LAPORAN TUTORIAL

MODUL NEUROLOGI

TRIGGER 1

OLEH :

Kelompok Tutorial XV

Fasilitator : dr. Tofrizal. SpPA. M.Biomed

Ketua : Novi Novaliza (10-150)

Sekretaris : Juviza Melia Farma (10-142)

Anggota : Putri Cus Winda M (10-141)

Anggra Vitty Mirva (10-143)

Sri Fitri M (10-144)

Rahma Mulyani (10-145)

Tiara Larasati (10-146)

Radian Futuraika (10-147)

Jeffy Marta (10-148)

Ratih Praseti Yanti (10-149)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

PADANG

2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan karunia-Nya lah

kami masih diberi kesempatan untuk menyelesaikan makalah ini. Tidak lupa kami mengucapkan terima

kasih kepada Fasilitator kami yang telah memberi dukungan dalam menyelesaikan makalah ini.

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh sebab itu

kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Dan semoga dengan selesainya makalah

ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman-teman. Amin....

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………………………………..2

Daftar Isi…………………………………………………………………………………….3

STEP 1 : Clarify unfamiliar terms……………..………………………………………….. 4

STEP 2 : Define the problems………………….……………………………………………4

STEP 3 : Brainstorm possible hypothesis or explanation…………………………………...4

STEP 4 : Arrange explanation into a tentative solution………..……………………………6

STEP 5 : Define learning objective……………………………………………………….…7

STEP 6 : Gather information and private study……………….………………………….…7

STEP 7 : Share the results of information gathering and private study ………………….…7

Kesimpulan…………………………………………………………………………………10

Daftar Pustaka……………………………….……………………………………………...11

Trigger 1 . Ditemukan Tidak Sadar

Seorang Pasien laki-laki usia 54 tahun di bawa keluarganya ke ruang IGD karena tiba-tiba tidak

sadarkan diri ketika sedang dikamar mandi. Menurut anaknya ketika ditemukan pasien tidak bias

dibangunkan dan tidak menyahut ketika dipanggil. Tampak anggota gerak kanan kurang aktif bergerak.

Pasien telah dikenal menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan tidak pernah berobat. Pada

pemeriksaan dijumpai TD 240/140 mmHg, nadi 56x/menit, nafas 30x/menit, tipe napas central

neurogenic hyperventilation. Pemeriksaan neurologist didapakan GCS E2M5V2. Tidak ditemukan tanda

rangsangan meningeal. Pupil anisokor (2mm/5mm), ferleks fisiologis meningkat di ekstremitas kanan dan

ditemukan babinsky di kanan. Saat di IGD dilakukan pemeriksaan darah dan imaging. GD 180mg%,

natrium 135 mmol/l, ureum 42mg%. Hasil Rontge Thorax PA menunjukkan kesan kardiomegali. Brain

CT scan tanpa kontras menunjukkan lesi hiperdens di ganglia basalis kiri. Tampak Midline shift. Pasien

kemudian dirawat untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Apa sebenarnya yang dialami oleh pasien ?

STEP I . CLARIFY UNFAMILIAR TERMS

1. Central Neurogenic Hyperventilation : Jenis pernafasan yang cepat, dalam dan teratur

2. GCS : skala yang digunakan untuk menentukan tingkat kesadaran

3. Pupil Anisokor : Keadaan dimana perbedaan diameter ke2 pupil >1mm

4. E2M5V2 : Eye : 2. Motorik : 5, Verbal : 2

5. Rangsangan meningeal : Kaku kuduk

6. Hiperdens : Densitas daerah yang homogeny

7. Midline Shift : Pergeseran otak melewai garis tengahnya

STEP II. DEFINE THE PROBLEMS

1. Apa yang menyebabkan keadaan pasien tidak bias dibangunkan dan tidak menyaut ketika

dipanggil ?

2. Apa penyebab anggota gerak kanan kurang aktif bergerak ?

3. Dari hasil GCS apa yang terjadi pada pasien ?

4. Bagaimana bentuk rangsangan meningeal ?

5. Kenapa bias terjadi pupil anisokor ?

6. Kenaparefleks fisiologis meningkat di ekstremitas kanan ?

7. Apa hubungan kardiomegali, hipertensi dengan penyakit pasien ?

8. Bagaimana hubungan hasil CT scan dengan penyakit yang diderita pasien ?

9. Bagaimana penanganan awal yang diberikan pada pasien ini ?

STEP III. BRAINSTORM POSSYBLE HIPOTHESIS OR EXPLANATION

1. Karena :- Cedera kepala akibat benturan saat terjatuh di kamar mandi

- Hipertensi yang diderita pasien\

2. Karena ada kerusakan di ganglia Basalis di sebelah kiri

3. GCS E2M5V2

Eye 2 : dengan memberikan rangsangan nyeri

Motorik 5 : Melokalisir nyeri

Verbal 2 : Mengerang

4. Bentuk rangsangan meningeal : kaku kuduk

5. LO

6. Karena terjadi kerusakan pada ganglia Basalis sebelah kiri

7. Hipertensi => jantung bekerja lebih keras=>kardiomegali=> O2 dan darah keotak berkurang =>

hilangnya kesadarn

8. LO

9. – ABCD dan Terapi definitive

STEP IV. ARRANGE EXPLANATION INTO A TENTATIVE SOLUTION

Pasien, 54 tahunKeluhan Tidak sadarkan diri

pemeriksaan- TD 240/140mmHg- Nadi 56x/menit- Napas 30x/menit

Pemeriksaan Neurologist

- GCS E2M5v2- (-) rangsangan

Meningeal- Pupil anisokor

Pemeriksaan Penunjang

- Darah & imaging- Brain CT scan

STROKE

STEP V. DEFINE LEARNING OBJECTIVE

Mahasiswa Mampu Mengetahui, memahami dan menjelaskan :

STROKE dan perdarahan intracranial

Definisi

Etiologi

Epidemiologi

Klasifikasi

Patofisiologi

Manifestasi klinis

Diagnosa

Pemeriksaan

Pengobatan

Komplikasi

Prognosa

STEP 6 : GATHER INFORMATION AND PRIVATE

STEP 7 : SHARE THE RESULTS OF INFORMATION GATHERING AND

PRIVATE STUDY

STROKE

1.  PengertianStroke = Cerebro Vascular Accident (CVA) = Cerebro VascularDisease (CVD) = Apoplexy adalah gangguan  fungsi  syaraf yang disebabkanoleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat  timbul secara mendadak(dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengangejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.

2. Etiologi

Stroke dapat disebabkan karena faktor-faktor berikut ini :

a)      Penyumbatan pembuluh darah oleh karena jendalan/gumpalandarah (thrombus atau embolus).b)      Robek atau pecahnya pembuluh darah.c)      Adanya penyakit-penyakit pada pembuluh darah.d)     Adanya gangguan susunan komponen darah

            Secara garis besar, stroke di bagi dalam 2 kategori besar, yaitu :1.      Stroke Non-Haemorrhagic (SNH) Iskemik ;

a.       Emboli.b.      Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar).c.       Malformasi arteri-vena.d.      Trombosis.e.       Migren.f.       Hiperkoagulasi darah.g.      Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin).h.      Kelainan darah.

2.      Stroke Haemorraghic (SH) ;a.       Infark otak (80%).b.      Perdarahan intracerebral (15%).c.       Perdarahan sub arachnoid (5%).

3. faktor resiko pada stroke

1. Tidak dapat dirubah (Non Reversible)o   Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.o   Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.o   Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke

2. Dapat dirubah (Reversible)o   Hipertensio   Penyakit jantungo   Kolesterol Tinggio   Obesitaso   Diabetes Melituso   Polistemiao   Stress Emosional

3. Kebiasaan Hidupo   Merokok,o   Peminum alkohol,o   Obat-obatan terlarang.

o   Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makanan berkolesterol.4. Patofisiologi

1.     Stroke non hemoragikIskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus.

Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak.

 Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2.     Stroke hemoragikPembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan

subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian.

 Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

5. Manifestasi Klinis

a)      Stroke non-haemorrhagic (SNH) (iskemik) gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologis.Secara  mendadak/subakut,  didahului  gejala  prodromal,  terjadipada  waktu  istirahat  atau  bangun

pagi dan kesadaran biasanyatidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terjadi pada usia > 50 tahun.

b)      Stroke Heamorrhagic menurut WHO diklasifikasikan menjadi :1.      Perdarahan intracerebral

Mempunyai  gejala  prodromal  yang  tidak  jelas,  kecualinyeri  kepala  karena  hipertensi. Serangan  seringkali  sianghari,  saat  aktifitas  atau  emosi/marah.  Sifat  nyeri  kepalanya hebat  sekali.  Mual  dan  muntah  sering  terdapat  padapermulaan  serangan.  Kesadaran biasanya  cepat  menurundan  cepat  masuk  coma  (65%  terjadi  kurang  dari  ½  jam,23% antara ½ - 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam – 19 hari).

2.      Perdarahan subarachnoidGejala  prodromal  berupa  nyeri  kepala  hebat  dan  akut.Kesadaran  sering  terganggu  dan

sangat bervariasi. Adagejala/tanda rangsangan meningeal. Edema papil dapatterjadi bila ada  perdarahan  subhialoid  karena  pecahnyaaneurisma  pada  arteri  komunikans  anterior atau arteri carotis interna.

Gejala neurologis  yang  timbul  bergantung  pada berat  ringannyagangguan pembuluh darah dan lokasinya. Manisfestasi klinis stroke akut dapat berupa :

1.      Hemiparesis kelumpuhan wajah atau anggota badan yangtimbul mendadak.2.      Hemisensorik gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.3.      Perubahan mendadak status mental confusion, delirium,letargi, stupor, coma.

4.      Afasia bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitanmemahami ucapan.5.      Disartria bicara pelo atau cadel.6.      Hemianopia / monokuler atau diplopia gangguan penglihatan.7.      Ataksia trunkal atau anggota badan.8.      Vertigo, mual dan muntah atau nyeri kepala

6. Diagnosa Klinis

a)      Anamnesis klinis dan pemeriksaan fisis-neurologis.b)      Sistem score untuk membedakan jenis stroke.c)      CT Scan merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark dengan perdarahan.d)     MRI lebih sensitif dari CT Scan dalam mendeteksi infark cerebri dini dan infark batang otak.

7.   Penatalaksanaan

Stoke akut di Unit Gawat DaruratWaktu  adalah  otak  yang  merupakan  ungkapan  yang  menunjukkanyang  menunjukkan  betapa

pentingnya  pengobatan  stroke  sedini  mungkin,karena  “jendela  terapi”  dari  stroke  hanya  3-6  jam. Penatalaksanaan yangcepat, tepat dan cermat memegang peranan besar dalam menentukan hasilakhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan adalah :

a.       Stabilitas klien dengan tindakan Air way, Breathing dan Circulating.b.      Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau coma atau gagal nafas.c.       Infus intavena dengan cairan normasalin 0,9% 20 ml/jam, janganpakai cairan hipotonis edema otak.d.      Berikan oksigen 2-4 liter/menit.e.       Pertimbangkan pemberian nutrisi melalui NGT.f.       EKG.g.      Pemeriksaan darah dan urine.

Perawatan umumKebanyakan  morbiditas  dan  mortalitas  stroke  berkaitan  dengankomplikasi  non neurologis, yang

dapat diminimalkan seperti berikut ini :a.       Demam.b.      Nutrisi.c.       Hidrasi intravena hipovolemiad.      Glukosa hiperglikemia dan hipoglikemiae.       Perawatan paruf.       Aktifitas immobilisasi.g.      Neurorestorasi dini stimulus sensorik, kongnitif, memory, bahasa, emosi serta visuospasial.h.      Perawatan vesica .

8. Komplikasi

Stroke Hemoragik Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada  perdarahan intraserebral. Perburukan edem serebri seringmengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Perdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebuta dalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal-halyang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas permanen.

stroke non hemoragik :1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas,terjatuh.3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.4. Hidrosefalus

9. Prognosis

Stroke Hemoragik 

Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran  dari perdarahan.  Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila terdapat  volume darah yang besar  dan  pertumbuhan  dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga sangat  buruk dengan tingkat  mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua  kali lipat.  Pasien yang menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan  dengan perdarahan  intraserebral  juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi.

stroke non hemoragik

Prognosis stroke sulit dipastikan karena ada yang sembuh dan dapat beraktifitas semula namun ada yang cacat bahkan ada juga yang meninggal. Prognosis stroke ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain : lokasi dan luas area lesi, umur, tipestroke, cepat lambatnya penanganan serta kerjasama tim medis dengan pasien dan keluarga.Cacat mempengaruhi 75% dari penderita stroke yang cukup untuk menurunkan kelayakan kerja mereka. Stroke dapat mempengaruhi pasien secara fisik, mental,emosional, atau kombinasi dari ketiganya. Hasil stroke sangat bervariasitergantung pada ukuran dan lokasi lesi. Disfungsi sesuai dengan daerah di otak yang telah rusak. Beberapa cacat fisik yang dapat hasil dari stroke termasuk kelemahan otot, kesemutan, luka tekanan, pneumonia, inkontinensia, apraxia(ketidakmampuan untuk melakukan gerakan-gerakan belajar), kesulitanmelakukan kegiatan sehari-hari, kehilangan nafsu makan, kehilangan bicara,kehilangan penglihatan, dan rasa sakit. Jika stroke cukup parah, atau di lokasitertentu seperti bagian dari koma, batang otak atau kematian itu dapat terjadi.

Peningkatan Tekanan intra kranial Peningkatan Tekanan Intra Karnial adalah suatu peningkatan di atas normal dari tekanan cairan

sebrospinal di ruang sub arachnoid. Normal tekanan intra karnial antara 80- 180 mmHg, bila hal ini > 180 mmHg merupakan sebuah kegawat daruratan. Tekanan intra kranial merupakan jumlah tekanan dari jaringan otak ,cairan serebrospinal,pembuluh darah.

PENYEBABNYA :

1. Lesu di Otak• Kontasio Serebri• Hematoman• Infark Serebi• Tuntor infra Kranial

2. Masalah Serebral• Peningkatan produks CSS• Bendungan sistem ventrikular• Menurun absorbsi CSS

3. Endema Serebral• Hidrasi berlebihan• Trauma Kepala• Penggunaan zat kontras yang merubah homeostatis otak

MANIFESTASI KLINIS

Muntah Sakit kepala Perubahan kepribadian Diplopia Papil edema Pembesaran lingkar kepala Ubun ubun besar membonjol Trias Cushing :bradikardi, hipertensi,pernafasan ireguler. Herniasi otak

DIAGNOSIS

1. Anamnesa

2. Tanda vital : suhu, pola dan laju pernafasan, tekanan darah , tekanan dan frekwensi nadi

3. Pemeriksaan Fisik

4. Pemeriksaan neurologis lengkap

Tingkat kesadaran

Syaraf kranial

Fungsi motorik : tonus otot, kekuatan

Reflek fisiologis dan patologis

5. Pemeriksaan penunjang

CT Scan/ MRI kepala

Pemeriksaan lain seperti darah rutin, studi koagulasi , atas indikasi .