L’apport de l’imagerie métabolique dans le diagnostic précoce de l’oligo-métastase

T. Jacob, P. Jau.

Amoc 2015

Oligométastase : le concept

Concept proposé par Hellman et Weichselbaum en 1995. Parmi les patients métastatiques, certains, avec un nombre de métastases limité

(<3-5) et dans certaines localisations, pourraient bénéficier d’un traitement ciblé des métastases.

Survie prolongée des patients ayant bénéficié de métastasectomie hépatique d’origine colo-rectale : entre 20 à 50 % à 5 ans (Fong et al. Ann Surg, 1999) ou pulmonaire (The International registry of lung metastases. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997).

Les patients suivis pour un cancer prostatique avec 5 métastases ou moins au diagnostic ont une survie globale analogue à celle des patients non métastatiques et significativement supérieur à celle des patients avec 5 métastases ou plus (73% vs 45% à 5ans). Singh et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004.

Le passage d’un état oligométastatique à un état polymétastatique serait basé sur l’apparition d’une instabilité génétique dans les cellules tumorales (hypothèse testée par l’international Cancer Génome Consortium).

Tree et al. Lancet Oncol 2013.

Imagerie métabolique TEP

Grande sensibilité de détection des métastases.

Champ d’acquisition large cervico-thoraco-abdomino-pelvien voire corps entier dans certaines indications.

Diagnostic précoce de l’oligométastase dans le bilan d’extension initial des patients candidats à un traitement curatif ou dans le suivi.

Chez les patients apparaissant oligométastatiques sur la base d’autres examens d’imagerie : recherche d’autre(s) site(s) métastatique(s) qui pourraient contre-indiquer un traitement ciblé des métastases.

Caractérisation d’incidentalomes (pulmonaire, hépatique, surrénalien, osseux…) détectés au diagnostic initial ou dans le suivi sur la base de l’imagerie conventionnelle.

Cancer colo-rectal

Recherche de métastases hépatiques d’origine colique

Méta-analyse portant sur plus de 1000 patients

PET Se 93%(66%) Sp 86%

IRM Se 100% (89%), Sp 81%

TDM Se 98% (79%), Sp 67%

Détection de métastase(s) extra-hépatique(s) = 32% des cas

Impact thérapeutique de la TEP pour 24% des patients

Maffione et al. EJNM, 2015.

Détection d’une récidive d’un cancer colorectal devant une élévation isolée de l’ACE

1 méta-analyse portant sur plus de 500 patients à partir de 11 études sélectionnées:

Se 90,3% Sp 80%

Sur 4 études comparant TEP/TDM et TDM diagnostique PET : Se 94% Sp 92,7 %

TDM : Se 51,3 % Sp 90,2%

Identifie 20,8% de VN (106/510pts) FP de l’ACE

Identification de cancers métachrones (œsophage, CMT…)

Lu et al. Int J Colorectal Dis, 2013.

Homme âgé de 71 ans. Antécédent d’ADK du haut rectum traité en 2010. Chirurgie hépatique à 2 reprises, la dernière en novembre 2011. Bilan d’opérabilité d’un nodule hépatique apparu sur une TDM de surveillance. Examen pratiqué le 04/10/2012.

Homme âgé de 64 ans. Antécédent d’ADK du colon gauche T3N2M0 opéré puis traité par CT adjuvante en 2010. Bilan d’une élévation isolée de l’ACE.

04/07/14

04/09/13

02/03/12

Trt par chirurgie + CT

SUVmax=11 g/ml, ø 25 mm

SUVmax =16g/ml, ø,50mm

Spleno-pancréatectomie caudale +CT

Cancer du sein

Hypermétabolisme habituellement modéré de la T primitive (variable en fonction du type histologique).

Faible sensibilité dans la détection des cancers mammaires de petites taille, des micrométastases loco-régionales.

Hypermétabolisme intense des métastases à distance grande sensibilité dans leur recherche, y compris au sein de ganglions de taille normale.

Sensibilité de détection des métastases osseuses par la TEP analogue à celle de la scintigraphie osseuse, > pour la détection des métastases lytiques et < pour la détection des métastases condensantes.

Gaeta et al. Q J Nucl Med Mol Imaging, 2013.

Détection d’une récidive d’un cancer du sein devant une élévation isolée du CA 15-3

Etude multicentrique chez des patientes présentant une élévation isolée du CA 15-3 et un bilan d’imagerie conventionnelle négatif.

89 patientes, CA 15-3 = 64,9 +/- 16,3 u/ml

Récidive détectée pour 40/89 ptes SUVmax =6,6 +/- 1,7 g/ml

Localisation de la récidive :paroi thoracique, chaîne mammaire interne, poumon, foie, squelette

Pour 23/40 patientes, détection d’une métastase isolée permettant un traitement radical.

Rémission complète de plus d’un an observée dans 7 cas

Grasseto et al. Eur J Radiol, 2011.

Femme âgée de 68 ans. Antécédent d’ADK mammaire droit N+ traité par CT néoadjuvante en 2008 puis opéré (2009) puis traité par RT puis par Arimidex et Herceptin. Récidive pulmonaire et axillaire droite diagnostiquée en 2011 sur une TEP de surveillance et traitée par CT de type Taxol+ Herceptine et Tyverb avec obtention d’une réponse métabolique complète en avril 2012.

25/06/14

01/04/15 09/09/14 10/12/14 25/06/14

10/12/14 25/06/14 09/09/14 01/04/15

Cancer du poumon

Détection de métastases extra thoraciques (encéphale exclu) non vues par les autres modalités d’imagerie dans 6-37% des cas. (Pieterman et coll, N Engl J Med 2000; Weder et coll, Ann Thorac Surg 1998; MacManus et coll, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; Chiba et coll, Int Surg 2010...)

Détection des métastase(s) osseuse(s) : Se 91% Sp 98% ( Wu et al. Int J Cancer, 2013. Méta-analyse regroupant 6 études et 1894 patients)

Détection de(s) métastase(s) surrénalienne(s) : Se 89% Sp 88% (Cho et al. Nucl Med Mol Imaging, 2011).

Le volume tumoral métabolique mesuré par le MTV (Metabolic Tumor Volume) ou le TLG (Tumor Lesion Glycolisis) sont des facteurs pronostiques indépendants des CBNPC stade IV ( Liao et al. Acta Radiol 2012).

TLG (MTV × mean SUV) MTV

92 patients avec un cancer pulmonaire stade IV non opérable

Liao et al. Acta Radiol 2012

Homme âgé de 84 ans Antécédent de néoplasie pulmonaire lobaire supérieure gauche traitée par RT externe exclusive en 2010. Caractérisation métabolique d’un nodule hépatique 29/03/12

20/06/12

30/10/12

30/10/12

20/06/12

29/03/12

Homme âgé de 70 ans. Bilan d’extension d’un nodule pulmonaire lobaire supérieur gauche.

Carcinome à grandes cellules T2N2M1

diamètre 20 mm SUVmax= 29,2 g/ml

Cancer de la prostate

[18F]Fluorocholine

Analogue de la choline Choline, aa indispensable à la synthèse de la phosphatidylcholine, un composant essentiel des phospholipides membranaires et de la sphingomyéline

Cancers de prostate : – Cellules riches en

métabolites de la choline (Ackerstaff, Cancer res 2001)

– Concentration en métabolites de la choline corrélée à la prolifération cellulaire (Swanson, Magn Reson Med 2003)

Oncogène ras responsable d’une augmentation de l’activité de la choline kinase.

Indication

Recherche de récidive loco-régionale et métastatique des cancers de prostate devant une rechute biochimique isolée du PSA répondant aux critères suivants: une élévation isolée du PSA > 1,5-2 ng/ml

ou/et avec une cinétique d’élévation rapide : temps de doublement < 6 mois ou/et velocity du PSA > à 2ng/ml/an.

Examen de 2ème intention

Pré-requis : Bilan d’imagerie conventionnel récent négatif ( IRM, scintigraphie +/- TDM )

Bilan d’extension initial des cancers de prostates à haut risque : en cours de validation

Patient âgé de 62 ans. Antécédent de prostatectomie totale en 2008. Bilan d’une rechute biochimique du PSA : 6,58 ng/ml

Homme âgé de 63 ans. Examen demandé dans le cadre du bilan d’extension d’un ADK prostatique T3a score de Gleason 8 (4+4). PSA = 17,16 ng/ml. IRM litigieuse au niveau ganglionnaire et osseux. Scintigraphie osseuse litigieuse. Hormonothérapie par Eligard+ Casodex débutée il a 5 semaines.

SUVmax = 2 g/ml

SUVmax= 11,5 g/ml

SUVmax=7,5 g/ml

Suvmax= 3g/ml

Impact thérapeutique

Traitement envisagé avant la TEP choline : radio hormonothérapie

Après la TEP : modification du champ d’irradiation : inclusion des foyers hypermétaboliques du cotyle droit et de l’ischion droit (46 Gy) et mise sous Xgeva.

Suivi à 18 mois de la fin de la radiothérapie : PSA indosable. Testostéronémie effondrée.

éviter de débuter l’hormonothérapie avant la TEP choline (baisse de sensibilité de l’examen (Giovacchini et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008).

Merci !!!