat dan cara pesalinan (spontan atau tindakan) serta keadaan bayi saat lahir.

f) Riwayat Post NatalUntuk mengetahui keadaan bayi dan ibu saat nifas, adakah komplikasi saat nifas.

g) Riwayat Kesehatan keluargaApakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular dan menurun.

h) Riwayat Imunisasi TT pada ibuUntuk mengetahui apakah imunisasi telah diberikan atau belum.

i) Riwayat tumbuh kembang Untuk mengetahui tingkat pertumbuhan secara fisik dan perkembangan dan kemampuan motorik halus dan motorik kasar, yang dikethaui refleks pada bayi.

j) Riwayat Sosial EkonomiUntuk mengetahui social ekonomi keluarga apakan keluarga sanggup membiayai perawatan bayinya.

b. Data objektif 1. Pemeriksaaan Fisika) Keadaan umumb) Kesadaran

Untuk mengetahi keaadan umum bayi meliputi kesadaraan (sadar penuh, apatis, gelisah, koma) gerakan yang ekstrem dan ketegangan otot.

c) SuhuUntuk mengetahui bayi hipotermi atau tidak. Nilai batas normal 36,5-37,5 oC.

d) Nadi Untuk mengetahui nadi lebih cepat atau tidak. Nilai batas normal 120-160x/menit.

e) RespirasiUntuk mengetahui pola pernafasan. Nilai batas normal 30-60x/menit.

f) Apgar ScorePemeriksaan khusus apgar score yang dinilai antara lain:

Denyut jantung, dengan nilai batas normal adalh 120-160x/menit Pernafasan dengan nilai batas normal 30-60x/menit Tonus otot dengan batas nilai normal adalah bayi bergerak normal dan

aktif Reaksi pengisapan dengan batas nilai normal adalah dapat menghisap

dengan baik pada ssat menetek atau padassat pemeriksaaan fisik. Pada hiperbilirubin penghisapan bayi lemah (Farrer, Halen, 2007).

Warna kulit, dengan nilai batas normal merah muda dan tidak kebiru-biruan

g) Pemeriksaan Sistematis1) Kepala : terdapat caput atau tidak 2) Muka : simetris atau tidak 3) Mata : konjungtiva pucat atau tidak, sclera kuning atau tidak 4) Hidung : ada cairan tau tidak, ada kotoran yang menyumbat jalan

nafas atau tidak 5) Telinga : simetris atau tidak adan gangguan pendengan atau tidak.6) Mulut : ada lender atau tidak, ada labiopalatskisi atau tidak 7) Leher : ada pembesaran kelenjar tiroid atau tidak 8) Dada : kanan/kiri simteris atau 9) Perut : kembung atau tidak 10) Tali pusat:kering atau basah, ada kemerahan, bengkak atau tidak 11) Genetalia

Laki-laki : testis sudah turun atau belum (Hidayat, Alimul, Aziz A, 2009).Perempuan : labia mayor sudah menutupi labia minor. Pada kasus terlihat kuning.

12) Ekstrimitas : lengkap atau tidak.13) Anus : ada atau tidak14) Warna kulit : sianosis atau tidak.

c. Pemeriksaaan refleks a) Reflek Moro

Lengan ekstensi dengan ibu jari dan jari telunjuk bentuk huruf C diikuti dengan ekstremitas kembali ke fleksi jika posisi bai berubah tiba-tiba atau jika bayi diletakkan terlentang pada permukaan yang datar.

b) Reflek menggenggam atau reflek gaspinReflek menggenggam bisa kuat sekali dan kadang-kadang bayi dapat diangkatt dari permukaan meja/tempat tidurnya sementara ia berbaring terlentang dan menggenggam jari tangan si pemeriksa.

c) Reflek menghisap atau reflek suchingBayi normal yang cukup bulan akan berupaya unuk menghisap setiap benda yang menyentuk bibirnya. Reflek menelan juga seperti itu (Wong, Dona L, 2004).

d) Reflek mencari atau reflek rootingKalau pipi bayi disentuh ia akan menolehkan kepalanya kesisi yang disentuh itu untuk mencari putting susu.

e) Reflek melangkah atau plantarJari-jari bayi akan melekuk kebawah bila jari-jari diletakkan didasar jari-jari kakinya.

f) Reflek tonik neck Bila bayi ditengkurapkan maka kepala bayi akan menengadah ke atas dan berputar.

d. Pemeriksaan Antropometri Lingkar kepala : batas normal 33-35 cm Lingkar dada : batas normal 30-33 cm Berat badan : batas normal 2500-3500 gram Panjang badan : batas normal 45-50cm

e. Eliminasi Pada pemeriksaan ini yang dikaji antara lain eliminasi urine dan mekonium terutama pada 24 jam pertama baik frekuensi, warna dan kondisi eliminasinya. Pada keadaan normal urine dan emkonium sudah keluar pada 24 jam. pada kasus fesesnya seperti dempul urine berwarna gelap.

f. Data penunjang a. Darah

Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N < 200 mq/dl)

b. BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.

c. Elektrolit : K, NaKetidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejangKalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl )Natrium ( N 135 – 144 meq/dl )

d. Cairan Cerebo Spinal : Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi, pendarahan penyebab kejang.

e. Skull Bayi : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi

f. Tansiluminasi : Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih terbuka (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala.

g. EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.

h. CT Scan : Untuk mengidentifikasi lesi cerebral infaik hematoma, cerebral oedem, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.

Diagnosa Keperawatan

Hipertermia berhubungan dengan proses penyakitNOC :

ThermoregulationKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak

ada pusing, merasa nyamanNIC :Temperature Regulation

1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu3. Monitor TD, nadi, dan RR4.  Monitor warna dan suhu kulit5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan

suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

12. Berikan anti piretik jika perlu

Risiko Trauma dengan faktor risiko penurunan kesadaran, penurunan koordinasi ototNOC :

Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous

MembranKriteria Hasil

Pasien terbebas dari trauma fisikNIC :Environmental Management safety

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya

4. Memasang side rail tempat tidur5. Membatasi pengunjung6. Mengontrol lingkungan dari kebisingan7. Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan

.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ghomela, Tricia. Lange Neonatology : Management, Procedures, On-Call

Problems, Diseases, Drugs.2004. edisi 5. New York : The Mcgraw-Hills

2. Gordon B. Avery, Mhairi G. MacDonald, Mary M. K. Seshia, Martha D.

Mullett, M.D. Avery’s neonatology : Pathophysiology And Management

Of The Newborn .2005. edisi 6. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins

3. Kosim M. Sholeh, Ari Yunanto, Rizalya Dewi, Gatot Irawan Santosa, Ali

Usman. Buku Ajar Neonatologi. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.

4. NANDA Internasional 2012-2014. Diagnosis Keperawatan . Jakarta .

EGC.