laporan utama
DESCRIPTION
askepTRANSCRIPT
LAPORAN UTAMA
PADA Ny. K DENGAN THYPOID
DI BANGSAL PENYAKIT DALAM YUDHISTIRA RSUD KOTA SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Medikal Bedah
Disusun oleh :
NOVADILAH ARIFIA SHINTADEWI
22020110141050
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. K DENGAN THYPOIDDI BANGSAL PENYAKIT DALAM YUDHISTIRA
RSUD KOTA SEMARANG
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2013, Pukul 16.00 WIB.
Ruang : Yudhistira (Penyakit Dalam)
Cara Pengkajian : Wawancara dan Pemeriksaan Fisik
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
No. Register :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir:
Status Perkawinan :
Diagnosa Medis :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
2. Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir:
Hubungan dg klien :
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa, Indonesia
No telp yang bisa dihubungi : -
3. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian scortum, scortum sebelah kanan membesar, sebesar
sekempalan tangan, mengecil pada saat tidur, membesar pada saat berdiri, nyeri timbul
pada klien kecapekan bekerja diladang.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dirawat dengan keluhan scortum sebelah kanan membesar
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pada tahun 2001 klien pernah melakukan operasi hernia
scortalis bagian kiri.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak memliki riwayat penyakit keluarga, didalam keluarga klien tidak ada yang
memiliki penyakit serupa seperti klien.
7. Genogram
.
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
8. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-tanda vital
Tanggal/jam 27/03/2013
TD (mmHg) 120/80
HR: Frekuensi 80 x/menit
RR: Frekuensi 20x/menit
Suhu (oC) 37 C⁰
3) Kepala dan leher
Yang Dikaji Keterangan
Bentuk Mesochepal
Rambut Bersih, rambut uban, lesi tidak ada, rambut jarang
Mata Simetris, sklera tidak ikterik, isokor
TelingaFungsi pendengaan baik, bentuk simetris kanan
kiri, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan
Hidung Tidak ada sekret
Mulutgigi jarang,gigi hitam mukosa lembab, lidah bersih,
bibir hitam
LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran limfe
4) Jantung
Tanggal 27/03/2013
Inspeksi IC tak tampak
Palpasi IC teraba di SIC V, tidak kuat angkat
Perkusi Kesan tidak melebar
Auskultasi BJ I-II murni, tidak ada bising, tidak ada gallop
5) Paru-paru
Tanggal 27/03/2013
InspeksiDada simestris, tidak ada pembesaran paru,
ekspansi dada sama
Palpasi Teraba taktil fremitus, nyeri tekan tidak teraba
Perkusi Suara resonan
AuskultasiSuara nafas bronkovesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan
6) Abdomen
Tanggal 27/03/2013
InspeksiDatar, tidak terdapat lesi dan terlihat bersih
Auskultasi Bising usus 6 x/menit
Palpasi
Tidak ada pembesaran hati atau organ-organ
dalam abdomen, nyeri tekan tidak teraba, masa
tidak teraba
Perkusi Timpani
7) Ekstremitas
Ekstremitas atas
TglKanan (Terpasang infus RL 20 tpm) Kiri
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
27/03/
2013- - - - - - - -
Ekstremitas bawah
Tgl Kanan KiriKesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
27/03/
2013- - - - - - - -
Ket: + : dirasakan
- : tidak dirasakan
8) Genetalia
Rambut pubis : penyebaran merata
Lesi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Pembesaran : terdapar pembesaran scortum sebelah kanan
9) Sistem persarafan
Tgl pemeriksaan 27/03/2013
Status mental
Tingkat kesadaran
GCS
Gaya Bicara
Composmentis
15
Jelas
Fungsi intelektual
Orientasi waktu
Orientasi orang
Orientasi tempat
Baik
Baik
Baik
Daya pikir
Spontan, alamiah,
masuk akal
Kesulitan berfikir
Halusinasi
Ya
Tidak
Tidak
Status emosional
Alamiah & datar
Pemarah
Cemas
Apatis
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
10) Pemeriksaan saraf kranial
Nervous I (Olfaktorius)
Tanggal/jam 27/03/2013
Sensasi hidung kanan +
Sensasi hidung kiri +
Keterangan: + : ada
- : tidak ada
Nervous II (Optikus)
Tanggal/jam 27/03/2013
Mata
kanan
Ketajaman penglihatan -Lapang pandang -Melihat warna +
Mata
kiri
Ketajaman penglihatan -Lapang pandang -Melihat warna +
Keterangan: + : ada
- : tidak ada
Nervous III (Okulomotorius)
Tanggal/jam 27/03/2013
Mata
kanan
Bentuk Bulat isokorBesar pupil 2 mmReflek cahaya +
Mata
kiri
Bentuk Bulat isokorBesar pupil 2 mmReflek cahaya +
Keterangan: + : ada
- : tidak ada
Nervous IV (Trochlearis)
Tanggal/jam 27/03/2013
16/03/2013
Mata
kananPergerakan mata ke atas dan kebawah +
Mata
kiriPergerakan mata ke atas dan kebawah +
Keterangan : +: ada
- : tidak ada
Nervous V (Trigeminus)
Tanggal/jam 27/03/2013
Membuka mulut +
Mengunyah Kurang Baik
Menggigit Kurang Baik
Reflek kornea +
Sensasi
wajah:
dengan
benda
halus,
Dahi +
Dagu +
Pipi kanan +
kasar,
tumpul,
runcing.
Pipi kiri +
Keterangan : + : ada
- : tidak ada
Nervous VI (Abdusen)
Tanggal/jam 27/03/2013
Mata
kanan
Pergerakan mata
lateral
+
Melihat kembar -
Mata Kiri
Pergerakan mata
lateral
+
Melihat kembar -
Keterangan : + : ada
- : tidak ada
Nervous VII (Fasialis)
Tanggal/jam 27/03/2013
Mengerutkan dahi +
Tersenyum +
Mengangkat alis +
Menutup mata +
Rasa kecap 2/3 anterior lidah +
Keterangan : + : Dapat
- : Tidak dapat
Nervous VIII
Tanggal/jam 27/03/2013
Telinga kananSuara bisikan -Detik arloji -
Telinga kiriSuara bisikan +Detik arloji +
Keterangan : + : terdengar
- : tidak terdengar
Nervous IX (Glosofaringeus)
Tanggal/jam 27/03/2013
Merasakan asam +
Merasakan asin +
Keterangan : + : Bisa
- : Tidak bisa
Nervous X (Vagus)
Tanggal/jam 27/03/2013
Menelan +
Bicara +
Keterangan : + : Dapat
- : Tidak dapat
Nervous XI (Accesorius)
Tanggal/jam 27/03/2013
Mengangkat
bahu
Kanan +Kiri +
Mengangkat
kepala
Kanan +Kiri +
Keterangan : + : ya
- : tidak
Nervous XII (Hypoglosus)
Tanggal/jam 27/03/2013
Menjulurkan lidah +
Menggerakka
n lidah
Ke kanan +Ke kiri +
Tremor -
Keterangan : + : ya
- : tidak
11) Pemeriksaan sistem motorik
Tanggal/jam 27/03/2013
Kekuatan ototEkstremitas atas 5/5Ekstremitas bawah 5/5
Keseimbangan
dan koordinasi
Tangan kanan +Tangan kiri +
Keterangan : + : ya
- : tidak
12) Pemeriksaan refleks
Tanggal/jam 27/03/2013
Refleks bisep +/+
Refleks trisep +/+
Refleks patella +/+
Refleks achilles +/+
Keterangan : + : ya
- : tidak
13) Pemeriksaan sensorik
Tanggal/jam 27/03/2013
Sensasi taktil +
Sensasi suhu dan nyeri +
Vibrasi dan propriosepsi +
Integrasi sensasi +
Keterangan : + : ya
- : tidak
14) Sistem integumen
Tanggal
/jam
Warna
kulitTurgor
Mukosa
bibir
Capilarry
reffilKelainan
27/03/20
13
Sianosis (-)
Kemerahan
terutama
pada dada
(-)
Elastis Lembab < 2 Detik -
Keterangan : + : ya
- : tidak
9. Pengkajian Fungsional
1) Oksigenasi
Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak mengalami batuk, sesak nafas, dan
bernafas seperti biasanya tanpa alat bantu
Saat sakit : klien tidak mengeluhkan sesak nafas, tidak terpasang alat bantu
2) Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
Sebelum sakit : klien makan 2- 4 kali sehari, dalam porsi yang besar, klien
Saat sakit : klien enggan makan, makan hanya satu sendok, makanan yang
diberikan oleh rumah sakit tidak dihabiskan. Makanan berupa bubur
Cairan
Sebelum sakit : minum 500 ml/hari, klien mengaku sering minum kopi daripada
minum air putih
Saat sakit : Minum: 700 ml/hari air mineral.
Mukosa bibir: kering, sariawan
3) Eliminasi
Sebelum Sakit : klien mengaku BAB 1 kali sehari, BAK 3-5 kali sehari, BAB
warna lunak, kuning. Urin keluar sekitar 200cc. warna kuning
Saat sakit : klien mengaku semenjak masuk kerumah sakit belum BAB, BAK 3-7
kali sehari. Urin keluar sekitar 200-500cc. berwarna kuning tidak berbau obat
4) Termoregulasi
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak merasakan dirinya demam, apabila dirinya
demam, dia memilih untuk melanjutkan aktifitasnya, mengabaikannya, dan tidak
pergi kedokter untuk memeriksakannya
Saat sakit : Turgor klien terasa hangat, suhu klien 38,5 , klien mengatakan mata⁰
nya terasa panas, hidung klien panas, dan seluruh badannya terasa panas.
5) Aktivitas dan Latihan
Penilaian aktivitas sebelum sakit :
0: mandiri; 1: alat bantu; 2: bantuan orang lain: 3: bantuan orang lain dan alat: 4: semua dengan
bantuan.
Penilaian aktivitas saat sakit :
0: mandiri; 1: alat bantu; 2: bantuan orang lain: 3: bantuan orang lain dan alat:
4: semua dengan bantuan.
Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
BAK/BAB
Transfer dari TT
Berjalan
Mobilisasi
Sebelum sakit : klien dapat melakukannya
Saat sakit :
Tgl Duduk Berdiri Jalan
16/03/2013 + + +
Keterangan : + : ya
- : tidak
Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
BAK/BAB
Transfer dari TT
Berjalan
6) Higiene
Tgl Mandi Gosok gigi Keramas
16/03/2013 + + -
Keterangan : + : ya
- : tidak
7) Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Saat sakit : klien mengaku tidur 6-7 jam sehari, tidur pukul 22.00-05.00
Sebelum sakit : klien mengaku tidur 3 jam sehari merasa tidak seperti tidur, sering
terbangun
8) Persepsi dan Sensori
Penglihatan: baik; Menggunakan kacamata: tidak.
Pendengaran: baik; Pakai alat bantu dengar: tidak.
Penciuman: baik
Pengecapan: baik
Perabaan: baik
9) komunikasi dan mental
Berbicara lancar dan jelas. Bahasa yang digunakan bahasa Jawa dan bahasa
Indonesia.
Keadaan emosi baik, memori baik.
10) Psikososial
Stress dan Koping
Sebelum dirawat
Klien mengatakan tidak mudah stres
Selama dirawat
Klien mengatakan klien tidak cemas dengan penyakitnya. Koping yang ada pada
klien adalah dari keluarga yang selalu mendukung klien untuk sembuh.
konsep diri
Saat dirawat di rumah sakit.
Harga diri : tidak terganggu.
Ideal diri : tidak terganggu.
Identitas diri : tidak terganggu.
Gambaran diri : tidak terganggu
Peran : tidak terganggu
11) Seksualitas
klien mempunyai 7 anak, suami klien sudah lama meninggal, suami klien
meninggal pada saat anak terkecil berusia 7 tahun
12) Rekreasi
Sebelum sakit : klien mengaku rekreasinya dirumah adalah bekerja, dan
menggembala ternak, jika malam menonton telivisi
Saat klien : klien merasa bosan hanya tidur saja, tidak ada hibura, dan tidak
pekerjaan.
13) Spiritual
Sebelum dirawat: klien rajin melakukan shalat 5 waktu dan selalu berdzikir.
Saat sakit : klien tidak melakukan shalat 5 waktu
10. Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil pemeriksaan laboratorium 16 Maret 2013
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Interpretasi Rasional
Normal
Hematologi paket
Hemoglobin 12,0 gr% 12-15 N
Hematokrit 34,60 % 35-47
L Kehilangan darah akut,
anemia, leukemia,
penyakit hodgkins,
limfosarkoma,
myeloma, multiple,
gagal ginjal kronik,
sorosis hepatitis,
malnutrisi, defisiensi
vitamin B dan C,
kehamilan, SLE,
arthritis rematoid, ulkus
peptikum, gagal
sumsum tulang
Sampel darah diambil
pada daerah lengan
yang terpasang jalur
intra-vena, nilai
hematokrit cenderung
rendah karena terjadi
hemodilusi.
Leukosit 9,8 ribu/mmk 4-11 N
Trombosit 137 ribu/mmk 150-400 L Idiopatik trombositopenik
purpura, kanker (tulang GI
dan otak), leukimia,
anemia aplasti, penyakit
hepar, ginjal, disseminated
intravascular coagulation
(DIC), SLE
Kimia Klinik
Ureum 34,8 gr/dL15,0 –
43,0
N
Kreatinin 1,0 gr/dl 0,6 – 0,9
H Kegagalan ginjal akut
atau kronis (nefritis.
Glomerulonefritis
kronis), syok yang lama,
kanker, lupus
eritematosus, nefropati
diabetik, gagal jantung
kongestif, infark
miokard akut, diet (mis,
daging (tinggi), unggas,
dan ikan (efek minimal))
Bilirubin Total 1, mg/dl 0 - 1 N
Asam urat 3,8 mg/dl 2 - 4 N
Cholesterol total 130 Mg/dl < 200 N
Trigeserid 154 Mg/dl 50- 200 N
SGOT 87 Mg/dl <31
H Infark miokard akut
(IMA), ensefalitis, nekrosis
hepar, penyakit trauma
muskoloskeletal,
pancreatitis akut,
eklampsia, gagal jantung
kongestif (GJK)
SGPT 81 < 31 H ; agak atau meningkat
sedang : sirosis, kanker
hepar, gagal jantung
kongestif, intoksikasi
alcohol akut; peningkbesar
ada penyakatan marginal:
infark miokaut (IMA)
Widal Thypho + 1/320 negatif
H Reaksi widal lebih dari 160
maka kemungkinan besar
ada penyakit demam tifoid
Widal Thypho H + 1/320 negatif
H Reaksi widal lebih dari 160
maka kemungkinan besar
ada penyakit demam tifoid
2) Hasil pemeriksaan EKG
EKG : sinus Tachicardia
3) Pemeriksaan darah 17 maret 2013
Pemeriksaan Nilai SatuanNilai
NormalInterpretasi
Rasional
Hematologi paket
Hemoglobin 11,1 gr% 12-15
L Biasanya disebabkan oleh
masalah-masalah klinis
(anemia, kanker, penyait,
penyakit ginjal, pemeberian
cairan infuse berlebihan,
penyakit hodgkin)
Hematokrit 30,90 % 35-47
L Kehilangan darah akut,
anemia, leukemia, penyakit
hodgkins, limfosarkoma,
myeloma, multiple, gagal
ginjal kronik, sorosis
hepatitis, malnutrisi,
defisiensi vitamin B dan C,
kehamilan, SLE, arthritis
rematoid, ulkus peptikum,
gagal sumsum tulang
Leukosit 8,9 ribu/mmk 4-11 N
Trombosit 133 ribu/mmk 150-400
L Idiopatik trombositopenik
purpura, kanker (tulang GI
dan otak), leukimia, anemia
aplasti, penyakit hepar,
ginjal, disseminated
intravascular coagulation
(DIC), SLE
11. Terapi
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi dan Cara Kerja Kontraindikas
i
Efek Samping Peran
Perawat
IV :
Cefotaxim
2 x 1
gr
Injeksi
Intravena
Indikasi
Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime
Penderita
dengan riwayat
hipersensitif
terhadap
Gangguan
saluran
pencernaan;
reaksi
seperti :
Infeksi saluran napas, termasuk hidung dan tenggorokan.
Infeksi pada telinga.
Infeksi kulit dan jaringan lunak.
nfeksi tulang dan sendi.
Infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata.
Infeksi abdominal.
Cara kerja
antibiotik
cephalosporin.
Penderita ginjal
yang berat.
hipersensitivitas;
superinfeksi,
rasa sakit/nyeri
pada tempat
penyuntikan,
flebitis (radang
pembuluh
balik),
leukopenia yang
bersifat
sementara,
eosinofilia,
neutropenia.
IV :
Rantidin
3 x 25
mg/ml
Injeksi
Intravena
Indikasi
Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.
Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.
Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik).
Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di
Penderita yang
hipersensitif
terhadap
Ranitidine.
Diare dan
gangguan
pencernaan
lainnya, sakit
kepala, ruam,
rasa lelah,
pancretis akut,
brakikardi,
depresi, reaksi
hipersensitivitas
(demam, nyeri
sendi, nyeri oto,
reaksi
anafilaksis,
rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.
Cara kerja
Pada pemberian i.m./i.v.
kadar dalam serum yang
diperlukan untuk
menghambat 50%
perangsangan sekresi
asam lambung adalah 36–
94 mg/mL. Kadar tersebut
bertahan selama 6–8 jam.
Ranitidine diabsorpsi 50%
setelah pemberian oral.
Konsentrasi puncak
plasma dicapai 2–3 jam
setelah pemberian dosis
150 mg. Absorpsi tidak
dipengaruhi secara nyata
oleh makanan dan
antasida. Waktu paruh 2
½–3 jam pada pemberian
oral, Ranitidine diekskresi
melalui urin.
gangguan
penglihatan )
IV :
Sohobion
3x
3ml
Indikasi
Untuk pencegahan dan
Penggunan
vitamin B6 dosis
pengobatan penyakit karena
kekurangan vitamin B1, B6,
B12 seperti beri - beri, neuritis
perifer, dan neuralgia.
- Cara kerja
besar dalam
jangka waktu
lama dapat
menimbulkan
sindroma
neuropati.
Oral :
Paracetamol
3x500
mg
- Indikasi
Mengurangi nyeri
pada kondisi : sakit
kepala, nyeri otot,
sakit gigi, nyeri
pasca operasi minor,
nyeri trauma ringan.
Menurunkan demam
yang disebabkan
oleh berbagai
penyakit. Pada
kondisi demam,
paracetamol hanya
bersifat simtomatik
yaitu meredakan
keluhan demam
(menurunkan suhu
tubuh) dan tidak
mengobati penyebab
demam itu sendiri.
- Cara kerja
Paracetamol atau
acetaminophen adalah
obat yang mempunyai
efek mengurangi nyeri
(analgesik) dan
menurunkan demam
(antipiretik).
Parasetamol
mengurangi nyeri
dengan cara
menghambat
impuls/rangsang nyeri
di perifer. Parasetamol
menurunkan demam
dengan cara
menghambat pusat
pengatur panas tubuh
di hipotalamus.
Oral :
Hepa-mers
3x10
mg
- Indikasi
Pengobatan hiperamonemia
akibat penyakit hati akut
atau kronik misalnya sirosis
hati, perlemakan hati,
hepatitis, terapi pra koma
hepatik atau ensefalopati
hepatik.
Kerusakan
ginjal parah
Mual, muntah,
rasa panas dan
palpitasi
Infus :
Ringer
Laktat
- Indikasi
Mengembalikan
keseimbangan
elektrolit pada keadaan
dehidrasi dan syok
hipernatremia,
kelainan ginjal,
kerusakan sel
hati, asidosis
laktat.
edema jaringan
pada
penggunaan
volume yang
besar, biasanya
hipovolemik. Ringer
laktat menjadi kurang
disukai karena
menyebabkan
hiperkloremia dan
asidosis metabolik,
karena akan
menyebabkan
penumpukan asam
laktat yang tinggi
akibat metabolisme
anaerob.
- Cara Kerja
Keunggulan terpenting
dari larutan Ringer
Laktat adalah
komposisi elektrolit
dan konsentrasinya
yang sangat serupa
dengan yang
dikandung cairan
ekstraseluler. Natrium
merupakan kation
utama dari plasma
darah dan menentukan
tekanan osmotik.
Klorida merupakan
anion utama di plasma
darah. Kalium
merupakan kation
paru-paru.
terpenting di
intraseluler dan
berfungsi untuk
konduksi saraf dan
otot. Elektrolit-
elektrolit ini
dibutuhkan untuk
menggantikan
kehilangan cairan pada
dehidrasi dan syok
hipovolemik termasuk
syok perdarahan.
Oral :
Antasid
Syrip
3 x 5
ml
- Indikasi
- Untuk
mengurangi
gejala-gejala
yang
berhubungan
dengan
kelebihan asam
lambung,
gastritis, tukak
lambung, tukak
pada
duodenum
dengan
gejala-gejala
seperti mual,
nyeri lambung,
nyeri ulu hati,
Penderita yang
hipersensitif
terhadap salah satu
komponen obat.
Efek samping yang
umum adalah
sembelit, diare,
mual, muntah dan
gejala-gejala
tersebut akan
hilang bila
pemakaian obat
dihentikan.
kembung dan
perasaan penuh
pada lambung
- Cara kerja
Kombinasi
Aluminium
Hidroksida dan
Magnesium
hidroksida
merupakan
antasid yang
bekerja
menetralkan
asam lambung
dan
menginaktifkan
pepsin
sehingga rasa
nyeri ulu hati
akibat iritasi
oleh asam
lambung dan
pepsin
berkurang. Di
samping itu
efek laksatif
dari
Magnesium
hidroksida
akan
mengurangi
efek konstipasi
dari
Aluminium
Hidroksida
Infus
Aminopusin
Indikasi
Nutrisi yang diberikan secara
parenal untuk mensuplai/
memasok protein, elektrolit,
energi vitamin dan air
Syok
hiperkalemia,
penyakit gagal
ginjal akut yang
parah,
intoleransi
terhadap
fruktosa atau
sorbitol,
kekurangan
frukstosa -1, 6-
disfostase,
keracunan
metanol,
gangguan
metabolisme
asam amino
B. ANALISA DATA
NO TANGGA
L & JAM
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 16 Maret
2013
14.00
DS :
Klien
mengeluhka
n pusing,
panas, sesak
nafas, mata
hidung
terasa panas,
lemas
DO:
- TD : 118/56
mmHg
- Nadi 72 x /
menit
- RR 20 kali/
menit
- Kulit teraba
hangat
Hipertermia Proses infeksi
salmonella Thypy
2 16 Maret
2013
14.00
DS:
- Klien
mengata
kan
mual
- Klien
tidak
nafsu
makan
Ketidakseim
bangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Hilang nafsu
makan
- Lidah
klien
terasa
pahit
DO
- Makanan
klien terlihat
masih banyak
3. 16 Maret
2013
14.00
DS :
- Klien mengaku
jarang
minum,
dalam sehari
minumnya
kurang dari
1000 ml
DO :
- Turgor klien
kering
- Bibir kering
- Terdapat
sariawan di
mulut klien
Kekurangan
volume
cairan
Intake kurang
4. 16 Maret
2013
14.00
DS :
- Klien
mengak
u
Kesiapan
meningkatka
n
pengetahuan
sakitnya
ini
karena
dia
sering
mengko
nsumsi
kopi
pahi dan
susah
makan
- Klien
mengak
u
penyakit
nya
terjadi
karena
klien
makan
kurang
teratur,
kecapek
an
DO : -
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA
KEPERAWAT
TUJUAN DAN
KRITERIA INTERVENSI
AN HASIL
1. Hipertermia
berhubungan
dengan Proses
infeksi
salmonella
Thypy
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
dalam 2x24 jam
Diharapkan
pasien akan:
a. suhu klien
menjadi normal
37 -37,5
b. berkeringat
saat panas
Mandiri:
a. pantau hidrasi (misalnya turgor
kulit, kelembapan membrane
mukosa)
b. anjurkan asupan cairan oral,
sedikitnya 2 liter sehari, dengan
tambahan cairan selama aktivitas
yang berlebihan atau aktivitas
sedang panas
c. pantau suhu minimal 2 jam sekali
d. pantau warna kulit dan suhu
tubuh
KOLABORASI
1. Berikan obat antiperatik
2. Berikan inf. RL (20 tpm)
2. Ketidakseimban
gan nutrisi
berhubungan
dengan hilang
nafsu makan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam diharapkan
klien akan:
a. klien
memperlihatkan
peningkatan
asupan
makanan yang
adekuat, dengan
MANDIRI:
a. tentukan motivasi klien untuk
mengubah kebiasaan makan
b. ketahui makanan kesukaan
pasien
c. buat perencaan makanan dengan
pasien yang masuk dalam makan,
lingkungan makan, kesukaan dan
ketidaksukaan pasien serta suhu
makanan
d. dukung anggota keluarga untuk
membawa makanan yang disukai
oleh klien
mengahabiskan
makanan yang
telah disediakan
oleh RS sesuai
dengan porsi
b. melaporkan
tingkat
kekuatan yang
adekuat
KOLABORASI:
a. diskusikan dengan dokter
stimulasi nafsu makan
b. Berikan inf. RL (20 tpm)
3
.
Kekurangan
volume cairan
berhubungan
dengan intake
masuk yang
kurang
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24
jam
diharapakan
klien mampu :
a. menampilkan
hidrasi yang
baik (mukosa
lembab)
b. memiliki
asupan cairan
MANDIRI
a. memberikan dan memantau
cairan dan obat intravena
b. pantau status hidrasi (misalnya
kelembapan membrane mukosa,
keadekutan nadi dan tekanan darah)
c. tentukan jumlah cairan yang
masuk dalam 24 jam hitung asupan
yang diinginkan sepanjang shift
siang, sore dan malam
d. tingkatkan asupan oral
oral yang
adekuat
4. Kesipan
meningkatkan
pengetahuan
Setelah
dilakukan
tindakan selama
1x 24 jam
diharapkan
klien mampu :
a. menyebutkan
2 dari 6 tanda
dan gejala
penyakit
thypoid
b. menjelaskan
cara untuk
mencegah
peyakit thypoid
c. menjelaskan
penyebab
penyakit
thypoid
MANDIRI
a. peningkatan kesiapan untuk
belajar : memperbaiki kemampuan
dan keinginan untuk menerima
informasi
b. bantu pasien untuk menetapkan
tujuan pembelajaran yag realistis
c. gunakan berbagai strategi
penyuluhan
d. berikan waktu pasien untuk
bertanya
D. IMPLEMENTASI
No
Diagnosa
Hari tanggal Implementasi Respon TTD
DP 1 16 Maret
2013
Jam 07:30
am 08.00
- memantau tanda
hidrasi pasie
- menganjurkan
asupan cairan oral
2 liter perhari
- memantau suhu
minimal 2 jam
sekali
- memberikan obat
oral paracetamol
500 mg
- memberikan
infuse RL 20
tts/menit
DS : -
DO :
- turgor klien
kering,
- mukosa klien
kering
DS :
- klien
mengeluhkan
pusing
- lidah klien
terasa pahit
DO :
- suhu klien 38
- akral klien
terasa hangat
DP 2
16 Maret
2013
- memotivasi klien
untuk makan
- mengkaji
makanan ke-
sukaan klien
- menjelaskan
kekeluarga untuk
membawa
makanan ke-
sukaan klien
DS : klien mengaku
lidahnya masih terasa
pahit
DO : -
DS : klien suka
makanan yang gurih-
gurih seperti ikan lele
- klien juga suka
minum kopi
DO: -
DS : -
DO : klien terlihat
senang
DP 3 16 maret
2013
- Memberikan obat
iv cefotaxime
- Memberikan obat
rantidin
- Menganjurkan un-
tuk minum 2 liter
air putih satu hari
DS : klien mengaku
tangannya terasa pegal
pada saat dimasukkan
obat
DO : -
DS : klien mengaku
enggan minum
DO : klien terlihat
lemas
DP 4 17 maret
2013
Memberikan pen-
didikan kesehatan
kepada klien
DS : klien menjelaskan
tentang 2 dari tanda
gejala pasien
DO : klien terlihat
mendengarkan
Klien mampu
menjawab pertanyaan
yang diajukan klien.
DP 1 - memantau tanda
hidrasi pasien
- menganjurkan
asupan cairan oral
2 liter perhari
- memantau suhu
- memberikan obat
oral paracetamol
500 mg
- memberikan
infuse RL 20
tts/menit
DS : - klien merasa
lemah
DO : turgor kering
- mulut sariawan
- mukosa bibir
kering
DS : -
DO : suhu: 37,5
DP 2 17 maret - memotivasi klien
untuk makan
DS : klien mengaku
lidahnya masih
terasa pahit
DO : makanan
yang diberikan dari
RS masih tersisa
banyak
DP 3 17 maret
2013
- Memberikan obat
iv cefotaxime
- Memberikan obat
rantidin
- Menganjurkan un-
tuk minum 2 liter
air putih satu hari
- Memantauu status
hidrasi klien
DS : klien mengaku
tangannya terasa pegal
pada saat dimasukkan
obat
DO : -
DS : klien mengaku
enggan minum,
minumnya masih
kurang dari yang
dianjrkan
DO : klien terlihat
lemas
- Turgor klien
kering
- Mukosa klien
kering
DP 2 18 maret
2013
- memotivasi klien
untuk makan
DS : klien mengaku
lidahnya masih
terasa pahit
- klien meminta
makanannya
diganti dengan
bubur saja
DO : makanan
- meminta keluarga
untuk membawa
makanan yang
disukai klien
yang diberikan dari
RS masih tersisa
banyak
DS : -
DO : klien tampak
senang
DP 3 18 maret
2013
- Memberikan obat
iv cefotaxime
- Memberikan obat
rantidin
- Menganjurkan un-
tuk minum 2 liter
air putih satu hari
- Memantau status
hidrasi klien
DS : klien mengaku
tangannya terasa pegal
pada saat dimasukkan
obat
DO : -
DS : klien mengaku
enggan minum, minum
masih kurang dari 2 lit
satu hari
DO : klien terlihat
lemas
- Mukosa klien
terlihat kering
- Turgor klien
kering
DP 2 19 maret
2013
- memotivasi klien
untuk makan
DS : klien mengaku
lidah nya masih
pahit, tapi klien
sudah mau makan
sedikit,sedikit
karena bubur sudah
digantikan nasi
DO : makanan
yang diberikan dari
RS tersisa sedikit
DP 3 19 maret
2013
- Memberikan obat
iv cefotaxime 1
vial 1gr
- Memberikan obat
rantidin 1 ampul
25 mg/ml
- Menganjurkan un-
tuk minum 2 liter
air putih satu hari
- Memantau status
hidrasi
- Memberikan RL
20 tets/menit
DS : klien mengaku
tangannya terasa pegal
pada saat dimasukkan
obat
DO : -
DS : -
DO : klien terlihat
lemas
- Terdapat
sariawan di
mulut klien
- Mukosa klien
kering
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No
.
DX
Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1 16
Maret
1. memantau tanda hidrasi S : -
2013
18.00
pasien
2. menganjurkan asupan cairan
oral 2 liter perhari
3. memantau suhu minimal 2
jam sekali
4. memberikan obat
- obat oral
paracetamol
hepamers
antacid syrup
- obat melalui iv
ranitidine
cefotaxime
5. memberikan inf RL 20 tpm
O :
- Pasien tampak
lemas
- Akral teraba
hangat
- Suhu : 38
- Mulut kering
- Terdapat
sariawan di mulut
klien
- Turgor kering
A :
Masalah belum teratasi
P :
- Memantau tanda
hidrasi pasien
- menganjurkan
asupan cairan
oral 2 liter
perhari
- memantau suhu
minimal 2 jam
sekali
- memberikan obat
antiterpetik
- memberikan inf
RL 20 tpm
2 16
maret
2013
18.30
1. memberikan motivasi klien
untuk mengubah kebiasaan
makan
2. mengkaji makanan kesukaan
pasien
3. membuat perencanaan pasien
mengenai makanan yang
ingin dimakan
4. menjelaskan keluarga pasien
untuk membawa makanan
yang disukai pasien.
S :
- klien mengaku
masing enggan
untuk makan,
karena lidah
terasa pahit
O :
- klien tampak
lemas
- makanan klien
yang diberikan
dirumah sakit
belum habis
A :
- masalah belum
teratasi
P :
- Lanjutkan
Intervensi
1,2,3,4
3. 16
Maret
18.00
1 memberikan dan memantau
cairan dan obat intravena
- memberikan obat iv cefo-
taxime
- memberikan obat ranitidin
2 memantau status hidrasi
(misalnya kelembapan
membrane mukosa,
keadekutan nadi dan tekanan
darah)
3 meningkatkan asupan oral
dengan minum 2 liter
S :
- klien mengaku
enggan minum
O :
- klien tampak
lemas
- mukosa klien
kering
- tampak sariawan
di mulut klien
- kulit klien kering
A :
- masalah belum
teratai
P :
- lanjutkan
intervensi 1,2,3,4
4. 17
Maret
2013
14.00
1 memberikan pendidikan kese-
hatan kepada pasien mengenai
penyakit thypoid
S :
- klien mampu
menyebutkan
tanda gejala
penyakit thypoid
O :
- klien terlihat
paham
- klien mampu
menjawab
pertanyaan
mengenai penkes
yang diberikan
oleh perawat
A :
- masalah teratasi
P :
- hentikan
intervensi
1. 17
Maret
2013
18.00
1. memantau tanda hidrasi pasien
2. menganjurkan asupan cairan
oral 2 liter perhari
3. memantau suhu pasien
4. memberikan obat antiterpetik
5. memberikan inf RL 20 tpm
S :
- klien mengaku
masih pusing,
lemas
O :
- Suhu : 37,5
- Klien terlihat
berkeringat
A :
- Masalah teratasi,
hentikan
intervensi
P : -
2. 17 1. memberikan motivasi klien S :
Maret
2013
14.00
untuk makan
2. membuat perencanaan
makan bersama klien
3. meminta bantuan keluarga
untuk membawa makanan
yang disukai klien
- Klien mengaku
masih enggan
untuk makan,
klien mengaku
hanya makan 3
suap, dari
makanan yang
disediakan oleh
pihak RS
- Klien mengaku
lidah klien masih
terasa pahit
O :
- Makanan klien
masih terlihat sisa
banyak
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3
3. 17
Maret
2013
18.30
1 memberikan dan memantau
cairan dan obat intravena
- mwmberikan obat cefotaxime
1 ampul 1 gr
- memberikan obat ranitidine 1
ampul 25 mg/ml
2 memantau status hidrasi
(misalnya kelembapan
membrane mukosa,
S :
- klien mengaku
minumnya sehari
tidak sampai 1,5
liter
O :
- mukosa klien
terlihat kering
keadekutan nadi dan tekanan
darah)
3 meningkatkan asupan oral
dengan minum 2 liter
- terdapat sariawan
dimulut klien
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3
2 18
maret
2013
14.30
1 memotivasi klien untuk makan
2 meminta keluarga klien untuk
membawa makanan yang
disukainya
S :
- klien mengaku
lidahnya masih
terasa pahit, klien
meminta untuk
menu
makanannya
diganti nasi saja
- klien masih
terlihat lemas
O :
- klien terlihat
lemas
- bubur klien masih
terlihat banyak,
sayur dan lauk
nya habis
A :
- masalah teratasi
sebagian
P :
- lanjutkan
intervensi
3. 18
Maret
2013
1 memberikan dan memantau
cairan dan obat intravena
- memberikan obat melalui iv
cefotaxime 1 vial 1 mg, dan
ranitidine 1 vial 25 mg/ml
2 memantau status hidrasi
(misalnya kelembapan
membrane mukosa,
keadekutan nadi dan tekanan
darah)
meningkatkan asupan oral
dengan minum 2 liter
S :
- klien masih
enggan untuk
minum, minum
klien kurang dari
1,5 liter
O :
- mukosa klien
terlihat kering
- turgor klien
kering
- sariawan
dibagian mulut
2. 19
Maret
2013
1 memotivasi klien untuk makan
2 meminta keluarga klien untuk
membawa makanan yang
disukainya
S :
- klien mengaku
lidahnya masih
sedikit pahit,
tetapi klien mau
makan karena
bubur sudah
diganti dengan
nasi
O :
- makanan klien
tersisa sedikit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
3. 19
Maret
2013
1 memberikan dan memantau
cairan dan obat intravena
- memberikan obat melalui iv
cefotaxime 1 vial 1 mg, dan
ranitidine 1 vial 25 mg/ml
2 memantau status hidrasi
(misalnya kelembapan
membrane mukosa,
keadekutan nadi dan tekanan
darah)
3 meningkatkan asupan oral
dengan minum 2 liter
S : -
O :
- turgor klien
lembab
- mukosa kering
- masih terdapat
sariawan di mulut
klien
A : masalah teratasi
sebagian
P :
- berikan obat
antibiotic untuk
mengatasi
sariawan
- anjurkan klien
untuk minum air
2 liter
- anjurkan klien
untuk
mengkonsumsi
buah-buahan
DAFTAR PUSTAKA
Price dan Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1.
Jakarta : EGC.
Smeltzer. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC.
Kee, Joyce LeFever. 1995. Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik dengan Implikasi
Keperawatan Ed.2. Jakarta : EGC