laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien …rsbhayangkarajambi.com/dataupload/pmkp...
TRANSCRIPT
LAPORAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN
(JANUARI – FEBRUARI - MARET)
TAHUN 2017
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
TAHUN 2017
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat Nya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
RS Bhayangkara Jambi dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan
harapan kita semua.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Bhayangkara Jambi
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan
meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.
Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di RS Bhayangkara Jambi diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan
pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan
pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS
Bhayangkara Jambi dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam
penyusunan laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
diselesaikan dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya
laporan evaluasi ini pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat
dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan.
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Bhayangkara Jambi untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien,
untuk itu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melakukan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS
versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Bhayangkara Jambi tahun 2017, menetapkan indikator rumah sakit yang
sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari KARS
versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator
rumah sakit sebagai berikut : 10 indikator area klinik, 9 indikator area
manajemen, 6 indikator sasaran keselamatan pasien.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / init kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari
hasil data orang pertama untuk dinyatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP (Januari – Februari - Maret) Tahun 2017 ini dibuat
untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang
diambil oleh instalasi/unit.
2
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Jambi pada bulan (Januari – Februari - Maret)
Tahun 2017.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melalui
pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 dalam periode pada bulan (Januari-
Februari-Maret ) tahun 2017 di tiap - tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan
oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sebagai berikut :
1) Program manajemen resiko di tim manajemen resiko
2) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit
kerja
3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
4) Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
5) Pemantauan hasil di komite PPI
6) Morning report di komite medik
7) Audit medik di komite medik
8) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja
sama
9) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi.
3
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
PADA BULAN (JANUARI - FEBRUARI - MARET )
TAHUN 2017
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien pada bulan (Januari - Februari - Maret) Tahun 2017.
Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator area klinik
a. Asesment pasien: Kelengkapan asessmen nutrisi dan asesesmen nyeri
b. Pelayanan Laboratorium : Kelengkapan penulisan permintaan
pemeriksaan laboratorium
c. Pelayanan radiologi : Keterlambatan Penyerahan hasil
d. Prosedur - prosedur bedah : Kepatuhan peaksanaan timeout
e. Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Kelengkapan penulisan
resep
f. Kesalahan medikasi ( medication error) dalam pengontrolan tetesan
infus pasien.
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre-Anasthesi
Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anesthesi Umum
h. Penggunaan darah dan produk darah : Monitoring Tidak Terpakainya
Produk Darah yang Sudah di Order
i. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Waktu penyedian
dokumen rekam medis rawat jalan
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan :
Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
4
2. Indikator area manajemen
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien :
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai
(BAHP)
b. Perencanaan dan pengembangan SDM
c. Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
d. Manajemen Sumber Daya : Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses
Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi
e. Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
f. Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Staf
g. Demografi Pasien dan diagnosis klinis : Trend 10 besar diagnose dan
data demografi yang bersangkutan
h. Manajemen Keuangan : Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai
kesepakatan waktu
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga dan staf : Tidak adanya barang milik
pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
3. Indikator sasaran keselamatan pasien
a. Identifikasi dengan pasien : Ketidak Pahaman Pasien Rawat Inap Baru
Tentang Manfaat Pemakaian Gelang Identitas
b. Meningkatkan komunikasi efektif : Kepatuhan penerapan komunikasi
dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pasien secara verbal melalui telepon
c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi :
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien :
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Survey
Kepatuhan melakukan hand hygiene staf medis Rumah Sakit
5
f. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : Insiden Pasien Jatuh
Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
4. Evaluasi Risk Register
Evaluasi manajemen resiko di team manajement resiko.
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-
masing bagian/unit
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu
dengan teknik PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data indikator
mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan
berkesinambungan
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan tiap bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data
mutu setiap 3 bulan
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit setiap 3 bulan
6
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data.
Hasil analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke UPM
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu
terintegrasidan terkumpul di Unit Penjamin Mutu dengan dilengkapi laporan
tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk indikator yang belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan suatu permasalahan di
setiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu setiap bulan selambat-
lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis
kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat
evaluasi triwulan.
7
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Indikator Area Klinik
a. Asesment pasien: Kelengkapan asesmen nutrisi dan asesmen nyeri
pasien rawat inap
Analisa :
Hasil analisa di dapatkan terjadi peningkatan persentase Kelengkapan
asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien rawat inap pada bulan januari
sebesar 46% pada bulan februari sebesar 54% pada bulan maret 60%,
di karenakan tim dari PMKP mensosialisasikan tentang tata laksana
Kelengkapan asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien rawat inap yang
akan menyebabkan kerugian pada keselamatan pasien, dan tim PMKP
melakukan pengawasan dan pengontrolan di ruang rawat inap tentang
asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien, hal ini berdampak kepada
semua petugas rawat inap perawat melaksanakan pengisian asesmen
nutrisi dan asesmen nyeri pasien dengan benar, dan hampir mencapai
target sebesar 100%
46,00%
54,00%
60,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Asesment pasien: Kelengkapan asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien rawat inap
8
b. Pelayanan Laboratorium : Kelengkapan penulisan permintaan pemeriksaan
laboratorium
Analisa :
Hasil analisa di dapatkan terjadi peningkatan persentase Kelengkapan
penulisan permintaan pemeriksaan laboratorium pada bulan januari
sebesar 60% bulan februari sebesar 73% dan bulan desember 80% ,ini
dikarenakan sudah lengkap penulisan permintaan pemeriksaan
laboratorium dan hampir mencapai target 0%.
60,00%
73,00%80,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Pelayanan Laboratorium : Kelengkapan penulisan permintaan pemeriksaan laboratorium
9
b. Pelayanan radiologi : Keterlambatan Penyerahan hasil
Analisa :
Hasil analisa di dapatkan terjadi penurunan persentase Keterlambatan
Penyerahan hasil pada bulan januari 7% dan februari sebesar 5% dan
bulan maret 4% ini dikarenakan telah dibuatnya kebijakan tentang waktu
pelaksanaan pembacaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi sehingga
diharapkan tidak terjadi lagi keterlambatan penyerahan hasil radiologi, dan
hampir mencapai target sebesar 0%.
7,00%
5,00%
4,00%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
8,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Pelayanan radiologi : Keterlambatan Penyerahan hasil
10
d. Prosedur - prosedur bedah : Kepatuhan peaksanaan timeout
Analisa :
Telah terjadi peningkatan persentase pada bulan januari sebesar 78% dan
februari sebesar 84% dan bulan maret 88% ,tim PMKP melakukan
sosialisasi ulang dan pengawasan tentang Kepatuhan peaksanaan
timeout dan hampir mencapai target sebesar 0%.
78,00%
84,00%
88,00%
72,00%
74,00%
76,00%
78,00%
80,00%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
90,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Prosedur - prosedur bedah : Kepatuhan peaksanaan timeout
11
e. Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Kelengkapan penulisan
resep
Analisa :
Telah terjadi peningktan persentase pada bulan januari sebesar 73% dan
februari sebesar 85% dan bulan maret 87%, apabila dokter menulis resep
obat diruangan di harapkan menulis dengan lengkap dan tim pmkp dan
apoteker melakukan sosialisai di setiap ruang perawatan untuk sosialisasi
penulisan resep, jika penulisan resep tidak lengkap akan merugikan
pasien dan bisa menyebabkan obat tertukar dan hampir mencapai target
100%.
73,00%
85,00%87,00%
65,00%
70,00%
75,00%
80,00%
85,00%
90,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Kelengkapan penulisan resep
12
f. Kesalahan medikasi ( medication error) dalam pengontrolan tetesan
infus pasien.
Analisa :
Telah terjadi penurunan persentase pada bulan januari sebesar 5% dan
februari sebesar 4% dan bulan maret 3%, apabila tetesan infus tidak
terkontrol dengan baik akan menyebabkan bisa terjadi kelebihan dan
kekurangan cairan, setelah dilakukan pengontrolan dengan membuat
catatan infus diharapakan tidak terjadi lagi medikasi eror dalam
pengontrolan infus.
5,00%
4,00%
3,00%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Kesalahan medikasi ( medication error) dalam pengontrolan tetesan infus pasien.
13
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre-Anasthesi
Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anesthesi Umum
Analisa :
Setelah melakukan pendekatan kepada dokter anastesi untuk selalu
melaksanakan visite pre operasi sehingga pengkajian anastesi untuk
pasien pre operasi elektif sehingga terjadi peningkatan pada bulan januari
sebesar 94 % dan februari sebesar 96% dan bulan maret 97% , hampir
mencapai target sebesar 100%.
94,00%
96,00%
97,00%
92,50%
93,00%
93,50%
94,00%
94,50%
95,00%
95,50%
96,00%
96,50%
97,00%
97,50%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre-Anasthesi Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anesthesi Umum
14
h. Penggunaan darah dan produk darah : Monitoring Tidak Terpakainya
Produk Darah yang Sudah di Order
Analisa :
tidak ada lagi kejadian darah yang diorder tidak di pakai karena waktu
pengorderan di sesuaikan dengan kondisi pasien sehingga pada bulan
januari sebesar 0% dan februari sebesar 0% dan bulan maret 0%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Penggunaan darah dan produk darah : Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah yang Sudah di Order
15
i. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Waktu
penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Analisa :
Terjadi penigkatan Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
oleh petugas rekam medik yang lengkap, di karenakan terus melakukan
sosialisasi tentang waktu tggu kelenkapan dokumen rekam medis rawat
jalan sehingga pad bulan januari sebesar 65% dan februari sebesar 70%
dan bulan maret 72%
65,00%
70,00%
72,00%
60,00%
62,00%
64,00%
66,00%
68,00%
70,00%
72,00%
74,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Waktu penyedian dokumen rekam medis rawat jalan
16
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan :
Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
Analisa :
Pada Kepatuhan petugas memakai APD ini dilakukan sosialisasi ulang
tentang cara memakai APD yang bak dan benar di rumah sakit
bayangkara serta selalu melakukan pengawasan terhadap petugas dalam
memakai APD yang di bantu oleh tim PPI rs bayangkara sehingga
kepatuhan pemakain APD di rumah sakit dapat terlasksana dengan baik
dan benar di dapatkan data pada bulan januari sebesar 48% dan februari
sebesar 54% dan bulan maret 59% .belum mencapai target sebesar
100%.
48,00%54,00%
59,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan : Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
17
2. Area Manajerial
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien :
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai
(BAHP)
Analisa :
Telah terjadi penurunan persentase pada bulan januari 3% dan februari
sebesar 2,7% dan bulan maret 2,6% Hal ini terjadi karena anggota dari
Unit Farmasi selalu memonitoring stok obat essensial dan Melakukan
pengawasan agar tidak terjadi kekosongan stok obat essensial sehingga
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai
(BAHP) hampir mencapai target sebesar 0%, dan pelayanan kepada
pasien menjadi maksimal karena terapi terlaksana sesuai dengan terapi
yang di berikan sehingga dapat mengurangi lama perawatan pasien.
3,00%
2,70%
2,60%
2,40%
2,50%
2,60%
2,70%
2,80%
2,90%
3,00%
3,10%
Januari Februari Maret
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien : Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai (BAHP)
18
b. Perencanaan dan pengembangan SDM
Analisa :
Perencanaan dan pengembangan SDM di rs bayangkara belum semua
personil ikut serta dalam pelatihan dan pengembangan karir ada beberpa
yang baru menigkuit pengembangan sdm baik di dalam rumah sakit
maupun di luar rumah sakit pada bulan janurati sebesar 10%, bulan
februari 13% dan bulan maret 15% dan belum mencapai target 100%
10,00%
13,00%
15,00%
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Perencanaan dan pengembangan SDM
19
c. Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
Analisa :
Telah terjadi penurunan persentase pada bulan januari sebesar 0 % dan
februari sebesar 0% dan bulan maret %, Insiden Tertusuk Jarum Dan
hampir mencapai target sebesar 0%. Terjadinya penurunan Insiden
Tertusuk Jarum pada setiap bulannya dikarenakan terus dilakukan
pengawasan dan memonitoring tindakan sesuai dengan SOP oleh Tim
PPI. Sehingga dengan terlaksananya pengawasan dan monitoring
tindakan sesuai dengan SOP tidak terjadi insiden tertusuk jarum pada
petugas medis dan tidak menyebabkan penularan infeksius dari insiden
tertusuk jarum.
0,00% 0,00% 0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
20
d. Manajemen Sumber Daya : Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses
Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi
Analisa :
Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien
Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi telah mencapai target sebesar
100%, Bidang pelayanan radiologi selalu meningkatkan fasilitas dan
pelayanan CT-Scan dan melakukan perawatan berkala pada alat CT-
scan agar tidak rusak, sehingga Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam
Proses Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi
Radiologi dapat terlaksana dan terus mencpai target 100%.
100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Manajemen Sumber Daya : Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi
21
e. Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
Analisa :
Telah terjadi peningkatan persentase pada bulan januari sebesar 85%
dan februari sebesar 92% dan bulan maret 95% Kepuasan Pelanggan di
rs bhayangkara Dan hampir mencapai target sebesar 100%. Peningkatan
Kepuasan Pelanggan yan terjadi setiap bulan tidak terlepas dari peran
serta seluruh pegawai rumah sakit bhayangkara jambi dalam
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dengan baik kepada pasien
ataupun keluarga pasien sehingga pasien ataupun keluarga pasien puas
dengan pelayanan yang diberikan rumah sakit bahayangkara jambi.
85,00%
92,00%
95,00%
80,00%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
22
f. Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Staf
Analisa :
Peningkatan Kepuasan staf yang terjadi setiap bulan tidak terlepas dari
peran karumkit dan staf manajemen rumah sakit bhayangkara jambi
dalam meningkatkan fasilitas rumah sakit dan pemeberian insentif
terhadap staf, yang mengalami peningkatan secara berkala, yang
berdampak terjadinya pelayanan di rumah sakit menjadi baik.dengan
persentase pada bulan januari sebesar 87% dan februari sebesar 90%
dan bulan maret 94 % dan Kepuasan Staf di rs bhayangkara Dan hampir
mencapai target sebesar 100%.
87,00%
90,00%
94,00%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Staf
23
g. Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan :
Demografi pasien yang terdiagnosis Demam Typoid di Rawat Inap
Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret
demam tifus =104 demam fifoid dan paratifoid = 160 demam fifoid dan paratifoid = 105
demam bolak balik = 104 hipertensi esensial = 120 dispepsia = 101
dispepsia =100 dispepsia = 97 hipertensi esensial = 86
demam fifoid dan paratifoid = 99 Migren dan chepalgia = 87 DM bergantung insulin = 85
hipertensi esensial = 93 DM bergantung insulin = 78 demam bolak balik = 65
DM tergantung insulin = 93 ISPA = 69 Gangguan daya lihat = 45
Migren dan chepalgia =83 DM tidakk tergantung insulin = 67 ISPA = 40
Diare dan GEA oleh oenyebab = 48
Diare dan GEA oleh oenyebab = 53
Bronkitis akut dan bronkilitis = 32
ISPA =40 demam bolak balik = 40 Hipertensi portal = 30
Bronkitis akut dan bronkilitis = 33 Hipertensi portal = 39 Gastritis dan duodentis = 30
100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Januari Februari Maret
Trend 10 Diagnose
Trend 10 Diagnose
24
Analisa :
Presentase Demografi pasien yang terdiagnosis demam typoid di rawat
inap Pada bulan januari sebesar 100% bulan februari sebesar 100% dan
bulan maret sebesar 100% telah mencapai target sebesar 100%,dari data
demografi diagnose demam thypoid sudah di dapatkan kelengkapan data
demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Daerah Asal.
h. Manajemen Keuangan : Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai
kesepakatan waktu
Analisa :
Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai kesepakatan waktu di rs
bayangkara Pada bulan januari sebesar 60 % bulan februari sebesar 65%
dan bulan maret sebesar 68% belum mencapai target sebesar 100%,
keterlambatan pembayaran di sebebabkan karena keterbatasan SDM.hal
ini mengakibatkan pembayaran tidak sesuai dengan waktu yang telah di
sepakati.
60,00%
65,00%
68,00%
56,00%
58,00%
60,00%
62,00%
64,00%
66,00%
68,00%
70,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Manajemen Keuangan : Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai kesepakatan waktu
25
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga dan staf : Tidak adanya barang milik
pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
Analisa :
Tidak adanya barang milik pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
pada buan januari dan februari 0%, dan pada bulan maret terjadi
peningkatan ada kehilangan sebesar 0,10% dan ini di sebabkan
kurangnya pengawasan keamanan dan juga kelalaian pasien dan
keluarga pasien saat menjaga pasien di ruang rawat inap.
0,00% 0,00%
0,10%
0,00%
0,02%
0,04%
0,06%
0,08%
0,10%
0,12%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga dan staf : Tidak adanya barang milik pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
26
3. Keselamatan Pasien
a. Identifikasi dengan pasien : Ketidak Pahaman Pasien Rawat Inap Baru
Tentang Manfaat Pemakaian Gelang Identitas
Analisa :
Setelah melakukan sosialisasi yang berulang – ulang dan pemahaman
petugas tentang pemanfaatan gelang pada pasien diharapkan bisa
menenrangkan kepasien dan keluarga tentang manfaat penggunaan
gelang identitas sehingga pasien dan keluarga juga mengerti dan
memahami manfaat gelang identitas dibuktikan dengan terjadi penurunan
persentase pada bulan januari sebesar 5% dan februari sebesar 3% dan
bulan desember 3%, dan mencapai target <10%.
5,00%
3,00% 3,00%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Identifikasi dengan pasien : Ketidak Pahaman Pasien Rawat Inap Baru Tentang Manfaat Pemakaian Gelang Identitas
27
b. Meningkatkan komunikasi efektif : Kepatuhan penerapan komunikasi
dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pasien secara verbal melalui telepon
Analisa :
Untuk pelaksanaan read back diruangan telah dilaksanakan secara
berkesinambungan karena dilakukan pengawasan oleh kepala ruangan
dan katim ruangan yang selalu mengingatkan petugas dan dokter DPJP
untuk melaksanakan read back diharapkan setiap petugas memahami
manfaat komunikasi efektif sehingga tidak ada kejadian miss komunikasi
antara perawat dan dokter DPJP dengan terjadi peningkatan persentase
pada bulan januari sebesar 80% dan februari sebesar 85% dan bulan
maret 87% dan hampir mencapai target sebesar 100%.
80,00%
85,00%
87,00%
76,00%
78,00%
80,00%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Meningkatkan komunikasi efektif : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
28
c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi :
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
Analisa :
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi dan hampir
mencapai target sebesar 100%, Pada bulan – bulan sebelumnya masih
banyak ditemukan obat- obat high alert yang belum di beri label sehingga
dari SKP dan Apoteker melakukan sosialisasi dan pengawasan yang rutin
terhadap jenis – jenis obat high alert yang harus diberikan label di setiap
ruangan sehingga terjadi peningkatan persentase pada bulan januari
sebesar 96% dan februari sebesar 97% dan bulan maret 97% walaupun
belum mencapai target sebesar 100%, untuk selanjutnya apoteker
melakukan pengawasan dan pengontrolan ke semua ruangan sehinnga
tidak ada lagi ditemukan obat high alert yang tidak di berikan label,
dengan demikian akan mencapai target 100% untuk yang akan datang.
96,00%
97,00% 97,00%
95,40%
95,60%
95,80%
96,00%
96,20%
96,40%
96,60%
96,80%
97,00%
97,20%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
29
d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien :
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang
Akan Dilakukan Tindakan Operasi
Analisa :
Untuk pelaksanaan site marking sudah terlaksana dengan baik karena
pemahaman dokter dalam melakukan site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi sudah baik, sehingga di dapatkan tidak adanya
kesalahan dalam pelaksanaan tindakan operasi diharapkan pelaksanaan
site marking berjalan secara berkesinambungan dengan peran perawat
yang selalu menginngatkan dokter waktu visite untuk melaksanakan site
marking sebelum operasi dengan menggunakan surgical skin marker,
dengan peningkatan persentase pada bulan januari sebesar 92% dan
februari sebesar 95% dan bulan maret 96 % hampir mencapai target
100%.
92,00%
95,00%
96,00%
90,00%
91,00%
92,00%
93,00%
94,00%
95,00%
96,00%
97,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien : Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi
30
e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Survey
Kepatuhan melakukan hand hygiene staf medis Rumah Sakit
Analisa :
Pada pelaksanaan kepatuhan hand hygine telah disosialisasikan setiap
pagi pada waktu pelaksanaan apel maka yang diharapkan semua
karyawan di rumah sakit bhayangkara memahami tentang 6 langkah dan
5 moment mencuci tangan, dari hasil sosialisasi setiap apel pagi di
dapatkan persentase pada bulan januari sebesar 80% dan februari
sebesar 85% dan bulan maret 88% dan hampir mencapai target sebesar
100%, untuk mencapai target 100% tetap melakukan pengawasan dan
monitoring oelh tim PPI secara kontinyu.
80,00%
85,00%
88,00%
76,00%
78,00%
80,00%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
90,00%
Januari Februari Maret
PENCAPAIAN BULAN
Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Survey Kepatuhan melakukan hand hygiene staf medis Rumah Sakit
31
f. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : Insiden Pasien Jatuh
Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
Analisa :
Pada bulan februari terdapat pasien jatuh dari tempat tidur hal ini
disebakan karena kurang pahamnya keluarga pasien atau pendamping
tentang resiko pasien jatuh, masih kurang efektifmya komunikasi antar
perawat dan pasien.untuk iyu perlu dilakukan asesesment ulang pada
pasien resiko jatuh dengan melakukan penandaan pada gelang pasien,
perlu di tingkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang resiko
pasien jatuh dan ditingkatkannya komunikasi yang lebih efektif dan efisien.
0,00%
0,91%
0,00%0,00%
0,10%
0,20%
0,30%
0,40%
0,50%
0,60%
0,70%
0,80%
0,90%
1,00%
Januari Februari Maret
Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
32
B. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Laporan insiden keselamatan pasien (IKP) bulan januari – maret 2017
NO INSIDEN KTC KPC KNC KTD SENTINEL %
1. Tipe insiden : medikasi
cairan infus
Sub tipe :monitoring
Masalah :proses
pemberian cairan infus
2
2
Tipe insiden : Iproses
penggunanan 02
Sub tipe : suplai o2
Masalah : terlambat
pemberian 02
1
3 Tipe insiden :nutrisi
Sub tipe : peresepan
Masalah :salah diet
4
4 Tipe insiden : jatuh Sub tipe : tipe jatuh MAsalah: hilang
keseimbangan
2
5 Tipe insiden; medikasi
Sub Tipe : Proses
pengamprahan
Masalah : Salah obat
1
6
Tipe insiden : medikasi
Sub tipe : proses
pemberian
Masalah : salah obat
1
-
-
7 Tipe insiden : Tranfusi darah Sub Tipe: Proses Transfusi darah Masalah : Efeksamping
1
8 Tipe insiden : reaksi obat
1
33
Sub Tipe: Proses medikasi Masalah : Efeksamping
Total 10 1 2 -
C. Perbaikan Mutu dengan Menggunakan PDSA oleh unit/instalasi
Laporan PDSA data dapat dilihat pada lampiran
D. Program Mutu Spesifik Lainnya
1. PMKP di unit kerja pelaporan pemantauan program PMKP di setiap unit kerja
dilakukan oleh masing-masing kepala instalasi dan berkoordinasi dengan tim
SPM RS
2. Pemantauan mutu internal dan eksternal laboratorium
a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara
reguler ke direktur Rs Bhayangkara Jambi dan hasilnya sudah sesuai
dengan standar Kemenkes
b. Perlu dilakukan penambahan kerjasama dengan laboratorium luar
3. Pengembangan manajemen klinik (PMKP) di bidang keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun menunggu pengesahan
direktur
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan oleh bidang
keperawatan
4. Model praktek keperawatan profesional (MPKP) di bidang keperawatan
a. Kebijakan MPKP di Rs Bhayangkara Jambi sudah disusun menunggu
pengesahan dari karumkit
b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP sudah dilaksanakan
c. Monitoring kinerja dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan
dan perawat ruangan di masing-masing ruang rawat
34
5. Morning report di komite medik
a. Sudah dilaksanakan secara reguler sesuai dengan jadwal namun masih
perlu tindak lanjut dengan mengahadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada
karumkit
6. Audit medik di komite medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 3 bulan sekali. Audit
yang dilaksanakan adalah audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical
pathway
7. Audit keperawatan di komite keperawatan
Audit keperawatan sedang berjalan, hasil akan dilaporkan dalam laporan
triwulan berikutnya tahun 2017
8. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
a. Sudah dibentuk tim penilaian kinerja di level RS
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi profesional
kesehatan, direksi, dan RS
c. Pelaksanaan penilaian kinerja untuk tahun 2017 sudah berjalan perlu
dilakukan revisi panduan penilaian kinerja
d. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai dengan
panduan
35
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Issue Terkait Manajemen Resiko
1. Keselamatan dan keamanan
a. Masih kurangnya keselamatan, keamanan dan kenyamanan terhadap
pasien dan pengunjung serta pegawai pada saat dilakukannya renovasi
gedung Rumah Sakit.
b. Masih adanya plafon yang bocor saat hujan turun dan membasahi lantai.
c. Masih adanya ruangan perawatan yang mengalami WC yang tidak bisa
digunakan karena mampet.
d. Masih adanya AC rusak dan masih panas di ruangan pasien
2. Kesiapan menghadapi bencana
Penempatan barang dan furniture ruangan agar tidak menghalangi jalur
evakuasi dan hidrans
B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP
1. Penanggujawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas
secara optimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada tim
PMKP
2. Waktu pengumpulan data masih sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan
yaitu pada tanggal 5 setiap bulannya
3. Masih ada unit yang belum melaporkan insiden keselamatan pasien
C. Rekomendasi Karumkit
1. Data yang di upload adalah pencapaian bulan janauri – maret 2017
2. Menyarankan kepada wakarumkit pelayanan agar melakukan edukasi untuk
para dokter agar melengkapi pengisian RM
3. Survey kepuasan pelanggan agar menyesuaikan dengan peraturan yang
dikeluarkan oleh kemenkes
36
4. Untuk unit yang tidak melakukan survey agar mengusahakan untuk
melakukan survey
5. Untuk insiden pasien jatuh agar dilakukan pengawasan yang lebih ketat
terhadap pasien yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak
6. Setiap 2 minggu manajemen akan berkeliling untuk melakukan monitoring
resiko bersama tim dari rumah sakit
37
BAB V
PENUTUP
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua
unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis,
maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan
monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan
Laporan hasil pencapaian indikator PMKP RS ini dapat dijadikan acuan
bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta
menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan Rs
Bhayangkara Jambi.
Jambi, April 2017
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
dr. R. Deden Sucahyana, Sp.B, M.Kes, FINACS
LAPORAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN
(JULI - AGUSTUS - SEPTEMBER)
TAHUN 2017
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
TAHUN 2017
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat Nya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
RS Bhayangkara Jambi dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan
harapan kita semua.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Bhayangkara Jambi
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan
meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.
Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di RS Bhayangkara Jambi diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan
pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan
pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS
Bhayangkara Jambi dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam
penyusunan laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
diselesaikan dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya
laporan evaluasi ini pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat
dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan.
Jambi, Oktober 2017
KEPALA RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA JAMBI
dr. WAHONO EDHI P.,Sp PD KOMISARIS POLISI NRP 78020928
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Bhayangkara Jambi untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien,
untuk itu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melakukan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS
versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Bhayangkara Jambi tahun 2017, menetapkan indikator rumah sakit yang
sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari KARS
versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator
rumah sakit sebagai berikut : 10 indikator area klinik, 9 indikator area
manajemen, 6 indikator sasaran keselamatan pasien.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / init kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari
hasil data orang pertama untuk dinyatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP (Juli - Agustus - September) Tahun 2017 ini dibuat untuk
mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil
oleh instalasi/unit.
2
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Jambi pada bulan (Juli - Agustus - September)
Tahun 2017.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melalui
pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 dalam periode pada (Juli - Agustus -
September) tahun 2017 di tiap - tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan
oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sebagai berikut :
1) Program manajemen resiko di tim manajemen resiko
2) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit
kerja
3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
4) Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
5) Pemantauan hasil di komite PPI
6) Morning report di komite medik
7) Audit medik di komite medik
8) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja
sama
9) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi.
3
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
PADA BULAN (JULI - AGUSTUS - SEPTEMBER)
TAHUN 2017
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien pada bulan (Juli - Agustus - September) Tahun 2017.
Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator area klinik
a. Asesment pasien: Kelengkapan asessmen nutrisi dan asesesmen nyeri
b. Pelayanan Laboratorium : Kelengkapan penulisan permintaan
pemeriksaan laboratorium
c. Pelayanan radiologi : Keterlambatan Penyerahan hasil
d. Prosedur - prosedur bedah : Kepatuhan peaksanaan timeout
e. Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Kelengkapan penulisan
resep
f. Kesalahan medikasi ( medication error) dalam pengontrolan tetesan
infus pasien.
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre-Anasthesi
Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anesthesi Umum
h. Penggunaan darah dan produk darah : Monitoring Tidak Terpakainya
Produk Darah yang Sudah di Order
i. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Waktu penyedian
dokumen rekam medis rawat jalan
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan :
Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
4
2. Indikator area manajemen
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien :
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai
(BAHP)
b. Perencanaan dan pengembangan SDM
c. Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
d. Manajemen Sumber Daya : Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses
Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi
e. Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
f. Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Staf
g. Demografi Pasien dan diagnosis klinis : Trend 10 besar diagnose dan
data demografi yang bersangkutan
h. Manajemen Keuangan : Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai
kesepakatan waktu
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga dan staf : Tidak adanya barang milik
pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
3. Indikator sasaran keselamatan pasien
a. Identifikasi dengan pasien : Ketidak Pahaman Pasien Rawat Inap Baru
Tentang Manfaat Pemakaian Gelang Identitas
b. Meningkatkan komunikasi efektif : Kepatuhan penerapan komunikasi
dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pasien secara verbal melalui telepon
c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi :
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien :
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Survey
Kepatuhan melakukan hand hygiene staf medis Rumah Sakit
f. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : Insiden Pasien Jatuh
5
Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
4. Evaluasi Risk Register
Evaluasi manajemen resiko di team manajement resiko.
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-
masing bagian/unit
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu
dengan teknik PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data indikator
mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan
berkesinambungan
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan tiap bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data
mutu setiap 3 bulan
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit setiap 3 bulan
6
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data.
Hasil analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke UPM
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu
terintegrasidan terkumpul di Unit Penjamin Mutu dengan dilengkapi laporan
tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk indikator yang belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan suatu permasalahan di
setiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu setiap bulan selambat-
lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis
kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat
evaluasi triwulan.
7
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Indikator Area Klinik
a. Asesment pasien: Kelengkapan asesmen nutrisi dan asesmen nyeri
pasien rawat inap
Analisa :
Hasil analisa di dapatkan terjadi peningkatan persentase Kelengkapan
asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien rawat inap pada bulan Juli
sebesar 74% pada bulan Agustus sebesar 79% pada bulan September
90%, dari hasil evaluasi memang terjadi peningkatan presentase tetapi
belum maksimal, oleh karena itu tim dari PMKP harus lebih serius lagi
melakukan sosialisasi dan pengawasan terhadap pelaksanaan asesmen
nutri dan nyeri ini.Ketidak lengkapan asesmen nutrisi dan asesmen nyeri
pasien rawat inap yang akan menyebabkan kerugian pada keselamatan
pasien, maka dari itu tim PMKP harus melakukan pengawasan dan
pengontrolan di ruang rawat inap tentang asesmen nutrisi dan asesmen
nyeri pasien secara rutin dalam pelaksanaan asesmen ini, sehingga hal ini
berdampak kepada semua petugas rawat inap unttuk melaksanakan
pengisian asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien dengan benar, dan
74,00%79,00%
90,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Juli Agustus September
Asesment pasien: Kelengkapan asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien rawat inap
8
nantinya semua asesmen nutrisi dan asesmen nyeri terlaksana mencapai
target sebesar 100%
b. Pelayanan Laboratorium : Kelengkapan penulisan permintaan pemeriksaan
laboratorium
Analisa :
Hasil analisa di dapatkan terjadi peningkatan persentase Kelengkapan
penulisan permintaan pemeriksaan laboratorium pada bulan Juli sebesar
83% bulan September sebesar 85% dan bulan Agustus 89% ,ini
dikarenakan sudah lengkap penulisan permintaan pemeriksaan
laboratorium dan hampir mencapai target 0%.
83,00%
85,00%
89,00%
80,00%
81,00%
82,00%
83,00%
84,00%
85,00%
86,00%
87,00%
88,00%
89,00%
90,00%
Juli Agustus September
Pelayanan Laboratorium : Kelengkapan penulisan permintaan pemeriksaan laboratorium
9
c. Pelayanan radiologi : Keterlambatan Penyerahan hasil
Analisa :
Hasil analisa di dapatkan terjadi penurunan persentase Keterlambatan
Penyerahan hasil pada bulan Juli 3% dan Agustus sebesar 3% dan bulan
September 2,5% ini dikarenakan telah dibuatnya kebijakan tentang waktu
pelaksanaan pembacaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi
sehingga diharapkan tidak terjadi lagi keterlambatan penyerahan hasil
radiologi, dan hampir mencapai target sebesar 0%.
3,00% 3,00%
2,50%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
Juli Agustus September
Pelayanan radiologi : Keterlambatan Penyerahan hasil
10
d. Prosedur - prosedur bedah : Kepatuhan peaksanaan timeout
Analisa :
Telah terjadi peningkatan persentase pada bulan Juli sebesar 91% dan
Agustus sebesar 92% dan bulan September 93% ,tim PMKP melakukan
sosialisasi ulang dan pengawasan tentang Kepatuhan peaksanaan
timeout dan hampir mencapai target sebesar 0%.
91,00%
92,00%
93,00%
90,00%
90,50%
91,00%
91,50%
92,00%
92,50%
93,00%
93,50%
Juli Agustus September
Prosedur - prosedur bedah : Kepatuhan peaksanaan timeout
11
e. Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Kelengkapan penulisan
resep
Analisa :
Telah terjadi peningktan persentase pada bulan Juli sebesar 93% dan
Agustus sebesar 94% dan bulan September 95%, apabila dokter menulis
resep obat diruangan di harapkan menulis dengan lengkap dan tim pmkp
dan apoteker melakukan sosialisai di setiap ruang perawatan untuk
sosialisasi penulisan resep, jika penulisan resep tidak lengkap akan
merugikan pasien dan bisa menyebabkan obat tertukar dan hampir
mencapai target 100%.
93,00%
94,00%
95,00%
92,00%
92,50%
93,00%
93,50%
94,00%
94,50%
95,00%
95,50%
Juli Agustus September
Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Kelengkapan penulisan resep
12
f. Kesalahan medikasi ( medication error) dalam pengontrolan tetesan
infus pasien.
Analisa :
Telah terjadi penurunan persentase pada bulan Juli sebesar 2,2% dan
Agustus sebesar 2% dan bulan Seotember 2%, apabila tetesan infus tidak
terkontrol dengan baik akan menyebabkan bisa terjadi kelebihan dan
kekurangan cairan, setelah dilakukan pengontrolan dengan membuat
catatan infus diharapakan tidak terjadi lagi medikasi eror dalam
pengontrolan infus.
2,20%
2,00% 2,00%
1,90%
1,95%
2,00%
2,05%
2,10%
2,15%
2,20%
2,25%
Juli Agustus September
Kesalahan medikasi ( medication error) dalam pengontrolan tetesan infus pasien.
13
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre-Anasthesi
Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anesthesi Umum
Analisa :
Setelah melakukan pendekatan kepada dokter anastesi untuk selalu
melaksanakan visite pre operasi sehingga pengkajian anastesi untuk
pasien pre operasi elektif sehingga terjadi peningkatan pada bulan Juli
sebesar 97 % dan Agustus sebesar 98% dan bulan September 98% ,
hampir mencapai target sebesar 100%.
97,00%
98,00% 98,00%
96,40%
96,60%
96,80%
97,00%
97,20%
97,40%
97,60%
97,80%
98,00%
98,20%
Juli Agustus September
Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre-Anasthesi Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anesthesi Umum 94,00%
14
h. Penggunaan darah dan produk darah : Monitoring Tidak Terpakainya
Produk Darah yang Sudah di Order
Analisa :
tidak ada lagi kejadian darah yang diorder tidak di pakai karena waktu
pengorderan di sesuaikan dengan kondisi pasien sehingga pada bulan
Juli sebesar 0% dan Agustus sebesar 0% dan bulan September 0%
0,00% 0,00% 0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Juli Agustus September
Penggunaan darah dan produk darah : Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah yang Sudah di Order
15
i. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Waktu
penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Analisa :
Terjadi penigkatan Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
oleh petugas rekam medik yang lengkap, di karenakan terus melakukan
sosialisasi tentang waktu tunggu kelenkapan dokumen rekam medis rawat
jalan sehingga pad bulan Juli sebesar 77% dan Terjadi sedikit
peningkatan pada bulan Agustus sebesar 80% di sebabkan petugas
rekam medis sudah hampir sepenuhnya menguasai tata cara dokumen
rawat jalan, dan bulan Juni sebesar 82% dan hampir mencapai target
100%.
77,00%
80,00%
82,00%
74,00%
75,00%
76,00%
77,00%
78,00%
79,00%
80,00%
81,00%
82,00%
83,00%
Juli Agustus September
Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Waktu penyedian dokumen rekam medis rawat jalan
16
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan :
Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
Analisa :
Pada Kepatuhan petugas memakai APD ini mengalamai peninmgkatan
data karena selalu dilakukan sosialisasi ulang tentang cara memakai APD
yang bak dan benar di rumah sakit bayangkara serta selalu melakukan
pengawasan terhadap petugas dalam memakai APD yang di bantu oleh
tim PPI rs bayangkara sehingga kepatuhan pemakain APD di rumah sakit
dapat terlasksana dengan baik dan benar di dapatkan data pada bulan
Juli sebesar 75% dan Agustus sebesar 80% dan bulan September 82%
.dan hampir mencapai target sebesar 100%.
75,00%
80,00%
82,00%
70,00%
72,00%
74,00%
76,00%
78,00%
80,00%
82,00%
84,00%
Juli Agustus September
Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan : Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
17
2. Area Manajerial
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien :
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai
(BAHP)
Analisa :
Telah terjadi penurunan persentase pada bulan Juli sebesar 1,8% dan
Agustus sebesar 1.6% dan bulan September 1,5% Hal ini terjadi karena
anggota dari Unit Farmasi selalu memonitoring stok obat essensial dan
Melakukan pengawasan agar tidak terjadi kekosongan stok obat essensial
sehingga Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis
pakai (BAHP) hampir mencapai target sebesar 0%, dan pelayanan
kepada pasien menjadi maksimal karena terapi terlaksana sesuai dengan
terapi yang di berikan sehingga dapat mengurangi lama perawatan
pasien.
1,80%
1,60%1,50%
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
1,80%
2,00%
Juli Agustus September
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien : Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai (BAHP)
18
b. Perencanaan dan pengembangan SDM
Analisa :
Perencanaan dan pengembangan SDM di rs bayangkara belum semua
personil ikut serta dalam pelatihan dan pengembangan karir ada beberpa
yang baru menigkuit pengembangan sdm baik di dalam rumah sakit
maupun di luar rumah sakit pada bulan Juli sebesar 10%, bulan Agustus
35% dan bulan September 45% dan belum mencapai target 100%
30,00%
35,00%
45,00%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
Juli Agustus September
Perencanaan dan pengembangan SDM
19
c. Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
Analisa :
Telah terjadi penurunan persentase pada bulan Juli sebesar 0 % dan
Agustus sebesar 0% dan bulan September 0%, Insiden Tertusuk Jarum
Dan hampir mencapai target sebesar 0%. Terjadinya penurunan Insiden
Tertusuk Jarum pada setiap bulannya dikarenakan terus dilakukan
pengawasan dan memonitoring tindakan sesuai dengan SOP oleh Tim
PPI. Sehingga dengan terlaksananya pengawasan dan monitoring
tindakan sesuai dengan SOP tidak terjadi insiden tertusuk jarum pada
petugas medis dan tidak menyebabkan penularan infeksius dari insiden
tertusuk jarum.
0,00% 0,00% 0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Juli Agustus September
Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
20
d. Manajemen Sumber Daya : Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses
Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi
Analisa :
Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien
Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi telah mencapai target sebesar
100%, Bidang pelayanan radiologi selalu meningkatkan fasilitas dan
pelayanan CT-Scan dan melakukan perawatan berkala pada alat CT-
scan agar tidak rusak, sehingga Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam
Proses Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi
Radiologi dapat terlaksana dan terus mencpai target 100%.
100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Juli Agustus September
Manajemen Sumber Daya : Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi
21
e. Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
Analisa :
Telah terjadi peningkatan persentase pada bulan Juli sebesar 97% dan
Agustus sebesar 98% dan bulan September 98,2% Kepuasan Pelanggan
di rs bhayangkara Dan hampir mencapai target sebesar 100%.
Peningkatan Kepuasan Pelanggan yan terjadi setiap bulan tidak terlepas
dari peran serta seluruh pegawai rumah sakit bhayangkara jambi dalam
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dengan baik kepada pasien
ataupun keluarga pasien sehingga pasien ataupun keluarga pasien puas
dengan pelayanan yang diberikan rumah sakit bahayangkara jambi.
97,50%
98,00%
98,20%
97,00%
97,20%
97,40%
97,60%
97,80%
98,00%
98,20%
98,40%
Juli Agustus September
Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
22
f. Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Staf
Analisa :
Peningkatan Kepuasan staf yang terjadi setiap bulan tidak terlepas dari
peran karumkit dan staf manajemen rumah sakit bhayangkara jambi
dalam meningkatkan fasilitas rumah sakit dan pemeberian insentif
terhadap staf, yang mengalami peningkatan secara berkala, yang
berdampak terjadinya pelayanan di rumah sakit menjadi baik.dengan
persentase pada bulan Juli sebesar 96% dan Agustus sebesar 97% dan
bulan September 98 % dan Kepuasan Staf di rs bhayangkara Dan hampir
mencapai target sebesar 100%.
96,00%
97,00%
98,00%
95,00%
95,50%
96,00%
96,50%
97,00%
97,50%
98,00%
98,50%
Juli Agustus September
Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Staf
23
g. Demografi pasien yang terdiagnosis Demam Typoid di Rawat Inap
Juli Agustus September
Demam tifus=177 Demam tifoid dan paratifoid=176 Demam tifus=190
Demam tifoid dan paratifoid=176 Demam tifus=160 Demam tifoid dan paratifoid=176
Hipertensi esensial (primer)=127 Infeksi saluran napas bagian atas akut
lainnya=121
Hipertensi esensial (primer)=127
Infeksi saluran napas bagian atas akut
lainnya=121
Hipertensi esensial (primer)=109 Infeksi saluran napas bagian atas
akut lainnya=121
Diabetes melitus tidak bergantung
insulin=72
Diare & gastroenteritis oleh
penyebab=72
Diabetes melitus tidak bergantung
insulin=72
Demam tifus=177 Demam tifoid dan paratifoid=176 Demam tifus=177
Demam tifoid dan paratifoid=176 Demam tifus=160 Demam tifoid dan paratifoid=176
Hipertensi esensial (primer)=127 Infeksi saluran napas bagian atas akut
lainnya=121
Hipertensi esensial (primer)=127
Infeksi saluran napas bagian atas akut
lainnya=121
Hipertensi esensial (primer)=109 Infeksi saluran napas bagian atas
akut lainnya=112
Diabetes melitus tidak bergantung
insulin=72
Diare & gastroenteritis oleh
penyebab=72
Diabetes melitus tidak bergantung
insulin=75
100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Juli Agustus September
Trend 10 Diagnose
Trend 10 Diagnose
24
Analisa :
Presentase Demografi pasien yang terdiagnosis demam typoid di rawat
inap Pada bulan juli sebesar 100% bulan agustus sebesar 100% dan
bulan september sebesar 100% telah mencapai target sebesar 100%,dari
data demografi diagnose demam thypoid sudah di dapatkan kelengkapan
data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Daerah Asal.
h. Manajemen Keuangan : Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai
kesepakatan waktu
Analisa :
Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai kesepakatan waktu di rs
bayangkara Pada bulan juli sebesar 79 % bulan agustus sebesar 80%
dan bulan september sebesar 87% belum mencapai target sebesar
100%, keterlambatan pembayaran di sebebabkan karena keterbatasan
SDM. dan terkadang bertepan dengan tanggal merah hal ini
mengakibatkan pembayaran tidak sesuai dengan waktu yang telah di
sepakati.
79,00%80,00%
87,00%
74,00%
76,00%
78,00%
80,00%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
Juli Agustus September
Manajemen Keuangan : Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai kesepakatan waktu
25
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga dan staf : Tidak adanya barang milik
pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
Analisa :
Tidak adanya barang milik pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
pada buan juli dan agustus 0%, dan pada bulan september tidak ada
kehilangan sebesar 0 % dan ini di sebabkan pengawasan keamanan dan
juga kelalaian pasien dan keluarga pasien saat menjaga pasien di ruang
rawat inap sudah meningkat.
0,00% 0,00% 0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Juli Agustus September
Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga dan staf : Tidak adanya barang milik pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
26
3. Keselamatan Pasien
a. Identifikasi dengan pasien : Ketidak Pahaman Pasien Rawat Inap Baru
Tentang Manfaat Pemakaian Gelang Identitas
Analisa :
Setelah melakukan sosialisasi yang berulang – ulang dan pemahaman
petugas tentang pemanfaatan gelang pada pasien diharapkan bisa
menenrangkan kepasien dan keluarga tentang manfaat penggunaan
gelang identitas sehingga pasien dan keluarga juga mengerti dan
memahami manfaat gelang identitas dibuktikan dengan terjadi penurunan
persentase pada bulan juli sebesar 2,3% dan agustus sebesar 2% dan
bulan september 2%, dan mencapai target <10%.
2,30%
2,00% 2,00%
1,85%
1,90%
1,95%
2,00%
2,05%
2,10%
2,15%
2,20%
2,25%
2,30%
2,35%
Juli Agustus September
Identifikasi dengan pasien : Ketidak Pahaman Pasien Rawat Inap Baru Tentang Manfaat Pemakaian Gelang Identitas
27
b. Meningkatkan komunikasi efektif : Kepatuhan penerapan komunikasi
dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pasien secara verbal melalui telepon
Analisa :
Untuk pelaksanaan read back diruangan telah dilaksanakan secara
berkesinambungan karena dilakukan pengawasan oleh kepala ruangan
dan katim ruangan yang selalu mengingatkan petugas dan dokter DPJP
untuk melaksanakan read back diharapkan setiap petugas memahami
manfaat komunikasi efektif sehingga tidak ada kejadian miss komunikasi
antara perawat dan dokter DPJP dengan terjadi peningkatan persentase
pada bulan juli sebesar 92% dan agustus sebesar 95% dan bulan
september 96% dan hampir mencapai target sebesar 100%.
92,00%
95,00%
96,00%
90,00%
91,00%
92,00%
93,00%
94,00%
95,00%
96,00%
97,00%
Juli Agustus September
Meningkatkan komunikasi efektif : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
28
c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi :
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
Analisa :
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi dan hampir
mencapai target sebesar 100%, Pada bulan – bulan sebelumnya masih
banyak ditemukan obat- obat high alert yang belum di beri label sehingga
dari SKP dan Apoteker melakukan sosialisasi dan pengawasan yang rutin
terhadap jenis – jenis obat high alert yang harus diberikan label di setiap
ruangan sehingga terjadi peningkatan persentase pada bulan juli sebesar
98% dan agustus sebesar 98% dan bulan september 98,5% walaupun
belum mencapai target sebesar 100%, untuk selanjutnya apoteker
melakukan pengawasan dan pengontrolan ke semua ruangan sehinnga
tidak ada lagi ditemukan obat high alert yang tidak di berikan label,
dengan demikian akan mencapai target 100% untuk yang akan datang.
98,00%
98,20%
98,50%
97,70%
97,80%
97,90%
98,00%
98,10%
98,20%
98,30%
98,40%
98,50%
98,60%
Juli Agustus September
Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
29
d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien :
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
Analisa :
Untuk pelaksanaan site marking sudah terlaksana dengan baik karena
pemahaman dokter dalam melakukan site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi sudah baik, sehingga di dapatkan tidak adanya
kesalahan dalam pelaksanaan tindakan operasi diharapkan pelaksanaan
site marking berjalan secara berkesinambungan dengan peran perawat
yang selalu menginngatkan dokter waktu visite untuk melaksanakan site
marking sebelum operasi dengan menggunakan surgical skin marker,
dengan peningkatan persentase pada bulan juli sebesar 98% dan agustus
sebesar 98% dan bulan september 98,5 % hampir mencapai target
100%.
98,00%
98,20%
98,50%
97,70%
97,80%
97,90%
98,00%
98,10%
98,20%
98,30%
98,40%
98,50%
98,60%
Juli Agustus September
Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien : Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi
30
e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Survey
Kepatuhan melakukan hand hygiene staf medis Rumah Sakit
Analisa :
Pada pelaksanaan kepatuhan hand hygine telah disosialisasikan setiap
pagi pada waktu pelaksanaan apel maka yang diharapkan semua
karyawan di rumah sakit bhayangkara memahami tentang 6 langkah dan
5 moment mencuci tangan, dari hasil sosialisasi setiap apel pagi di
dapatkan persentase pada bulan juli sebesar 92% dan agustus
sebesar 92% dan bulan september 92% dan hampir mencapai target
sebesar 100%, untuk mencapai target 100% tetap melakukan
pengawasan dan monitoring oelh tim PPI secara kontinyu.
92,00% 92,00% 92,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Juli Agustus September
Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Survey Kepatuhan melakukan hand hygiene staf medis Rumah Sakit
31
f. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : Insiden Pasien Jatuh
Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
Analisa :
Pada bulan juli terdapat pasien jatuh dari tempat tidur hal ini disebakan
karena kurang pahamnya keluarga pasien atau pendamping tentang
resiko pasien jatuh, masih kurang efektifmya komunikasi antar perawat
dan pasien.untuk iyu perlu dilakukan asesesment ulang pada pasien
resiko jatuh dengan melakukan penandaan pada gelang pasien, perlu di
tingkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang resiko pasien
jatuh dan ditingkatkannya komunikasi yang lebih efektif dan efisien.
0,13%
0,00% 0,00%0,00%
0,02%
0,04%
0,06%
0,08%
0,10%
0,12%
0,14%
Juli Agustus September
Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
32
B. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Laporan insiden keselamatan pasien (IKP) bulan Juli - September 2017
NO INSIDEN KTC KPC KNC KTD SENTINEL
1. Tipe insiden : medikasi
Sub tipe : proses
pemberian
Masalah : salah obat
`2
2
Tipe insiden; medikasi
Sub Tipe : Proses
pengamprahan
Masalah : Salah obat
4
3 Tipe insiden :nutrisi
Sub tipe : peresepan
Masalah :salah diet
2
1
4 Tipe insiden : jatuh Sub tipe : tipe jatuh MAsalah: hilang
keseimbangan
1
5 Tipe insiden : Tranfusi darah Sub Tipe: Proses Transfusi darah Masalah : Efeksamping
1
6
Tipe insiden: infeksi nosokomial Sub tipe : Bagian infeksi Masalah : Protesis infeksi (plebitis)
2
7 Tipe insiden:medikasi Cairan infus Sub tipe:monitoring Masalah:darah naik ke infus set
1
8 Tipe insiden: dokumen- Tasi
1
33
Sub tipe: laporan hasil Masalah: salah ketik hasil labor.
9 Tipe insiden:medikasi
Cairan infus
Sub tipe:daftar cairan
infus
Masalah:salah
pemberian cairan infus.
1
10 Tipe insiden:prosedur
Klinis
Sub tipe:pengobatan/
intervensi
Masalah: salah Gv/
menjalankan intruksi
1
11 Tipe insiden:dokumen-
Tasi
Sub tipe: hasil
Masalah: salah pembe-
Rian hasil Radiologi
1
12 Tipe insiden: reaksi obat Sub Tipe: Proses medikasi Masalah : Efeksamping
1
total 6 8 5
C. Perbaikan Mutu dengan Menggunakan PDSA oleh unit/instalasi
Laporan PDSA data dapat dilihat pada lampiran
D. Program Mutu Spesifik Lainnya
1. PMKP di unit kerja pelaporan pemantauan program PMKP di setiap unit kerja
dilakukan oleh masing-masing kepala instalasi dan berkoordinasi dengan tim
SPM RS
2. Pemantauan mutu internal dan eksternal laboratorium
34
a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara
reguler ke direktur Rs Bhayangkara Jambi dan hasilnya sudah sesuai
dengan standar Kemenkes
b. Perlu dilakukan penambahan kerjasama dengan laboratorium luar
3. Pengembangan manajemen klinik (PMKP) di bidang keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun menunggu pengesahan
direktur
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan oleh bidang
keperawatan
4. Model praktek keperawatan profesional (MPKP) di bidang keperawatan
a. Kebijakan MPKP di Rs Bhayangkara Jambi sudah disusun menunggu
pengesahan dari karumkit
b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP sudah dilaksanakan
c. Monitoring kinerja dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan
dan perawat ruangan di masing-masing ruang rawat
5. Morning report di komite medik
a. Sudah dilaksanakan secara reguler sesuai dengan jadwal namun masih
perlu tindak lanjut dengan mengahadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada
karumkit
6. Audit medik di komite medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 3 bulan sekali. Audit
yang dilaksanakan adalah audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical
pathway
7. Audit keperawatan di komite keperawatan
Audit keperawatan sedang berjalan, hasil akan dilaporkan dalam laporan
triwulan berikutnya tahun 2017
8. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
a. Sudah dibentuk tim penilaian kinerja di level RS
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi profesional
kesehatan, direksi, dan RS
35
c. Pelaksanaan penilaian kinerja untuk tahun 2017 sudah berjalan perlu
dilakukan revisi panduan penilaian kinerja
d. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai dengan
panduan
36
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Issue Terkait Manajemen Resiko
1. Keselamatan dan keamanan
a. Masih kurangnya keselamatan, keamanan dan kenyamanan terhadap
pasien dan pengunjung serta pegawai pada saat dilakukannya renovasi
gedung Rumah Sakit.
b. Masih adanya plafon yang bocor saat hujan turun dan membasahi lantai.
c. Masih adanya ruangan perawatan yang mengalami WC yang tidak bisa
digunakan karena mampet.
d. Masih adanya AC rusak dan masih panas di ruangan pasien
2. Kesiapan menghadapi bencana
Penempatan barang dan furniture ruangan agar tidak menghalangi jalur
evakuasi dan hidrans
B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP
1. Penanggujawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas
secara optimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada tim
PMKP
2. Waktu pengumpulan data masih sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan
yaitu pada tanggal 5 setiap bulannya
3. Masih ada unit yang belum melaporkan insiden keselamatan pasien
C. Rekomendasi Karumkit
1. Data yang di upload adalah pencapaian bulan April – Juni 2017
2. Menyarankan kepada wakarumkit pelayanan agar melakukan edukasi untuk
para dokter agar melengkapi pengisian RM
3. Survey kepuasan pelanggan agar menyesuaikan dengan peraturan yang
dikeluarkan oleh kemenkes
4. Untuk unit yang tidak melakukan survey agar mengusahakan untuk
melakukan survey
37
5. Untuk insiden pasien jatuh agar dilakukan pengawasan yang lebih ketat
terhadap pasien yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak
6. Setiap 2 minggu manajemen akan berkeliling untuk melakukan monitoring
resiko bersama tim dari rumah sakit
38
BAB V
PENUTUP
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua
unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis,
maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan
monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan
Laporan hasil pencapaian indikator PMKP RS ini dapat dijadikan acuan
bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta
menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan Rs
Bhayangkara Jambi.
Jambi, Oktober 2017
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
dr. R. Deden Sucahyana, Sp.B, M.Kes, FINACS
LAPORAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN
(APRIL - MEI - JUNI)
TAHUN 2017
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
TAHUN 2017
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat Nya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
RS Bhayangkara Jambi dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan
harapan kita semua.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Bhayangkara Jambi
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan
meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.
Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di RS Bhayangkara Jambi diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan
pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan
pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS
Bhayangkara Jambi dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam
penyusunan laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
diselesaikan dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya
laporan evaluasi ini pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat
dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan.
Jambi, Juli 2017
KEPALA RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA JAMBI
dr. WAHONO EDHI P.,Sp PD KOMISARIS POLISI NRP 78020928
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Bhayangkara Jambi untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien,
untuk itu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melakukan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS
versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Bhayangkara Jambi tahun 2017, menetapkan indikator rumah sakit yang
sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari KARS
versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator
rumah sakit sebagai berikut : 10 indikator area klinik, 9 indikator area
manajemen, 6 indikator sasaran keselamatan pasien.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / init kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari
hasil data orang pertama untuk dinyatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP (April – Mei - Juni) Tahun 2017 ini dibuat untuk
mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil
oleh instalasi/unit.
2
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Jambi pada bulan (April-Mei-Juni) Tahun 2017.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melalui
pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 dalam periode pada bulan (April-Mei-
Juni) tahun 2017 di tiap - tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan
oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sebagai berikut :
1) Program manajemen resiko di tim manajemen resiko
2) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit
kerja
3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
4) Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
5) Pemantauan hasil di komite PPI
6) Morning report di komite medik
7) Audit medik di komite medik
8) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja
sama
9) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi.
3
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
PADA BULAN (APRIL – MEI - JUNI)
TAHUN 2017
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien pada bulan (April-Mei-Juni) Tahun 2017. Adapun indikator
yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator area klinik
a. Asesment pasien: Kelengkapan asessmen nutrisi dan asesesmen nyeri
b. Pelayanan Laboratorium : Kelengkapan penulisan permintaan
pemeriksaan laboratorium
c. Pelayanan radiologi : Keterlambatan Penyerahan hasil
d. Prosedur - prosedur bedah : Kepatuhan peaksanaan timeout
e. Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Kelengkapan penulisan
resep
f. Kesalahan medikasi ( medication error) dalam pengontrolan tetesan
infus pasien.
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre-Anasthesi
Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anesthesi Umum
h. Penggunaan darah dan produk darah : Monitoring Tidak Terpakainya
Produk Darah yang Sudah di Order
i. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Waktu penyedian
dokumen rekam medis rawat jalan
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan :
Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
4
2. Indikator area manajemen
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien :
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai
(BAHP)
b. Perencanaan dan pengembangan SDM
c. Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
d. Manajemen Sumber Daya : Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses
Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi
e. Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
f. Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Staf
g. Demografi Pasien dan diagnosis klinis : Trend 10 besar diagnose dan
data demografi yang bersangkutan
h. Manajemen Keuangan : Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai
kesepakatan waktu
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga dan staf : Tidak adanya barang milik
pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
3. Indikator sasaran keselamatan pasien
a. Identifikasi dengan pasien : Ketidak Pahaman Pasien Rawat Inap Baru
Tentang Manfaat Pemakaian Gelang Identitas
b. Meningkatkan komunikasi efektif : Kepatuhan penerapan komunikasi
dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pasien secara verbal melalui telepon
c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi :
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien :
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Survey
Kepatuhan melakukan hand hygiene staf medis Rumah Sakit
f. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : Insiden Pasien Jatuh
5
Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
4. Evaluasi Risk Register
Evaluasi manajemen resiko di team manajement resiko.
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-
masing bagian/unit
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu
dengan teknik PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data indikator
mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan
berkesinambungan
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan tiap bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data
mutu setiap 3 bulan
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit setiap 3 bulan
6
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data.
Hasil analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke UPM
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu
terintegrasidan terkumpul di Unit Penjamin Mutu dengan dilengkapi laporan
tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk indikator yang belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan suatu permasalahan di
setiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu setiap bulan selambat-
lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis
kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat
evaluasi triwulan.
7
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Indikator Area Klinik
a. Asesment pasien: Kelengkapan asesmen nutrisi dan asesmen nyeri
pasien rawat inap
Analisa :
Hasil analisa di dapatkan terjadi peningkatan persentase Kelengkapan
asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien rawat inap pada bulan April
sebesar 62% pada bulan Mei sebesar 67% pada bulan Juni 70%, dari
hasil evaluasi memang terjadi peningkatan presentase tetapi belum
maksimal, oleh karena itu tim dari PMKP harus lebih serius lagi melakukan
sosialisasi dan pengawasan terhadap pelaksanaan asesmen nutri dan nyeri
ini.Ketidak lengkapan asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien rawat inap
yang akan menyebabkan kerugian pada keselamatan pasien, maka dari itu
tim PMKP harus melakukan pengawasan dan pengontrolan di ruang rawat
inap tentang asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien secara rutin dalam
pelaksanaan asesmen ini, sehingga hal ini berdampak kepada semua
petugas rawat inap unttuk melaksanakan pengisian asesmen nutrisi dan
62,00%
67,00%
70,00%
58,00%
60,00%
62,00%
64,00%
66,00%
68,00%
70,00%
72,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Asesment pasien: Kelengkapan asesmen nutrisi dan asesmen nyeri pasien rawat inap
8
asesmen nyeri pasien dengan benar, dan nantinya semua asesmen nutrisi
dan asesmen nyeri terlaksana mencapai target sebesar 100%
b. Pelayanan Laboratorium : Kelengkapan penulisan permintaan pemeriksaan
laboratorium
Analisa :
Hasil analisa di dapatkan terjadi peningkatan persentase Kelengkapan
penulisan permintaan pemeriksaan laboratorium pada bulan April sebesar
80% bulan Mei sebesar 82% dan bulan Juni 84% ,ini dikarenakan sudah
lengkap penulisan permintaan pemeriksaan laboratorium dan hampir
mencapai target 0%.
80,00%
82,00%
84,00%
78,00%
79,00%
80,00%
81,00%
82,00%
83,00%
84,00%
85,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Pelayanan Laboratorium : Kelengkapan penulisan permintaan pemeriksaan laboratorium
9
c. Pelayanan radiologi : Keterlambatan Penyerahan hasil
Analisa :
Hasil analisa di dapatkan terjadi penurunan persentase Keterlambatan
Penyerahan hasil pada bulan April 4% dan Mei sebesar 3,6% dan bulan
Juni 3,5% ini dikarenakan telah dibuatnya kebijakan tentang waktu
pelaksanaan pembacaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi
sehingga diharapkan tidak terjadi lagi keterlambatan penyerahan hasil
radiologi, dan hampir mencapai target sebesar 0%.
4,00%
3,60%
3,50%
3,20%
3,30%
3,40%
3,50%
3,60%
3,70%
3,80%
3,90%
4,00%
4,10%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Pelayanan radiologi : Keterlambatan Penyerahan hasil
10
d. Prosedur - prosedur bedah : Kepatuhan peaksanaan timeout
Analisa :
Telah terjadi peningkatan persentase pada bulan April sebesar 89% dan
Mei sebesar 90% dan bulan Juni 91% ,tim PMKP melakukan sosialisasi
ulang dan pengawasan tentang Kepatuhan peaksanaan timeout dan
hampir mencapai target sebesar 0%.
89,00%
90,00%
91,00%
88,00%
88,50%
89,00%
89,50%
90,00%
90,50%
91,00%
91,50%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Prosedur - prosedur bedah : Kepatuhan peaksanaan timeout
11
e. Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Kelengkapan penulisan
resep
Analisa :
Telah terjadi peningktan persentase pada bulan April sebesar 89% dan Mei
sebesar 91% dan bulan Juni 92%, apabila dokter menulis resep obat
diruangan di harapkan menulis dengan lengkap dan tim pmkp dan apoteker
melakukan sosialisai di setiap ruang perawatan untuk sosialisasi penulisan
resep, jika penulisan resep tidak lengkap akan merugikan pasien dan bisa
menyebabkan obat tertukar dan hampir mencapai target 100%.
89,00%
91,00%
92,00%
87,50%
88,00%
88,50%
89,00%
89,50%
90,00%
90,50%
91,00%
91,50%
92,00%
92,50%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Kelengkapan penulisan resep
12
f. Kesalahan medikasi ( medication error) dalam pengontrolan tetesan
infus pasien.
Analisa :
Telah terjadi penurunan persentase pada bulan April sebesar 3% dan Mei
sebesar 2,8% dan bulan Juni 2,4%, apabila tetesan infus tidak terkontrol
dengan baik akan menyebabkan bisa terjadi kelebihan dan kekurangan
cairan, setelah dilakukan pengontrolan dengan membuat catatan infus
diharapakan tidak terjadi lagi medikasi eror dalam pengontrolan infus.
3,00%2,80%
2,40%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Kesalahan medikasi ( medication error) dalam pengontrolan tetesan infus pasien.
13
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre-Anasthesi
Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anesthesi Umum
Analisa :
Setelah melakukan pendekatan kepada dokter anastesi untuk selalu
melaksanakan visite pre operasi sehingga pengkajian anastesi untuk
pasien pre operasi elektif sehingga terjadi peningkatan pada bulan april
sebesar 97 % dan mei sebesar 97% dan bulan juni 97% , hampir
mencapai target sebesar 100%.
97,00% 97,00% 97,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian Pre-Anasthesi Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anesthesi Umum 94,00%
14
h. Penggunaan darah dan produk darah : Monitoring Tidak Terpakainya
Produk Darah yang Sudah di Order
Analisa :
tidak ada lagi kejadian darah yang diorder tidak di pakai karena waktu
pengorderan di sesuaikan dengan kondisi pasien sehingga pada bulan
April sebesar 0% dan Mei sebesar 0% dan bulan Juni 0%
0,00% 0,00% 0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Penggunaan darah dan produk darah : Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah yang Sudah di Order
15
i. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Waktu
penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Analisa :
Terjadi penigkatan Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
oleh petugas rekam medik yang lengkap, di karenakan terus melakukan
sosialisasi tentang waktu tunggu kelenkapan dokumen rekam medis rawat
jalan sehingga pad bulan April sebesar 3% dan fTerjadi sedikit penurunan
sebesar 69% di asebabkan petugas rekam medis yang baru dan belum
sepenuhnya menguasai tata cara dokumen rawat jalan, dan bulan Juni
sebesar 74%
73,00%
69,00%
74,00%
66,00%
67,00%
68,00%
69,00%
70,00%
71,00%
72,00%
73,00%
74,00%
75,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Waktu penyedian dokumen rekam medis rawat jalan
16
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan :
Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
Analisa :
Pada Kepatuhan petugas memakai APD ini mengalamai peninmgkatan
data karena selalu dilakukan sosialisasi ulang tentang cara memakai APD
yang bak dan benar di rumah sakit bayangkara serta selalu melakukan
pengawasan terhadap petugas dalam memakai APD yang di bantu oleh
tim PPI rs bayangkara sehingga kepatuhan pemakain APD di rumah sakit
dapat terlasksana dengan baik dan benar di dapatkan data pada bulan
April sebesar 62% dan Mei sebesar 70% dan bulan Juni 73% .dan hampir
mencapai target sebesar 100%.
62,00%
70,00%
73,00%
56,00%
58,00%
60,00%
62,00%
64,00%
66,00%
68,00%
70,00%
72,00%
74,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailence dan pelaporan : Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD
17
2. Area Manajerial
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien :
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai
(BAHP)
Analisa :
Telah terjadi penurunan persentase pada bulan april sebesar 12,5% dan
mei sebesar 2.3% dan bulan juni 2% Hal ini terjadi karena anggota dari
Unit Farmasi selalu memonitoring stok obat essensial dan Melakukan
pengawasan agar tidak terjadi kekosongan stok obat essensial sehingga
Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai
(BAHP) hampir mencapai target sebesar 0%, dan pelayanan kepada
pasien menjadi maksimal karena terapi terlaksana sesuai dengan terapi
yang di berikan sehingga dapat mengurangi lama perawatan pasien.
2,50%2,30%
2,00%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
April Mei Juni
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat- obatan bagi pasien : Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial, Bahan dan Alat Habis pakai (BAHP)
18
b. Perencanaan dan pengembangan SDM
Analisa :
Perencanaan dan pengembangan SDM di rs bayangkara belum semua
personil ikut serta dalam pelatihan dan pengembangan karir ada beberpa
yang baru menigkuit pengembangan sdm baik di dalam rumah sakit
maupun di luar rumah sakit pada bulan April sebesar 20%, bulan Agustus
22% dan bulan September 25% dan belum mencapai target 100%
20,00%22,00%
25,00%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Perencanaan dan pengembangan SDM
19
c. Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
Analisa :
Telah terjadi penurunan persentase pada bulan januari sebesar 0 % dan
februari sebesar 0% dan bulan maret %, Insiden Tertusuk Jarum Dan
hampir mencapai target sebesar 0%. Terjadinya penurunan Insiden
Tertusuk Jarum pada setiap bulannya dikarenakan terus dilakukan
pengawasan dan memonitoring tindakan sesuai dengan SOP oleh Tim
PPI. Sehingga dengan terlaksananya pengawasan dan monitoring
tindakan sesuai dengan SOP tidak terjadi insiden tertusuk jarum pada
petugas medis dan tidak menyebabkan penularan infeksius dari insiden
tertusuk jarum.
0,00% 0,00% 0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
20
d. Manajemen Sumber Daya : Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses
Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi
Analisa :
Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien
Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi telah mencapai target sebesar
100%, Bidang pelayanan radiologi selalu meningkatkan fasilitas dan
pelayanan CT-Scan dan melakukan perawatan berkala pada alat CT-
scan agar tidak rusak, sehingga Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam
Proses Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi
Radiologi dapat terlaksana dan terus mencpai target 100%.
100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Manajemen Sumber Daya : Angka Pemanfaatan CT-Scan Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien Yang Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi
21
e. Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
Analisa :
Telah terjadi peningkatan persentase pada bulan April sebesar 95% dan
Mei sebesar 96% dan Juni maret 97,3% Kepuasan Pelanggan di rs
bhayangkara Dan hampir mencapai target sebesar 100%. Peningkatan
Kepuasan Pelanggan yan terjadi setiap bulan tidak terlepas dari peran
serta seluruh pegawai rumah sakit bhayangkara jambi dalam
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dengan baik kepada pasien
ataupun keluarga pasien sehingga pasien ataupun keluarga pasien puas
dengan pelayanan yang diberikan rumah sakit bahayangkara jambi.
95,00%
96,00%
97,30%
93,50%
94,00%
94,50%
95,00%
95,50%
96,00%
96,50%
97,00%
97,50%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
22
f. Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Staf
Analisa :
Peningkatan Kepuasan staf yang terjadi setiap bulan tidak terlepas dari
peran karumkit dan staf manajemen rumah sakit bhayangkara jambi
dalam meningkatkan fasilitas rumah sakit dan pemeberian insentif
terhadap staf, yang mengalami peningkatan secara berkala, yang
berdampak terjadinya pelayanan di rumah sakit menjadi baik.dengan
persentase pada bulan April sebesar 94% dan Mei sebesar 95% dan
bulan Juni 95 % dan Kepuasan Staf di rs bhayangkara Dan hampir
mencapai target sebesar 100%.
94,00%
95,00% 95,00%
93,40%
93,60%
93,80%
94,00%
94,20%
94,40%
94,60%
94,80%
95,00%
95,20%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Staf
23
g. Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan :
Demografi pasien yang terdiagnosis Demam Typoid di Rawat Inap
Bulan April Bulan Mei Bulan Juni
Demam tifoid dan paratifoid = 147 Demam tifoid dan paratifoid=161 Demam tifoid dan
paratifoid=183
Dispepsia= 101 Hipertensi esensial (primer)=132 Hipertensi esensial
(primer)=130
Hipertensi esensial (primer)=92 Infeksi saluran napas bagian atas
akut lainnya=127
Infeksi saluran napas bagian
atas akut lainnya=128
Demam bolak balik=87 Anemia lainnya=80 Diare & gastroenteritis oleh
penyebab=81
Migren dan sindrom nyeri kepala
lainnya =85
Diabetes militus berhubungan
malnutrisi=73
Diabetes melitus tidak
bergantung insulin=74
Diabetes melitus bergantung
insulin=85
Diare & gastroenteritis oleh
penyebab=73
Diabetes militus berhubungan
malnutrisi=72
Diare & gastroenteritis oleh
penyebab=73
Migren dan sindrom nyeri kepala
lainnya=67
Migren dan sindrom nyeri
kepala lainnya=72
Tonsilitis akut=51 Faringitis akut=64 Faringitis akut=71
Infeksi saluran napas bagian atas
akut lainnya=44
Dispepsia=61 Gastritis dan duodenitis=67
Gangguan daya lihat=38 Gastritis dan duodenitis=53 Demam bolak balik=64
100,00% 100,00% 100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
April Mei Juni
Trend 10 Diagnose
Trend 10 Diagnose
24
Analisa :
Presentase Demografi pasien yang terdiagnosis demam typoid di rawat
inap Pada bulan april sebesar 100% bulan mei sebesar 100% dan bulan
juni sebesar 100% telah mencapai target sebesar 100%,dari data
demografi diagnose demam thypoid sudah di dapatkan kelengkapan data
demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Daerah Asal.
h. Manajemen Keuangan : Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai
kesepakatan waktu
Analisa :
Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai kesepakatan waktu di rs
bayangkara Pada bulan April sebesar 68 % bulan Mei sebesar 70% dan
bulan Juni sebesar 68% belum mencapai target sebesar 100%,
keterlambatan pembayaran di sebebabkan karena keterbatasan SDM.hal
ini mengakibatkan pembayaran tidak sesuai dengan waktu yang telah di
sepakati.
68,00%
70,00%
72,00%
66,00%
67,00%
68,00%
69,00%
70,00%
71,00%
72,00%
73,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Manajemen Keuangan : Ketepatan waktu pemberian imbalan sesuai kesepakatan waktu
25
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga dan staf : Tidak adanya barang milik
pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
Analisa :
Tidak adanya barang milik pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
pada buan april dan mei 0%, dan pada bulan juni tidak ada kehilangan
sebesar 0 % dan ini di sebabkan sudah kuatnya pengawasan keamanan
dan juga tidak ada kelalaian pasien dan keluarga pasien saat menjaga
pasien di ruang rawat inap.
0,00% 0,% 0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga dan staf : Tidak adanya barang milik pasien, keluarga dan karyawan yang hilang
26
3. Keselamatan Pasien
a. Identifikasi dengan pasien : Ketidak Pahaman Pasien Rawat Inap Baru
Tentang Manfaat Pemakaian Gelang Identitas
Analisa :
Setelah melakukan sosialisasi yang berulang – ulang dan pemahaman
petugas tentang pemanfaatan gelang pada pasien diharapkan bisa
menenrangkan kepasien dan keluarga tentang manfaat penggunaan
gelang identitas sehingga pasien dan keluarga juga mengerti dan
memahami manfaat gelang identitas dibuktikan dengan terjadi penurunan
persentase pada bulan april sebesar 3% dan mei sebesar 2,5% dan bulan
juni 2%, dan mencapai target <10%.
3,00%
2,50%
2,00%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Identifikasi dengan pasien : Ketidak Pahaman Pasien Rawat Inap Baru Tentang Manfaat Pemakaian Gelang Identitas
27
b. Meningkatkan komunikasi efektif : Kepatuhan penerapan komunikasi
dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pasien secara verbal melalui telepon
Analisa :
Untuk pelaksanaan read back diruangan telah dilaksanakan secara
berkesinambungan karena dilakukan pengawasan oleh kepala ruangan
dan katim ruangan yang selalu mengingatkan petugas dan dokter DPJP
untuk melaksanakan read back diharapkan setiap petugas memahami
manfaat komunikasi efektif sehingga tidak ada kejadian miss komunikasi
antara perawat dan dokter DPJP dengan terjadi peningkatan persentase
pada bulan april sebesar 88% dan mei sebesar 90% dan bulan juni 92%
dan hampir mencapai target sebesar 100%.
88,00%
90,00%
92,00%
86,00%
87,00%
88,00%
89,00%
90,00%
91,00%
92,00%
93,00%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Meningkatkan komunikasi efektif : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
28
c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi :
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
Analisa :
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi dan hampir
mencapai target sebesar 100%, Pada bulan – bulan sebelumnya masih
banyak ditemukan obat- obat high alert yang belum di beri label sehingga
dari SKP dan Apoteker melakukan sosialisasi dan pengawasan yang rutin
terhadap jenis – jenis obat high alert yang harus diberikan label di setiap
ruangan sehingga terjadi peningkatan persentase pada bulan april
sebesar 97% dan mei sebesar 98% dan bulan juni 98% walaupun belum
mencapai target sebesar 100%, untuk selanjutnya apoteker melakukan
pengawasan dan pengontrolan ke semua ruangan sehinnga tidak ada lagi
ditemukan obat high alert yang tidak di berikan label, dengan demikian
akan mencapai target 100% untuk yang akan datang.
97,00%
98,00% 98,00%
96,40%
96,60%
96,80%
97,00%
97,20%
97,40%
97,60%
97,80%
98,00%
98,20%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan tinggi : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
29
d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien :
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
Analisa :
Untuk pelaksanaan site marking sudah terlaksana dengan baik karena
pemahaman dokter dalam melakukan site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi sudah baik, sehingga di dapatkan tidak adanya
kesalahan dalam pelaksanaan tindakan operasi diharapkan pelaksanaan
site marking berjalan secara berkesinambungan dengan peran perawat
yang selalu menginngatkan dokter waktu visite untuk melaksanakan site
marking sebelum operasi dengan menggunakan surgical skin marker,
dengan peningkatan persentase pada bulan april sebesar 96% dan mei
sebesar 97% dan bulan juni 98 % hampir mencapai target 100%.
96,00%
97,00%
98,00%
95,00%
95,50%
96,00%
96,50%
97,00%
97,50%
98,00%
98,50%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar pasien : Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi
30
e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Survey
Kepatuhan melakukan hand hygiene staf medis Rumah Sakit
Analisa :
Pada pelaksanaan kepatuhan hand hygine telah disosialisasikan setiap
pagi pada waktu pelaksanaan apel maka yang diharapkan semua
karyawan di rumah sakit bhayangkara memahami tentang 6 langkah dan
5 moment mencuci tangan, dari hasil sosialisasi setiap apel pagi di
dapatkan persentase pada bulan april sebesar 89% dan mei sebesar
90% dan bulan juni 92% dan hampir mencapai target sebesar 100%,
untuk mencapai target 100% tetap melakukan pengawasan dan
monitoring oelh tim PPI secara kontinyu.
89,00%
90,00%
92,00%
87,50%
88,00%
88,50%
89,00%
89,50%
90,00%
90,50%
91,00%
91,50%
92,00%
92,50%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Survey Kepatuhan melakukan hand hygiene staf medis Rumah Sakit
31
f. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : Insiden Pasien Jatuh
Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
Analisa :
Pada bulan april terdapat pasien jatuh dari tempat tidur hal ini disebakan
karena kurang pahamnya keluarga pasien atau pendamping tentang
resiko pasien jatuh, masih kurang efektifmya komunikasi antar perawat
dan pasien.untuk iyu perlu dilakukan asesesment ulang pada pasien
resiko jatuh dengan melakukan penandaan pada gelang pasien, perlu di
tingkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang resiko pasien
jatuh dan ditingkatkannya komunikasi yang lebih efektif dan efisien.
0,15%
0,00% 0,00%0,00%
0,02%
0,04%
0,06%
0,08%
0,10%
0,12%
0,14%
0,16%
April Mei Juni
PENCAPAIAN BULAN
Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
32
B. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Laporan insiden keselamatan pasien (IKP) bulan April – Juni 2017
NO INSIDEN KTC KPC KNC KTD SENTINEL %
1. Tipe insiden : medikasi
cairan infus
Sub tipe :monitoring
Masalah :proses
pemberian cairan infus
2
2
Tipe insiden : Iproses
penggunanan 02
Sub tipe : suplai o2
Masalah : terlambat
pemberian 02
1
3 Tipe insiden :nutrisi
Sub tipe : peresepan
Masalah :salah diet
2
4 Tipe insiden : jatuh Sub tipe : tipe jatuh MAsalah: hilang
keseimbangan
1
5 Tipe insiden; medikasi
Sub Tipe : Proses
pengamprahan
Masalah : Salah obat
2
3
6
Tipe insiden : medikasi
Sub tipe : proses
pemberian
Masalah : salah obat
1
-
-
7 Tipe insiden : Tranfusi darah Sub Tipe: Proses Transfusi darah Masalah : Efeksamping
1
8 Tipe insiden: Labor Sub tipe: Hasil Masalah : Tertukar hasil pemeriksaan labor
2
33
9 Tipe insiden: Labor
Sub Tipe : Salah
sampel
Masalah: Salah bawa
sampel darah pasen
3
10 Tipe Insiden: Medikasi
Sub Tipe : Salah
prosedur/Proses
Masalah : Salah
prosedur persiapan
pemeriksaan colol in
loop.
1
C. Perbaikan Mutu dengan Menggunakan PDSA oleh unit/instalasi
Laporan PDSA data dapat dilihat pada lampiran
D. Program Mutu Spesifik Lainnya
1. PMKP di unit kerja pelaporan pemantauan program PMKP di setiap unit kerja
dilakukan oleh masing-masing kepala instalasi dan berkoordinasi dengan tim
SPM RS
2. Pemantauan mutu internal dan eksternal laboratorium
a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara
reguler ke direktur Rs Bhayangkara Jambi dan hasilnya sudah sesuai
dengan standar Kemenkes
b. Perlu dilakukan penambahan kerjasama dengan laboratorium luar
3. Pengembangan manajemen klinik (PMKP) di bidang keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun menunggu pengesahan
direktur
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan oleh bidang
keperawatan
4. Model praktek keperawatan profesional (MPKP) di bidang keperawatan
a. Kebijakan MPKP di Rs Bhayangkara Jambi sudah disusun menunggu
pengesahan dari karumkit
b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP sudah dilaksanakan
34
c. Monitoring kinerja dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan
dan perawat ruangan di masing-masing ruang rawat
5. Morning report di komite medik
a. Sudah dilaksanakan secara reguler sesuai dengan jadwal namun masih
perlu tindak lanjut dengan mengahadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada
karumkit
6. Audit medik di komite medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 3 bulan sekali. Audit
yang dilaksanakan adalah audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical
pathway
7. Audit keperawatan di komite keperawatan
Audit keperawatan sedang berjalan, hasil akan dilaporkan dalam laporan
triwulan berikutnya tahun 2017
8. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
a. Sudah dibentuk tim penilaian kinerja di level RS
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi profesional
kesehatan, direksi, dan RS
c. Pelaksanaan penilaian kinerja untuk tahun 2017 sudah berjalan perlu
dilakukan revisi panduan penilaian kinerja
d. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai dengan
panduan
35
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Issue Terkait Manajemen Resiko
1. Keselamatan dan keamanan
a. Masih kurangnya keselamatan, keamanan dan kenyamanan terhadap
pasien dan pengunjung serta pegawai pada saat dilakukannya renovasi
gedung Rumah Sakit.
b. Masih adanya plafon yang bocor saat hujan turun dan membasahi lantai.
c. Masih adanya ruangan perawatan yang mengalami WC yang tidak bisa
digunakan karena mampet.
d. Masih adanya AC rusak dan masih panas di ruangan pasien
2. Kesiapan menghadapi bencana
Penempatan barang dan furniture ruangan agar tidak menghalangi jalur
evakuasi dan hidrans
B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP
1. Penanggujawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas
secara optimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada tim
PMKP
2. Waktu pengumpulan data masih sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan
yaitu pada tanggal 5 setiap bulannya
3. Masih ada unit yang belum melaporkan insiden keselamatan pasien
C. Rekomendasi Karumkit
1. Data yang di upload adalah pencapaian bulan April – Juni 2017
2. Menyarankan kepada wakarumkit pelayanan agar melakukan edukasi untuk
para dokter agar melengkapi pengisian RM
3. Survey kepuasan pelanggan agar menyesuaikan dengan peraturan yang
dikeluarkan oleh kemenkes
4. Untuk unit yang tidak melakukan survey agar mengusahakan untuk
melakukan survey
36
5. Untuk insiden pasien jatuh agar dilakukan pengawasan yang lebih ketat
terhadap pasien yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak
6. Setiap 2 minggu manajemen akan berkeliling untuk melakukan monitoring
resiko bersama tim dari rumah sakit
37
BAB V
PENUTUP
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua
unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis,
maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan
monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan
Laporan hasil pencapaian indikator PMKP RS ini dapat dijadikan acuan
bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta
menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan Rs
Bhayangkara Jambi.
Jambi, Juli 2017
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
dr. R. Deden Sucahyana, Sp.B, M.Kes, FINACS