laporan tutorial skenario b blok 16 l8
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
1/81
LAPORAN TUTORIAL
SKENARIO B BLOK 16
Disusun oleh : Kelompok 8
Erniyanti Puspita Sari 04111001026
Laode Muhammad H 04111001029
Agien Tri Wijaya 04111001041
Obby Saleh 04111001046
Azizha Ros Lutfia 04111001063
Nyimas Inas Mellanisa 04111001067
Risha Meilinda M 04111001069
Kinanthi Sabilillah 04111001071
Desy Aryani 04111001085
Try Febriani Siregar 04111001086
Randina Dwi Megasari 04111001110
Ridhya Rahmayani 04111001111
Amelia Yunira Pratiwi 04111001115
Randa Deka Putra 04111001141
Tutor:
dr. Liniyanti D.Oswari.MSc
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2013
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
2/81
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan Tutorial
ini dapat terselesaikan dengan baik.
Adapun laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan penyelesaian dari
skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Tim Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang terlibat
dalam pembuatan laporan ini.
Tak ada gading yang tak retak. Tim Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan
ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat
bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.
Tim Penyusun,
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
3/81
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
SKENARIO B BLOK 16 1
I. Klarifikasi Istilah 2II. Dentifikasi Masalah 3III. Analisis Masalah 3IV. Hipotesis 32V. Learning Issue 32VI. Sintesis 33VII. Kerangka Konsep 76VIII.Kesimpulan 77
DAFTAR PUSTAKA 78
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
4/81
1
Skenario B Blok 16
Panji, 6 tahun, diantar ibunya ke klinik THT RSMH dengan keluhan sakit tenggorokan dan
demam sejak satu hari yang lalu panji sudah menderita batuk pilek. Keluhan nyeri dan keluar
cairan dari telinga disangkal oleh ibu penderita. Keluhan serupa dialami panji tiga bulan yang
lalu, sembuh setelah berobat di puskesmas.
Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah normal, denyut nadi normal, frekuensi pernafasan normal, suhu 37,8oC.
Pemeriksaan status lokalis:
Otoskopi dalam batas normal
Rhinoskopi anterior hidung kanan dan kiri:
Mukosa hiperemis
Konka inferior edema +/+ hiperemis +/+
Secret kental berwarna putih
Orofaring:
Tonsil T3-T3, detritus (+), kripta melebar
Dinding faring hiperemis (+), granula (+)
Post nasal drip (+)
Pemeriksaan laboratorium:Hb: 12,5 g%, WBC: 12.00/uL, Trombosit 250.000/uL
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
5/81
2
I. KLARIFIKASI ISTILAH- Otoskopi : alat untuk memeriksa atau untuk mengauskultasi telinga.- Rhinoskopi : pemeriksaan hidung dengan speculum baik melalui nares anterior atau
nasofaring.
- Batuk : ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dari paru-paru.- Pilek : Penyakit kataralis saluran napas atas, yang dapat disebabkan oleh virus, infeksi
campuran atau reaksi alergi dan ditandai oleh rhinitis akut, sedikit peningkatan suhu
tubuh dan rasa menggigil.
- Demam ; peningkatan temperature tubuh diatas normal (37o C).- Mukosa : membran yang menghasilkan lendir bebas atau kelenjar.- Hiperemis : kelebihan darah pada suatu bagian.- Secret : produk dari sekresi atau proses selular penguraian dan pelepasan produk
spesifik.
- Edema : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interselulartubuh.
- Konka inferior : tulang yang membentuk bagian bawah dinding lateral rongga nasal.- Tonsil : massa jaringan yang bulat dan kecil, khususnya jaringan limfoid umumnya
digunakan tersendiri untuk menunjukan tonsil palatina.
- Detritus : merupakan bahan particulat yang dihasilkan dengan atau sisa pengausanatau disintegrasi substansi atau jaringan.
- Kripta : celah yang dilapisi epitel pada tonsila palatina, tonsila lingualis dan tonsilafaringealis.
- Orofaring : bagian faring yang terletak antara palatum mole dan tepi atas epiglotis.- Granula : Partikel kecil/butir.- Post nasal drip : drainase sekret mucus atau mukopurulen yang berlebihan dari daerah
post nasal kedalam faring.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
6/81
3
II. IDENTIFIKASI MASALAH1. Panji , 6 tahun mengeluh sakit tenggorokan dan demam sejak 1 hari yang lalu.2. Sejak 3 hari yang lalu panji menderita batuk pilek, keluhan nyeri dan keluar cairan
dari telinga di sangkal oleh ibu.
3. 3 bulan yang lalu panji mengalami keluhan yang sama dan sembuh setelah berobat dipuskesmas.
4. Pemeriksaan fisik.5. Pemeriksaan status lokalis.6. Pemeriksaan laboratorium.
III. ANALISIS MASALAH1. Panji , 6 tahun mengeluh sakit tenggorokan dan demam sejak 1 hari yang lalu
a. Apa penyebab sakit tenggorokan?
Penyebab sakit tenggorokan (pharyngitis) secara umum dapat dibagi menjadi :
1. Penyebab Umum
Penyebab tersering adalah virus 40-60% (90% pada dewasa dan 60-75% pada anak). Contohnya rhinovirus, adenovirus, parainfluenza
virus, RSV dll. Penyebab virus dapat juga diawali dengan flu yang
bertahan lama disertai dengan daya tahan tubuh yang menurun
sehingga menimbulkan kesempatan bagi virus menimbulkan Masalah
baru yaitu radang tenggorokan.
Bakteri 5-40% : GABHS Contohnya S. pyogenes, N. gonorrhoeae, H.influenza dll.
Jamur : Candida bisa ditemukan pada orang denganimunnocompromised.
2. Penyebab yang Jarang
Iritasi zat kimia GERD Post nasal drainage dari alergi kronik Neoplasma M. pneumonia C. pneumonia
Pada Panji, kita tidak dapat menetukan secara langsung apakah infeksidisebabkan oleh bakteri atau virus. Harus dilakukan swab faring (tes apus
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
7/81
4
tenggorok) dan kultur untuk mengetahui pasti mo penyebab sakit tenggorokan.
Adapun perbedaan berdasarkan hasil klinis antara infeksi virus dan bakteri :
Faringitis Virus Faringitis Bakteri
Biasanya tidak ditemukan nanah di
tenggorokan
Demam ringan atau tanpa demam
Jumlah sel darah putih normal atau
agak meningkat
Kelenjar getah bening normal atau
sedikit membesar
Tes apus tenggorokan memberikan
hasil negatif
Pada biakan di laboratorium tidak
tumbuh bakteri
Sering ditemukan nanah di
tenggorokan
Demam ringan sampai sedang
Jumlah sel darah putih meningkat
ringan sampai sedang
Pembengkakan ringan sampai sedang
pada kelenjar getah bening
Tes apus tenggorokan memberikan
hasil positif untuk strep throat
Bakteri tumbuh pada biakan di
laboratorium
Berdasarkan pemeriksaan fisik kemungkinan faringitis yang terjadi pada Panji
akibat infeksi bakteri.
b. Apa penyebab demam?Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non
infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus,
jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan
demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis,
appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis,
meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain (Graneto, 2010). Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam
antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam
chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1 (Davis, 2011). Infeksi
jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides
imitis, criptococcosis, dan lain-lain (Davis, 2011). Infeksi parasit yang pada
umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan
helmintiasis (Jenson & Baltimore, 2007).
Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal
antara lain faktor keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis,
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
8/81
5
systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin,
Limfoma non-hodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik,
difenilhidantoin, dan antihistamin) (Kaneshiro & Zieve, 2010). Selain itu
anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai akibat efek samping dari
pemberian imunisasi selama 1-10 hari (Graneto, 2010). Hal lain yang juga
berperan sebagai faktor non infeksi penyebab demam adalah gangguan sistem
saraf pusat seperti perdarahan otak, status epileptikus, koma, cedera
hipotalamus, atau gangguan lainnya (Nelwan, 2009).
c. Bagaimana mekanisme sakit tenggorokan pada kasus ini?Bakteri streptococcus menginfeksi sel epitel pharynx respon imun reaksi
inflamasi pelepasan mediator inflamasi oleh sel-sel radang (makrofag,
neutrofil, dll), terutama bradikinin, prostaglandin menstimulasi ujung saraf
nyeri (nosireseptor pada saraf sensorik) yang terdapat pada pharynx
transmisi sinyal ke kornu dorsalis medulla spinalis dan dilanjutkan ke otak
respon dari otak sensasi nyeri
d. Bagaimana mekanisme demam pada kasus ini? Mikroorganisme masuk kedalam tubuh mengeluarkan pirogen eksogen,
tubuh juga memiliki pirogen endogen yang dihasilkan dari makrofag
seperti limfosit, basofil dan neutrofil. Tujuannya adalah untuk memfagosit
dan melisis mikroorganisme dan toksin yang masuk kedalam tubuh
Saat fagositosis ada reaksi kimia yang terjadi, yang akan memicumessenger untuk mengaktifkan sel-sel lain pada system imun kita.
Messenger yang bereaksi adalah Interleukin (IL), dan interferon. Yang
paling banyak adalah IL-1
IL-1 memicu hipotalamus untuk meningkatkan suhu dan memicukeluarnya fosfolipase yang akan mengubah fosfolipid menjadi asam
arakidonat yang akan memicu keluarnya Prostaglandin (PG)
Efek keluarnya prostaglandin akan mempengaruhi kerja thermostat dihipotalamus. Hal ini akan menyebabkan kerja thermostat naik yang
menyebabkan kenaikan suhu. Disinilah terjadinya demam.
Demam dimaksudkan agar mikroorganisme atau virus tidak biasbereplikasi
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
9/81
6
e. Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan?Faringitis : terjadi pada semua umur dan tidak dipengaruhi jenis kelamin,
tetapi frekuensi yang paling tinggi terjadi pada anak-anak.
Rhinitis : diperkirakan sekitar 20% 30% populasi orang dewasa Amerika
dan lebih dari 40% anak-anak menderita penyakit ini.
Tonsiltis : sering terjadi pada anak-anak pada umur 5-10 tahun dan dewasa
mudaantara 15-25 tahun.
Di USA, faringitis terjadi lebih sering terjadi pada anak-anak daripada
pada dewasa. Sekitar 15 30 % faringitis terjadi pada anak usia sekolah,
terutama usia 47 tahun, dan sekitar 10%nya diderita oleh dewasa. Faringitis
ini jarang terjadi pada anak usia
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
10/81
7
2. Sejak 3 hari yang lalu panji menderita batuk pilek, keluhan nyeri dan keluar cairandari telinga di sangkal oleh ibu
a. Apa penyebab batuk pilek?Batuk
Iritan :
Rokok Asa SO2 Gas di tempat kerjaMekanik :
Retensi sekret bronkopulmoner Benda asing dalam saluran nafas Postnasal drip AspirasiPenyakit paru obstruktif :
Bronkitis kronis Asma Emfisema
Fibrosis kistik BronkiektasisPenyakit paru restriktif :
Pnemokoniosis Penyakit kolagen Penyakit granulomatosaInfeksi :
Laringitis akut
Bronkitis akut Pneumonia Pleuritis PerikarditisTumor :
Tumor laring
Tumor paruPilek
Picornavirus (contohnya rhinovirus)
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
11/81
8
Virus influenza Virussinsisialpernafasan.
b. Bagaimana mekanisme batuk pilek pada kasus?Mekanisme batuk
Saluran pernafasan terdiri atas laring, trakea, dan bronkus dimana terdapatjaringan epitel yang dilapisi mucus bersilia bersel goblet. Di jaringan epitel
tersebut terdapat reseptor batuk yang peka terhadap rangsangan.
Saat benda asing masuk ke saluran pernafasan, akan menempel di mucussaluran pernafasan. Selanjutnya akan terjadi iritasi pada reseptor batuk,
sehingga terjadi aktifasi pusat batuk. Fase ini disebut fase iritasi
Reseptor batuk dan medulla spinalis dihubungkan oleh serat aferen nonmyelin. Medula Spinalis akan memberikan perintah balik berupa kontraksi
otot abductor, kontraksi pada kartilago di laring seperti kartilago
aritenoidea yang akan menyebabkan kontraksi diafragma sehingga terjadi
kontraksi dan relaksasi intercosta pada abdominal.
Hal ini akan menyebabkan glottis terbuka karena medulla spinalis jugamerespon terjadinya inspirasi sehingga akan terjadi inspirasi yang cepat
dan dalam. Fase ini disebut fase Inspirasi
Saat bernafas paru memiliki daya kembang paru yang akan menyebabkanglottis menutup selama 0,2 detik. Saat glottis menutup tekanan intratorak
naik sampai 300cmH20. Fase ini disebut fase kompresi
Mekanisme pilek
Kuman patogen yang masuk tubuh melalui saluran pernafasan, kulit,saluran pencernaan dan lain-lain akan ditangkap oleh makrofag yang
bekerja sebagai antigen presenting cells (APC).
Setelah alergen diproses dalam sel APC, kemudian oleh sel tersebut,alergen dipresentasikan ke sel Th. Sel APC melalui penglepasan
interleukin I (II-1) mengaktifkan sel Th. Melalui penglepasan Interleukin 2
(II-2) oleh sel Th yang diaktifkan, kepada sel B diberikan signal untuk
berproliferasi menjadi sel plasthma dan membentuk IgE.
IgE yang terbentuk akan segera diikat oleh mastosit yang ada dalamjaringan dan basofil yang ada dalam sirkulasi. Hal ini dimungkinkan oleh
karena kedua sel tersebut pada permukaannya memiliki reseptor untuk
IgE. Sel eosinofil, makrofag dan trombosit juga memiliki reseptor untuk
IgE tetapi dengan afinitas yang lemah.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
12/81
9
Bila orang yang sudah rentan itu terpapar kedua kali atau lebih denganalergen yang sama, alergen yang masuk tubuh akan diikat oleh IgE yang
sudah ada pada permukaan mastofit dan basofil. Ikatan tersebut akan
menimbulkan influk Ca++ ke dalam sel dan terjadi perubahan dalam sel
yang menurunkan kadar cAMP.
Kadar cAMP yang menurun itu akan menimbulkan degranulasi sel. Dalamproses degranulasi sel ini yang pertama kali dikeluarkan adalah mediator
yang sudah terkandung dalam granul-granul (preformed) di dalam
sitoplasma yang mempunyai sifat biologik, yaitu histamin, Eosinophil
Chemotactic Factor-A (ECF-A), Neutrophil Chemotactic Factor (NCF),
trypase dan kinin. Efek yang segera terlihat oleh mediator tersebut ialah
obstruksi oleh histamin.
Histamin menyebabkan Vasodilatasi, penurunan tekanan kapiler &permeabilitas, sekresi mucus
Sekresi mukus yang berlebih itulah yang menghasilkan pilek
c. Bagaimana hubungan batuk pilek dengan keluhan utama?Batuk pilek (selesma) lebih sering terjadi karena infeksi virus, namun
dapat pula disebabkan oleh bakteri sebagai komplikasi atau pun infeksi
campuran. Mo yang masuk ke daerah nasal akan menyebabkan terjadinya
proses peradangan. Permaebilitas kapiler akan meningkat, hidung juga akan
mensekresikan lendir yang bening untuk menggumpalkan kuman sehingga
melindungi hidung dan sinus akibatnya sehingga muncullah gejala pilek. Mo
yang telah masuk ke daerah faring akan menyebabkan munculnya mekanisme
pertahanan tubuh yaitu melalui batuk. Reseptor batuk akan terangsang dengan
irritan, sehingga akan terjadi penutupan glottis dan peningkatan tek. Ronggadada. Aktivasi rec. batuk juga akan merangsang serabut afferent ke pusat
batuk dan diturunkan ke eferen untuk terjadinya reflex batuk.
Akibat batuk pilek dapat terjadi sekresi mucus yang berlebihan dan
menyebabkan iritasi di faring. Jika imun menurun, Mo yg berasal dari sumber
yg sama dengan batuk pilek atau mo baru seperti bakteri akan semakin mudah
masuk ke faring dan menyebabkan inflamasi. Akibatnya akan terjadi
peradangan di dinding posterior faring di lapisan mucosa hingga kesubmucosa yang akan merangasang rec. nyeri sensorik, maka timbulah sakit
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
13/81
10
tenggorokan. Akibat inflamasi ini juga akan dikeluarkan sitokin sitokin yang
dapat menginduksi terjadinya demam.
d. Bagaimana hubungan nyeri dan keluar cairan dari telinga dengan keluhanpanji?
Nyeri dan keluar cairan dari telinga menunjukkan adanya otitis
media.Pada kasus keluhan ini disangkal ibu pasien, yang menunjukkan bahwa
Panji tidak mengalami otitis media.Otitis media sering diawali dengan infeksi
pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke
telinga tengah lewat saluran Eustachius., itu sebabnya dokter perlu
menanyakan kondisi ini. Selain itu apabila ditemukan gejala nyeri dan keluar
cairan dari telinga maka dapat disimpulkan telah terjadi komplikasi akibat
infeksi pada faring dan tonsil.
e. Apa faktor risiko batuk pilek?- Usia, anak-anak lebih rentan mengalami batuk pilek. Namun seiring
bertambahnya usia sistem imun makin berkembang sehingga resiko
terkena batuk pilek menurun.
- Alergi, batuk berkepanjangan, banyak lendir dan tanpa demam.- Daya tahan tubuh menurun.- Infeksi virus, gejalanya didahului oleh demam yang tidak begitu tinggi,
disertai bersin-bersin dan hidung tersumbat.
- Faktor Lingkungan, misalnya pencemaran udara akibat asap rokok dapatmerusak sistem pertahanan paru.
- Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) mempunyai resiko kematianyang lebih besar dibandingkan dengan berat badan lahir normal, terutama
pada bulan-bulan pertama kelahiran karena pembentukan zat anti
kekebalan kurang sempurna sehingga lebih mudah terkena penyakit
infeksi, terutama pneumonia dan sakit saluran pernapasan lainnya.
- Status gizi, penyakit infeksi sendiri akan menyebabkan anak tidakmempunyai nafsu makan dan mengakibatkan kekurangan gizi.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
14/81
11
3. 3 bulan yang lalu panji mengalami keluhan yang sama dan sembuh setelah berobat dipuskesmas
a. Adakah hubungan antar keluhan 3 bulan yang lalu dengan keluhan sekarang?Jelaskan!
Ada atau tidak ada hubungan belum bisa dipastikan secara pasti padakasus ini. Hal ini harus dipastikan dengan pemeriksaan sputum, kultur bakteri,
dan swab tenggorokan. Akan tetapi, mungkin saja ada hubungan dengan
keluhan tiga bulan yang lalu berupa eksaserbasi akibat oleh imunitas yang
sedang menurun dan pengobatan yang tidak adekuat sehingga masih ada
patogen yang tersisa dalam tubuh walaupun tidak menimbulkan gejala yang
mengganggu pasien, sehingga dianggap sembuh. Namun, patogen aktif dan
berkembang biak kembali karena faktor yang sudah disebutkan di atas. Hal ini
menandakan terjadinya fase kronik. Bisa juga tidak ada hubungan karena
penyakit pasien yang tiga bulan lalu sudah benar-benar sembuh dan terjadi
infeksi oleh patogen baru, jadi pasien masih dalam fase infeksi akut.
b. Mengapa keluhan bisa timbul kembali?Ada 2 kemungkinan. Pertama, penyakit pasien yang 3 bulan lalu sudah
benar-benar sembuh dan terjadi infeksi oleh patogen baru, jadi pasien masih
dalam fase infeksi akut. Kedua, keluhan yang muncul kembali akibat
exacerbasi dari keluhan yang dulu, hal ini bisa disebabkan oleh imunitas yang
sedang menurun dan pengobatan yang tidak adekuat sehingga masih ada
patogen yang tersisa dalam tubuh walaupun tidak menimbulkan gejala yang
mengganggu pasien,sehingga dianggap sembuh. Namun, patogen aktif dan
berkembang biak kembali karena faktor yang sudah disebutkan di atas. Hal ini
menandakan terjadinya fase kronik.
4. Pemeriksaan fisika. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik?
Panji Normal Interpretasi
Tekanan Darah:
Normal
120/80 mmHg Normal
Denyut nadi:
Normal
60-95 x/menit Normal
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
15/81
12
Respiration Rate:
Normal
14-22 x/menit Normal
Suhu: 37,8oC 36,5-37,2oC Subfebris
- suhu 37,8C.Mikroorganisme (MO) masuk kedalam tubuh Proses infeksi Reaksi
imun (antigen-antibodi) Pirogen eksogen Merangsang pirogen
endogen (leukosit) Produksi sitokin (IL 1, IL-6,TNF) Memacu
pelepasan asam arakidonat sintesis prostaglandin E2 Mencapai
hipotamalus set point pada termostat hipotalamus Penyimpanan
panas tubuh dan pembentukan panas Suhu meningkat Demam
(sub febris)
5. Pemeriksaan status lokalisa. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan status lokalis?
Panji Normal Interpretasi
Otoskopi dalam batas
normalNormal
Rhinoskopi anterior
hidung kanan dan kiri:
Mukosa Hiperemis
Konka inferioredema +/+
Hiperemis +/+
Sekret kentalberwarna putih
Peningkatan
Vaskularisasi
Peradangan pada
konka inferior dan
Peningkatan
Vaskularisasi
Adanya sel PMN
Orofaring:
Tonsil T3-T3, T3: 50-75% volume
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
16/81
13
detritus (+), kripta
melebar
Dinding faringhiperemis (+),
granula (+)
tonsil dibandingkan
dengan volume orofaring
Detritus: terdiri atas
kumpulan leukosit
polimorfonuklear, bakteriyang mati dan epitel
tonsil yang terlepas.
Kripta melebar adanya
perubahan dari jaringan
limfoid menjadi jaringan
parut
Hiperemis: adanya
peningkatan vaskularisasi
pada dinding faring.
Granula: Jaringan
limfoid pada dinding
faring menebal dan
membentuk granul-
granul
Rhinoskopi anterior hidung kanan dan kiri:- Mukosa hiperemis
Hiperemis merupakan gambaran mukosa yang terlihat merah akibat
peningkatan vaskularisasi daerah terkait. Ketika terjadi infeksi di mukosa
hidung, missal akibat virus. Maka virus atau bakteri akan difagosit oleh
APC, melalui MHC II, epitop virus/bakteri akan dibawa ke permukaan dan
dideteksi oleh limfosit T. ketika difagosit APC akan menghasilkan
mediator yang membantu proses lisisnya virus/bakteri. CD 8 akan
membunuh sel yang terinfeksi dengan menyuntikan perforin, sementara
Th2 akan membantu pembentukan antibody. Akibat ada inflamasi maka
akan terjadi vasodilatasi pembuluh darah sebagai mekanisme untuk
menarik sebanyak mungkin sel imun ke focus infeksi melalui mekanisme
kemotaksis. Dengan terjadinya vasodilatasi, arteriol yang sebelumnya
tidak terisi darah akan penuh dan pembuluh darah yang sebelumnya sudah
terisi darah akan semakin meningkat mendekati permukaan sel. Hal ini
akan memberikan gambaran hiperemis pada mukosa. Peranan sel mast
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
17/81
14
yang terdegranulasi dan menghasilkan histamine dan menyebabkan
vasodilatasi juga memainkan peran walaupun secara minor.
- Konka inferior edema +/+ hiperemis +/+Akibat terjadinya inflamasi dan mekanisme kemotaksis dengan
pengeluaran sitokin dan mediator lain seperti histamine dan brakidinin,
maka akan terjadi vasodilatasi pembuluh darah. Hal ini akan mengakibtkan
hubungan antar endotel menjadi menjauh dan dapat terjadi transudasi
cairan plasma ke intertistial dan mengakibatkan edema. Selain itu dengan
adanya pelepasan mediator radang akan memnbuat permeabilitas
pembuluh darah meningkat sehingga menyebabkan terjadinya transudasi
cairan sehingga timbulah edema pada konka nasalis inferior. Hiperemis
terjadi akibat vasodilatasi pembuluh darah.
- Sekret kental berwarna putihHal ini terjadi akibat sensitisasi kelenjar mucus sehingga terjadi
hipersekresi yang mengakibatkan adanya secret. Pada awal infeksi secret
yang terbentuk adalah mukoid akibat hipersekresi mucus, kemudian lama
kelamaan secret ini akan mengental dan berubah warna menjadi
kekuningan dan hijau akibat superinfeksi oleh bakteri dan akumulasi
PMN.
Orofaring:- Orofaring: T3-T3, detritus (+), kripta melebar
Radang berulang epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis
proses penyembuhan jaringan limfoid diganti dengan jaringan parut
jaringan mengkerut sehingga kripta melebar kripta berisi detritus
(akumulasi epitel yang mati, leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi
kripte berupa eksudat berwarna kekuning-kuningan) proses meluas
menembus kapsul akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar
fossa tonsilaris.
- Orofaring: Dinding faring hiperemis (+), granula (+)Infeksi sel-sel inflamasi seperti makrofag, neutrofil, dll akan keluar
dari pembuluh darah menuju jaringan yang terinfeksi menstimulus
keluarnya mediator-mediator inflamasi (histamine, bradikinin)
peningkatan permeabilitas vaskuler dan dilatasi pembuluh darah
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
18/81
15
dinding faring tampak hiperemis dan jaringan limfoid pada dinding
belakang akan menebal terbentuk granul-granul
Stagingpembesaran tonsil
b.
Bagaimana cara pemeriksaan rhinoskopi?Penggunaan Rinoskopi
Identifikasi penyebab dari gejala klinis seperti bersin, mimisan, stertor, danstridor (wheezing)
Memperoleh sampel jaringan (biopsi) untuk evaluasi sitologis danhistologis. Sampel akan dievaluasi untuk menentukan inflamasi, infeksi,
fibrosis, dan kanker.
Memperoleh sampel untuk pemeriksaan kultur Mengobati gangguan pada nasal, sinus atau nasofaringeal, seperti
menghilangkan polip nasal, dan menghilangkan infeksi jamur.
Prosedur Rinoskopi
Pasien biasanya diperintahkan untuk berpuasa 12 jam sebelum
melakukan rinoskopi untuk mengurangi risiko aspirasi isi perut ke dalam paru
selama anestesi. Setelah dianestesi, pasien dalam keadaan berbaring dan
dimonitor denyut jantung, respiratory rate, tekanan darah, level karbon
dioksida dan saturasi oksigennya untuk mencegah dan meminimalisir
komplikasi pada anestesi.
Pada persiapan untuk melakukan rinoskopi, kavitas oral diperiksa jika
ada gangguan atau ketidaknormalan seperti hiperemi mukosa, penyakit dental,
dan bahan asing. Untuk Rinoskopi Anterior, ujung rinoskop dilubrikasi dan
secara perlahan dimasukkan ke dalam hidung melalui kavitas nasal. Untuk
Rinoskopi Posterior, ujung rinoskop dimasukkan melalui mulut ke dalam
bagian belakang mulut dan kavitas nasal. Selama endoskop dimasukkan,
permukaan kavitas diperiksa jika ada kelainan seperti inflamasi, ulser, plak,
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
19/81
16
bahan asing, dan massa. Sekresi nasal dan darah dapat dihilangkan dengan
saline steril untuk memperjelas visualisasi.
Rinoskopi pada umumnya menghabiskan waktu 20 menit hingga 1 jam
tergantung pada penemuan dalam kavitas dan banyaknya biopsi yang diambil.
Pada akhir prosedur, rinoskop dikeluarkan secara perlahan. Setelahpemeriksaan rinoskopi berakhir, cold pack atau pendingin diberikan pada
hidung pasien untuk meminimalisir pendarahan dan pembengkakan.
Jenis Rinoskopi
Pemeriksaan rongga hidung dilakukan melalui lubang hidung yang
disebut dengan Rhinoskopi anterior dan yang melalui rongga mulut dengan
menggunakan cermin nasofaring yang disebut dengan Rhinoskopi posterior.
Rhinoskopi anterior
RA dilakukan dengan menggunakan speculum hidung yang
disesuaikan dengan besarnya lubang hidung. Spekulum hidung dipegang
dengan tangan yang dominant. Spekulum digenggam sedemikian rupa
sehingga tangkai bawahdapat digerakkan bebas dengan menggunakan jari
tengah, jari manis dan jarikelingking. Jari telunjuk digunakan sebagai fiksasi
disekitar hidung. Lidah speculum dimasukkan dengan hati-hati dan dalam
keadaan tertutup ke dalam rongga hidung. Di dalam rongga hidung lidah
speculum dibuka. Jangan memasukkan lidah speculum terlalu dalam atau
membuka lidah speculum terlalu lebar. Pada saat mengeluarkan lidah
speculum dari rongga hidung , lidah speculum dirapatkan tetapi tidak terlalu
rapat untuk menghindari terjepitnya bulu-bulu hidung.
Amati struktur yang terdapat di dalam rongga hidung mulai dari dasar
rongga hidung, konka-konka, meatus dan septum nasi. Perhatikan warna dan
permukaan mukosa rongga hidung, ada tidaknya massa , benda asing dan
sekret. Struktur yang terlihat pertama kali adalah konka inferior . Bila ingin
melihat konka medius dan superior pasien diminta untuk tengadahkan kepala.
Pada pemeriksaan RA dapat pula dinilai Fenomena Palatum Molle yaitu
pergerakan palatum molle pada saat pasien diminta untuk mengucapkan huruf
i . Pada waktu melakukan penilaian fenomena palatum molle usahakan
agararah pandang mata sejajar dengan dasar rongga hidung bagian
belakang.Pandangan mata tertuju pada daerah nasofaring sambil mengamati
turun naiknya palatum molle pada saat pasien mengucapkan huruf i .
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
20/81
17
Fenomena Palatum Molle akan negatif bila terdapat massa di dalam rongga
nasofaringyang menghalangi pergerakan palatum molle, atau terdapat
kelumpuhan otot-otot levator dan tensor velli palatini.Bila rongga hidung sulit
diamati oleh adanya edema mukosa dapat digunakan tampon kapas efedrin
yang dicampur dengan lidokain yang dimasukkan kedalam rongga hidung
untuk mengurangi edema mukosa.
Rhinoskopi posterior
Pasien diminta untuk membuka mulut tanpa mengeluarkan lidah, 1/3
dorsallidah ditekan dengan menggunakan spatel lidah. Jangan melakukan
penekan yang terlalu keras pada lidah atau memasukkan spatel terlalu jauh
hingga mengenai dinding faring oleh karena hal ini dapat merangsang refleks
muntah. Cermin nasofaring yang sebelumnya telah dilidah apikan,
dimasukkan kebelakang rongga mulut dengan permukaan cermin menghadap
ke atas.Diusahakan agar cermin tidak menyentung dinding dorsal faring..
Perhatikan struktur rongga nasofaring yang terlihat pada cermin.Amati septum
nasi bagian belakang, ujung belakang konka inferior, medius dansuperior,
adenoid (pada anak), ada tidak secret yang mengalir melalui meatus.
Perhatikan pula struktur lateral rongga nasofaring : ostium tuba, torus
tubarius, fossa Rossenmulleri. Selama melakukan pemeriksaan pasien diminta
tenang dan tetap bernapas melalui hidung. Pada penderita yang sangat sensitif,
dapat disemprotkan anestesi lokal ke daerah faring sebelum dilakukan
pemeriksaan.
c. Bagaimana cara pemeriksaan otoskopi?Otoskop adalah alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga
dengan jelas. Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang
menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau
agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga.
Untuk memeriksa kanalis auditorius eksternus dan membrana timpani,
kepala pasien sedikit dijauhkan dari pemeriksa.
1. Otoskop dipegang dengan satu tangan sementara aurikulus dipegang
dengan tangan lainnya dengan mantap dan ditarik ke atas, ke belakang dan
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
21/81
18
sedikit ke luar Cara ini akan membuat lurus kanal pada orang dewasa,
sehingga memungkinkan pemeriksa melihat lebih jelas membrana timpani.
2. Spekulum dimasukkan dengan lembut dan perlahan ke kanalis telinga,dan
mata didekatkan ke lensa pembesar otoskop untuk melihat kanalis dan
membrana timpani. Spekulum terbesar yang dapat dimasukkan ke telinga(biasanya 5 mm pada orang dewasa) dipandu dengan lembut ke bawah ke
kanal dan agak ke depan. Karena bagian distal kanalis adalah tulang dan
ditutupi selapis epitel yang sensitif, maka tekanan harus benar-benar ringan
agar tidak menimbulkan nyeri.
3. Setiap adanya cairan, inflamasi, atau benda asing; dalam kanalis auditorius
eksternus dicatat.
4. Membrana, timpani sehat berwarna mutiara keabuan pada dasar kanalis.
Penanda harus dilihat mungkin pars tensa dan kerucut cahaya.umbo,
manubrium mallei, dan prosesus brevis.
5. Gerakan memutar lambat spekulum memungkinkan penglihat lebih jauh
pada lipatan malleus dan daerah perifer. dan warna membran begitu juga
tanda yang tak biasa dan deviasi kerucut cahaya dicatat. Adanya cairan,
gelembung udara, atau massa di telinga tengah harus dicatat.
6. Pemeriksaan otoskop kanalis auditorius eksternus membrana timpani yang
baik hanya dapat dilakukan bi kanalis tidak terisi serumen yang besar.
Serumen not nya terdapat di kanalis eksternus, dan bila jumla sedikit tidak
akan mengganggu pemeriksaan otoskop.
7. Bila serumen sangat lengket maka sedikit minyak mineral atau pelunak
serumen dapat diteteskan dalam kanalis telinga dan pasien diinstruksikan
kembali lagi.
6. Pemeriksaan laboratoriuma. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan laboratorium?
Pemeriksaan Panji Kadar Normal Interpretasi
Hb 12,5 g% 11-14 g%, 11-16gr/dl
Normal
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
22/81
19
WBC 12.000/L 5000-10000/L Infeksi
(peradangan)
Trombosis 250.000/
L
150.000-
450.000)/L
Normal
7. Diagnosisa. Bagaimana cara menegakkan diagnosis?
Rhinitis: Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan gejala klinis. Dikatakan
rhinitis non alergika jika diketahui terdapat post nasal drip, ingus, atau hidungtersumbat, sehingga tidak perlu dilakukan tes allergi (untuk allergic rhinitis).
Pada pemeriksaan fisik (biasanya dilakukan rhinoskopi): Findings are similar
in rhinitis allergic and NAR syndromes and include swollen and beefy red
nasal turbinates; and scant mucus.
Faringotonsilitis:Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan gejala klinis dan
pemeriksaan terhadap tenggorokan. Keluhan utama untuk faringotonsilitis
adalah sakit tenggorokan dan sulit menelan.Tanda-tanda inflamasi juga dapat
dilihat dari hasil pemeriksaan darah yang terkadang dilakukan, akan
ditemukan peningkatan jumlah sel sel darah putih.Tujuan dilakukannya
pemeriksaan adalah untuk membedakan etiologi, karena bakteri atau virus.
Langkah pemeriksaan yang utama yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.Pemeriksaan fisik yang utama yaitu pemeriksaan
tanda vital dan pemeriksaan THT.Pada pemeriksaan tenggorokan dapat
ditemukan eksudat dan kemerahan pada tonsil, pembesaran tonsil, bercak
kemerahan pada palatum molle.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah: kultur swab
tenggorokan (gold standar), tes infeksi jamur, tes monospot, ELISA, dll.
1. Anamnesisa) Identitas
b) Keluhan utama : sakit tenggorokan dan demam.1). Sakit tenggorokan
- sejak kapan?
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
23/81
20
- riwayat kontak dengan penderita yang sakit tenggorokan?
- riwayat paparan dengan lingkungan yang berpolusi?
- riwayat imunisasi DPT?
- nyeri saat menelan?
- apakah ada eksudat di tenggorkan (putih/kuning/abu-abu)?
- apakah juga disertai batuk?
- berdahak/tidak? warna dahak?
- apakah juga disertai pilek (rhinitis)?
- apa juga disertai kesulitan bernapas/sesak napas?
- apakah disertai nyeri dada?
2) Demam
- sejak kapan?
- waktu timbul (pagi/siang/sore/malam)?
- menetap atau tidak?
- menggigil/tidak?
- apakah diberi obat antipiretik? hasil?
- apakah demam disertai pengeluaran keringat yang banyak?
c. Keluhan lain :- mual/muntah?
- nyeri otot (myalgia)
- nafsu makan berkurang?
- BB turun?
- pusing atau sakit kepala?
- diare?
d. Riwayat penyakit sebelumnya- pernah mengalami gejala serupa sebelumnya?
- sudah pernah berobat?
diagnosisnya?
- diberi obat apa? hasil?
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
24/81
21
- Anggota keluarga / orang yang serumah yang mengalami gejala
serupa?
- Frekuensi kontak dengan penderita?
2. Pemeriksaan FisikGeneral appearance:
i. Temp. : 37,8C demam yg tidak terlalu tinggi biasanyabersumber dari pirogen eksogen (mediator inflamasi)
ENT examination :
ii. Nasal : rhinorrhea menunjukkan adanya hipersekresi mucusakibat respon terhadap antigen yang terdapat di nasal.
iii. Konka nasalis inferior : hiperemis, edematous menunjukkanadanya respon inflamasi berupa peningkatan permeabilitas vascular
sehingga choncha tampak bewarna merah, akhirnya debris dan
mucus akan mengumpul menbentuk keadaan seperti edematous.
iv. Throat : granular, hyperemic, tonsilitis T3-T3, detritus, kriptamelebar
Menandakan infeksi telah menginvasi ke pharyngeal, dan peningkatan
akumulasi sel radang berupa PMN sehingga juga ditemukan granular
hyperemic.
3. Pemeriksaan labDarah rutin : leukosit 12.000/L menandakan keadaan agak meningkat
yg memperkuat indikasi infeksi bakteri.
ASTO untuk indikasi kecurigaan infeksi streptokokus.
4. Pemeriksaan lanjutana)
Kultur bakteri
b) Uji resistensiBAKU EMAS (GOLD STANDARD)
Rhinitis: Baku emasnya untuk pemeriksaan rhinitis adalah ditemukannya
virus penyebab rhinitis . Metode identifikasi virus dapat dilakukan meliputi
kultur virus, deteksi Ag, dan PCR.
Tonsilofaringitis: Baku emasnya adalah melalui pemeriksaan kultur apusan
tenggorok untuk mengidentifikasi adanya bakteri S. Pyogen
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
25/81
22
b. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus ini?Sulit untuk membedakan antara tonsilofaringitis bakteri dan virus
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Baku emas penegakan diagnosis
tonsilofaringitis bakteri atau virus adalah melalui pemeriksaan kultur dari
apusan tenggorok. Apusan tenggorok yang adekuat pada area tonsil diperlukanuntuk menegakkan adanya bakteri ataupun virus. Untuk memaksimalkan
akurasi maka diambil apusan dari dinding faring posterior dan regio tonsil,
lalu diinokulasi pada media segar darah dan piringan basitrasin, kemuadian
ditunggu 24 jam.
Hitung darah lengkap, pengukuran kadar elektrolit, dan kultur darah Tes monospot (antibodi heterophile) perlu dilakukan pada pasien dengan
tonsilitis dan bilateral cervical lymphadenophaty. Throat culture diperlukan untuk identifikasi organisme yang infeksius.
Hasilnya dapat digunakan untuk pemilihan antibiotik yang tepat dan
efektif, untuk mencegah timbulnya resistensi antibiotik.
Plain radiographs, pandangan jaringan lunak lateral dari nasopharynx danoropharynx dapat membantu dokter dalam menyingkirkan diagnosis
abses retropharyngeal.
CT Scan, untuk mengetahui adanya kumpulan cairan hypodense di apextonsil yang terinfeksi.
c. Apa DD dari kasus ini?Kasus
Tonsilopharingitis Tonsillitis
difteri
Rhinotonsilopharingiti
s
Disfagia+ + +
Odinofagia + + +
Batuk+ - +
Pilek- - +
Demam+ subfebris +
Pem.kelenjar+ + +
Pharynx
hiperemis
+ - +
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
26/81
23
Detritus (+)+ + +
Tonsil T3/T3+ + +
Konka
Edema
- - +
Kasus AKUT KRONIS
EKSASERBASI AKUT
KRONIS
Tonsil
hiperemis
+ + -
Tonsil edema + + +/-
Kriptus
melebar
+ + +
Destruitus + + +
Perlengketan - + +
d. Apa WD dari kasus ini?Rhinitis akut dan tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut:
rhinotonsilofaringitis yang sudah lama dan kembali ke fase akut (muncul
gejala akut, recurren) sebagai tanda peningkatan keparahan dari suatu
penyakit dengan tanda :
1. tonsil hiperemis dan edema2. Kripta melebar3. Detritus +4. perlengketan
e. Apa etiologi dari diagnosis ini?Rhinitis: pemicu rhinitis nonallergic meliputi:
iritasi lingkungan atau pekerjaan. Debu, asap, asap rokok atau bau yangkuat, seperti parfum, dapat memicu rhinitis alergi. Uap kimia, seperti yang
Anda mungkin terpapar dalam pekerjaan tertentu, mungkin juga untuk
menyalahkan.
Perubahan Cuaca. Perubahan suhu atau kelembaban dapat memicumembran dalam hidung Anda membengkak dan menyebabkan hidung
berair atau tersumbat.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
27/81
24
Infeksi. Penyebab umum dari rhinitis nonallergic adalah infeksi virus -pilek atau flu, misalnya. Jenis rhinitis nonallergic biasanya akan hilang
setelah beberapa minggu, tetapi dapat menyebabkan berlama-lama lendir
di tenggorokan (postnasal drip). Kadang-kadang, jenis rhinitis dapat
menjadi kronis, menyebabkan sedang berlangsung berubah warna hidung
debit, nyeri wajah dan tekanan (sinusitis).
Makanan dan minuman. Rhinitis nonallergic mungkin terjadi saat Andamakan, terutama ketika makan makanan panas atau pedas. Minum
minuman beralkohol juga dapat menyebabkan selaput dalam hidung Anda
membengkak, menyebabkan hidung tersumbat.
Obat-obat tertentu. Beberapa obat dapat menyebabkan rhinitis alergi. Initermasuk aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin IB, orang lain), dan tekanan
darah tinggi (hipertensi) obat-obatan seperti beta blockers. Rhinitis
nonallergic juga bisa dipicu pada beberapa orang dengan obat penenang,
antidepresan, kontrasepsi oral atau obat yang digunakan untuk mengobati
disfungsi ereksi. Terlalu sering menggunakan semprotan hidungdekongestan dapat menyebabkan jenis rhinitis nonallergic disebut rhinitis
medicamentosa.
Perubahan hormon. Perubahan hormon akibat kehamilan, menstruasi,penggunaan kontrasepsi oral atau kondisi hormonal lainnya seperti
hipotiroidisme dapat menyebabkan rhinitis alergi.
Stres. Stres emosional atau fisik dapat memicu rhinitis nonallergic pada
beberapa orang.
Faringotonsilitis:
Virus (rhinoviruses, coronaviruses, influenza, adeno, herpes, EBV danlain-lain) adalah penyebab utama faringotonsilitis, hadir dalam 70-80%
kasus.
faringotonsilitis bakteri agak jarang. Grup A streptokokus hemolitik beta(s.pyogenes) adalah agen penyebab utama dalam kasus-kasus. Dalam
beberapa kasus yang jarang penyakit mungkin disebabkan oleh
staphylococcus atau gonococcus (yang menyebabkan gonore).
f. Apa epidemiologi dari diagnosis ini?Dapat mengenai semua umur dengan insiden tertinggi pada anak-anak
usia 5-15 tahun. Pada anak-anak, Group A streptococcus menyebabkan sekitar
30% kasus tonsilofaringitis akut, sedangkan pada orang dewasa hanya sekitar
5-10%. Tonsilofaringitis akut yang disebabkan oleh Group A streptococcus
jarang terjadi pada anak berusia 2 tahun ke bawah.
Faringitis: terjadi pada semua umur dan tidak dipengaruhi jenis kelamin,
tetapi frekuensi yang paling tinggi terjadi pada anak-anak
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
28/81
25
Rinitis: diperkirakan sekitar 20%30% populasi orang dewasa Amerika dan
lebih dari 40% anak-anak menderita penyakit ini.
Tonsilitis: sering terjadi pada anak-anak pada umur 5-10 tahun dan dewasa
mudaantara 15-25 tahun.
g. Apa faktor resiko dari diagnosis ini?Faktor resiko penyebab faringitis yaitu udara yang dingin, turunnya
daya tahan tubuh yang disebabkan infeksi virus influenza, konsumsi makanan
yang kurang gizi, konsumsi alkohol yang berlebihan, gejala predormal dari
penyakit scarlet fever , dan seseorang yang tinggal di lingkungan kita yang
menderita sakit tenggorokan atau demam.
inhalasi droplet dan kontak lansung dengan mukosa yang terinfeksi. hygine mulut yang buruk pengaruh cuaca,perokok pasif.
h. Apa patogenesis dari diagnosis ini?Nasofaring dan orofaring adalah tempat untuk organisme ini, kontak
langsung dengan mukosa nasofaring atau orofaring yang terinfeksi atau
dengan benda yang terkontaminasi seperti sikat gigi merupakan cara penularan
yang kurang berperan, demikian juga penularan melalui makanan.
Bakteri maupun virus dapat secara langsung menginvasi mukosa faring
yang kemudian menyebabkan respon peradangan lokal. Rhinovirus
menyebabkan iritasi mukosa faring sekunder akibat sekresi nasal. Sebagian
besar peradangan melibatkan nasofaring, uvula, dan palatum mole. Perjalanan
penyakitnya ialah terjadi inokulasi dari agen infeksius di faring yang
menyebabkan peradangan lokal, sehingga menyebabkan eritema faring, tonsil,
atau keduanya. Infeksi streptokokus ditandai dengan invasi lokal serta
penglepasan toksin ekstraselular dan protease. Transmisi dari virus yang
khusus dan SBHGA terutama terjadi akibat kontak tangan dengan sekret
hidung dibandingkan dengan kontak oral. Gejala akan tampak setelah masa
inkubasi yang pendek, yaitu 24-72 jam.
Setelah terjadi proses infeksi yang tidak ditangani dengan adekuat dan
atau sistem imun yang menurun, maka mo masih akan tetap berada di dalam
tubuh dan sebabkan peradangan. Saat terdapat faktor predisposisi/pencetus
maka proses peradangan akan terjadi kembali sehingga akan muncul tanda
infeksi akut pada proses peradangan yang sebelumnya telah terjadi.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
29/81
26
i. Apa manifestasi klinis dari diagnosis ini?Rhinitis: Signs and symptoms dari nonallergic rhinitis termasuk:
Stuffy nose (hidung tersumbat) Runny nose (ingusan) Sneezing (bersin bersin) Mucus (phlegm) pada tenggorokan (postnasal drip)
Faringotonsilitis: Sign and symptoms pada faringotonsilitis adalah: demam,
hilang nafsu makan, nausea, sakit ketika menelan, sakit tenggorokan, muntah,
sakit kepala.
Yang sering muncul pada faringitis adalah:
Nyeri tenggorok dan nyeri menelan Tonsil (amandel) membesar Mukosa yang melapisi faring mengalami peradangan berat atau ringan dan
tertutup oleh selaput yang berwarna keputihan atau mengeluarkan pus
(nanah).
Demam, bisa mencapai 40C.
Pembesaran kelenjar getah bening di leher. Setelah bakteri atau virus mencapai sistemik maka gejala-gejala sistemik
akan muncul,
Lesu dan lemah, nyeri pada sendi-sendi otot, tidak nafsu makan dan nyeripada telinga.
Peningkatan jumlah sel darah putih.Gejala tonsillitis kronis menurut Mawson (1977), dibagi menjadi :
1. gejala local, yang bervariasi dari rasa tidak enak di tenggorok, sakittenggorok, sulit sampai sakit menelan
2. gejala sistemik, rasa tidak enak badan atau malaise, nyeri kepala, demamsubfebris, nyeri otot dan persendian
3. gejala klinis tonsil dengan debris di kriptenya (tonsillitis folikulariskronis), edema atau hipertrofi tonsil (tonsillitis parenkimatosa kronis),
tonsil fibrotic dan kecil (tonsillitis fibrotic kronis), plika tonsilaris anterior
hiperemis dan pembengkakan kelenjar limfe regional.
Pada tonsilofaringitis streptokokus akan dijumpai gejala dan tanda berikut:
1. Obstruktive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
30/81
27
2. Faring hiperemis
3. Demam
4. Nyeri tenggorokan
5. Tonsil bengak dengan eksudasi
6. Kelenjar getah bening anterior bangkak dan nyeri
7. Uvula bengkak dan merah
8. Ekskoriasi hidung disertai lasi impetigo sekunder
9. Paetekie palatum molae
j. Apa tatalaksana dari diagnosis ini?Kasus ini etiologinya belum jelas apakah virus atau bakteri. Untuk tahu
etiologi harus periksa kultur jaringan dan melihat hasil diff count darah.
Berdasarkan tanda klinis yang ditimbulkan kemungkinan pada kasus ini
etiologinya adalah bakteri. Tetapi karena jenis bakterinya belum bisa diketahui
karna kurangnya pemeriksaan maka diberi Antibiotik berupa broadspectrum
selama 5 hari. Setelah itu lihat kondisi pasien. Jika pasien tidak membaik
maka harus periksa kultur, tetapi jika pasien mengalami perbaikan maka
lanjutkan broadspectrum sampai hari ke 14. Tetapi jelaskan pasien bahwa
pemakaian antibiotic harus teratur.
Untuk gejala batuk dan pilek berikan obat simptomatik seperti Antihistamin ,
Antitusif.
Dalam kasus ini penyebab infeksi belum diketahui, maka dari itu diperlukan
kultur apusan tenggorok untuk menentukan tatalaksana yang tepat. Sebuah
kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh tidaknya
dilakukan tonsilektomi.
Faringitis streptokokus grup A merupakan satu-satunya faringitis yang
memiliki indikasi kuat dan aturan khusus dalam penggunaan antibiotik selain
difteri.
Pemberian antibiotik tidak diperlukan pada faringitis virus karena tidak akan
mempercepat waktu penyembuhan atau mengurangi derajat keparahan.
Istirahat cukup serta pemberian cairan yang sesuai merupakan terapi yang
baik. Pemberian gargles (obat kumur) dan lozenges (obat hisap) pada anak
yang cukup besar dapat mengurangi gejala nyeri tenggorok. Apabila terdapat
demam atau nyeri berlebih, dapat diberikan parasetamol atau ibuprofen.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
31/81
28
Pemberian aspirin tidak dianjurkan, terutama pada infeksi influenza karena
seringnya insiden sindrome Reye.
a. Terapi antibiotikPemberian antibiotik pada faringitis harus berdasarkan gejala klinis dan hasil
kultur positif pada pemeriksaan apusan tenggorok. Akan tetapi, hingga saat ini
masih terdapat pemberian antibiotik yang tidak rasional untuk kasus faringitis
akut. Salah satu penyebabnya adalah terdapat overdiagnosis faringitis menjadi
faringitis akut streptokokus karena kekhawatiran pada salah satu
komplikasinya, yaitu demam reumatik.
Antibiotik pilihan pada terapi faringitisakut streptokokus grup A adalah
Penisilin V oral 15-30 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis selama 10 hari atau
Bnezatin Penisilin G IM dosis tunggal dengan dosis 600.000 IU (BB30 kg). Amoksisilin dapat digunakan sebagai
pengganti penisilin pada anak yang lebih kecil karena selain efeknya sama,
amoksisilin memiliki rasa yang lebih enak. Amoksisilin dengan dosis 50
mg/kgBB/hari dibagi 2 selama 6 hari, efektivitasnya sama dengan Penisilin V
oral selama 10 hari.
Untuk anak dengan alergi penisilin dapat diberikan eritromisin etil suksinat 40
mg/kgBB/hari , eritomisin estolat 20-40 mg/kgBB/hari dengan pemberian 2, 3,
atau 4 kali sehari selama 10 hari. Atau makrolid generasi terbaru seperti
azitromisin dosis tunggal 10 mg/kgBB/hari selama 3 hari berturut-turut.
Antibiotik golongan sefalosporin generasi I dan II juga dapat memberikan efek
yang sama tapi jarang diberikan karena selain mahal, risiko resistensinya lebih
besar.
Kegagalan terapi adalah terdapatnya streptokokus persisten setelah terapi
selesai yang terjadi pada 5-20% populasi, dan lebih sering ditemukan pada
populasi dengan pengobatan penisilin oral dan bukannya suntik. Hal ini dapat
disebabkan oleh komplians yang kurang, infeksi ulang, atau adanya flora
normla yang memproduksi laktamase.
Kultur ulang apusan tenggorok hanya dilakukan pada keadaan dengan risiko
tinggi, misalnya pada pasien dengan riwayat demam reumatik atau infeksi
berulang streptokokus. Apabila hasil kultur kembali positif, beberapa
kepustakaan menyarankan terapi kedua, klindamisin 20-30 mg/kgBB/hari
selama 10 hari, amoksisilin-klavulanat 40 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis dalam10 hari, atau injeksi Bnezathine Penisilin G IM dengan dosis 600.000 IU
(BB30 kg). Akan tetapi, bila setelah terapi
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
32/81
29
ketiga pasien tetap positif, kemungkinan pasien merupakan karier yang risiko
ringan terinfeksi demam reumatik.
b. TonsilektomiPembedahan elektif adenoid dan tonsil telah dilakukan secara luas untuk
mengurangi frekuensi tonsilitis rekuren walaupun dasar ilmiah tindakan ini
masih belum jelas. Terapi dengan adenoidektomi dan tonsilektomi telah
menurun dalam dua dasawarsa terakhir ini. Ukuran tonsil dan adenoid bukan
lah indikator yang tepat. Tonsilektomi biasanya dilakukan pada tnsilofaringitis
berulang atau kronis.
Terdapat beberapa indikator klinis yang digunakan, salah satunya adalah
kriteria yang digunakan Childrens Hospital of Pittsburgh Study, yaitu tujuh
atau lebih infeksi tenggorokan yang diterapi dengan antibiotik pada tahun
sebelumnya, lima atau lebih infeksi tenggorokan yang diterapi dengan
antibiotik setiap tahun selama 2 tahun sebelumnya, dan tiga atau lebih infeksi
tenggorokan yang diterapi dengan antibiotik setiap tahun selama 3 tahun
sebelumnya.American Academy Otolaryngology and Head and Neck Surgery
mneetapkan terdapatnya tiga atau lebih infeksi tenggorokan yang diterapi
dalam setahun sebagai bukti yang cukup untuk dilakukan pembedahan.
Indikator klinis di atas tidak dapat diterapkan di Indonesia dan memerlukan
pemikiran lebih lanjut.
Keputusan tonsilektomi harus didasarkan pada tanda dan gejala yang terkait
secara langsung terhadap hipertrofi, obstruksi, dan infeksi kronis pada tonsil
dan struktur terkait. Ukuran tonsil anak relatif lebih besar daripada orang
dewasa. Infeksi tidak selalu menyebabkan hipertrofi tonsil. Tonsilektomi
sedapat mungkin dihindari pada anak usia di bawah 3 tahun. Bila ada infeksi
aktif, tonsilektomi harus ditunda selama 2-3 minggu.
Adenoidektomi sering direkomendasikan sebagai terapi tambahan pada otitis
media kronis dan rekuren. Sebuah RCT menunjukkan bahwa adenoidektomi
dan miringotomi bilateral (tanpa timpanoplasti) memberikan keuntungan pada
anak berusia 4-8 tahun yang menderita otitis media kronis dengan efusi.
Indikasi lain tonsiloadeoidektomi adalah terjadinya obstructive sleep apnea
akibat pembesaran adenotonsil.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
33/81
30
INDIKASI ABSOLUT:
1. Tonsil (amandel) yang besar hingga mengakibatkan gangguan pernafasan,nyeri telan yang berat, gangguan tidur atau sudah terjadi komplikasi
penyakit-penyakit kardiopulmonal.
2. Abses peritonsiler (Peritonsillar abscess) yang tidak menunjukkanperbaikan dengan pengobatan. Dan pembesaran tonsil yang
mengakibatkan gangguan pertumbuhan wajah atau mulut yang
terdokumentasi oleh dokter gigi bedah mulut.
3. Tonsillitis yang mengakibatkan kejang demam.4. Tonsil yang diperkirakan memerlukan biopsi jaringan untuk menentukan
gambaran patologis jaringan.
INDIKASI RELATIF:
1. Jika mengalami Tonsilitis 3 kali atau lebih dalam satu tahun dan tidakmenunjukkan respon sesuai harapan dengan pengobatan medikamentosa
yang memadai.
2. Bau mulut atau bau nafas tak sedap yang menetap pada Tonsilitis kronisyang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan.
3. Tonsilitis kronis atau Tonsilitis berulang yang diduga sebagai carrierkuman Streptokokus yang tidak menunjukkan repon positif terhadap
pengobatan dengan antibiotika.
4. Pembesaran tonsil di salah satu sisi (unilateral) yang dicurigaiberhubungan dengan keganasan (neoplastik).
KONTRAINDIKASI TONSILEKTOMI
Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi melakukan
pembedahan tonsil karena bila dikerjakan dapat terjadi komplikasi pada
penderita, bahkan mengancam kematian. Keadaan tersebut adalah kelainan
hematologik, kelainan alergi-imunologik dan infeksi akut. Kontraindikasi
pada kelainan hematologik adalah anemi, gangguan pada sistem hemostasis
dan lekemi. Pada kelainan alergi-imunologik seperti penyakit alergi pada
saluran pernapasan, sebaiknya tidak dilakukan tonsilektomi bila pengobatan
kurang dari 6 bulan kecuali bila terdapat gejala sumbatan karena pembesaran
tonsil. Pembedahan tonsil sebagai pencetus serangan asthma pernah
dilaporkan. Tonsilektomi juga tidak dikerjakan apabila terdapat infeksi akut
lokal, kecuali bila disertai sumbatan jalan napas atas. Tonsilektomi sebaiknya
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
34/81
31
baru dilakukan setelah minimal 23 minggu bebas dari infeksi akut. Di samping
itu tonsilektomi juga tidak dilakukan pada penyakit-penyakit sistemik yang
tidak terkontrol seperti diabetes atau penyakit jantung pulmonal
k. Apa prognosis dari diagnosis ini?Prognosis dari faringitis ini biasanya baik, karena biasanya faringitis ini dapat
sembuh sendiri. Namun, jika faringitis ini berlangsung lebih dari satu minggu,
masih terdapat demam, pembesaran nodus limfa, atau muncul bintik
kemerahan, hal tersebut dapat berarti terjadi komplikasi dari faringitis, seperti
demam reumatik.
Ad Fungsionam,Ad Vitam Bonam
l. Apa pencegahan dari diagnosis ini? Primer:a. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan
b. Cuci tangan setelah melakukan kontak dengan penderitac. Pemberian imunisasi influenszad.
Meningkatkan imunitas tubuh dengan konsumsi makanan bergizi
e. Mengkonsumsi vitamin Sekunder:a. Pengobatan yang adekuat
b. Meningkatkan imunitasc. Istirahat yang cukupd. Menghindari infeksi berulange. Menghindari factor resiko yang menyebabkan komplikasi
m. Apa komplikasi dari diagnosis ini?Rhinitis: rhinitis alergi berpotensi untuk mengalami komplikasi, seperti
sinusitis, polip nasi, dan disfungsi tuba.
Faringitis:
- Rheumatic fever-
Scarlet fever- Glomerulonefritis- Abses peritonsilar
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
35/81
32
Tonsilitis:
- Otitis media akut- Abses peritonsil- Abses parafaring- Sepsis- Bronchitis- Miokarditis
n. Apa KDU dari diagnosis ini?Tingkat 4
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya:
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan
dan mampu menangani problem itusecara mandiri hingga tuntas.
IV.HIPOTESISPanji, 6 tahun, menderita rhinotonsilofaringitis et causa infeksi virus
V. LEARNING ISSUEa. Anatomi, histologi dan fisiologi THT
-. Telinga (4)
-. Hidung (1)
-. Tenggorokan(2)
b. infeksi saluran pernafasan atas
-. Rhinitis (3)
-. Faringitis (4)
-. Tonsillitis (1)
c. immunologi saluran pernafasan atas (1)
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
36/81
33
VI.SINTESISANATOMI, HISTOLOGI, DAN FISIOLOGI THT
1. TELINGA
1.1. ANATOMI TELINGA
Anatomi telinga dibagi atas telinga luar,telinga tengah,telinga dalam: 1,2,3,5
1.1.1 Telinga Luar
Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran tympani.
Telinga luar atau pinna merupakan gabungan dari tulang rawan yang diliputi kulit. Daun
telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga (meatus akustikus eksternus)
berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, di sepertiga
bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasikelenjar keringat
= Kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga.
Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen, dua pertiga bagian
dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 - 3 cm. Meatus dibatasi oleh
kulit dengan sejumlah rambut, kelenjar sebasea, dan sejenis kelenjar keringat yang telah
mengalami modifikasi menjadi kelenjar seruminosa, yaitu kelenjar apokrin tubuler yang
berkelok-kelok yang menghasilkan zat lemak setengah padat berwarna kecoklat-coklatan
yang dinamakan serumen (minyak telinga). Serumen berfungsi menangkap debu dan
mencegah infeksi.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
37/81
34
Gambar 2.1: Telinga luar, telinga tengah, telinga dalam. Potongan Frontal Telinga 1,2,3
1.1.2 Telinga Tengah
Telinga tengah berbentuk kubus dengan :
Batas luar : Membran timpani Batas depan : Tuba eustachius Batas Bawah : Vena jugularis (bulbus jugularis) Batas belakang : Aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis. Batas atas : Tegmen timpani (meningen / otak ) Batas dalam : Berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis
horizontal, kanalis fasialis,tingkap lonjong (oval window),tingkap
bundar (round window) dan promontorium.
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan
terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut Pars flaksida (Membran
Shrapnell), sedangkan bagian bawah Pars Tensa (membrane propia). Pars flaksida hanya
berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam
dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai
satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin
yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.
Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut umbo.
Dimembran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
38/81
35
menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut. Membran timpani dibagi dalam
4 kuadran dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak
lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-
depan serta bawah belakang, untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani.
Didalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luarkedalam, yaitu maleus, inkus, dan stapes. Tulang pendengaran didalam telinga tengah saling
berhubungan . Prosesus longus maleus melekat pada membrane timpani, maleus melekat
pada inkus dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang
berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang-tulang pendengaran merupakan
persendian.
Telinga tengah dibatasi oleh epitel selapis gepeng yang terletak pada lamina propria
yang tipis yang melekat erat pada periosteum yang berdekatan. Dalam telinga tengah terdapat
dua otot kecil yang melekat pada maleus dan stapes yang mempunyai fungsi konduksi suara.
maleus, inkus, dan stapes diliputi oleh epitel selapis gepeng. Pada pars flaksida terdapat
daerah yang disebut atik. Ditempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang
menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid. Tuba eustachius termasuk dalam
telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah.
Gambar 2.2 : Membran Timpani1,2,3
Telinga tengah berhubungan dengan rongga faring melalui saluran eustachius (tuba
auditiva), yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan antara kedua sisi membrane
tympani. Tuba auditiva akan membuka ketika mulut menganga atau ketika menelan
makanan. Ketika terjadi suara yang sangat keras, membuka mulut merupakan usaha yang
baik untuk mencegah pecahnya membran tympani. Karena ketika mulut terbuka, tuba
auditiva membuka dan udara akan masuk melalui tuba auditiva ke telinga tengah, sehingga
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
39/81
36
menghasilkan tekanan yang sama antara permukaan dalam dan permukaan luar membran
tympani.
1.1.3 Telinga Dalam
Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran
dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea
disebut holikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.
Kanalis semi sirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk
lingkaran yang tidak lengkap.
Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani
sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala
timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli
disebut sebagai membrane vestibuli (Reissners membrane) sedangkan dasar skala media
adalah membrane basalis. Pada membran ini terletak organ corti.
Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran
tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel
rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
40/81
37
Gambar 2.3 : Gambar labirin bagian membrane labirin bagian tulang, Telinga Dalam 1,2,3,5
Koklea
Bagian koklea labirin adalah suatu saluran melingkar yang pada manusia panjangnya
35mm. koklea bagian tulang membentuk 2,5 kali putaran yang mengelilingi sumbunya.
Sumbu ini dinamakan modiolus, yang terdiri dari pembuluh darah dan saraf. Ruang di dalam
koklea bagian tulang dibagi dua oleh dinding (septum). Bagian dalam dari septum ini terdiri
dari lamina spiralis ossea. Bagian luarnya terdiri dari anyaman penyambung, lamina spiralis
membranasea. Ruang yang mengandung perilimf ini dibagi menjadi : skala vestibule (bagian
atas) dan skala timpani (bagian bawah). Kedua skala ini bertemu pada ujung koklea. Tempat
ini dinamakan helicotrema. Skala vestibule bermula pada fenestra ovale dan skala timpani
berakhir pada fenestra rotundum. Mulai dari pertemuan antara lamina spiralis membranasea
kearah perifer atas, terdapat membrane yang dinamakan membrane reissner. Pada pertemuan
kedua lamina ini, terbentuk saluran yang dibatasi oleh:
1. membrane reissner bagian atas2. lamina spiralis membranasea bagian bawah3. dinding luar koklea
Saluran ini dinamakan duktus koklearis atau koklea bagian membrane yang berisi
endolimf. Dinding luar koklea ini dinamakan ligamentum spiralis.disini, terdapat striavaskularis, tempat terbentuknya endolimf.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
41/81
38
Gambar 2.4 : Koklea 2,3
Didalam lamina membranasea terdapat 20.000 serabut saraf. Pada membarana
basilaris (lamina spiralis membranasea) terdapat alat korti. Lebarnya membrane basilaris dari
basis koklea sampai keatas bertambah dan lamina spiralis ossea berkurang. Nada dengan
frekuensi tinggi berpengaruh pada basis koklea. Sebaliknya nada rendah berpengaruh
dibagian atas (ujung) dari koklea.
GAMBAR 2.5 : Organ korti 2,3
Pada bagian atas organ korti, terdapat suatu membrane, yaitu membrane tektoria.
Membrane ini berpangkal pada Krista spiralis dan berhubungan dengan alat persepsi pada
alat korti. Pada alat korti dapat ditemukan sel-sel penunjang, sel-sel persepsi yang
mengandung rambut. Antara sel-sel korti ini terdapat ruangan (saluran) yang berisi kortilimf.
Duktus koklearis berhubungan dengan sakkulus dengan peralatan duktus reunions.
Bagian dasar koklea yang terletak pada dinding medial cavum timpani menimbulkan
penonjolan pada dinding ini kearah cavum timpani. Tonjolan ini dinamakan promontorium.
Vestibulum
Vestibulum letaknya diantara koklea dan kanalis semisirkularis yang juga berisi
perilimf. Pada vestibulum bagian depan, terdapat lubang (foramen ovale) yang berhubungandengan membrane timpani, tempat melekatnya telapak (foot plate) dari stapes. Di dalam
vestibulum, terdapat gelembung-gelembung bagian membrane sakkulus dan utrikulus.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
42/81
39
Gelembung-gelembung sakkulus dan utrikulus berhubungan satu sama lain dengan
perantaraan duktus utrikulosakkularis, yang bercabang melalui duktus endolimfatikus yang
berakhir pada suatu lilpatan dari duramater, yang terletak pada bagian belakang os
piramidalis. Lipatan ini dinamakan sakkus endolimfatikus. Saluran ini buntu.
Sel-sel persepsi disini sebagai sel-sel rambut yang di kelilingi oleh sel-sel penunjangyang letaknya pada macula. Pada sakkulus, terdapat macula sakkuli. Sedangkan pada
utrikulus, dinamakan macula utrikuli.
Kanalis semisirkularisanlis
Di kedua sisi kepala terdapat kanalis-kanalis semisirkularis yang tegak lurus satu
sama lain. didalam kanalis tulang, terdapat kanalis bagian membran yang terbenam dalam
perilimf. Kanalis semisirkularis horizontal berbatasan dengan antrum mastoideum dan
tampak sebagai tonjolan, tonjolan kanalis semisirkularis horizontalis (lateralis).
Kanalis semisirkularis vertikal (posterior) berbatasan dengan fossa crania media dan
tampak pada permukaan atas os petrosus sebagai tonjolan, eminentia arkuata. Kanalis
semisirkularis posterior tegak lurus dengan kanalis semi sirkularis superior. Kedua ujung
yang tidak melebar dari kedua kanalis semisirkularis yang letaknya vertikal bersatu dan
bermuara pada vestibulum sebagai krus komunis.
Kanalis semisirkularis membranasea letaknya didalam kanalis semisirkularis ossea.
Diantara kedua kanalis ini terdapat ruang berisi perilimf. Didalam kanalis semisirkularis
membranasea terdapat endolimf. Pada tempat melebarnya kanalis semisirkularis ini terdapat
sel-sel persepsi. Bagian ini dinamakan ampulla.
Sel-sel persepsi yang ditunjang oleh sel-sel penunjang letaknya pada Krista ampularis
yang menempati 1/3 dari lumen ampulla. Rambut-rambut dari sel persepsi ini mengenai
organ yang dinamakan kupula, suatu organ gelatinous yang mencapai atap dari ampulla
sehingga dapat menutup seluruh ampulla.
1.2 Fisiologi pendengaran 1,2,3,4,5
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energy bunyi oleh daun telinga dalam
bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang kekoklea. Getaran tersebut
menggetarkan membran timpani diteruskan ketelinga tengah melalui rangkaian tulang
pendengaran yang akan mengimplikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan
perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah
diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga
perilimfa pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane Reissner yang
mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relative antara membran basilaris
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
43/81
40
dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan
terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi
penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses
depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan
menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius
sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.
Gambar 2.6 : Fisiologi Pendengaran1,4
1.3 HISTOLOGI TELINGA
1.3.1 Telinga Luar
1. Auricula Dibungkus oleh perikondrium yang mengandung serat elastic Terdiri dari tulang rawan elastic
2. Meatus akustikus eksternus Sepertiga bagian luar berupa tulang rawan , dua pertiga bagian dalam bagian dari
tulang temporal
Kulitnya dilapisi oleh perikondrium dan perioestium Sepertiga luar dilapisi oleh rambut kasar Meatus akustikus eksternus mengandung kelenjar sebasea dan kelenjar seruminosa
yang menyekresikan serumen.
Lumen kelenjar besar dan epitel nya selapis gepeng
1.3.2 Telinga Tengah
1. Kavum Timpani Dilapisi sel gepeng di dekat muara tuba eustachius dan sel kuboid silia di tepian
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
44/81
41
2. Tulang pendengaran : dihubungkan oleh sendi diartrosis dan disokong oleh ligamenthalus
3. Membran Timpani Semi transparan , lonjong dan seperti kerucut Terdiri dari dua lapisan berupa serat kolagen dan fibroblast serta jalinan tipis serat
elastic (bagian luar radial dan bagian dalam melingkar)
Bagian luar membrane timpani dilapisi kulit tipis tanpa rambut / kelenjar, didalamnyadilapisi mukosa dengan sel epitel gepeng, lamina propria tipis dan sedikit serat
kolagen dan kapiler
4. Tuba eustachius Sepertiga pertama disokong oleh tulang, di medial dilapisi oleh tulang rawan dan di
lateral dilapisi oleh jaringan ikat fibrosa
Hampir seluruh tuba dilapisi oleh tulang rawan elastin, tetapi di dekat ujung faringdilapisi tulang rawan hialin
Bagian tulang tuba relative tipis, terdiri dari epitel kolumnar rendah bersilia, laminapropria tipis
Bagian tulang rawan , terdiri dari sel kolumnar tinggi , bersilia dan di lamina propriabanyak limfosit
1.3.3 Telinga Dalam
1. Labirin oseosa2. Labirin membranosa:a. Utrikulus
Lapisan luar : lapisan fibrosa Lapisan tengah : jaringan ikat vascular halus Lapisan dalam : sel gepeng dan kuboid rendah
b. Sakulus Makula sakuliduktus sakulus dan utrikulus menyatu menjadi duktus endolimfatikus
: dilapisi oleh epitel kuboid sampai gepeng , dekat ujung ada kolumnar tingga berupa
sel gelap dan sel terang.
c. Duktus semisirkularis (anterior, posterior dan lateral) , berisi cairan endolimfe Pada duktus semisirkularis mengalami pelebaran yang disebut ampula dan berisi
Krista ampula . Krista ampula mengandung epitel sensoris , terbagi dua : sel rambut
dan sel penyokong
3. Koklea
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
45/81
42
Skala vestibuli : dinding dilapisi jaringan ikat tipis dengan epitel selapis gepeng Skala media : dibentuk oleh stria vascularis dengan epitel bertingkat dan mengandung
anyaman kapiler intraepitelial yang terbentuk dari pembuluh-pembuluh darah yang
mendarahi jaringan ikat di ligamentum spirale.
Skala timpani : dilapisi jaringan ikat tipis dengan epitel selapis gepengHIDUNG
Hidung atau naso adalah saluran pernafasan yang pertama. Ketika proses pernafasan
berlangsung, udara yang diinspirasi melalui rongga hidung akan menjalani tiga proses
yaitu penyaringan (filtrasi), penghangatan, dan pelembaban. Hidung terdiri atas
bagian- bagian sebagai berikut:
- Bagian luar dinding terdiri dari kulit.- Lapisan tengah terdiri dari otot-otot dan tulang rawan.- Lapisan dalam terdiri dari selaput lender yang berlipat-lipat yang
dinamakan karang hidung ( konka nasalis ), yang berjumlah 3 buah
yaitu: konka nasalis inferior, konka nasalis media, dan konka nasalis
superior.
Diantara konka nasalis terdapat 3 buah lekukan meatus, yaitu: meatus superior,
meatus inferior dan meatus media. Meatus-meatus ini yang dilewati oleh udara
pernafasan , sebelah dalam terdapat lubang yang berhubungan dengan tekak yang
disebut koana. Dasar rongga hidung dibentuk oleh rahang atas ke atas rongga hidung
berhubungan dengan rongga yang disebut sinus paranasalis yaitu sinus maksilaris
pada rahang atas, sinus frontalis pada tulang dahi, sinus sfenoidalis pada rongga tulang
baji, dan sinus etmoidalis pada rongga tulang tapis.
Pada sinus etmoidalis keluar ujung-ujung saraf penciuman yang menuju ke konka
nasalis . Pada konka nasalis terdapat sel-sel penciuman , sel tersebut terutama terdapatpada di bagian atas. Pada hidung di bagian mukosa terdapat serabut saraf atau reseptor
dari saraf penciuman ( nervus olfaktorius ).
Di sebelah konka bagian kiri kanan dan sebelah atas dari langit-langit terdapat satu
lubang pembuluh yang menghubungkan rongga tekak dengan rongga pendengaran
tengah . Saluran ini disebut tuba auditiva eustachi yang menghubungkan telinga tengah
dengan faring dan laring. Hidung juga berhubungan dengan saluran air mata atau tuba
lakrimalis.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
46/81
43
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung
vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir di sekresi secara terus-menerus oleh sel-
sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke
nasofaring oleh gerakan silia.
Septum hidung terbuat dari tulang rawan hialin. Organ vomeronasal (s) pada kedua sisi
septum yang hadir di bagian ini, seperti juga beberapa bagian tulang hidung, ditutupi
dengan epitel penciuman. Dua jenis epitel yang hadir dalam rongga hidung, yaitu
adalah pernapasan epitel khas atau TRE, jenis lapisan epitel semu dari sebagian besar
saluran pernapasan. Yang kedua adalah epitel penciuman, jenis chemoreceptive hanya
ditemukan di hidung danorgan vomeronasal.
HISTOLOGI
Rongga Hidung
Vestibulum
Di dalam vestibulum, epitelnya tidak berlapis tanduk lagi dan beralih menjadi epitel
respirasi. Epitel respirasi terdiri dari lima jenis sel. Sel silindris bersilia adalah sel yang
terbanyak. sel terbanyak kedua adalah sel goblet mukosa,selanjutnya adalah sel basal
dan jenis sel terakhir adalah sel granul kecil,yang mirip dengan sel basal kecuali pada
sel ini terdapat banyak granul.
Fosa Nasalis
Dari masing masing dinding lateral keluar tiga tonjolan tulang mirip rak yang
disebut Konka yang tediri dari konka superior, konka media dan konka inferior. Konka
media dan konka inferior yang ditutupi oleh epitel respirasi, dan konka superior
ditutupi oleh epitel olfaktorius khusus. Celah celah kecil yang terjadi akibat adanya
konkamemudahkan pengkondisian udara inspirasi.
Sinus Paranasal
Adalah rongga tertutup dalam tulang frontal, maksila,etmoid,dan sphenoid. Sinus
sinus ini dilapisi oleh sel respirasi yang lebih tipis dan sedikit mengandung sel goblet.
Sinus pranasal berhubungan langsung dengan rongga hidung melalui lubanglubang
kecil.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
47/81
44
TENGGOROKAN
Tenggorokan merupakan bagian dari leher depan dan kolumna vertebra, terdiri dari
faring dan laring.Bagian terpenting dari tenggorokan adalah epiglottis, ini menutup jika
adamakanan dan minuman yang lewat dan menuju esophagus.
Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut terletak
didepan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar lidah. Bibir dan pipi
terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris yang dipersarafi oleh nervus
fasialis. Vermilion berwarna merah karena ditutupi lapisan sel skuamosa. Ruangan diantara
mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris.
Palatum dibentuk oleh dua bagian: premaksila yang berisi gigi seri dan berasal
prosesus nasalis media, dan palatum posterior baik palatum durum dan palatum
mole,dibentuk oleh gabungan dari prosesus palatum, oleh karena itu, celah palatum terdapat
garistengah belakang tetapi dapat terjadi kearah maksila depan.
Lidah dibentuk dari beberapa tonjolan epitel didasar mulut. Lidah bagian depan
terutama berasal dari daerah brankial pertama dan dipersarafi oleh nervus lingualis dengan
cabang korda timpani dari saraf fasialis yang mempersarafi cita rasa dan sekresi kelenjar
submandibula. Saraf glosofaringeus mempersarafi rasa dari sepertiga lidah bagian
belakang.Otot lidah berasal dari miotom posbrankial yang bermigrasi sepanjang duktus
tiroglosus keleher. Kelenjar liur tumbuh sebagai kantong dari epitel mulut yang terletak dekat
sebelahdepan saraf-saraf penting. Duktus sub mandibularis dilalui oleh saraf lingualis. Saraf
fasialismelekat pada kelenjar parotis.
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
48/81
45
FARING
Faring merupakan bagian tubuh yang merupakan suatu traktus aerodigestivus dengan
struktur tubular iregular mulai dari dasar tengkorak sampai setinggi vertebra servikal VI,
berlanjut menjadi esophagus dan sebelah anteriornya laring berlanjut menjadi trakea.
Batas-batas faring :
Superior : Oksipital dan sinus sphenoid
Inferior : Berhubungan dengan esophagus setinggi m. Krikofaringeus
Anterior : Kavum nasi, kavum oris, dan laring
Posterior : kolumna vertebra servikal melalui jaringan areolar yang longgar.
Dinding faring dibentuk oleh selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan
sebagian fasia bukofaringeal.Faring terbagi atas nasofaring, orofaring, dan laringofaring
(hipofaring).
Vaskularisasi
Berasal dari beberapa sumber dan kadang-kadang tidak beraturan.Yang utama berasal
dari cabang a. Karotis eksterna serta dari cabang a.maksilaris interna yakni cabang palatine
superior.
Persarafan
Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang
ekstensif. Pleksus ini dibentuk oleh cabang dari n.vagus, cabang dari n.glosofaringeus dan
serabut simpatis.Cabang faring dari n.vagus berisi serabut motorik. Dari pleksus faring yang
ekstensif ini keluar untuk otot-otot faring kecuali m.stilofaringeus yang dipersarafi langsung
oleh cabang n.glossofaringeus.
Kelenjar Getah Bening
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
49/81
46
Aliran limfe dari dinding faring dapat melalui 3 saluran yaitu superior,media
daninferior. Saluran limfe superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan
kelenjargetah bening servikal dalam atas.Saluran limfe media mengalir ke kelenjar getah
beningjugulodigastrik dan kelenjar getah bening servikal dalam atas, sedangkan saluran
limfeinferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah.
Berdasarkan letak, faring dibagi atas:
Nasofaring
Berhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya adenoid, jaringan
limfoid
pada dinding lareral faring dengan resessus faring yang disebut fosa rosenmuller,kantongrathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus
tubarius, suaturefleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba eustachius, konka
foramen jugulare,yang dilalui oleh nervus glosofaring, nervus vagus dan nervus asesorius
spinal saraf cranial dan vena jugularis interna bagian petrosus os.tempolaris dan foramen
laserum dan muara tubaeustachius.
Batas-batas nasofaring :
Superior : Basis Cranii
Inferior : Bidang datar yang melalui palatum molle
Anterior : Berhubungan dengan cavun nasi melalui choana
Posterior : Vertebra Servikalis
Lateral : Otot-otot konstriktor faring
Mukosa nasofaring sama seperti mukosa hidung dan sinus paranasalis yaitu terdiri dari
epitel pernafasan yang bersilia dan mengandung beberapa kelenjar mukus di bawah selaput
(membrana) mukosa terdapat jaringan fibrosa faring sebagai tempat melekatnya mukosa.Ruang nasofaring yang relatif kecil mempunyai beberapa sturktur penting, yaitu :
Jaringan adenoid, suatu jaringan limfoid yang kadang disebut tonsila faringea atau tonsil
nasofaringeal, yang terletak di garis tengah dinding anterior basis sphenoid.
Torus tubarius atau tuba faringotimpanik, merupakan tonjolan berbentuk seperti koma di
dinding lateral nasofaring, tepat di atas perlekatan palatum molle dan satu sentimeter di
belakang tepi posterior konka inferior.
Resesus faringeus terletak posterosuperior torus tubarius, dikenal sebagai fossa Rosenmuler,
merupakan tempat predileksi karsinoma faring
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
50/81
47
Muara tuba eustachius atau orifisium tube, terletak di dinding lateral nasofaring, dan inferior
torus tubarius, setinggi palatum molle
Koana atau nares posterior
Orofaring
Disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawahnya
adalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga mulut sedangkan kebelakang adalah
vertebra
servikal. Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil
palatina fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan
foramen
sekum.
a. Dinding Posterior Faring: Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut
terlibat pada radang akutatau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot
bagian tersebut. Gangguanotot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole
berhubungan dengan gangguann.vagus.
b. Fosa tonsil: Fosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas
lateralnya adalahm.konstriktor faring superior.Pada batas atas yang disebut kutub atas (upper
pole) terdapatsuatu ruang kecil yang dinamakan fossa supratonsil.Fosa ini berisi jaringan ikat
jarang danbiasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses. Fosa tonsil
diliputi
oleh fasia yang merupakan bagian dari fasia bukofaring dan disebu kapsul yang
sebenarbenarnya
-
7/28/2019 Laporan Tutorial Skenario B Blok 16 L8
51/81
48
bukan merupakan kapsul yang sebena-benarnya.
c. Tonsil: Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh
jaringan ikat
dengan kriptus didalamnya.
Terdapat macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsillingual
yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer.Tonsilpalatina yang
biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil.Pada kutub atas tonsilseringkali
ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua.Kutub bawah
tonsil biasanya melekat pada dasar lidah.
Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah
yangdisebut kriptus.Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi
kriptus.Di dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas,
bakteridan sisa makanan.
Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut
kapsultonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan
diseksi pada tonsilektomi. Tonsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina ascendens,
cabang tonsil
a.maksila eksterna, a.faring ascendens dan a.lingualis dorsal.
Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum
glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada
apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang
menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting
bila
ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista duktus tiroglosus.
Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan sekitar