laporan skenario a blok 17
DESCRIPTION
kjkjjkjTRANSCRIPT
LAPORAN PBL SKENARIO A
BLOK 17
Kelompok 3
Muhammad Hadi Wijaya 04091401042
Pungky Namira 04091401045
Putri Laksmi Karim 04091401036
Syaputra Adhi Herwanto 04091401022
Rizky Ananda Desforando 04091401056
Novia Winardi 04091401043
Nora Budina Abdinesia Ritonga 04091401010
Lutfia Rahmawati 04091401016
Ikke Atria 04091401019
Melly Ratna Sari 04091401064
Rudita Citra Hapsari 04091401007
Khairunnisa Hendra Putri 04091401031
Wahab Abadi 04091401002
Tria Ayu Pratiwi 04091401066
Admilia Purba 04091401049
Tutor : dr. Aida SpPA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
berkat-Nyalah kami dapat menyelesaikan laporan tutorial ini tepat pada waktunya.
Ucapan terimakasih kami berikan kepada Tutor sebagai pembimbing dalam
pelaksanaan tutorial yang telah dilaksanakan selama dua kali pertemuan. Ucapan terimakasih
juga kami berikan kapada semua pihak yang talah terlibat dalam penyusunan laporan ini.
Kami menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna. Bila ada penyusunan laporan
dan penulisan kata-kata yang salah kami mohon maaf. Semoga laporan ini bermanfaat untuk
kita semua khususnya kita sebagai mahasiswa.
Palembang, 9 Maret 2012
Hormat kami
Tim penyusun
Skenario A :
Stimulus 1
Mrs. Ani 30 years old, G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31 weeks’s
gestation. She was married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries at term. Her
fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage
(PPH) requiring 4 unit blood transfusion.
She is referred by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech
presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she
admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She
feels generally tired and attributes this to caring her young children. She reports good fetal
movements (more than 10 per day).
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.
Stimulus 2
In the examination findings:
Height= 150 cm; weight 45 kg Blood pressure = 120/70 mmHG; Pulse = 106 x/m; RR= 22
x/m
Palpebral conjuctival looked pale.
Outer examination: Hard parts are palpable in the right side of mother’s abdomen
Haemoglobin : 7,8 g/dL
Mean Cell Volume : 68 fL
Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration : 28 g/dL
Serum Iron Level : 32 ug/dL
Total Iron Binding Capacity : 510 mg/dL
White Cell Count : 11.200/L
Platelets : 237.000/L
Urinalysis : negative
Blood Group : A negative
No atypical antibodies detected
I. Klarifikasi Istilah
1. G5P4A0 : Gravida 5, Partus 4, Abortus 0.
2. Antenatal : masa sebelum kelahiran.
3. Gestation : periode perkembangan anak, dari saat
pembuahan ovum sampai lahir.
4. Spontaneous Vaginal deliveries : melahirkan bayi tanpa bantuan apapun dari
si penolong.
5. Postpartum haemorrhage : pendarahan setelah melahirkan.
6. Breech Presentation : presentasi bokong atau kaki janin pada
persalinan.
7. Malaise : perasaan yg tidak jelas dari
ketidaknyamanan.
8. Dizzy : perasaan berputar atau bergerak pada diri
seseorang atau terhadap benda
disekitarnya.
9. Fetal Movement : pergerakan fetus didalam rahim
II. Identifikasi Masalah1. Mrs. Ani 30 years old, G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31
weeks’s gestation.
2. She was married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries at term. Her
fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum
haemorrhage (PPH) requiring 4 unit blood transfusion.
3. She is referred by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech
presentation.
4. The mother complains of malaise and dizzy.
5. Examination findings.
III. Analisis Masalah
1. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari organ reproduksi ?
Anatomi alat reproduksi perempuans
Organ reproduksi perempuan terbagi atas :
1. Organ genitalia eksterna (bagian untuk sanggama)
2. Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur,
transportasi blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin).
Organ genitalia eksterna
Organ genitalia eksterna biasa disebut vulva, meliputi sebua organ yang tampak dari luar
dan terdapat di antara os pubis dan perineum. Vulva terdiri atas:
1. Mons veneris atau mons pubis
Mons pubis adalah jaringan lemak yang menonjol pada bagian depan simfisis
pubis yang setelah pubertas akan ditutup oleh rambut kemaluan yang umumnya
berbentuk segitiga dengan dasar pada tepi atas simfisis dan meluas ke bawah sampai
sisi luar labia mayora.
2. Labia mayora
Merupakan jaringan lemak yang menonjol dari mons pubis ke bawah
belakang, dimana bagian kanan dan kiri labia mayora bertemu membentuk komissura
posterior. Labia mayora analog dengan skrotum pada pria. Bagian luar labia mayora
menyerupai kulit biasa. Di bawah kulit terdapat jaringan pengikat padat yang banyak
mengandung serabut elastic dan jaringan lemak dengan pleksus venosus, tetapi tidak
terdapat elemen-elemen otot. Pleksus venosus ini dapat pecah karena trauma dan
membentuk hematoma.
3. Labia minora
Merupakan lipatan pipih yang terletak di sebelah medial labia mayora. Ke
depan kedua labia minora bertemu di atas klitoris membentuk preputium klitoridis
dan yang di bawah klitoris membentuk frenulum. Ke belakang kedua labia ini juga
bersatu dan membentuk fossa naviculare, yang tampak utuh pada perempuan yang
belum melahirkan dan tampak tebal dan tidak rata pada perempuan yang pernah
melahirkan,
Labia minora ditutup epitel gepeng berlapis dengan tonjolan-tonjolan papil,
dan mengandung banyak glandula sebasea serta ujung-ujung saraf yang menyebabkan
labia minora sangat sensitif
4. Klitoris
Tertutup oleh preputium klitoridis yang terdiri atas glans klitoridis, korpus
klitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoris
terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf sehingga
sangat sensitif
5. Selaput dara (hymen)
Hymen terutama terdiri atas jaringan pengikat elastic dan kolagen yang ditutup
sebelah dalam dan luar oleh epitel gepeng berlapis, tidak ada kelenjar atau elemen-
elemen otot dan tidak banyak mengandung serabut-serabut saraf. Biasanya hymen
berlubang kecil sampai sebesar ujung jari atau 2 jari. Pada koitus pertama kali
umumnya hymen akan robek pada beberapa tempat dan biasanya pada sebelah
belakang dan kadang-kadang tidak berdarah.
6. Vestibulum
Vestibulum merupakan suatu daerah di antara kedua labia minora kanan kiri
dan meluas dari klitoris sampai frenulum labiorum pudenda. Kurang lebih 1-1,5cm di
bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum. Tidak jauh dari lubang kemih,
di kiri dan kanan bawahnya, dapat dilihat dua ostia Skene. Saluran Skene analog
dengan kelenjar prostat pada laki-laki.
7. Kelenjar Bartholin
Di kiri dan kanan dekat fossa navikulare terdapat kelenjar Bartholin. Kelenjar
ini berukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot konstriktor kunni.
Pada waktu rangsangan seksual, kelenjar ini mengeluarkan lendir.
8. Bulbus vestibule
Merupakan kumpulan vena yang terletak di bawah selaput lender vestibulum, dekat
ramus os pubis. Bulubus vestibule sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus
dan muskulus konstriktor vagina. Secara embriologik, bulbus vestibule homolog
dengan korpus kavernosus. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke
atas sampai di bawah arkus pubis, kadang-kadang bulbi vestibule dapat luka dan
robek sehingga menimbulkan pendarahan banyak dan hematoma vulvae.
Organ genitalia interna
1. Vagina
Vagina merupakan saluran muskulomembranosa yang menghubungkan vulva
dan uterus dan terletak di antara vesika urinaria dan rectum. Di antara vesika urinaria
dan vagina terdapat septum vesikovaginalis, sedang di antara dinding vagina bagian
bawah dan rectum terdapat jaringan ikat septum rektovaginalis. Seperempat bagian
atas dinding vagina belakang terpisah dari rectum oleh kantong rektouterina yang
biasa disebut kavum Douglasi. Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan
muskulus levator ani. Di puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk forniks
anterior, posterior dan lateralis kiri dan kanan. Forniks mempunyai arti klinik karena
organ internal pelvis dapat dipalpasi melalui dinding forniks yang tipis. Selain itu,
forniks posterior dapat digunakan sebagai akses masuk ke dalam rongga peritoneum.
Bentuk dalam vagina berlipat-lipat disebut ruggae. Di vagina tidak didapatkan
kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri atas epitel gepeng tidak bertanduk,
di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah
Vaskularisasi vagina:
1. Arteria uterine, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian atas
2. Arteria vesikalis inferior, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian
tengah
3. Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pidendus interna yang memberikan
darah ke vagina 1/3 bagian bawah.
Darah kembali melalui pleksus venosus yang mengikuti arteria dan masuk ke
dalam vena hipogastrika.
Limfatisasi vagina:
Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar
getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3
bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di region inguinalis.
Inervasi vagina
Sebagian besar vagina merupakan alat yang relative kurang sensitive
2. Uterus
Uterus berbentuk seperti buah avokad yang sedikit gepeng kea rah depan
belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri
atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5cm, lebar di atas 5,25 cm,
tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah
anteversiofleksio.
Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, serviks uteri. Corpus uteri
merupakan bagian uterus yang terletak di bawah tuba uterine. Bagian bawah korpus
menyempit yang akan berlanjut sebagai serviks uteri. Serviks menembus dinding
anterior vagina dan terbagi atas portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis
uteri. Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis yang dilapisi oleh
kelenjar-kelenjar torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu
saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina
disebut ostium uteri eksternum.
Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh
peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di
daerah plika vesikouterina.
Histologi uterus
Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas:
1. Tunica mucosa atau endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri.
Endimetrium terdiri atas epitel kuboid, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan
banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok.
2. Tunica muscularis atau myometrium yang sangat tebal dan dibentuk oleh otot
polos yang disokong oleh jaringan ikat. Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam
berbentuk sirkular dan di sebelah luar longitudinal. Di antara kedua lapisan itu
terdapat lapisan otot oblik berbentuk anyaman
3. Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral
Uterus terfiksasi dalam rongga pelvis tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan
ikat dan ligament yang menyokongnya. Ligament yang memfiksasi uterus adalah
sebagai berikut:
1. Ligamentum kardinal (Mackenrodt)
Yakni ligamentum terpenting yang mencegah uterus tidak turun.
Terdiri dari jaringan ikat tebal yang berjalan dari serviks dan puncak vagina
kea rah lateral dinding pelvis.
2. Ligamentum sakro-uterina
Merupakan ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak
bergerak. Berjalan dari serviks bagian kiri dan kanan ke arah os sacrum.
3. Ligamentum rotundum
Merupakan ligamentun yang menahan uterus dalam antefleksi.
Berjalan dari fundus uteri kiri-kanan ke daerah inguinal
4. Ligamentum latum
Yakni ligamentum yang meliputi tuba. Berjalan dari uterus kea rah
lateral. Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya.
5. Ligamentum infundibulo-pelvikum
Yakni ligamentum yang menahan tuba falloppii. Berjalan dari arah
infundibulum ke dinding pelvis.
Vaskularisasi uterus
Uterus diperdarahi oleh arteria uterine yang berasal dari arteria iliaka interna
(disebut juga arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke
dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina.
Pembuluh darah lain yang member vaskularisasi ke uterus adalah arteria
Ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis melalui
ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii. Bersama-sama kembali
melalui pleksus vena hipogastrika.
Aliran limfe
Pembuluh limfe dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan
mengalirkan limfe ke nodi para aortic setinggi vertebra L1. Pembuluh limfe dari
corpus uteri dan serviks uteri bermuada ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci eksterni.
Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis
inguinalis dan mengalirkan cairan limfe ke nodi inguinalis superficiales.
Inervasi
Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari pleksus hipogastrikus inferior
3. Tuba fallopi, terdiri atas:
1. Pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus
2. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya
3. Pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat
konsepsi terjadi
4. Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan
memiliki fimbrae
Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari
ligamentum latum.
4. Ovarium
Mesovarium menggantung ovarium di bagian ligamentum latum kanan dan
kiri. Ukurannya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira
4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. pinggir atasnya berhubungan dengan
mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut
saraf untuk ovarium sedangkan pinggir bawahnya bebas. Ujung ovarium yang lebih
rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii propium. Bagian
ligamentum latum yang terletak antara perlekatan mesovarium dan dinding lateral
pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii.
Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang
disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca eksterna
serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna.
Vaskularisasi ovarium
Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis
1
Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferiot sedangkan vena ovarica
sinistra ke vena renalis sinistra
Persarafan
Persarafan ovarium berasal dari pleksus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria
ovarica.
b. Bagaimana proses perkembangan janin dikehamilan 31 minggu ?
Minggu 28-32 minggu
Bakal bayi mulai memproduksi hormon kortison yang membantu
menyempurnakan pembentukan paru-paru agar siap bernafas saat dilahirkan.
Di akhir bulan, kepalanya umumnya sudah benar-benar masuk ke rongga
panggul dan siap untuk dilahirkan.
Beratnya 2,75 kg dengan panjang sekitar 45-50 cm
Anatomi dan Fisiologi janin dengan usia 31 minggu :
Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang telah
tumbuh sempurna, gerakan nafas telah reguler, suhu relatif stabil.
Paru-paru telah berkembang, walaupun belum matur sepenuhnya sebelum usia
kehamilan 35 minggu.
Janin telah mencapai panjang kepala bokong 28 cm (panjang tubuh 42 cm), dan
beratnya 1800-2500 gram.
Kulit masih merah dan keriput karena lemak subkutan masih sedikit. Proporsi
tubuh bayi sudah seperti yang anda harapkan.
Posisi kepala menunduk menghadap panggul anda dengan berat sekitar 1,6 kg (3,5
lb).
Integritas susunan saraf dapat diukur dari pergerakan janin. Pergerakan janin rata-
rata per hari sekitar 200 pada umur kehamilan 20 minggu dengan maksimum 575
pada 32 minggu.
Pergerakan spontan maupun dengan rangsangan (suara, vibrasi, sinar, dll). Setelah
36 minggu dimana janin tumbuh, volume cairan amnion berkurang, dan waktu
janin tidur, yang bertambah dengan makin maturnya janin dapat menerangkan
mengapa pergerakan yang dirasakan ibu tersebut berkurang
c. Apa tujuan dilakukan routine antenatal appointment ?
1. Ibu hamil mencapai akhir kehamilan dalam keadaan sehat atau bahkan lebih sehat
dibandingkan masa sebelum hamil.
2. Deteksi dan terapi dini masalah fisik atau psikologi yang muncul selama
kehamilan.
3. Pencegahan dan deteksi dini serta penatalaksanaan yang memadai terhadap
komplikasi kehamilan.
4. Persalinan bayi yang sehat.
5. Memberikan kesempatan pada ibu dan atau keluarga untuk melakukan diskusi
mengenai hal-hal yang mencemaskan atau mengkhawatirkan dalam kehamilan
maupun persalinan.
6. Informasi pada ibu hamil mengenai rencana penatalaksanaan kehamilan dan
persalinan berikut alasannya secara terinci.
7. Pasangan suami istri dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan, perawatan
bayi termasuk pemberian informasi mengenai gizi, perawatan anak dan keluarga
berencana.
d. Bagaimana jadwal pemeriksaan routine antenatal dan apa saja pemeriksaan
yang dilakukan ?
Jadwal baku kunjungan antenatal secara tradisional adalah :
Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 – 32 minggu
Tiap 2 minggu pada kehamilan 32 – 36 minggu
Tiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm
Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa:
1. Berat badan
2. Pengukuran Tekanan darah
3. Pengukuran tinggi Fundus Uteri
4. Menghitung frekuensi dan pola detik jantung janin
5. Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
6. Pemeriksaan kadar haemoglobin
7. Pemeriksaan Glukosa
8. Pemeriksaan Protein urine
e. Bagaimana interpretasi dari G5P4A0 ?
G5 = Kehamilan ke lima
P4= Riwayat melahirkan ke empat kali
A0= Abortus tidak pernah
interpretasinya adalah Grande Multipara
f. Dampak jarak anak dekat ?
Wanita yang melahirkan dengan jarak sangat berdekatan (dibawah 2 tahun) akan
mengalami seperti peningkatan resiko perdarahan pada trimester ke-3, placenta
previa, anemia, ketuban pecah dini, kematian saat melahirkan, pertumbuhan janin
yang terhambat. Selain itu, jarak kelahiran yang terlalu dekat juga dapat memicu
pengabaian pada anak (seperti pada kasus Ny. Ani yang telah memiliki 4 anak) secara
fisik maupun psikis, yang dapat menimbulkan rasa cemburu akibat berbagi kasih
sayang. Pada suatu penilitian juga disebutkan bahwa anak-anak yang dilahirkan pada
3-5 tahun setelah kelahiran kakaknya, memiliki kemungkinan hidup sehat 2,5 kali
lebih tinggi dari pada yang berjarak kelahiran kurang dari 2 tahun.
2. a. Bagaimana proses persalinan normal ?
Pada periode in partu, beberapa minggu sebelum persalinan, kontraksi braxton hicks
yang meningkat akan menyebabkan (1) serviks menjadi lembek, sedikit mendatar dan
terbuka, dan (2) segmen bawahrahim meluas.
Beberapa jam sebelum persalinan, yang disebut fase laten, terjadi di kontraksi uterus
yang masih jarang, tidak teratur, dan hanya menimbulkan sedikit rasa nyeri.
Persalinan dibedakan menjadi 4 kala, yaitu :
Kala 1 atau kala pembukaan : dimulai dari His persalinan pertama sampai pembukaan
lengkap, yaitu pembukaan serviks uteri yang cukup dilewati kepala fetus
Kala 2 atau kala pengeluaran : dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya
jabangbayi
Kala 3 atau kala uri : dimulai dari lahirnya jabangbayi sampai lahirnya plasenta
Kala 4 : ialah masa 1 jam atau lebih setelah lahirnya plasenta. Pada kala 4, yang
sebenarnya merupakan masa nifas, myometrium berkontraksi dan relaksasi sehingga
seringkali timbul perdarahan .
b. Wanita yang ideal untuk hamil (usia, TB, BB) ?
usia : 20 – 30 tahun
TB : minimal 155 cm
BB : minimal 50 kg
c. Apa Penyebab terjadinya perdarahan pada anak ke 4?
Pada saat melahirkan anak ke-4, Ny.Ani mengalami pendarahan pascapersalinan.
Menurut definisi, pendarahan pascapersalinan merupakan perdarahan yang melebihi
500 ml setelah bayi lahir. Penyebab pendarahan ini dibedakan atas :
• Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
-Hipotoni sampai atonia uteri
· akibat anestesi
· distensi berlebihan ( gemeli, anak besar, hidramnion )
· partus lama, partus kasep
· partus presipitatus / partus terlalu cepat
· persalinan karena induksi oksitosin
· multiparitas
· korioamnionitis
· pernah atonia sebelumnya
-Sisa plasenta
· kotiledon atau selaput ketuban tersisa
· plasenta susenturiata
· plasenta akreta, inkreta, perkreta
• Perdarahan karena robekan
-Episiotomi yang melebar
-robekan pada perineum, vagina, dan serviks
-ruptura uteri
• Gangguan koagulasi
-jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan diatas, misalnya pada kasus
trombofilia, sindroma HELLP, preeklampsia, solusio plasenta, kematian janin
dalam kandungan, dan emboli air ketuban.
d. Apa hubungan adanya riwayat PPH dengan kehamilan sekarang?
Adanya riwayat PPH (post partum haemorrhage) pada persalinan anak keempat
merupakan faktor resiko untuk terjadi perdarahan kembali pada saat persalinan anak
kelima nanti.
3. a. Apa saja penyebab dan dampak dari presbo?
Penyebab presbo tidak diketahui pasti, tetapi terdapat beberapa factor resiko,
seperti: prematuritas, abnormalitas struktural uterus, polihidramnion, plasenta previa
(karena mengurangi ruang fundus), multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple,
anomaly janin( seperti: anensefali, hidrosefalus), panggul sempit dan riwayat presentasi
bokong sebelumnya.
Pada prematuritas sering ditemukan letak sungsang. Dalam kehamilan letak janin
tergantung pada proses adaptasi mekanik terhadap ruangan didalam uterus. Pada
kehamilan sampa kurang lebih 32 minggu jumlah air ketubanrelatif lebih banyak ,
sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian hukum
akomodasi belum berlaku dan janin dapat menempatkan diri dalam letak kepala, letak
sungsang, atau letak lintang. Dalam triwulan terakhir kehamilan terjadi perubahan, dalam
arti bahwa janin tumbuh cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Bokong dengan
kedua kaki terlipat lebih besar daripada kepala. Dengan demikian bokong dipaksa untuk
menempati ruang yang lebih luas, yaitu difundus uteri; kepala berada dalam ruang yang
lebih kecil yaitu segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti apa sebabnya
pada kehamilan belum cukup bulan frekuensi letak sungsang lebih tinggi dibandingkan
kehamilan cukup bulan yang sebagian besar ditemukan dalam letak kepala.
b. Apakah Ada hubungan kehamilan ke 5 dengan presbo?
Pada kehamilan kelima terjadi kemunduran daya lentur (elastisitas) jaringan yang
sudah berulang kali diregangkan kehamilan, membatasi kemampuannya berkerut
untuk menghentikan perdarahan sesudah persalinan. Keadaan ini akan lebih buruk
lagi pada kasus dengan jarak kehamilan yang singkat. Kemunduran keadaan jaringan,
cendrung untuk menimbulkan kelainan letak ataupun kelainan pertumbuhan placenta.
Namun sebelum kehamilan 28 minggu kejadian presentasi bokong berkisar 25-30 %
dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan
34 minggu/
c. Apakah posisi presbo pada kehamilan 31 minggu dapat berubah ke normal
sampai pada waktu persalinan?
Tunggu sampai minggu ke 34,, jika tidak ada perubahan maka bisa dilakukan versi
luar pada minggu ke 36.
4. a. Bagaimana mekanisme malaise dan dizzy ?
sosial ekonomi yang rendah makan hanya yang mampu dibeli malnutrisi
kekurangan zat besi penurunan sintesis heme Hb menurun gangguan
oksigenasi ke jaringan malaise dan dizzy
b. Bagaimana hubungan sosial ekonomi dengan status gizi ?
Kondisi ekonomi Mrs.Ani yang miskin menyebabkan dia memakan apa yang
ada tanpa mempertimbangkan kandungan gizinya.Sedangkan dalam kondisi hamil si
Ibu membutuhkan asupan nutrisi yang lebih banyak daripada wanita normal.Dia tidak
bias memenuhinya karena kondisi ekonominya.
Dampak yang bisa kita lihat dari asupan nutrisi yang kurang tersebut adalah :
Mrs.Ani mengalami malnutrisi
Mrs.Ani mengalami anemia defisiensi besi
c. Apa saja kandungan gizi yang diperlukan oleh ibu hamil ?
A. Protein
Kebutuhan protein pada paruh kedua kehamilan 1 gram/Kg + 20 gram perhari ( total
kebutuhan perhati ± 80 gram )
Protein terutama diperlukan untuk pertumbuhan janin
B. Kalsium
Asupan kalsium pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan masa laktasi ditambah sebesar 1.5
gram perhari.
Kekurangan kalsium akan menyebabkan demineralisasi tulang ibu.
C. Zat besi
Pada wanita hamil dan laktasi disarankan penambahan asupan zat besi sebesar 30 – 60 mg
perhari.
Selama kehamilan, diperkirakan 300 – 500 mg zat besi yang diberikan pada janin.
D. Vitamin & Mineral
Preparat Vitamin & Mineral diberikan bukan sebagai pengganti asupan makanan yang
normal.
Asam folat berguna untuk mengurangi kejadian NTD’s dan diberikan dengan dosis 4 mg
perhari pada ibu dengan riwayat melahirkan anak dengan NTD’s 3 bulan sebelum kehamilan
dan dilanjutkan sampai sekurang-kurangnya kehamilan 12 minggu.
Pada kehamilan normal, asam folat diberikan dengan dosis 0.4 mg perhari
Pada pasien vegetarian dan penderita anemia megaloblastik diperlukan suplemen Vitamin
B12.
Diet rendah garam
Makanan yang mengandung sedikit natrium tidak membahayakan kehamilan.
Diet rendah garam merupakan hal yang harus dihindari oleh karena dapat membahayakan ibu
hamil.
d. Bagaimana dampak kurangnya nutrisi pd ibu dan janin ?
Pada wanita hamil kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi menjadi lebih banyak.
Seorang ibu hamil memiliki kebutuhan gizi khusus. Beberapa kebutuhan gizi ibu hamil dapat
ditutupi oleh makanan sehat yang seimbang. Pada wanita hamil semua kebutuhan nutrisi
tersebut harus dipenuhi, jika tidak dipenuhi maka akan berdampak pada ibu dan juga janin
yang dikandung nya.
Secara umum kebiasaan makan yang buruk tersebut dapat berdampak :
Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu
antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan
terkena penyakit infeksi.
Terhadap Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan
sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah persalinan,
serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat.
Terhadap Janin
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin
dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat
bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan
berat badan lahir rendah (BBLR)
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu :
- Anemia.
- Perdarahan, khususnya ketika persalinan
- Persalinan sulit dan lama
- Pasca persalinan yang sulit karena lemah dan mudah mengalami gangguan kesehatan
(seperti infeksi).
Sedangkan pada janin :
- BBLR
- Abortus
- Bayi lahir mati
- Cacat bawaan (Monster)
- Anemia
- Asfiksia intra-partum
- Pertumbuhan dan perkembangan anak terhambat
- Gangguan belajar
e. Berapa kali dan kapan normalnya muncul pergerakan pada fetus?
Pergerakan pada fetus mulai muncul pada 12 minggu namun belum dirasakan oleh ibu
hamil. Pergerakan pada fetus mulai terasa pada kehamilan 16-20 minggu (pada
trimester ke-2). Ini dikarenakan ekstremitas yang sudah terbentuk, neural tube yang
sudah terbentuk sehingga sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer dapat
mengkoordinasikan gerakan. Pada trimester ke-3, normalnya pergerakan fetus 15 kali
per 12 jam.
5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme keabnormalan dari pemeriksaan fisik?
Tinggi ibu hamil = 150 cm (Interpretasi = normal rendah)
Normal > 145 cm. Apabila kurang dari ukuran tersebut masuk dalam golongan
resiko tinggi (Manuaba, IBG, 1999:87), salah satunya berupa distosia janin ketika
persalinan (karena pada ibu pendek, dan luas panggulnya kecil).
Berat ibu hamil = 45 kg (Interpretasi = Deficiensi nutrisi)
Penambahan berat badan pada kehamilan 31 minggu adalah ± 8500 gr, dengan
rincian penambahan berat badan selama kehamilan sebagai berikut :
Jaringan & cairan 10 mgg 20 mgg 30 mgg 40 mgg
Janin 5 300 1500 3400
Plasenta 20 170 430 650
Cairan Amnion 30 350 750 800
Uterus 140 320 600 970
Mammae 45 180 360 405
Darah 100 600 1300 1450
Cairan ekstraselular 0 30 80 1490
Lemak 310 2050 3480 3345
Total 650 4000 8500 12500
Misal dengan tinggi ibu 150 cm, maka berat ideal sebelum hamil adalah : ± 45
kg, dari nilai ini dapat kita perkirkan kekurangan berat badan Mrs. ani yang sedang
hamil sekitar ± 8,5 kg. Normal BB Mrs. Manis pada saat ini seharusnya ± 53,3 kg.
Berat badan rendah akibat malnutrisi (deficient) berdampak buruk bagi ibu
maupun janinnya seperti yang telah dipaparkan pada pembahasan no. 6
Dari temuan berat badan ini, kita dapat curiga janin Mrs. ani mengalami
IUGR (Intra Uterin Growth Retardation).
BP ibu hamil = 120/70 mmHg (Intepretasi : normal rendah)
Pada ibu hamil terjadi hipervolemia yang menyebabkan meningkatnya curah
jantung (± 22%). Peningkatan curah jantung ibu hamil juga disebabkan oleh pening-
katan metabolism basal. Sehingga secara fisiologis akan menyebabkan peningkatan
tekanan darah.
Namun pada ibu hamil juga terjadi penurunan resistensi vascular akibat
mekanisme refrakteritas angiotensin II yang diperantarai oleh: Prostaglandin,
progesteron dan metabolit progesterone, dll. Hal ini menyebabkan vascular
veasodilatasi dan resisten vascular menurun.
Ke dua efek yang berlawanan ini menyebabkan BP ibu hamil memiliki
rentang normal seperti BP wanita tidak hamil (systole : 110-140 dan diastole : 70-90)
Pulse = 106x/mnt (Intepretasi : normal)
Yang khas, denyut nadi istirahat meningkat sekitar 10 – 15 denyut per menit
pada kehamilan (William), sehingga temuan ini masih terbilang normal.
Kondisi anemia dapat mengkontribusi peningkatan denyut nadi, peningkatan
tersebut dapat signifikan pada anemia akut, namun pada kondisi kronis denyut nadi
cenderung normal atau sedikit meningkat. Perlambatan denyut nadi pada kondisi
anemia kronis dapat curiga telah terjadi hipertrofi otot jantung.
RR = 22x/mnt (Intepretasi : Normal)
Frekuensi pernapasan pada ibu hamil hanya terjadi sedikit peningkatan
dibanding wanita normal (respiratory rate 16 – 24 kali/mnt).
Penigkatan ini terjadi karena kebutuhan oksigen yang meningkat akibat
peningkatan metabolism. Pada kondisi normal (tidak hamil) peningkatan metabolism
akan sangat mempengaruhi frekuensi pernapasan seseorang akibat kebutuhan oksigen
yang sangat meningkat. Pada kondisi hamil, terjadi peningkatan volume tidal akibat
peningkatan konduktasi saluran udara dan penurunan resistensi paru total oleh kerja
progesterone, sehingga respiratory rate hanya meningkat sedikit .
Palpebra conjunctival pale (Intepretasi : Anemia)
Penjelasan: cukup jelas, akibat vaskularisasi yang menurun.
Hard part palpable in the right side of mother’s abdomen
(Intepretasi : sudah cukup jelas, bagian keras yang teraba kemungkinan
kepala janin.)
6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme keabnormalan dari pemeriksaan lab ?
Ny. Ani Kadar normal Interpretasi
Hemoglobin 7,8 g/dlLaki-laki : 14-18 g/dl
Perempuan : 12-14 g/dlMenurun
Mean Cell Volume
(MCV)68 fL 80-97 fL Menurun
Mean corpuscular 28 g/dl 32-36 g/dl Menurun
hemoglobin
concentration
(MCHC)
Serum iron level 32 µg/dl
Laki-laki : 59-158
µg/dl
Perempuan : 37-145
µg/dl
Menurun
Total iron binding
capacity510 mg/dl 230-410 mg/dl Meningkat
WBC 11.200/L 5.000-10.000/L
Sedikit meningkat,
namun pada ibu
hamil masih
dianggap normal
Platelet 237.000/L 150.000-400.000/L Normal
Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium
Hb 7 , 8 g/dL (Intepretasi : Anemia)
Pada kehamilan, konsentrasi Hb menurun akibat hemodilusi, mencapai titik
terendahnya pada saat usia kehamilan 31 minggu; rata-rata konsentrasi Hb turun
sebanyak 1,5 – 2 g/dl. Konsentrasi Hb turun meskipun terdapat kenaikan masa
eritrosit sebanyak 300 ml, dan disebabkan karena meningkatnya volume plasma
sebanyak 1 liter (hemodilusi). (Huges-Jones, Lecture Note On Haematology)
Adapun nilai Hb normal pada kehamilan menurut Cae Africa, Kathryn Mae, et
all. Acta Medica Philippina
Subject (per trimester) Normal range (g/dl) Mean Hb Values
Trimester I 10,3 – 15,2 12,33
Trimesetr II 9,3 – 13,9 11,48
Trimester III 9,0 – 13,0 11,15
Dari penjelasan diatas, maka intepretasi = Anemia.
MCV = 6 8 (Intepretasi : Mikrositik)
MCV merupakan besaran yang mencerminkan volume rata-rata sel darah
merah. MCV wanita memiliki rentang normal 81 – 99 fL (Ronald A. Sacher).
Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV yang rendah
dapat ditemukan pada kelainan anemia deficiency Fe, Talasemia, Anemia penyakit
kronis.
MCHC = 28 (Interpretasi : defisiensi zat besi)
Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %. Fungsi
utama besaran ini adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi zat besi.
Harga MCHC yang rendah merupakan indicator yang sensitive akan adanya
defisiensi zat besi.
Iron serum = 32 µ g/dL
Rentang normal serum iron pada kehamilan menurut Cae Africa, Kathryn
Mae, et all. Acta Medica Philippina = Mean serum iron serum = 97,13 ± 44,49 g/dl
Kadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan
TIBC = 5 10 µ g/dL
Rentang normal 240 – 360 µg/dL (Ronald A. Sacher). Kapasitas mengikat besi
total meningkat pada defisiensi besi dan kehamilan, tetapi mungkin normal atau
menurun pada penyakit kronis dan malnutrisi.
WBC = 11.200/L
Platelets = 237.000/L
Urinalysis = negative (Normal)
Blood Group : A Negative (normal)
No atypical antibodies detected = Normal
7. Apa diagnosis banding pada kasus ini?
Presentasi Bokong Anemia Defisiensi besi
Presentasi Bokong Anemia Defisiensi Asam Folat
Malaise + +Dizzy + +Pemeriksaan fisik :terabanya bagian keras pada perut kanan ibu (breech position)
+ +
Fe (Pada ibu hamil tunggal diperlukan 1000 mg/hari)
menurun Normal atau menurun
Hb Menurun MenurunMCV Menurun Meningkat
Asam folat ( Pada ibu hamil memerlukan 400 mikrogram folat per hari)
Normal atau menurun
Menurun
Gambaran eritrosit Hipokromia eritrositik, mikrositik
Megaloblastik
Kulit Kasar - +Glossitis - +
Presentasi Bokong Anemia Defisiensi besi
Presentasi Bokong Anemia Defisiensi Asam Folat
Malaise + +Dizzy + +Pemeriksaan fisik :terabanya bagian keras pada perut kanan ibu (breech position)
+ +
Fe (Pada ibu hamil tunggal diperlukan 1000 mg/hari)
menurun Normal atau menurun
Hb Menurun MenurunMCV Menurun Meningkat
Asam folat ( Pada ibu hamil memerlukan 400 mikrogram folat per hari)
Normal atau menurun
Menurun
Gambaran eritrosit Hipokromia eritrositik, mikrositik
Megaloblastik
Kulit Kasar - +Glossitis - +
8. Bagaimana cara mendiagnosis ?
Pendekatan diagnostic untuk penderita anemia yaitu berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnesis
Pada anamnesis ditanya mengenai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit
dahulu, riwayat gizi, anamnesis mengenai lingkungan fisik sekitar, apakah ada
paparan terhadap bahan kimia atau fisik serta riwayat pemakaian obat. Riwayat
penyakit keluarga juaga ditanya untuk mengetahui apakah ada faktor keturunan
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan secara sistematik dan menyeluruh
Perhatian khusus diberikan pada
a. Warna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti
jerami
b. Kuku : koilonychias (kuku sendok)
c. Mata : ikterus, konjugtiva pucat, perubahan pada fundus
d. d. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, atrofi papil lidah
e. e. Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali
3. Pemeriksaan laboratorium hematology
a. Tes penyaring
1. Kadar hemoglobin
2. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)
3. Hapusan darah tepi
b. Pemeriksaan rutin
1. Laju endap darah
2. Hitung deferensial
3. Hitung retikulosit
c. Pemeriksaan sumsum tulang
d. Pemeriksaan atas indikasi khusus
1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin
2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12
3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb
4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia
5. Diatesa hemoragik : tes faal hemostasis
4. Pemeriksaan laboratorium non hematologi
Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri
5. Pemeriksaan penunjang lainnya USG
9. Apa diagnosis kerja pada kasus ini ?
Presentasi bokong adalah letak membujur dari janin didalam rahim dengan bokong
pada bagian bawah.
Etiologi:
Presentasi bokong akan terjadi jika terdapat faktor2 yang dapat mengganggu
penyesuaian diri fetus secara normal tehadap kavum uteri,misal:faktor fetus :
prematuritas, hidrosefalus,kaki menjungkit
Faktor uterus : uterus kendor(grademultipara,plasenta previa atau plasenta terletak di
fundus uteri dan kelainan bentuk uterus.
Definisi
Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya
kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan
adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan
III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II (Saifuddin, 2002). Anemia dalam
kehamilan yang disebabkan karena kekurangan zat besi, jenis pengobatannya relatif
mudah, bahkan murah.
Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia
atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan
dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan
tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%.
Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan
mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro,
2002). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja
jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan.
Etiologi
a. Kurang gizi (malnutrisi)
b. Kurang zat besi dalam diit
c. Malabsorpsi
d. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-
lain
e. Perdarahan akut
f. Infeksi
g. Megaloblastik
h. Hemolitik
i. Aplastik/hipoplastik
Pada kasus ini ibu dalam keadaan hamil sehingga kebutuhannya meningkat tetapi
asupan makanan menurun.
Epidemiologi
Angka anemia kehamilan di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi.
How Swie Tjioeng menemukan angka 3,8% anemia kehamilan pada trimester
I, 13,6% pada trimester II, dan 24,8% pada trimester III.
70% ibu hamil di Indonesia menderita anemia kurang gizi
10. Bagaimana patogenesis pada kasus ini?
Lihat di konsep mapping
11. Bagaimana tatalaksana dan pencegahannya ?
Defisiensi besi :
Oral : fero sulfat 3x200mg
Parenteral : iron dextran complex, dosis = (15- Hb sekarang) x BB x 3
= (15 – 7,8) x 45 x 3
= 972 gr
Pemberian vitamin c : untuk meningkatkan absorbsi besi, dosis 3x100mg
Diet : kacang-kacangan, daging
Presbo :
Pasien diminta untuk sering melakukan gerakan knee chest position sehingga
memungkinkan janin untuk kembali ke presentasi kepala
Pencegahan:
Suplemen besi
Makan makanan tinggi zat besi
Diberi pendidikan tentang pentingnya makanan bergizi
Kontrasepsi : tubektomi atau vasektomi
12. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Bonam
13. Apa saja komplikasinya ?
a. Resiko kehamilan breech presentation, yang akan beresiko tinggi pada
morbiditas dan mortalitas ibu dan anak pada saat persalinan.
b. Meningkatkan resiko perdarahan.
14. Apa KDU yang berlaku ?
Anemia Kehamilan ( IDA)
Tingkat Kemampuan 4
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
IV. Hipotesis
Ny. Ani, 30 tahun, grande multipara, dengan riwayat perdarahan pasca persalinan
mengalami kehamilan dengan presentasi bokong disertai anemia defisiensi besi
Malaisei
V. Kerangka Konsep
VI. Sintesis
1. Perkembangan JaninUmur janin yang sebenarnya, harus dihitung dari saat fertilisasi atau karena fertilisasi selalu berdekatan dengan ovulasi sekurang-kurangnya dari saat ovulasi. Sesuai dengan tingkat pertumbuhannya berbagai nama diberikan pada anak yang di kandung itu.
Minggu ke 1 : Pada minggu ini, menjadi menstruasi yang terakhir sebelum kehamilan.
Perdarahan terjadi dan hormone-hormon ditubuh mempersiapkan sel telur untuk di lepas.
Minggu ke 2:
Uterus (dinding rahim) menebal dan mempersiapkan tahap ovulasi.
Minggu ke 3 : Pada minggu ke 3 merupakan masa ovulasi (pelepasan sel telur). Kehamilan
terjadi pada masa ini. Bertemunya sel telur dengan sel sperma. Jika terjadi hubungan seksual yang berlangsung selama ovulasi yang memakan waktu sekitar 12-24 jam, salah satu dari ribuan sperma yang berada di liang vagina berenang melewati leher dan rongga rahim hingga mencapai tuba falopii, lalu membuahi ovum yang sedang bergerak menuju rahim. Salah satu sel telur yang telah di buahi di namakan zigot.
Minggu ke 4 atau 1 Bulan : Zigot berimplantasi pada dinding rahim (uterus). Dengan berakhirnya minggu
ini. Anda tidak dapat menstruasi,dan menjadi tanda pertama kemungkinan kehamilan.badan bayi sangat melengkung,panjabgnya 7,5-10mm. kepalanya 1/3 dari seluruh mudigah
Minggu ke 5 : Ukuran bayi sekitar sebuah biji apel dan pada minggu ini disebut sebagai
embrio. Bayi sudah mempunyai detak jantung sendiri, plasenta dan tali pusat sudah bekeja sepenuhnya pada minggu ini.Minggu ke 7 :
Jantung sudah terbentuk lengkap. Saraf dan otot bekerja bersamaan untuk pertama kalinya.Bayi mempunyai reflek dan bergerak spontan, bayi mulai menendang dan berenang di dalam rahim walaupun ibu dapat merasakannya. Minggu ke 8 atau 2 Bulan :
Embrio berukuran sekitar 2,5-3 cm. mukanya sudah jelas terbentuk muka manusia dan sudah mempunyai lengan & tungkai dengan jari tangan dan kaki. Alat kelamin sudah nampak, walaupun belum dapat di tentukan jenisnya
Minggu ke 11 : Organ seks luar sudah terbentuk,juga folikel-folikel rambut dan gigi. Bayi
sudah dapat menelan cairan amnion dan mengeluarkan kembali/kencing. Semua sistem organ pada bayi sudah berfungsi.
Minggu ke 12 atau 3 Bulan : Panjang janin 6,5-8 cm dan bobotnya sekitar 18 gram. Janin sudah bergerak
tapi sedemikian halusnya pergerakan ini hingga belum dapat di rasakan oleh ibu.
Minggu ke 13 : Panjang janin (dari puncak kepala sampai sacrum/bokong) sekitar 65-78 mm
dengan berat 20 gram. Rahim dpt teraba kira-kira 10 cm di bawah pusar.
Minggu ke 14 : Panjang 80mm dengan berat sekitar 25 gr. Telinga janin menempati posisi
normal di sisi kiri dan kanan kepala. Demikian pula mata mengarah ke posisi sebenarnya.
Minggu ke 15 : Panjang janin sekitar 10-11 cm dengan berat 80 gram. Garis-garis peregangan
yang disebut striae umumnya muncul di daerah perut,payudara,bokong,dan panggul.namun di anjurkan tidak memakai krim jenis steroid semisal hidrokortison yang di khawatirkan bakal terserap ke dalam system peredaran darah ibu dan bisa mengacaukan kerja hormonal.
Minggu ke 16 atau 4 Bulan : Panjang janin sekitar 10-17 cm dan beratnya 100 gram.Alat kelamin luar
sudah dapat menentukan jenisnya. Kulit di tumbuhi rambut yang halus (lanugo). Pergerakan anak mungkin dapat dirasakan oleh ibu.
Minggu ke 17 : Panjang janin 13 cm dengan beratnya 120 gram.hingga bentuk rahim
terbentuk oval dan bukan membulat. Akibatnya, rahim terdorong dari rongga panggul mengarah ke rongga perut.
Minggu ke 18 : Taksiran panjang janin 14 cm dengan berat sekitar 150 gram. Rahim dapat
diraba tepat di bawah pusar,ukurannya kira-kira sebesar buah semangka. Pertumbuhan rahin ke depan akan mengubah keseimbangan tubuh ibu.
Minggu ke 19 : Panjang janin 13-15 cm dengan taksiran berat 200 gram. Sistem saraf janin
yang terbentuk di minggu ke 4 ini makin sempurna perkembangannya.
Minggu ke 20 atau 5 Bulan: Panjang janin 14-16 cm dengan berat 260 gram. Kulit yang menutupi tubuh
janin mulai bisa di bedakan menjadi 2 lapisan,yakni lapisan epidermis yang terletak di permukaan dan lapisan dermis yang merupakan lapisan dalam.Bunyi jantung sudah dapat di dengar.kalu lahir sudah berusaha untuk bernafas.
Minggu ke 21 : Panjang janin kira-kira 18 cm dengan berat 350gram. Pada minggu
ini,berbagai system organ tubuh mengalami pematangan fungsi dan perkembangan.
Minggu ke 22 : Panjang janin sekitar19 cm dengan berat 400-500 gram. Kekhawatiran bakal
terjadi keguguran juga sudah pupus. Tak heran bila ibu amat menikmatinya karena keluhan mual-muntahsudah berlalu dan kini nafsu makannya justru sedang menggebu,hingga ia mesti berhati-hati agar tak terjadi pertambahan berat badan yang berlebih.
Minggu ke 23 : Tubuh janin tak lagi terlihat kelewat ringkih karena bertambah montok dengan
berat hamper mencapai 550 gram dan panjang sekitar 20 cm.wajah dan tubuhnya secara keseluryhan amat mirip dengan penampilannya sewaktu di lahirkan nanti. Hanya saja rambut lanugo yang menutup sekujur tubuhnya kadang berwarna lebih gelap di usia kehamilan ini.
Minggu ke 24 atau 6 Bulan : Janin makin terlihat berisi dengan berat yang di perkirakan mencapai 600
gram dan panjang sekitar 21 cm. Rahim terletak sekirar 5 cm di atas pusar atau sekitar 24 cm di atas simfisis pubis/tulang kemaluan.Kulitnya keriput dan lemak mulai di timbun di bawah kulit. Kulit tertutup oleh vernix caseosa yang bermaksud untuk melindungi kulit.
Minggu ke 25 : Berat bayi sekitar 700 gram dengan panjang dari puncak kepala sampai
bokong kira-kira 22 cm.sememtara jarak dari puncak rahim ke simfisis pubis sekitar 25 cm. Umumnya akan dilakukan USG berseri seminggu 2 kali untuk melihat apakah perkembangan bayi terganggu atau tidak.
Minggu ke 26 :
Di usia ini berat bayi 850 gram dengan panjang dari bokong san puncak kepala sekitar 23 cm. Denyut jantung sudah jelas-jelas terdengar ,normalnya 120-160 menit.
Minggu ke 27 : Bayi kini beratnya melebihi 1000 gram. Panjang totalnya mencapai 34 cm
dengan panjang bokong ke puncak kepala sekitar 24 cm
Minggu ke 28 atau 7 Bulan : Kepala bayi sekarang sudah proporsional dengan tubuhnya. Ibu mungkin
mengalami tekanan dibagian diafragma dan perut. Sekarang bobot bayi sekitar 1700 gram dan panjangnya sekitar 40 cm.
Minggu ke 29 : Beratnya sekitar 1250 gram dengan panjang rata-rata 37 cm. kelahiran
prematur mestidi waspadai karena umumnya meningkatkan keterlambatan perkembangan fisik maupun mentalnya. Bila di lahirkan di minggu ini,ia mampu bernafas meski dengan susah payah.
Minggu ke 30 : Beratnya mencapai 1400 gram dan kisaran panjang 38 cm. puncak rahim yang
berada sekitar 10 cm di atas pusar membesar rasa tak nyaman, terutama pada panggul dan perut seiring bertambah besar kehamilan.
Minggu ke 31 : Berat bayi sekitar 1600 gram dengan taksiran panjang 40 cm.Waspadai bila
muncul gejala nyeri di bawah tulang iga sebelah kanan,sakit kepala maupun penglihatan berkunang-kunang.Terutama bila disertai tekanan darah tinggi yang mencapai peningkatan lebih dari 30 ml/Hg.
Minggu ke 32 atau 8 Bulan : Pada usia ini berat bayi harus berkisar 1800-2000 gram dengan panjang tubuh
42 cm.umumnya hemodilusi atau pengenceran darah mengalami puncaknya pada minggu ini.Untuk ibu hamil dengan kelainan jantung,hipertensi,dan preeklampsia,mesti ekstra hati-hati.Permukaan kulit masih merah dan keriput seperti kulit orang yang tua.
Minggu ke 33 : Beratnya lebih dari 2000 gram danpanjangnya sekitar 43 cm. Di minggu ini
mesti di waspadai terjadi abrupsio plasenta atau plasenta lepas dari dinding rahim Bisa terlepas sebagian maupun total yang berujung dengan syok pada ibu akibat kehilangan darah dalam jumlah besar maupun kematian bayi
Minggu ke 34 : Berat bayi hampir 2275 gram dengan taksiran panjang sekitar 44 cm.
Penggunaan USG bisa di manfaatkan untuk pemeriksaan ini,terutama evaluasi terhadap otak,jantung,dan organ lain.
Minggu ke 35 : Secara fisik bayi berukuran sekitar 45 cm dengan berta 2450 gram. Namun
yang terpenting, mulai minngu ini bayi umumnya sudah matang fungsi paru-parunya.
Minggu ke 36 atau 9 Bulan :Panjangnya mencapa 46 cm dan beratnya 2500gram. Tes kematangan paru di
minggu ini perlu dilakukan bila muncul keragu-raguan akan taksiran usia kehamilan.Karena sudah ada lapisan lemak di bawah kulit,ia sudah berisi.
Minggu ke 37 : Panjang 47 cm dan berat 2950 gram,di usia ini bayi dikatakan aterm atau siap
lahir karena seluruh fungsi organ-organ tubuhnya bisa matanga untuk bekerja sendiri.
Minggu ke 38 : Berat bayi sekitar 3100 gram dengan panjang 48 cm. Rasa cemas menanti-
nantikan saat melahirkan yang mendebarkan bisa membuat ibu mengalami puncak gangguan emosional.
Minggu ke 39 : Di usia kehamilan ini bayi mencapai berat sekitar 3250 gram dengan panjang
sekitar 49 cm. Diminngu ini pula dokter yang menangani biasanya siaga menjaga agar kehamilan jangan sampai postmatur atau lewat waktu. Tak heran kalau bayi postmaturumumnya berkulit kering /keriput atau malah mengelupas.
Minggu ke 40 :Bayi siap lahir. Ibu tidak perlu khawatir jika bayinya tidak lahir tepat pada
waktu yang telah diperkirakan.Kepala di tumbuhi rambut.kuku melebuhi ujung jari. Pada laki-laki testis sudah ada dalam scrotum. Pada wanita labia mayora menutupi labia minora.
2. Pemeriksaan Antenatal
A. anamnesis
1. identifikasi ibu (nama, nama suami, usia, pekerjaan, agama & alamat ibu)
2. keluhan utama atau apa yang diderita, apakah ibu datang untuk memeriksakan
kehamilan atau ada masalah lain.
3. riwayat haid, untuk mengetahui faal alat kandungan.
4. riwayat perkawinan.
5. riwayat kehamilan sekarang, meliputi:
1). HPTH (hari pertama haid terakhir)
2). Gerak janin
3). Masalah atau tanda-tanda bahaya
4). Keluhan-keluhan yang lazim pada kehamilan
5). Penggunaan obat-obatan (termasuk jamu)
6). Kekhawatiran lain yang dirasakan
6. riwayat kebidanan yang lalu, meliputi:
1). Berapa kali hamil, anak yang lahir hidup, persalinan tepat waktu, persalinan
prematur, keguguran atau kegagalan kehamilan, persalinan dengan tindakan
2). Perdarahan pada kehamilan, persalinan, kelahiran atau paska persalinan
3). Persalinan yang lalu: spontan/buatan, aterm/prematur, perdarahan, siapa yang
menolong
4). Riwayat hipertensi
5). Nifas dan laktasi
6). Bayi yang dilahirkan: jenis kelamin, berat dan panjang badan, hidup atau mati, bila
mati umur berapa dan penyebabnya
7. riwayat kesehatan (penyakit yang pernah diderita)
8. riwayat keluarga meliputi penyakit keturunan, anak kembar, penyakit menular dll
9. riwayat sosial ekonomi, dan budaya meliputi:
1). Status perkawinan
2). Riwayat KB
3). Reaksi orng tua dan keluarga terhadap kehamilan ini
4). Dukungan keluarga
5). Pengambil keputusan dalam keluarga
6). Kebiasaan makan dan gizi yang dikonsumsi
7). Kebiasaan gaya hidup
8). Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
9). Tempat melahirkan dan penolong yang diinginkan
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Luar
a. umum
1). Bagaimana keadaan umum ibu, keadaan gizi, kelainan bentuk badan,
kesadaran
2). Adakah anemia, sianosis, ikterus, atau dyspnoe
3). Keadaan jantung dan paru, periksa suhu badan, tekanan darah, denyut nadi,
dan pernapasan
4). Edema
5). Tinggi badan
6). Berat badan
7). Reflek
8). Pemeriksaan laboratorium sederhana bila ada, untuk kadar Hb, gol. darah dan
urine rutin
b. pemeriksaan kebidanan
a). Inspeksi (periksa pandang)
1). Kepala dan leher, adakah:
a. rambut rontok
b. edema dan chloasma di wajah
c. mata : conjungtiva & sklera
d. mulut : bibir dan lidah pucat, caries gigi
e. leher : pembesaran vena jogolaris, saluran limfe, kel. tiroid dan
tonsil.
2) dada
Bentuk payudara, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu
(simetri/tidak), keluarnya kolostrum (dilakukan pemeriksaan setlh
usia kehamilan >28 minggu)
3) perut
Membesar kedepan atau kesamping (ascites), keadaan pusat, linea
alba, ada gerakan anak atau tidak, kontraksi rahim, striae
garvidarum dan bekas luka operasi
4) vulva
Keadaan oerineum, varices, tanda chadwick, fluor dan condyloma.
5). Anggota bawah
Cari varices, oedema, luka, cicatrik pada lipat paha
b). Palpasi (periksa raba)
periksa raba dilakukan untuk menentukan:
- Besarnya rahim untuk menentukan tuanya kehamilan
- Letak anak dalam rahim
Cara melakukan palpasi menurut Leopold, yaitu:
- Leopold I, untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat
dalam fundus.
- Leopold II, untuk menentukan letak punggung janin dan letak bagian-bagian
kecil janin.
- Leopold III, untuk menentukan apa yang terdapat dibagian bawah rahim dan
apakah bagian bawah janin ini sudah terpegang oleh pintu atas panggul.
- Leopold IV, untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa
jauhnya bagian bawah ini masuk kedalam rongga panggul.
c). Auskultasi (periksa dengar)
digunakan stetoskop atau doppler, untuk mendengar bunyi jantung janin, bising
tali pusat, gerakan janin, bising rahim, bunyi aorta dan bising usu.
2. pemeriksaan dalam
Dilakukan pada saat kunjungan pertama pemeriksaan antenatal pada hamil muda dan
pada kehamilan trimester III untuk menentukan keadaan panggul.
3. Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
Pasien diminta mengosongkan kandung kemih dan kemudian diminta untuk berbaring
telentang dengan lutut semifleksi.
Dilakukan pemeriksaan palpasi abdomen dengan tehnik LEOPOLD
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Palpasi abdomen merupakan bagian penting dalam pemeriksaan antenatal. Ini adalah langkah
paling mudah dan murah untuk menentukan adanya hambatan pertumbuhan janin,
pertumbuhan berlebihan pada kasus hidramnion atau kehamilan kembar.
BATASAN LETAK JANIN
Letak : Hubungan antara sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin
Misal : Letak lintang , letak memanjang , letak oblique
Sikap : Fleksi atau defleksi ( dalam keadaan normal semua persendian janin intrauterin
dalam keadaan fleksi )
Presentasi : Bagian terendah janin ( presentasi kepala , presentasi sungsang )
Posisi : Orientasi dari bagian janin (denominator) dengan panggul ibu
Ubun kecil kiri depan , sacrum kiri melintang , dagu kanan depan dsb nya
Denominator :
Ubun ubun kecil pada presentasi belakang kepala
Sacrum pada presentasi sungsang
Dagu pada presentasi muka
Untuk kepentingan deskripsi posisi bagian terendah janin dalam panggul maka
panggul dibagi menjadi 8 bagian :
LEOPOLD I
Leopold I
Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien
Kedua telapak tangan ditempatkan pada fundus uteri
Ditentukan tinggi fundus uteri dan ditentukan bagian janin yang berada di fundus uteri
LEOPOLD II
Leopold II
Pemeriksa berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien
Kedua telapak tangan ditempatkan pada sisi kiri dan kanan uterus setinggi umbilikus
Ditentukan lokasi bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil janin
LEOPOLD III
Leopold III
Pemeriksaan ini dilakukan dengan perlahan oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak
nyaman bagi pasien
Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien , Bagian terendah janin
dipegang diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.
Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami
engagemen atau belum
LEOPOLD IV
Leopold IV
Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah kaki pasien.
Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.
Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin .
PALPASI ABDOMEN PERLIMAAN UNTUK MENENTUKAN DERAJAT
DESENSUS
Derajat desensus yang diperiksa melalui palpasi abdomen
Pada pemeriksaan palpasi abdomen , seorang pemeriksa harus dapat menjawab 6 pertanyaan
penting
1. Apakah tinggi fundus uteri sesuai dengan perkiraan usia kehamilan
Apakah janin berada pada letak memanjang
Bagaimana presentasi janin dalam uterus
Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus.
Pada kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang.
Setelah kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala
Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala)
Fleksi kepala sempurna
Dagu menempel bagian depan dada
Bagian terendah subocciput
Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina.
Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala
Bagian terendah janin muka
Denominator : dagu
Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada janin aterm
5. Bagaimana posisi janin
Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan panggul ibu
Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan muka janin berputar
kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama
Pada presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per
vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior.
6. Apakah kepala sudah engage
Yang dimaksud dengan engagemen adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas
panggul
Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu
atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila
kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 )
atau kurang.
Engagemen biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam
pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin
(presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV.
Bagian terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP
PEMERIKSAAN VAGINA SELAMA KEHAMILAN
Pemeriksaan Vaginal Toucher selama kehamilan:
Memeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium
Identifikasi bagian terendah janin
Menilai maturitas servik saat kehamilan aterm
Menilai kapasitas panggul :
o Menilai adanya penonjolan spina ischiadica
o Mengukur conjugata diagonalis
o Mengukur distansia intertuberosum
Mengukur conjugata diagonalis :
Menilai kapasitas pintu bawahpanggul : ( Distansia Interspinarum )
4. ANEMIA
Definisi
Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang
dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah
kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau
kadar <10,5 gr% pada trimester II (Saifuddin, 2002). Anemia dalam kehamilan yang
disebabkan karena kekurangan zat besi, jenis pengobatannya relatif mudah, bahkan
murah.
Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau
Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan
bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut
adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%.
Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan
mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro,
2002). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja
jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan.
Etiologi
Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan
akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi (Safuddin, 2002). Menurut
Mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut:
1. Kurang gizi (malnutrisi)
2. Kurang zat besi dalam diit
3. Malabsorpsi
4. Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain
5. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-
lain
Gejala Anemia pada Ibu Hamil
Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata
berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi
hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada
hamil muda.
Epidemiologi
56% dari wanita hamil mengalami anemia, berdasarkan geografis dan sosioekonomi.
Klasifikasi Anemia Pada Kehamilan
Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurut Mochtar (1998), adalah sebagai
berikut:
1. Anemia Defisiensi Besi
Adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah.
Untuk menegakan diagnosa Anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa.
Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang
dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat
dilakukan dengan menggunakan alat sachli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan
yaitu trimester I dan III.
Hasil pemeriksaan Hb dengan sachli dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Hb 11 gr% : Tidak anemia
2. Hb 9-10 gr% : Anemia ringan
3. Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang
4. Hb < 7 gr% : Anemia berat
Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai 800 mg. Kebutuhan ini
terdiri dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500 mg lagi
digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal. Kurang lebih 200 mg lebih
akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan ibu hamil setiap 100 kalori akan
menghasilkan sekitar 8–10 mg zat besi. Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori
akan menghasilkan sekitar 20–25 mg zat besi perhari. Selama kehamilan dengan
perhitungan 288 hari, ibu hamil akan menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg sehingga
kebutuhan zat besi masih kekurangan untuk wanita hamil (Manuaba, 2001).
2. Anemia Megaloblastik
Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali karena
kekurangan vitamin B12.
3. Anemia Hipoplastik
Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel
darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan
diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan
pemeriksaan retikulosi.
4. Anemia Hemolitik
Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih
cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan
gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada
organ-organ vital.
VII. Daftar Pustaka
Wiknjosastro, Hanifa. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
William, 2006. Obstetri. EGC ; Jakarta
Manjoer, Arief dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculaplus FKUI.
Snell, Richard. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6. Jakarta : EGC