l’approche pangouvernementale pour l’intégration de la

L’approche pangouvernementale pour l’intégration de la santé dans toutes les politiques Clarification des concepts et portrait d’initiatives gouvernementales Louise St-Pierre, Consultante pour l’UIPES

UIPES/Décembre 2009 2

TABLE DES MATIÈRES

Introduction......................................................................................................................... 3 1. Clarification des concepts .............................................................................................. 5 2. Exemples internationaux.............................................................................................. 13

2.1 Méthodologie ......................................................................................................... 13 2.1.1 Choix des cas .................................................................................................. 13 2.1.2 Cueillette des informations ............................................................................. 13 2.1.3 Cadre conceptuel............................................................................................. 14

2.2 Présentation de cas................................................................................................. 20

2.2.1 Angleterre ....................................................................................................... 20 2.2.2 Finlande........................................................................................................... 26 2.2.3 Nouvelle-Zélande............................................................................................ 30 2.2.4 Norvège........................................................................................................... 35 2.2.5 Suède............................................................................................................... 39 2.2.6 Autres initiatives gouvernementales, l’Australie-Méridionale et le Québec .. 44

2.3 Tableau récapitulatif .............................................................................................. 51

3. Principaux constats ...................................................................................................... 53 Conclusion ........................................................................................................................ 59 Références......................................................................................................................... 62 Annexe A Glossaire ......................................................................................................... 68 Annexe B Institutionnalisation de l'ÉIS........................................................................... 71


Introduction

Il est maintenant reconnu que les facteurs qui influencent l’état de santé d’une population se trouvent significativement, sinon majoritairement, en dehors du secteur des soins de santé (McKeown, 1979; Evans, Barer et coll., 1994; Wilkinson & Marmot, 2003). Des facteurs comme le revenu, l’éducation, le logement, l’environnement social et physique, considérés comme des déterminants importants de la santé, sont influencés par les décisions qui se prennent dans plusieurs secteurs de l’action gouvernementale. Cette évolution des connaissances sur les facteurs qui créent la santé et la maladie a ainsi amené plusieurs pays à considérer la santé de la population comme un enjeu transversal aux décisions gouvernementales, et qui interpelle l’ensemble des acteurs de la société. Aussi, favoriser les politiques intersectorielles pour la santé est un objectif de promotion de la santé de la population reconnu internationalement depuis plusieurs années (OMS, 1986; WHO, 1988; WHO, 2005a). Il est en effet maintenant indiscutable que le secteur de la santé ne peut à lui seul être responsable de la santé de la population. De plus, nous savons que des actions posées aujourd’hui pour régler un problème dans un secteur donné peuvent avoir des répercussions néfastes dans d’autres secteurs et compromettre les progrès d’une société entière dans le futur. Cette prise de conscience est à la base d’une idée qui a été récemment formulée comme étant celle d’intégrer les questions de santé dans toutes les politiques (Stahl, Wismar et coll., 2006). La Communauté européenne a entériné cette idée à plusieurs reprises. Dans le cadre de travaux conjoints et lors de déclarations officielles, telles la Politique-cadre de la Santé dans la Région européenne de l’OMS mise à jour en 2005 (WHO, 2005b), les conclusions du Conseil de l’Union européenne (Council of the European Union, 2006), la Charte de Tallin (OMS, 2008), et la récente stratégie de la Commission des Communautés européennes intitulée Ensemble pour la santé: une approche stratégique pour l’UE 2008-2013 (Commission des Communautés Européennes, 2007), les États participants se sont engagés à consentir temps et efforts pour favoriser une meilleure prise en compte des effets sur la santé de la population induits par les diverses politiques sectorielles.


C’est dans ce contexte général que la Direction Générale de la Santé (DGS) du gouvernement français a sollicité l’Union Internationale de la Promotion de la santé et d’Éducation pour la santé (UIPES) pour la production d’une recension des écrits portant sur ce thème afin de l’éclairer sur les pratiques internationales en ce domaine. Le présent document présente les résultats de cette recension. Il se divise en trois parties. La première présente succinctement les différents concepts utilisés dans la littérature qui traite de l’idée de l’intégration de la santé dans toutes les politiques et tentera d’en fournir une interprétation la plus utile possible. La deuxième partie décrit brièvement quelques exemples où les gouvernements ont mis en place des dispositifs de gouvernance favorisant l’intégration des questions de santé dans toutes les politiques ou des politiques intersectorielles faisant intervenir un large spectre d’acteurs. Enfin, la troisième partie discute quelques-uns des constats que suggère la lecture de ces exemples à partir du cadre conceptuel qui a été utilisé pour la description des cas recensés.


1. Clarification des concepts

Plusieurs concepts sont mobilisés dans la littérature quand il s’agit de la question de l’intégration de la santé dans toutes les politiques. Les principaux termes recensés sont: la stratégie HiAP, l’action intersectorielle pour la santé, les politiques publiques favorables à la santé (Healthy Public Policy), l’approche pangouvernementale (whole-of-government approach) et l’Évaluation d’impact sur la santé. Dans la section qui suit, nous avons tenté d’en démêler les contours. Les termes écrits en gras dans le texte sont définis dans un glossaire plus étendu placé à l’annexe A. L’Intégration de la santé dans toutes les politiques (ISTP) est la traduction du terme Health in All Policy (HiAP) popularisé lors de la conférence tenue au terme de la présidence de la Finlande de l’Union européenne en 2006. La conférence européenne et le document de soutien publié à ce moment (Stahl et coll., 2006) ont mis ce nouveau concept à l’agenda international. Le concept et l’idée qui le sous-tend ont été repris par les instances de l’Union européenne, comme nous l’avons signalé en introduction, par lesquelles les États membres se sont engagés à en appliquer les principes. Quelques pays, tant à l’intérieur de l’Europe (par exemple, la Finlande, et la Lettonie), qu’à l’extérieur (par exemple l’Australie) ont entamé des réflexions et même des actions concrètes à cet égard. Dans le document fondateur de ce concept, Health in All Policies : Prospects and potentials, l’ISTP a été définie comme une stratégie relative aux politiques élaborées en dehors du secteur de la santé, et qui peuvent avoir une influence sur les déterminants de la santé (Stahl et coll., 2006). Le fondement de cette stratégie est la reconnaissance du fait que la plupart des maladies chroniques contemporaines, dont la prise en charge occasionne une pression croissante sur les systèmes de soins, sont tributaires des mêmes causes. Ces causes sont le plus souvent sous le contrôle des secteurs non sanitaires. L’ISTP demeure un concept encore jeune toutefois, et est sujet à des interprétations variées. À titre d’illustration, notons que dans la littérature il est tour à tour associé à un processus, à une stratégie, à une approche, à un modèle d’action ou à un slogan


(Puska, 2007; Kickbusch, McCann et coll., 2008). De plus, il n’est pas rare de trouver dans les quelques documents portant sur ce thème un amalgame entre cette notion et celles plus anciennes que sont les politiques publiques favorables à la santé et les politiques intersectorielles pour la santé. La notion de l’ISTP est effectivement très proche de celle de politique publique favorable à la santé (PPFS), traduction de Healthy Public Policy. Cette dernière réfère à l’une des cinq priorités d’action de la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé de l’OMS. Elle y est caractérisée par une préoccupation explicite envers la santé et l’équité dans tous les secteurs de politiques et par une imputabilité des responsables de politiques à l’égard des impacts sur la santé (OMS, 1986). Pour l’INPES, il s’agit « … des politiques sociales, économiques, éducatives, de l’emploi et des loisirs, de l’environnement, de l’habitat et de l’urbanisme [… et] suppose l’interpellation directe des décideurs sur leurs responsabilités et l’impact de leurs décisions sur la santé publique » (Bourdillon, 2009 ; p.48). Dans les deux cas, l’ITSP et les PPFS, le travail intersectoriel demeure la clé de voûte des voies d’actions. Pour Ilona Kickbusch, une auteure ayant une autorité certaine dans ce domaine, ces concepts sont reliés. Ainsi, elle situe l’ISTP comme une stratégie qui mobilise l’action intersectorielle au plan gouvernemental afin de contribuer à la création de politiques publiques favorables à la santé (Kickbusch, 2008c). Le document Health in All Policies : Prospects and potentials considère que les deux concepts s’appuient sur les mêmes principes. Ceux-ci sont, entre autres, une responsabilité envers la santé socialement partagée, l’établissement de politiques fondées sur des données factuelles, et l’intersectorialité. On y présente deux façons de faire pour établir des PPFS. La première, basée sur une considération thématique, vise à agir sur un problème de santé complexe, comme l’obésité ou les inégalités de santé, par la conjonction des efforts de plusieurs secteurs. Dans une telle situation, le point d’entrée est le problème de santé publique et nous parlons alors de politiques intersectorielles pour la santé. La deuxième façon, la voie systématique, est d’examiner systématiquement les politiques non sanitaires sous l’angle de la santé. Le point d’entrée n’est donc pas ici un problème de santé donné, mais une préoccupation envers les liens entre la politique et les déterminants de la santé. Cette façon de faire répond


non seulement à un impératif de santé de la population, mais aussi à celui de la cohérence entre les politiques gouvernementales. L’ISTP, telle que traitée dans la littérature actuelle (Stahl et coll., 2006; Buckett, 2008; Kickbusch, 2008a), semble plus proche de cette deuxième façon de faire. En effet, la notion de l’ISTP interpelle l’ensemble de l’appareil gouvernemental, et son plus haut niveau au premier chef (voir par exemple les recommandations de la Commission sur les déterminants sociaux, OMS, 2009), et non seulement le secteur de la santé ou le champ de la promotion de la santé. On trouve dans le discours entourant l’ISTP les principes qui réfèrent à une gouvernance étatique moderne que sont, par exemple, la gestion horizontale (Rounce & Beaudry, 2002), la relation partenariale qui vise des situations dites de gagnant-gagnant, ainsi que l’établissement d’une vision à long terme. (Stahl et coll., 2006; Kickbusch, 2008b). C’est en cela que l’ISTP est associée à une innovation (Kickbusch et coll., 2008; Durand-Zaleski et coll., 2009). Cette proximité de la stratégie de l’ISTP avec l’univers politico-administratif explique son association de plus en plus fréquente avec l’approche pangouvernementale pour la santé. Ce dernier terme, traduction de whole-of-government approach, a été évoqué de façon plus constante dans le domaine de la promotion de la santé depuis la 6ième Conférence internationale sur la promotion de la santé à Bangkok où les enjeux de santé contemporains ont été mis dans le contexte de la globalisation des marchés, invitant ainsi les promoteurs de la santé à travailler avec le secteur privé (WHO, 2005a). Quoique le terme soit relativement récent, les idées sous-jacentes réfèrent à des problèmes connus depuis longtemps en administration publique, soit la fragmentation des programmes et des services gouvernementaux et le manque de coordination et d’intégration des activités gouvernementales. La gestion pangouvernementale s’apparente, par exemple, à la gestion décloisonnée (traduction de joined-up government, Geneau et coll., 2009) mise de l’avant par le gouvernement travailliste au Royaume-Uni à partir de 1997 dans le but de briser les silos des différents secteurs administratifs (Ling, 2002). Elle s’inscrit dans le courant de la nouvelle gestion publique qui a cours depuis une dizaine d’années dans le secteur de l’administration publique. Selon Bourgault & Lapierre (2000), la nouveauté associée au concept d’approche pangouvernementale vient de la fréquence, de l’ampleur et de la diversité des


partenariats mis en place ces dernières années par les gouvernements. Cette notion inclut très souvent, en effet, le principe de partenariat avec des intervenants externes au gouvernement (ANAO, 2003; Christensen & Lægreid, 2006). La lutte contre l’épidémie de l’obésité offre un bel exemple de la nécessité d’intégrer dans les stratégies intersectorielles les acteurs en provenance de tous les secteurs, incluant celui de l’industrie agro-alimentaire. En résumé, l’approche pangouvernementale réfère au fait de combiner une gestion verticale et à une gestion horizontale tout en établissant des partenariats avec des organisations externes au gouvernement. Un exemple récent qui illustre une telle approche pour promouvoir les saines habitudes de vie est le programme ActNow BC de la Colombie-Britannique au Canada (voir encadré 1). Signalons, enfin, que certains auteurs ont préféré le vocable de gouvernance intégrée (integrated governance) pour désigner la gestion collaborative, multisectorielle et multi niveaux pour l’atteinte d’objectifs communs (IPAA, 2002; Gagnon & Kouri, 2008). Nous utiliserons plutôt dans ce document le terme d’approche pangouvernementale pour référer à ce même ensemble puisqu’il s’agit du terme utilisé par l’OMS comme traduction de whole-of-government approach (OMS, 2009). C’est la manifestation de cette approche dont il sera question dans ce document. L’Évaluation d’impact sur la santé (ÉIS) est souvent proposée comme moyen d’action concret pour actualiser la prise en compte systématique des questions de santé dans toutes les politiques (Davenport, Mathers et coll., 2006; Stahl et coll., 2006; OMS, 2009). Cela s’explique par le fait que la pratique de l’ÉIS vise d’une part, à examiner les voies par lesquelles les propositions de politiques peuvent influer sur la santé de la population, et d’autre part, à rendre disponibles ces informations aux décideurs dans le cadre du processus d’élaboration d’une politique. Il s’agit d’un concept qui réfère à la fois à une méthodologie et à une démarche intersectorielle et participative, et qui représente une pratique de santé publique qui se développe depuis une quinzaine d’années à travers le monde. Selon certains auteurs, l’ÉIS représente les efforts les plus marquants en santé publique jusqu’à ce jour pour structurer l’action favorisant l’adoption des politiques publiques favorables à la santé (Lock, 2000; Sim & Mackie, 2003).


Mieux connue sous son vocable anglais Health Impact Assessment, l’ÉIS s’est d’abord développée au sein de l’Évaluation d’impact environnemental (ÉIE), une pratique beaucoup plus ancienne et maintenant bien établie dans tous les pays industrialisés (André, Delisle et coll., 1999). Aujourd’hui, sa pratique déborde le cadre du secteur de l’environnement pour s’appliquer à des projets de politiques, dans tous les secteurs, de toute nature, et à tous les paliers de la décision publique (Abrahams et coll., 2004). L’ÉIS est essentiellement de nature prospective et s’appuie sur une définition large de la santé (Cave & Curtis, 2001; Mahoney & Durham, 2002; Milner, Bailey et coll., 2003), ce qui amène les praticiens à prendre en compte, lors des études d’impact, l’ensemble des déterminants de la santé, incluant les déterminants socio-économiques, ainsi que les effets distributifs des impacts. Sa pratique se veut ouverte et transparente dans la mesure où elle inclut, dans le processus d’identification des impacts, les personnes ou groupes concernés par l’implantation de la politique, ainsi que les promoteurs de la politique et les décideurs. (Banken, 2001; Elliott & Williams, 2004; Mahoney et coll., 2007). Il s’agit donc d’une pratique essentiellement multidisciplinaire et intersectorielle. Plusieurs auteurs du domaine de l’ÉIS soulignent le rôle de soutien au processus de la prise de décision que doit jouer l’ÉIS en insistant sur le fait qu’elle vise à éclairer les décideurs sur les effets potentiels (positifs et négatifs) sur la santé des différentes options envisagées, et à proposer les alternatives plus favorables à la santé le cas échéant (Elliott & Francis, 2005; Davenport et coll., 2006; Mannheimer et coll., 2007). Le concept de l’ÉIS possède une élasticité plus grande que sa notion sœur, “l’évaluation d’impact environnemental”. Dans le champ de l’évaluation environnementale, une distinction a été établie entre la pratique au niveau des projets et celle au niveau des politiques. Et cette distinction s’est traduite par des appellations différentes : l’Évaluation d’impact environnemental (ÉIE) s’applique aux projets, alors que l’Évaluation environnementale stratégique (EES) s’applique aux politiques, plans, et programmes qui se situent en amont des projets. Cette distinction est devenue nécessaire compte tenu de la plus grande complexité de l’évaluation prospective au niveau des politiques, et ce, tant en ce qui concerne la méthodologie elle-même que pour les interactions avec le processus d’élaboration des politiques. Au palier stratégique de la prise de décision dans lequel se déroule le processus d’élaboration des politiques, la démarche évaluative


doit être non rigide et plutôt itérative (OCDE, 2006). L’ÉIS appliquée aux politiques, dans un contexte politico-administratif, est soumise à ces mêmes principes d’adaptation. La définition la plus commune de l’ÉIS est celle élaborée en 1999 par un collectif de pays européens sous la direction du Centre européen sur les politiques de santé de l’OMS. Connue sous le nom de Consensus de Gothenburg, elle présente l’ÉIS comme étant «une combinaison de procédures, méthodes et outils qui permettent de juger des effets potentiels d’une politique, d’un programme ou projet sur la santé de la population et la distribution de ces effets au sein de la population» (OMS, 2005). Avec son application croissante au niveau des politiques, par rapport aux projets, le concept de l’ÉIS subit quelques transformations si on juge par exemple, par la définition qui en a été donnée par le gouvernement britannique. Celui-ci la présente comme une pratique qui vise à « améliorer la santé publique en accordant une attention aux questions de santé dans l’élaboration de politiques à tous les paliers, et faisant de la préoccupation envers l’amélioration de la santé publique une norme dans tout processus d’élaboration de politique » [Traduction libre] (UK Cabinet Office, 1999). Comme nous pouvons le constater, cette définition est similaire à celle conférée à l’ISTP. Définition de l’ÉIS En combinant les différentes tendances qui traversent la pratique actuelle de l’ÉIS, nous pouvons la définir comme étant une démarche structurée et collaborative qui, à l’aide de différents outils et méthodes, mobilise les savoirs de santé publique et d’autres types de savoirs pertinents, afin d’estimer les effets potentiels d’un projet ou d’une politique sur la santé de la population, et la distribution de ces effets au sein de celle-ci, afin de fournir des informations utiles aux décideurs (WHO European Centre for Health Policy, 1999; Mahoney & Durham, 2002; Bekker, 2007).


En conclusion de cette section portant sur la clarification des principaux concepts utilisés dans la littérature portant sur l’idée de l’intégration de la santé dans toutes les politiques, il importe de mentionner qu’il existe des variations dans les représentations que s’en font les différents auteurs consultés. Ces variations fluctuent selon le champ disciplinaire dans lequel la discussion est menée, et aussi selon le milieu où il est utilisé (par exemple, milieu universitaire et milieu de l’administration publique). Aussi, en reconnaissant que les contours de ces concepts sont (et seront toujours) plus ou moins élastiques selon la perspective adoptée, nous croyons en avoir dégagé les principaux éléments constitutifs, facilitant par ce fait la poursuite des discussions sur le thème de l’intégration de la santé dans toutes les politiques. Ainsi, sur la base des différentes informations recueillies nous pouvons suggérer que l’intégration de la santé dans toutes les politiques (ISTP) est une des stratégies importantes pour favoriser l’établissement des politiques publiques favorables à la santé. Cette stratégie se déploie plus facilement dans un contexte politico-administratif propice, c’est-à-dire caractérisé par une gouvernance ouverte, qui adopte un modèle de gestion pangouvernementale.


Encadré 1. : L’initiative ActNowBC, une approche pangouvernementale pour la santé Le gouvernement de la province canadienne de la Colombie-Britannique a mis à profit le contexte des Jeux olympiques d’hiver de 2010, qui se déroulent à Vancouver, pour instaurer une approche intersectorielle et intégrée de la promotion de la santé afin de faire des résidents de la province « la population hôte des Jeux olympiques et paralympiques d’hiver la plus saine de l’histoire ». L’initiative ActNowBC s’appuie sur la collaboration de plusieurs ministères et partenaires de la société civile pour l’atteinte de cinq objectifs de promotion de la santé fixés pour l’an 2010. Les caractéristiques de cette initiative peuvent être résumées de la façon suivante :

Des objectifs de santé clairement exprimés (ex. diminuer de 20% le taux d’embonpoint);

Une obligation faite à tous les ministères d’inclure dans leur plan stratégique les moyens qui seront mis en œuvre pour contribuer à l’atteinte des objectifs;

La mise sur pied d’un comité interministériel composé de 19 sous-ministres adjoints pour assurer le suivi des activités et l’atteinte des objectifs;

La nomination au point de départ d’un ministre d’État responsable de l’initiative et de veiller à ce que les activités gouvernementales soient exécutées de façon concertée. Ce ministre d’État a été rattaché à un autre ministère que celui de la santé (ministère du Tourisme, du Sport et des Arts);

L’inclusion de partenaires multiples, tant du milieu communautaire que du secteur privé;

Un fonds de renforcement à la collaboration de 15 millions $CAD pour financer des projets pilotes dans d’autres secteurs que celui de la santé.

À ce jour, cette initiative a permis d’amorcer des changements dans les façons de faire du gouvernement, et les résultats préliminaires semblent indiquer que la province est en bonne voie d’atteindre les objectifs de santé fixés (Geneau et al., 2009). Il est possible d’obtenir des informations supplémentaires en consultant le site suivant : : http://www.actnowbc.ca/


2. Exemples internationaux

2.1 Méthodologie

2.1.1 Choix des cas

La section qui suit présente des exemples d’initiatives gouvernementales faisant appel à une approche pangouvernementale pour promouvoir la santé de la population. Le choix des exemples a été fait en fonction de deux critères : ils constituent des exemples reconnus de gouvernance intégrée offrant suffisamment d’informations pour être décrits; ils proviennent de pays qui présentent certaines similarités avec le contexte de gouvernance du système de santé français. Cinq pays ont été considérés. Il s’agit de l’Angleterre, de la Finlande, de la Nouvelle-Zélande, de la Norvège et de la Suède. De plus, deux entités de pays fédérés, l’Australie-Méridionale et le Québec ont fait l’objet d’une revue rapide compte tenu des initiatives marquantes qui ont été instaurées par ces gouvernements.

2.1.2 Cueillette des informations

Cette recension s’appuie en grande partie sur un travail similaire fait récemment pour le gouvernement hollandais (St-Pierre et coll., 2009) et pour lequel une validation des propos a été obtenue pour la plupart des expériences décrites. Les informations ont été mises à jour, et de nouvelles informations ont été acquises pour pouvoir répondre aux besoins exprimés par la DGS. Pour ce faire, nous avons interrogé les banques d’informations électroniques des organisations nationales et internationales, ainsi que les sites web des gouvernements concernés. Certains pays ont une offre limitée de matières en langue anglaise ou française. Nous croyons toutefois que l’information recueillie a été suffisante pour dresser un portrait informatif sur les différentes stratégies pangouvernementales utilisées.


Nous avons aussi consulté des bases de données bibliographiques dans le secteur de la santé et en administration publique, afin de repérer les recensions des expériences intersectorielles gouvernementales existantes, ainsi que des informations scientifiques nous permettant de saisir les éléments importants à considérer au regard de l’efficacité des différentes mesures favorisant l’approche pangouvernementale. Nous avons été à même de constater, comme d’autres l’avaient fait avant nous (Gagnon & Kouri, 2008; WHO, 2008; Geneau et coll., 2009), que peu d’études ont été entreprises pour statuer sur l’efficacité des approches pangouvernementales ou intersectorielles sur l’amélioration de la santé de la population. Toutefois, au plan de l’efficacité de cette approche pour produire des politiques cohérentes, assurer une compréhension commune, favoriser le partage des enjeux sociaux, et établir des partenariats pour la santé, il semble possible de dégager certains éléments clés constituant des facteurs de succès. Les résultats de l’étude de Bourgault & Lapierre (2000) reflètent bien ce que l’on trouve communément dans la littérature à ce propos. Selon ces auteurs, les facteurs à considérer sont les suivants : un sujet mobilisateur, des objectifs clairs et réalistes (gestion des attentes), des moyens suffisants, des appuis politiques et administratifs, et une bonne gestion des personnes (les bonnes personnes à la bonne place). Ces facteurs de succès se traduisent, ou sont le fait, de la mise en place de plusieurs mécanismes qui agissent en complémentarité. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire d’envisager un porte-folio de dispositifs gouvernementaux qui agissent de façon interdépendante pour produire les effets escomptés de l’approche pangouvernementale. C’est cet impératif qui a conduit à la création d’un cadre conceptuel qui puisse tenir compte de cette vue d’ensemble.

2.1.3 Cadre conceptuel

Le cadre conceptuel utilisé pour guider la description des cas a été construit à partir de repères théoriques issus de la littérature portant sur le stewardship, ainsi que de celle traitant de la gouvernance. Les principaux éléments seront présentés brièvement dans cette section afin de faciliter la compréhension du cadre conceptuel.


Stewardship La notion de stewardship a été utilisée dans le domaine de la santé dans le cadre du rapport de l’OMS de 2000 où elle a été présentée comme étant une fonction centrale des ministères de la Santé (WHO Regional Office for Europe, 2008). La fonction de stewardship met l’accent sur le rôle d’influence que les ministères de la Santé doivent assumer pour amener les autres secteurs du gouvernement et de la société civile à prendre leurs responsabilités à l’égard de la santé de la population (Travis et coll., 2002). Elle suppose trois “grandes tâches” dévolues au secteur de la santé :

procurer une vision claire et inspirante et une direction pour les systèmes de santé;

exercer de l’influence au sein du gouvernement et auprès des autres acteurs qui influencent la santé;

produire et gérer des savoirs de santé.

Il s’agit donc pour les ministères de la Santé de proposer une vision large et inclusive des politiques de santé qu’ils mettent de l’avant de telle sorte, que les secteurs susceptibles d’influencer les déterminants de la santé (transport, éducation, développement urbain, logement, agriculture, finance, emploi, etc.) se sentent concernés. En effet, la collaboration interministérielle dépend de la vision et du leadership démontrés par le gouvernement central et de la possibilité de rendre visible la contribution de chacun (Boffin, 2002). La fonction de stewardship consiste également à exercer de l’influence auprès des autres secteurs et différents partenaires pour favoriser une responsabilisation partagée envers la santé de la population, ainsi que les engagements conséquents. L’influence peut s’exercer par les actions intersectorielles et inter juridictionnelles pour la planification et l’instauration des politiques de santé, par des incitatifs divers, et par la dissémination de l’information. Enfin, une des responsabilités exclusives au secteur de la santé est celle de la production des savoirs de santé publique, notamment par la recherche et par la surveillance de l’état de santé de la population.


Gouvernance La notion de gouvernance est très proche de celle de stewardship (Boffin, 2002). La gouvernance toutefois couvre plus largement l’ensemble des missions du gouvernement, incluant celle de la santé de la population. Il règne encore de la confusion autour du concept de la gouvernance et aucun consensus n’émane actuellement de la littérature. Nous avons retenu pour cette revue la position de Flinders (2002) selon qui, la notion de gouvernance réfère au défi d’assumer la direction et la coordination d’un ensemble complexe d’organisations par le biais d'un système de contrôle construit sur une multiplicité de liens. Quatre grandes fonctions de l’approche pangouvernementale La littérature portant sur la gouvernance couplée à celle sur le stewardship nous amène à considérer quatre grandes « fonctions » gouvernementales estimées essentielles à l’approche pangouvernementale pour la santé. Il s’agit des fonctions associées au leadership, à la coordination et la collaboration, au développement des connaissances et des valeurs, et à l’imputabilité. Chacune d’elle donne lieu à un ensemble de mesures, de mécanismes, ou d’instruments particuliers, que nous appellerons dispositifs. C’est un ensemble de dispositifs en interaction qui assureront une approche pangouvernementale fructueuse. Ces fonctions et dispositifs sont présentés succinctement dans la section qui suit. Le leadership assumé par les plus hautes autorités gouvernementales est un des

facteurs de succès de l’instauration des mécanismes associés à l’approche pangouvernementale le plus souvent mentionné (Gagnon & Kouri, 2008; Barr et coll., 2008; Geneau et coll., 2009). Nous verrons, par exemple, que les succès constatés dans les initiatives pangouvernementales, tant en Angleterre qu’en Colombie-Britannique, ont été attribués à l’engagement ferme des Premiers ministres et des ministères des Finances. Dans le cas de l’ISTP, le leadership des ministères de la Santé est primordial (Ritsatakis & Järvisalo, 2006). Ainsi, le fait de


proposer des objectifs clairs, précis, et réalisables, et ce, dans un horizon de moyen et de long terme favorise l’adhésion des autres secteurs.

Si l’engagement des autorités centrales s’est révélé utile pour amorcer le changement et instaurer les mesures d’encadrement, le leadership assumé aux niveaux inférieurs, tout au long de la chaîne de l’implantation de l’initiative, semble tout aussi important pour assurer la mise en œuvre et la continuité des projets. Il s’agit de personnes qui occupent des fonctions clés dans la transmission des informations et la gestion des dispositifs nouveaux mis en place, et capables de trouver des solutions aux problèmes qui surgissent en cours de route (Flinders, 2002; Geneau et coll., 2009). Le style de leadership est associé à la conception du pouvoir central. Gagnon et Kouri (2008) ont mis en exergue deux grandes tendances dans la compréhension du pouvoir gouvernemental. La première conçoit le pouvoir gouvernemental en fonction de ses assises constitutionnelles et juridiques. Cette conception est caractérisée par un style de leadership centré surtout sur le contrôle et le commandement. La deuxième tendance conçoit le pouvoir gouvernemental en fonction de son rôle de coordonnateur de réseaux complexes, réseaux qui peuvent déborder la sphère gouvernementale. Cette deuxième conception mène plus facilement à des processus collectifs de planification, d’implantation, et d’évaluation des politiques, programmes, et projets. Le style de leadership sera alors celui de rassembleur en misant sur la conviction et l’incitation, davantage que sur la coercition. L’approche pangouvernementale s’accorde mieux avec la deuxième conception. Elle se traduit par exemple par une capacité à produire des documents d’orientations qui reconnaissent les interrelations entre les différentes missions gouvernementales et dont l’élaboration et la mise en œuvre font intervenir plus d’un secteur.

Les fonctions de coordination et d’établissement de collaborations intersectorielles s’avèrent être au cœur de l’approche pangouvernementale (Durose & Rummery, 2006). Elles établissent les passerelles entre les secteurs et assurent le travail au-delà des frontières sectorielles. En plus de permettre la discussion entre les différents secteurs et les différents niveaux, la mise en place de dispositifs de coordination et de collaboration favorise une compréhension commune des enjeux,


la synergie des actions, et la maximisation des ressources. Elle permet, de plus, la cohérence des décisions gouvernementales. La gestion horizontale n’a pas que des avantages cependant. Les mécanismes intersectoriels peuvent être coûteux en matière de temps et d’énergie, et peuvent être moins efficaces, selon la nature des projets, que l’action sectorielle (Gagnon et Kouri, 2008). On entend par dispositifs de coordination et de collaboration des structures formelles ou informelles, tels les comités interministériels, les comités de pilotage, les réseaux, les unités spécifiques, etc. Ils peuvent aussi être de nature financière, comme les subventions ou les ententes de financement mixte. Le soutien financier aux activités intersectorielles est fréquemment nommé comme une condition essentielle à l’implication des secteurs hors santé (Rounce & Beaudry, 2002). Enfin, nous trouvons pour cette fonction les mesures plus coercitives, telles les lois et les règlements obligeant le travail collaboratif et le partage des responsabilités.

La fonction associée au développement des connaissances et des valeurs

(dimensions cognitives et normatives) réfère aux dispositifs permettant de générer les connaissances et les compétences nouvelles, et de transmettre les valeurs relatives à l’action intersectorielle et à l’établissement de politiques publiques favorables à la santé. Les connaissances et compétences à développer concernent autant les savoirs qui permettent d’élucider les liens entre les politiques sectorielles et les déterminants de la santé, que les savoirs associés aux processus de collaboration et d’élaboration des politiques (Draper, 1987; Milio, 1988; Kemm, 2001). Les activités de formation, d’information, et de dissémination contribuent, de plus, à renforcer les capacités organisationnelles au fil du temps et à assurer les changements profonds et durables (Barr et coll., 2008).

De plus, l’acquisition de connaissances et de compétences par divers moyens (guides d’application, formation, table ronde, etc.) constitue une des voies possibles pour développer une culture organisationnelle favorable à l’approche pangouvernementale. Nombreux sont les auteurs qui ont souligné l’importance de la dimension culturelle dans les changements organisationnels (Bakvis & Juillet, 2004). Celle-ci est souvent négligée dans les initiatives d’approche pangouvernementale alors que les modes de gestion horizontale s’installent souvent en contre-culture aux


modes de gestion habituels centrés sur la responsabilité et le pouvoir sectoriels (Bourgault et Lapierre 2000).

La fonction d’imputabilité constitue une autre zone qui fait l’objet d’une attention

constante dans la littérature sur l’approche pangouvernementale. Le partage des responsabilités qui caractérise l’approche pangouvernementale induit une responsabilisation diffuse, d’où l’importance de l’établissement d’un cadre de responsabilisation clair (ANAO, 2003; Barr et coll., 2008; Geneau et coll., 2009). L’approche pangouvernementale demande que ce cadre de responsabilisation innove puisqu’habituellement les pratiques conventionnelles ne conviennent pas à un mode intersectoriel (Wilkins, 2002).

Concrètement, la forme de ces redditions de compte varie. Il peut s’agir de rapports internes aux autorités ministérielles concernées ou destinés aux instances gouvernementales, ou encore, aux instances parlementaires. Le niveau de la reddition de compte et le type de rapport reflètent le degré d’engagement des autorités politiques et administratives envers la politique ou le projet pangouvernemental.

Les fonctions et les différents dispositifs dans un cadre intégrateur Les fonctions ainsi que les dispositifs (mesures, mécanismes et instruments) qui y sont associés sont représentés dans le tableau suivant. Celui-ci constitue le cadre conceptuel qui a guidé la description des cas. Tableau 1. Cadre conceptuel de l’approche pangouvernementale pour la santé Fonctions

Leadership /vision

Coordination et de collaboration

Dimensions cognitives et normatives

Imputabilité

Documents d’orientations Vision large et inclusive

Structures intersectorielles

Développement et gestion des savoirs de santé publique

Reddition de comptes

Engagement des autorités

Financement Développement des capacités et compétences

Évaluation des résultats et des processus

Dispositifs

Processus collectifs

Lois, règles et directives

Diffusion de l’information


2.2 Présentation de cas

2.2.1 Angleterre

Contexte L’Angleterre est le pays le plus populeux du Royaume-Uni puisqu’avec ses 50 millions d’habitants elle y représente plus de 80% de la population. Elle fait partie du régime parlementaire1 du Royaume-Uni. Toutefois, l’administration du secteur de la santé est sous la responsabilité unique de chacune des nations constituantes du Royaume. Le ministère de la Santé britannique est dirigé par un Secrétaire d’État de qui relève une ministre de la Santé publique depuis 1997. Au plan administratif, l’Angleterre est subdivisée en neuf régions, chacune étant elle-même divisée en plusieurs entités administratives. Le palier régional abrite une structure gouvernementale interministérielle, les Government Offices, qui représente onze ministères incluant le ministère de la Santé. Le rôle de ces structures régionales est de soutenir l’implantation des politiques développées au palier central et de favoriser une approche intégrée à leur niveau. Les gouvernements locaux (comtés et municipalités), quant à eux, jouissent d’une certaine autonomie ainsi que des responsabilités propres et sont gouvernés par des conseils élus. Ces entités locales n’ont pas de responsabilités formelles en matière de services de santé, mais assument des responsabilités liées aux déterminants de la santé tels que le logement, le transport, la qualité de vie, et le bien-être. Le système de services de soins est administré séparément de ces structures et est financé en grande partie par le truchement des impôts et des taxes. Au palier central, on trouve le Department of Health Services qui est responsable de l’élaboration des orientations et des politiques, et le National Health Services qui est responsable de la gestion des services de santé. Les équipes de santé publique se trouvent tant dans les structures régionales (Government Offices et NHS Strategic Health Authorities) que dans les structures de services de santé du palier local (Primary Care Trusts).

1 Le régime parlementaire est un régime démocratique dans lequel le Parlement domine, par opposition au régime présidentiel, comme aux États-Unis, ou semi-présidentiel, comme en France, où le président de l'exécutif (du gouvernement) domine. (Wikipédia)


Leadership L’Angleterre est reconnue pour son leadership tant en ce qui concerne la gestion horizontale (Ling, 2002; Durose & Rummery, 2006), que pour son engagement envers la réduction des inégalités de santé (OMS, 2009). En 1997, le gouvernement travailliste met sur pied une commission d’enquête sur l’état des inégalités de santé. Le rapport paru l’année suivante (Acheson, 1998) confirme une accentuation des inégalités sur le plan de la santé, et insiste sur l’importance de prendre des mesures qui s’adressent aux causes sous-jacentes et qui interpellent des actions dans l’ensemble du gouvernement (Barr et coll., 2008). Ce rapport a eu une grande notoriété et formulait trois priorités : la pratique de l’évaluation d’impact sur la santé de toute politique pouvant avoir une répercussion sur la santé; une attention particulière aux familles avec enfants; la réduction des disparités de revenu. En réponse à ce rapport, le gouvernement a lancé en 1999 deux stratégies importantes : la nouvelle stratégie de santé Saving Lives : Our Healhier Nation White Paper, et un plan d’action spécifique pour la réduction des inégalités en matière de santé Reducing Health Disparities : An Action Report. Ces deux stratégies proposent des mesures pour favoriser la coopération entre différents secteurs du gouvernement et les différents paliers, conformément aux recommandations du rapport Acheson (Oliver & Nutbeam, 2003). En 2003, le gouvernement lançait de nouveau un important programme pour lutter contre les inégalités en mettant de l’avant une véritable stratégie intersectorielle. En effet, le programme intitulé Tackling Health Inequalities: A Programme for Action a été entériné par douze ministères et un certain nombre d’autorités régionales et locales (Keon & Pépin, 2008). Ce programme propose une cible nationale très claire (réduction de 10 % des écarts de santé en matière de mortalité infantile et d’espérance de vie en 2010), ainsi que plus de 80 engagements gouvernementaux visant à s’attaquer aux causes sous-jacentes des inégalités. Ce programme met l’accent sur l’action locale conférant aux gouvernements de ce niveau un rôle prépondérant. Il est de plus lié aux mécanismes de gestion de la performance des activités gouvernementales. Le programme d’action s’est appuyé sur les résultats d’un processus de consultation large et sur les résultats de la revue des dépenses des ministères interpellés par la lutte aux inégalités faite par le Trésor en 2002 (Spending Reviews).


Dispositifs de coordination/collaboration L’engagement envers la lutte aux inégalités, pour donner suite au rapport Acheson, a été affirmé et porté par la plus haute autorité du gouvernement britannique, soit le Cabinet2 et le Trésor, en plus du ministère de la Santé. De nouvelles mesures ont été mises en place pour favoriser la collaboration et l’alignement des efforts vers les objectifs nationaux, et des dispositifs existants ont été modifiés. À titre d’exemple, nous pouvons citer pour le secteur des soins la stratégie intitulée A plan for investment, a plan for reform qui a inclus des objectifs statutaires en vertu desquels les ressources seront consacrées en fonction des besoins liés à la lutte aux inégalités (Hogstedt et coll., 2008). Sur le plan des structures, un sous-comité du Cabinet, le Sous-comité sur la santé et le bien-être, est chargé d’assurer la contribution des différents ministères aux cibles nationales de réduction des inégalités. Ce sous-comité relève du Comité sur les affaires domestiques. De plus, au sein du ministère de la Santé une unité spécifique sur les inégalités (Health Inequality Unit) travaille à favoriser les liens entre les différents ministères et les différentes organisations, particulièrement pour les paliers régional et local (Keon & Pépin, 2008).

Deux dispositifs de gestion viennent renforcer la cohérence gouvernementale au regard de l’atteinte des objectifs nationaux de réduction des inégalités. Le premier concerne les revues transversales des dépenses gouvernementales (cross-cutting spending reviews) liées aux objectifs nationaux de réduction des inégalités. Ces revues menées par le Trésor portent sur les dépenses de six ministères (éducation, protection sociale, justice pénale, environnement, transport, administration locale) au regard de leurs engagements mentionnés dans les Plans d’action gouvernementaux (Wanless, 2002; Wanless, 2004). Les résultats de ces revues doivent être pris en compte dans les planifications stratégiques des ministères (Durose & Rummery, 2006). Le deuxième dispositif de gestion à signaler est le processus d’ententes entre le gouvernement central et les différents ministères, et avec le palier local, pour l’atteinte des grandes cibles nationales. Les ententes de services (Public Service Agreements ou PSA) sont liées aux revues des dépenses et fournissent le cadre à l’intérieur duquel le gouvernement central négocie l’atteinte de ses objectifs avec les autorités gouvernementales et locales. Ce mécanisme est vu comme un dispositif nouveau et

2 Nous utilisons le terme Cabinet pour Conseil des ministres, parfois nommé Conseil exécutif.


ambitieux pour la direction et la coordination des activités publiques (James, 2004; p.398). Les cibles proposées dans Tackling Health Inequalities : A Programme for Action sont incluses dans les PSA pour les ministères concernés par ce plan d’action, ainsi que dans les ententes établies entre les Regional Government Offices et les autorités locales.

L’Angleterre est aussi connue comme un leader en matière de pratique de l’évaluation d’impact sur la santé des projets et politiques développés en dehors du secteur de la santé. L’utilisation de l’ÉIS pour les politiques gouvernementales a souvent fait l’objet de recommandations dans les documents officiels traitant de la réduction des inégalités sociales de santé, reconnaissant que ces dernières prennent leur source dans les conditions sociales et économiques dans lesquelles les populations vivent (Acheson, 1998; Secretary of State of Health, 1999; Wanless, 2004). En 2004, le gouvernement introduit de façon formelle l’ÉIS comme une pratique obligatoire pour toutes nouvelles législations en incluant la composante santé dans le mécanisme d’évaluation d’impact règlementaire (Regulatory impact assessment ou RIA) (Department of Health, 2004). En 2007, le Bureau du Cabinet a apporté des changements à cette règlementation pour élargir sa portée d’évaluation. L’ÉIS s’insère depuis dans un mécanisme plus large d’évaluation d’impact les impact assessment. L’Unité de santé publique du ministère de la Santé soutient cette pratique à l’intérieur du gouvernement par la production de guides et de conseils. Le ministère de la Santé a réitéré récemment le désir du gouvernement de poursuivre ses efforts pour encourager cette pratique dans les ministères et pour renforcer la prise en compte des inégalités à l’intérieur du processus ÉIS (Department of Health, 2008). Développement des connaissances et des valeurs De façon générale, l’Angleterre jouit de plusieurs capacités pour soutenir l’implantation de ses objectifs de santé. Au plan de la réduction des inégalités sociales de santé, il vaut la peine de mentionner l’existence des neuf Observatoires de santé publique qui produisent des données de surveillance de l’état de santé et des inégalités pour chacune des régions administratives du pays. Ces informations sont destinées aux praticiens, aux décideurs, et à l’ensemble des communautés intéressées. L’Observatoire


de santé publique de Londres a un mandat spécifique concernant le développement des connaissances et le suivi des inégalités de santé pour tout le territoire de l’Angleterre. Il a d’ailleurs produit un panier d’indicateurs locaux fournissant ainsi des moyens pour mesurer les changements dans le temps en matière d’inégalités de santé. Différents outils et instruments de gestion ont été développés pour soutenir le palier local dans l’atteinte des objectifs du plan d’action. À titre d’exemples, nous pouvons citer le Local Area Agreements développé par le regroupement des Government Offices, la stratégie Partnership for Action développée par l’Association des gouvernements locaux, et le Health Inequalities Intervention Tool, développé par le regroupement des Observatoires de santé publique et le ministère de la Santé à l’intention des autorités locales de santé pour la planification de leurs activités. Le ministère de la Santé a aussi mis sur pied une équipe de professionnels dédiée à ce sujet, le National Support Team for Health Inequalities, dont le rôle est de soutenir le réseau des services de santé. Concernant la pratique de l’ÉIS à travers le pays, des efforts importants sont consacrés pour le développement des connaissances et des compétences associées à cette pratique. À titre d’exemples, citons le fait que le ministère finance le site internet HIA Gateway, qui est géré par les Observatoires de santé publique, et qu’il contribue financièrement aux colloques européens sur l’ÉIS. La formation sur la pratique de l’ÉIS est assurée par l’Observatoire de santé publique de Londres et quelques universités à travers le pays. L’université de Liverpool héberge, en plus, un consortium international sur cette pratique favorisant la recherche et le transfert des connaissances. Enfin, notons la contribution du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) qui procure des données probantes de santé utiles aux ÉIS. Imputabilité Les cibles du plan d’action Tackling Health Inequalities font l’objet d’une évaluation régulière. En plus des revues de dépenses faites par le Trésor, le gouvernement s’est engagé à faire faire une évaluation de l’atteinte des cibles par une organisation indépendante en faisant appel à un groupe de scientifiques (Scientific Reference Group on Health Inequalities). Ce groupe est présidé par Sir Michael Marmot qui a été


président de la Commission sur les déterminants sociaux de l’OMS. En 2005, le premier rapport du groupe a trouvé peu d’amélioration au plan de la réduction des inégalités, expliquée par la courte période de temps entre le début du programme et l’exercice d’évaluation. Il a constaté toutefois une amélioration quant à la convergence des efforts collectifs du gouvernement (Department of Health, 2005). Une mise à jour des données a été faite en 2006 (Department of Health, 2006), suivie du deuxième rapport du groupe scientifique. Ce dernier rapport, intitulé Tackling Health Inequalitites : 2007 Status report on the Programme for Action, dévoile une persistance dans les écarts de santé, mais montre aussi des signes encourageants notamment en ce qui concerne la mortalité par cancer et par maladie cardiovasculaire. Le rapport signale de plus que les politiques mises en place depuis 1997 ont fait une différence dans la réduction de la pauvreté chez les enfants. Il a confirmé que la stratégie de convergence intersectorielle a fonctionné puisque presque tous les engagements ministériels inscrits dans le Programme for Action dont les livrables étaient dus pour la fin de 2006 étaient honorés. Le rapport a cependant attiré l’attention sur certaines lacunes dans la mise en œuvre du plan d’action au palier local. Il recommande de porter une attention plus soutenue à ce palier et de favoriser le développement d’un leadership local (Barr et coll., 2008). Devant l’ensemble de ces résultats, le gouvernement a renouvelé son engagement et a mandaté une seconde fois Sir Michael Marmot et son équipe pour produire une deuxième revue de la situation et pour formuler des recommandations en vue d’une stratégie renouvelée. Le rapport du groupe, intitulé Post 2010 Strategic Review of Health Inequalities était attendu à la fin de l’année 2009. Sites d’intérêt Les cibles de la revue des dépenses associées aux objectifs de lutte contre les inégalités http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthinequalities/Healthinequalitiesguidancepublications/DH_064183 Le programme d’action intersectorielle sur la réduction des inégalités et les rapports d’évaluation http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4008268 Government Offices http://www.gos.gov.uk/national/ L’Association des gouvernements locaux (http://www.lga.gov.uk/lga/aio/21880 HIA Gateway publique http://www.apho.org.uk/default.aspx?QN=P_HIA


2.2.2 Finlande

Contexte général Tout comme la France, la Finlande est un pays républicain. Cependant, son régime parlementaire est, quant à lui, unicaméral3. Pays peu peuplé avec un peu plus de cinq millions d’habitants, la Finlande jouit toutefois d’une réputation enviable en matière d’environnement et de qualité de vie. Comme les autres pays nordiques, la Finlande a instauré un système de santé basé sur des principes d’universalité. La structure organisationnelle des politiques de santé s’appuie principalement sur deux paliers, le palier national et le palier municipal. Les six provinces que comprend la Finlande agissent plutôt comme des autorités régionales au service du gouvernement central (Hogstedt et al., 2008). Dans les autres secteurs, la gestion gouvernementale est fortement décentralisée au sein des bureaux régionaux (State Provincial Offices) composés par des représentants de sept ministères différents. Depuis 30 ans, la Finlande a connu une nette amélioration de l’état de santé de sa population. Des efforts constants ont été déployés au plus haut niveau du gouvernement pour améliorer les pratiques visant l’atteinte des objectifs de santé publique fixés. La certitude que l’amélioration de la santé de la population passe nécessairement par des actions intersectorielles est une des caractéristiques intrinsèques du modèle finlandais. Leadership La Finlande a été un des premiers pays à adopter, en 1986, un programme de santé aligné sur la Stratégie de la santé pour tous en l’an 2000 proposée par l’OMS en 1988. Par la suite, de nombreuses modifications seront apportées, ce qui a conduit à l’adoption par le gouvernement d’un programme de santé publique intégrateur intitulé Health 2015 public health program (2001). Celui-ci est présenté comme un programme coopératif qui fournit un cadre d’action de la promotion de la santé pour plusieurs secteurs de la société. Il s’appuie sur la reconnaissance du fait que la santé est surtout

3 Système d’organisation politique qui s’appuie au plan législatif que sur une seule Chambre, alors que le système bicaméral s’appuie sur deux Chambres; la Chambre haute et la Chambre basse.


influencée par les secteurs non médicaux (Ministry of Social Affairs and Health, 2001;p.4). Le financement de ce programme est assuré par un budget spécial. Le programme a été par la suite précisé par des plans d’action intersectorielle comme le National action plan to reduce health inequalities produit en 2008 (Ministry of Social Affairs and Health, 2001; 2008). Il est à noter que le gouvernement finlandais considère les politiques prises au niveau de l’Union européenne comme étant déterminantes pour l’évolution de la santé de la population finlandaise. En 2006, au moment où elle assumait la présidence de l’Union européenne, la Finlande a lancé une initiative de promotion de la stratégie de l’intégration de la santé dans les politiques (ISTP) (conférence internationale et documents d’orientation) faisant de la collaboration entre tous les secteurs une condition centrale à l’amélioration véritable et durable de la santé populationnelle (Stahl et coll., 2006). Dispositifs de coordination/collaboration Le ministère des Affaires sociales et de la Santé est le principal responsable de la mise en œuvre et de la coordination des programmes de santé publique, et ce, à travers différents dispositifs de gouvernance. Un de ses plus importants dispositifs de coordination est le Advisory Board of Public Health4 . Ce dispositif de coordination a été mis en place en 1997 par l’intermédiaire d’une loi, et ses mandats ainsi que sa composition sont régis par décrets (WHO Regional Office for Europe, 2002). C’est le Conseil du Parlement « Council of State » qui détermine la composition de ce comité sur la base des recommandations du ministère des Affaires sociales et de la Santé. L’Advisory Board comprend dix-sept membres provenant de tous les secteurs du gouvernement, ainsi que des organisations non gouvernementales, des instituts de recherche, et des municipalités. Un secrétariat permanent, où siègent quatre experts, soutient les travaux de ce conseil (Stahl & Lahtinen, 2006).

4 Plus récemment on semble y faire référence sous le nom de Multisectoral National Committee of Public Health ou National Committee of Public Health.


En plus de suivre l’état de santé de la population, cette instance veille à l’implantation des activités de santé publique à travers les différents secteurs. Son rôle est, en effet, de promouvoir la collaboration intersectorielle entre les organismes gouvernementaux, les organismes non gouvernementaux, et les autres partenaires impliqués. Il est très actif dans les processus d’élaboration des programmes de santé publique. Il a, entre autres, coordonné l’élaboration du Health 2015 Public Health Program et du National action plan to reduce health inequalities. L’Advisory Board for Public Health est composé de trois divisions, dont une qui traite spécifiquement de la collaboration intersectorielle : la Division for National Intersectoral Cooperation. Cette division a pour tâche de soutenir l’intégration des objectifs poursuivis par le Health 2015 Public Health programme dans les secteurs hors santé. Huit des douze ministères que compte le gouvernement sont représentés au sein de cette division. Ce conseil est perçu par les autres ministères comme étant très utile pour le partage et l’échange d’informations (Stahl & Lahtinen, 2006). Un deuxième dispositif favorisant la collaboration intersectorielle en matière de santé concerne les programmes de politiques intersectorielles (Intersectoral Policy programs) qui relèvent du bureau du Premier ministre. Le Policy program for health promotion lancé en 2007 constitue un des trois programmes intersectoriels faisant partie de cette initiative qui vise, entre autres choses, à canaliser les efforts de coopération entre les différents secteurs gouvernementaux. Il vise également à favoriser l’implantation des programmes de santé au niveau sous national et à structurer les efforts des municipalités dans l’atteinte des objectifs de santé, là où cette implantation se fait plus difficilement (Ministry of Social Affairs and Health, 2008). Enfin, un troisième dispositif favorisant la gestion, à la fois horizontale (au palier local) et verticale, est la loi de santé publique. Sa révision en 2006 a permis d’ajouter un amendement faisant en sorte que l’action intersectorielle pour la promotion de la santé soit légalement requise au palier local (Hogstedt et coll., 2008). Notons que la pratique de l’évaluation d’impact sur la santé est vue comme un outil de collaboration intersectorielle important. Son utilisation est largement encouragée dans


les diverses stratégies nationales de santé ainsi que pour les plans d’action spécifiques. Il n’existe toutefois pas de législation rendant obligatoire la pratique de l’évaluation d’impact sur la santé (WHO Regional Office for Europe, 2002). Développement des connaissances et des valeurs Le ministère des Affaires sociales et de la Santé fait appel aux ressources scientifiques externes pour le développement et le transfert des connaissances. Ces organisations sont l’Institut de santé et du bien-être (National Institute for Health and Welfare), l’Institut finlandais sur la santé au travail (Finnish Institute for Occupationnal Health), et plus spécifiquement pour les questions des inégalités de santé, un groupe scientifique nommé TEROKA. Le mandat de ce groupe consiste à développer des connaissances et des outils pour favoriser l’atteinte des objectifs du programme de santé publique (www.teroka.fi/teroka/). À titre d’exemples des travaux menés par ce groupe, nous pouvons mentionner la gestion d’un portail internet qui fournit des informations scientifiques, l’élaboration de contenu d’éducation et de sensibilisation, et le développement d’indicateurs sociaux et de santé à l’intention du palier local (Finnish Government, 2007).

Imputabilité Le gouvernement finlandais semble accorder une grande attention à l’évaluation de ses politiques. À titre d’illustration, notons qu’il s’est soumis de lui-même en 2002 à une évaluation externe, faite par l’OMS, de son programme de promotion de la santé (WHO Regional Office for Europe, 2002). Cela a amené l’État finlandais à optimiser ses politiques de promotion de la santé. Des mécanismes de suivi et d’évaluation sont prévus dans toutes les stratégies, politiques, et programmes du gouvernement finlandais. Depuis la publication du 1er rapport de santé publique déposé en 1996 au Parlement, tous les ministères ont l’obligation légale de fournir une information suffisante au ministère des Affaires sociales et de la Santé pour la préparation de son rapport de suivi (WHO Regional Office for Europe, 2002). Un tel rapport doit être présenté au gouvernement et discuté au Parlement tous les 4 ans. En 2006, le ministère a adopté une stratégie intersectorielle,


les « bilateral dialogues », pour recueillir l’information nécessaire au premier rapport d’évaluation du Health 2015 public health programme (Stahl & Lahtinen, 2006). Sites d’intérêt Le ministère des Affaires sociales et de la Santé http://www.stm.fi/en/frontpage Accès aux documents qui ont contribué à la conférence Health in All policies http://www.euro.who.int/observatory/Publications/20060915_2

2.2.3 Nouvelle-Zélande

Contexte général La Nouvelle-Zélande est un pays d’un peu plus de 4 millions d’habitants répartis sur deux îles principales et plusieurs petites îles. Le Parlement est unicaméral puisqu’il n’a qu’une seule Chambre, la Chambre des représentants, constituée de 120 membres élus au suffrage universel. Le ministère de la Santé de la Nouvelle-Zélande est organisé pour refléter son intention d’aborder la gestion du système de santé dans une perspective globale et intégrée (whole-of-system focus). La structure organisationnelle se décline en huit directions générales, dont une direction générale sur la santé de la population, et une direction générale sur la santé de la population Maori. L’organisation des services de santé revient principalement aux 21 Conseils de district de santé (District Health Boards) qui ont vu le jour en 2000 lors de la révision de la loi sur la santé et les incapacités (New Zealand Public Health and Disability Act 2000). Le ministère de la Santé détermine les orientations des politiques, programmes et services, et ce sont les Conseils de district de santé qui ont la responsabilité de gérer les programmes et de fournir les services de santé dans leur territoire, en fonction des besoins et priorités des communautés locales. La préoccupation envers les inégalités sociales de santé est très présente dans les politiques de santé, et elle est portée notamment par la santé publique en lien avec l’amélioration de la santé de la population


Maori. Cette population forme la minorité la plus importante (14,6 % de la population) et comprend les communautés les plus défavorisées sur le plan socio-économique. La loi de 2000 oblige aussi le ministère de la Santé à produire les orientations stratégiques pour le secteur de la santé et pour le secteur des incapacités. Leadership La première planification stratégique du secteur de la santé (le New Zealand Health Strategy) produite dans la foulée de l’adoption de la loi en 2000 s’appuie sur une vision large du rôle du système de santé en proposant des résultats et des objectifs positifs de santé (plutôt que sur des résultats de services), et fait de l’action intersectorielle une stratégie importante du système de santé. Celui-ci est appelé à se préoccuper aussi des déterminants non médicaux de la santé (Ministry of Health, 2000). Cette stratégie émet une série de buts et d’objectifs qui visent l’amélioration de l'état de santé de la population et la réduction des inégalités de santé de tous les Néo-Zélandais, en portant une attention spéciale aux populations autochtones. Treize objectifs spécifiques de santé publique figurent parmi les priorités énoncées dans la stratégie nationale de santé, faisant ainsi une place importante à la prévention et à la promotion de la santé dans la vision d’ensemble du système de santé. Par cette stratégie, le gouvernement de la Nouvelle-Zélande s’engage aussi à élaborer des politiques intersectorielles favorables à la santé et propose la pratique de l’évaluation d’impact des politiques publiques sur la santé et les inégalités de santé. Orienter le système de santé vers des résultats de santé (health goals framework) n'était pas nouveau pour la Nouvelle-Zélande. Une telle orientation était aussi présente dans la stratégie de santé de 1989 (Ministry of Health, 1989), puis au milieu des années 1990 avec l’adoption du plan Strenghtening public health action : A strategic direction to improve, promote and protect public health (Ministry of Health, 1997). Avec cette stratégie, le ministère de la Santé a réitéré son orientation vers une perspective globale de la santé. Il met l’accent sur le renforcement de l'action de santé publique par la concentration des efforts à fournir sur quatre questions transversales, dont une meilleure prise en compte des déterminants de la santé et la construction d'alliances stratégiques


à l'intérieur et entre les secteurs (Signal & Durham, 2000). Pour atteindre les buts de santé fixés, la stratégie recommandait l'accroissement des actions intersectorielles, la multiplication des liens entre le secteur de la santé et les autres secteurs de l'activité gouvernementale. En réponse à la New Zealand Health Strategy, le secteur de la santé publique a aussi élaboré un cadre d’action intitulé Achieving Health for All People (Ministry of Health, 2003). Il s’agit d’un document qui offre un cadre général d’action pour améliorer la santé et réduire les inégalités et qui s’appuie sur l’action intersectorielle et l’approche pangouvernementale. D’ailleurs, une des priorités annoncées dans ce cadre est le renforcement du leadership du secteur de la santé publique auprès des secteurs non sanitaires (p. 44). Dispositifs de coordination/collaboration La stratégie pour favoriser la collaboration en faveur de la santé de la population en Nouvelle-Zélande s’inscrit dans une stratégie de mobilisation. Le document d’orientation de santé publique Achieving Health for All People se veut plus incitatif que normatif. Il est présenté comme un guide d’action qui vient asseoir le rôle de chacun des acteurs et qui leur explique comment ou quoi faire pour améliorer la santé de la population (Ministry of Health, 2003). Il présente des exemples comme modèles, tels le Health Promoting Schools Programme et le Pacific Community Centre Promoting Healthy Eating and Exercise pour illustrer la façon dont les partenariats peuvent s’établir entre le secteur de la santé et les autres secteurs et ce, pour le bénéfice des deux parties. Le programme Strengthening Families, qui joint la santé, l’éducation, et le bien-être, est un autre exemple fructueux de collaboration entre différents secteurs (Wise & Signal, 2000). Mentionnons que le contexte général de gouvernance favoriserait l’action interministérielle en Nouvelle-Zélande. Depuis 2002, le gouvernement a introduit un modèle de gestion de l’administration publique axé sur les résultats (Managing for Outcomes framework) qui amène tous les secteurs à fixer des objectifs dont la portée se trouve à moyen et à long terme, en plus des objectifs plus immédiats. Cette façon de faire aurait favorisé une meilleure prise en compte des orientations complémentaires


entre secteurs (Gauld, 2004). Ainsi, l’exercice d’élaboration des Déclarations d’intentions que doivent produire les instances gouvernementales pour des fins budgétaires aurait conduit, en 2003, à des collaborations nouvelles et à une meilleure prise en compte des synergies possibles, notamment avec le secteur de la santé publique, puisque plusieurs des objectifs de résultats avaient un lien avec les déterminants de la santé. Selon Gauld (2004), cet exercice aurait contribué à faire avancer la compréhension de la santé publique et de ses déterminants au sein du gouvernement. La Déclaration d’intention du ministère de la Santé pour 2007-2010 fait toujours une large place à l’action intersectorielle pour la réduction des inégalités et l’amélioration de la santé de la population Maori (Ministry of Health, 2007). La responsabilité accrue confiée aux Districts Health Board a fait converger les efforts envers les politiques intersectorielles de santé à ce palier. Au cours des dernières années, quatre législations impliquant les autorités locales dans le développement de la santé et du bien-être de leur population ont été adoptées : le Local Government Act 2002, le Land Transport Mangement Act 2003, le Building Act 2004 et le Gambling Act 2003 public (Public Health Advisory Committee, 2007). Enfin, mentionnons comme autre dispositif de collaboration, la pratique de l’évaluation d’impact sur la santé des politiques non sanitaire. En Nouvelle-Zélande, l’ÉIS bénéficie d’un engagement politique de haut niveau. Le gouvernement l’a identifié dans sa stratégie de santé comme l’un des moyens à utiliser pour favoriser la santé de la population. En 2007, la Première ministre réitérait ses attentes envers les instances gouvernementales pour que celles-ci se donnent des moyens pour évaluer formellement l’impact sur la santé des nouvelles politiques et législations en élaboration (Public Health Advisory Committee, 2007). En 2007, le comité consultatif sur la santé publique (Public Health Advisory Committee) a recommandé que le gouvernement formalise davantage la pratique de l’ÉIS à tous les paliers. Il proposait, entre autres :

une reconnaissance statutaire de l’ÉIS pour les politiques gouvernementales dans le projet de loi sur la santé publique;


que le Bureau du Cabinet incite les instances gouvernementales du palier central à prendre en considération la santé dans leurs politiques;

que le ministère de la Santé développe une procédure officielle pour soutenir les autres secteurs à cet égard.5

En réponse à ces recommandations, le Cabinet a autorisé la création d’une unité dédiée à l’ÉIS. Le Health Impact Assessment Support Unit (HIASU) a le mandat de développer et de soutenir la pratique de l’ÉIS tant à l’intérieur du ministère de la Santé, que pour les politiques développées par les autres secteurs du gouvernement. Le leadership en matière d’ÉIS est donc passé du Public Health Advisory Committee, structure externe au gouvernement, au ministère de la Santé (Directorate of Public Health). Depuis peu, le HIASU est conseillé par un groupe externe, le HIA Reference Group, composé de décideurs, d’experts, et de représentants de divers secteurs. Développement des connaissances et des valeurs Les actions les plus probantes en matière de formation et de sensibilisation en matière d’approche intersectorielle pour la santé sont menées par le Public Health Advisory Committee, une structure mise en place par la loi de santé publique de 2000. Les membres qui forment ce comité sont en majorité des personnes en provenance du milieu académique. Son rôle premier est celui d’informer le ministre de la Santé sur les facteurs qui influencent la santé de la population, et de promouvoir la santé publique. Le comité est soutenu par un secrétariat permanent composé d’une dizaine de personnes. Cette instance a été un acteur déterminant dans la promotion et le soutien de la pratique de l’ÉIS. LE PHAC est l’instigateur de plusieurs documents d’information sur l’ÉIS, dont plusieurs guides de pratique. Le HIASU qui relève du Bureau du Directeur de santé publique, composante du ministère de la Santé, a pris la relève du PHAC dans la promotion et le soutien de la pratique de l’ÉIS. Il a le mandat de construire des partenariats avec les autres secteurs, et de procurer des services d’expertise et d’information aux instances gouvernementales des paliers central, régional et local qui s’engagent dans une démarche ÉIS. Pour le 5 Le HIA Support Unit présente, dans un document daté du 6 octobre 2008, les progrès réalisés dans la

mise en œuvre des recommandations du Public Health Advisory Committee. http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/pagesmh/6774/$File/progress-hiasu.pdf


niveau local, elle a d’ailleurs établi un fonds, le «Learning by Doing», afin de soutenir les Conseils de district de santé et autres organisations dans la réalisation des EIS. Pour faciliter l’utilisation de l’EIS et développer les compétences et habiletés des décideurs, cette unité offre aussi des activités de formation. Imputabilité Depuis le lancement de la New Zealand Health Strategy en 2000, le ministre de la Santé dépose annuellement au Parlement un rapport présentant les progrès réalisés pour implanter cette stratégie tant au palier central qu’au palier local. Chaque année, des études de cas mettent en lumière des initiatives locales qui vont dans le sens des objectifs de la stratégie. L’évaluation du plan Achieving Health for All People est, pour sa part, prise en charge par la Direction de santé publique qui en est imputable au ministre de la Santé (Ministry of Health, 2003). Sites d’intérêts Public Health Advisory Health Committee http://www.phac.health.govt.nz/ Achieving Health for All People (2003) http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/82f4780aa066f8d7cc2570bb006b5d4d/af24c2a2b0eb35becc256de8000b506b?OpenDocument.

2.2.4 Norvège

Contexte général La Norvège, autre pays de la péninsule scandinave, jouit d’une prospérité économique enviable et possède un des indicateurs de développement humain parmi les plus élevés. Le Parlement norvégien, le Storting, est unicaméral et est reconnu pour ses politiques sociales. Le système de santé de la Norvège est structuré en trois paliers gouvernementaux : le gouvernement national, les comtés (19) et les municipalités (434). En matière de santé publique, les orientations sont développées au palier national, mais la livraison des services se fait majoritairement au palier municipal. Pays de 4,6 millions d’habitants, la Norvège est souvent considérée comme un des pays les plus en santé


parmi les pays industrialisés (Keon & Pépin, 2008a; Crombie et coll., 2003). Au cours des deux dernières décennies cependant, les autorités norvégiennes ont été de plus en plus préoccupées par la persistance des inégalités de santé (Verheij, 1998). Le gouvernement norvégien a donc entrepris une série d’actions, dont la production de documents d’orientations nationales pour remédier à cette situation. Leadership La reconnaissance de l’importance des déterminants sociaux de la santé et de la nécessité du travail intersectoriel date de plusieurs années en Norvège. Ainsi, en 1987 le gouvernement Norvégien produisit un livre blanc intitulé Health Policy Towards the year 2000 qui mentionnait la réduction des inégalités et considérait le mérite d’inclure les préoccupations de santé dans toutes les politiques publiques (Hogstedt et coll., 2008). En 1993, il publiait un livre blanc intitulé Challenges in Health Promotion and Preventive Efforts à l’intérieur duquel l’action intersectorielle était présentée comme un enjeu important (Keon & Pépin, 2008). En 2003, le livre blanc intitulé Prescription for Healhier Norway présente un plan sur dix ans qui, tout en prônant un équilibre entre les responsabilités individuelles et les responsabilités sociales, s’intéresse au gradient social de la santé. Ce livre blanc constituait un appel pour un plan d’action destiné à réduire les inégalités et à développer des partenariats entre le gouvernement, les comtés, les municipalités et les autres organisations de la société civile (Keon & Pépin, 2008; Hogstedt et coll., 2008). Ce plan d’action a été développé par la Direction pour la santé et les affaires sociales (Directorate for Health and Social Affairs6) et déposé en 2005. Dans ce plan, intitulé The Challenge of the Gradient, le gouvernement vise à développer les bases de connaissance dont il pourrait avoir besoin pour l’établissement d’une stratégie globale et nationale de réduction des inégalités sociales de santé. The National strategy to reduce social inequalities in health est publié en 2007. Il s’adresse à tous les secteurs et présente alors une vision intégrée des différentes mesures mises en place, ou à mettre

6 En 2008, la Direction a changé de nom pour Norwegian Directorate for Health . Elle possède une autonomie et des responsabilités propres au sein du ministère de la Santé, relativement à la promotion et la prévention. http://www.regjeringen.no/en/dep/hod/About-the-Ministry/Subordinate-institutions/the-directorate-for-health-and-social-af.html?id=213297.


en place, pour arriver à réduire les inégalités sociales de santé. Les différents facteurs qui causent ces inégalités sont passés en revue et les instruments de politiques existants sont présentés, alors que des mesures à développer sont proposées. Dispositifs de collaboration/coordination La théorie sur la gouvernance souligne l’importance des documents d’orientations nationales présentant les grands objectifs d’ensemble comme fondement à l’approche pangouvernementale. The National strategy to reduce social inequalities in health répond à cette exigence. Il présente les grands enjeux liés à la lutte aux inégalités qui relèvent de différents secteurs du gouvernement, ainsi que les différentes mesures de politiques déjà en place ou qui seraient à instaurer par chacun de ces secteurs. Les mesures existantes favorables à santé sont rappelées constituant, de ce fait, des renforcements positifs pour les secteurs qui les ont entreprises. Elles visent par exemple la redistribution de la richesse et l’inclusion à l’emploi (Employment, Welfare and Inclusion - Report No. 9 to the Sorting, 2006-2007 and Action Plan to Combat Poverty), le soutien au développement de la petite enfance (Early intervention for lifelong learning (Report no. 16 to the Sorting 2006-2007), et un environnement de travail sain dont l’importance des inégalités a été renforcée par le New Working Environment Act entré en vigueur le premier janvier 2006. La stratégie nationale invite à poursuivre les efforts collectifs et interpelle plusieurs secteurs de l’action gouvernementale que sont, par exemple, l’emploi, l’éducation, la finance, la santé et les services sociaux, ainsi que plusieurs acteurs, tant au palier national qu’au palier local. La stratégie vise à procurer des lignes directrices pour les ministères concernés relativement aux :

budget annuel; dialogues de gestion à établir entre les instances régionales; législations, règlements et autres directives; collaborations interministérielles, mesures organisationnelles, et autre

instruments de politiques disponibles (Norwegian Ministry of Health and Care Services, 2007; p.9).

Deux mesures sont mises de l’avant pour favoriser l’action intersectorielle : l’évaluation d’impact sur la santé, et le Municipal social and land- use planning. De plus, un


mécanisme de révision annuelle des politiques permet de suivre les développements concernant le travail sur les inégalités sociales de santé. (Voir la section portant sur l’imputabilité). Selon la stratégie nationale, l’ÉIS doit être utilisée nationalement, régionalement et localement dans le but de générer des connaissances de manière systématique sur les effets des politiques sur la santé. Elle a pour but également de sensibiliser les décideurs lors de l’élaboration de leurs politiques et stratégies quant à leur influence sur les déterminants de la santé. Au plan national, des travaux sont envisagés pour intégrer l’ÉIS dans les processus formels existants pour analyser les impacts économiques et administratifs des projets de politiques proposés au gouvernement (Official studies and reports). Le ministère de la Santé et des Services de soins s’est engagé à développer des outils pour soutenir les autres ministères à intégrer les préoccupations à l’égard des inégalités dans leurs documents de planification. Le document de stratégie n’a pas été explicite sur l’utilisation de l’ÉIS au plan local. Toutefois, il recommande l’utilisation des leviers légaux existants dans le domaine municipal pour introduire les préoccupations à l’égard de la santé et des inégalités dans les processus de planification. L’exemple de la mesure législative intitulée Planning and Building est suggéré (Norwegian Ministry of Health and Care Services, 2007; p.86). Le ministère de la Santé et des Services de soins, quant à lui, soutient les autorités locales (Norwegian Association of Local and Regional Authorities) en fournissant des outils et en facilitant le travail des municipalités qui veulent prendre en compte les effets de leurs politiques sur les inégalités. De plus, le gouvernement norvégien a instauré des mesures incitatives à l’action intersectorielle pour la santé à l’intention des municipalités. Il s’agit de subventions pour soutenir les activités intersectorielles favorisant l’amélioration de la santé de la population de leur territoire. Deux conditions président à l’obtention de ces subventions : il faut d’une part, que les municipalités contribuent financièrement, et d’autre part, que la santé publique fasse partie de leur système de planification. Notons finalement, que la Direction pour la santé et les affaires sociales a été invitée à jouer un rôle central dans le soutien à cette nouvelle stratégie en coordonnant le


développement des nouveaux indicateurs de suivi, et en favorisant la collaboration entre les autorités municipales et les autorités locales de santé publique. Développement des connaissances et des valeurs Le développement des connaissances et des compétences en soutien à l’implantation de la Stratégie nationale de réduction des inégalités semble revenir principalement à la Direction pour la santé et des affaires sociales. Elle a, par exemple, mis en place un portail internet destiné aux municipalités qui fournit des informations pertinentes pour faciliter l’intégration des préoccupations sur les inégalités dans leur planification. Elle a aussi le mandat de développer les compétences des acteurs de santé publique au palier local, ainsi que celui de fournir les connaissances favorisant la collaboration entre les différents ministères et entre les municipalités et les autorités locales de santé. Imputabilité Tous les ministères doivent produire annuellement une revue de leurs politiques à l’intention du Cabinet. Les revues fournies par le ministère de la Santé et des Services de soins sont menées en collaboration avec les ministères concernés par la lutte aux inégalités et proposent des cibles budgétaires collectives. Site d’intérêt National Strategy to reduce social inequalities in health http://www.regjeringen.no/en/dep/hod/documents/regpubl/stmeld/2006-2007/Report-No-20-2006-2007-to-the-Storting.html?id=466505&epslanguage=EN-GB

2.2.5 Suède

Contexte général La Suède, pays de plus de 9 millions d’habitants, est gouvernée en vertu d’un système politique mixte. Son Parlement est unicaméral et la Suède est connue pour sa forte tradition sociale-démocrate. Sur le plan de l’organisation du système de santé, les trois


paliers de gouvernement - central (Riksdag), régional (21 County Councils/Regions) et local (290 municipalités) - sont sollicités. Les county councils/regions sont responsables des soins curatifs ainsi que de certaines fonctions de santé publique. De leur côté, les municipalités prennent des décisions qui ont un effet sur les déterminants de la santé, que ce soit au chapitre des soins aux enfants et aux personnes âgées, ou pour les décisions qui concernent l’éducation, la qualité de l’eau et l’environnement, le logement, et de l’entretien des routes. Si le palier central est responsable d’édicter les grandes orientations nationales, les paliers régional et local jouissent d’une autonomie considérable quant à l’application de ces orientations puisqu’ils sont gouvernés par des élus et possèdent leur propre pouvoir de taxation (Allin et coll., 2004). Leadership La Suède est reconnue comme un des modèles mondiaux quant à l’état de santé de sa population et ses politiques sociales. Elle a adopté depuis plusieurs années une perspective sociale de santé. Ainsi, la loi sur les services de santé de 19847 a été inspirée par la déclaration de l’OMS, Santé pour tous en l’an 2000, qui accordait une attention particulière aux groupes vulnérables (Hogstedt et coll., 2008). Plusieurs autres documents d’orientation encourageant le gouvernement à aller dans ce sens ont été proposés au cours des années qui ont suivi et, en 1997, celui-ci met sur pied un comité parlementaire, the National Public Health Committee, ayant pour tâche de proposer des objectifs nationaux de santé publique avec une préoccupation au regard des iniquités de santé. Le rapport du comité, livré en 2000 et intitulé « Health on Equal Terms », a fait l’objet d’une vaste opération de consultation communautaire, politique, et scientifique. Ceci a permis que le Government’s Public Health Objectives Bill, qui propose des objectifs sociaux de la santé, soit adopté en avril 2003 avec un assentiment quasi unanime de tous les partis politiques au pouvoir (Hogstedt et coll., 2004). L’objectif général de ce qui est maintenant connu comme la politique nationale de santé publique est « de créer les conditions sociétales qui assurent les conditions de bonne santé, de façon égalitaire, et pour tous » [Traduction libre] (Backhans & Moberg, 2008; p.294). Les cibles de santé ont été regroupées sous onze grands objectifs reflétant les

7 The Government Bill on the Development of Health and Medical Care Services (..) in Sweden (Govt. Bill 1984/85:181)


déterminants structuraux de la santé, et elles sont associées à plus de 30 secteurs de politiques publiques différents. Les grands objectifs ont été libellés de manière à ce qu’ils puissent être intégrés dans les diverses missions sectorielles du gouvernement (Hogstedt et coll., 2004), plutôt qu’en termes de facteurs de risque, plus familier au secteur de la santé publique traditionnelle. En juin 2008, la loi intitulée A renewed public health policy (Government Bill 2007/08:110) a été adoptée. Elle conserve les objectifs de 2003, mais accorde une importance plus grande aux habitudes de vie et à la responsabilité individuelle. De plus, elle sollicite davantage l’implication des autorités locales. Dispositifs de coordination/collaboration La politique nationale de santé publique contient les principaux ingrédients nécessaires à l’exercice du leadership pour une approche pangouvernementale : une vision large et sociale de la santé, un fort soutien politique, et une implication des parties prenantes lors de son processus d’élaboration. L’atteinte des objectifs de cette politique ne peut se faire qu’à travers l’implication des autres secteurs et par le biais de la collaboration intersectorielle8. Les mécanismes formels favorisant cette intersectorialité n’ont pas été clairement signifiés cependant. En 2003, un comité national de pilotage pour les enjeux de santé publique a été mis sur pied et placé sous la responsabilité du ministre de la Santé publique afin de favoriser une vision coordonnée de l’actualisation des objectifs présentés. Une directive administrative en provenance du Cabinet ministériel incite les différents ministères à faire connaître la façon dont ils favoriseront l’atteinte des cibles de santé publique associées à leur secteur. Les autorités régionales et locales ont été invitées, quant à elles, à améliorer leurs moyens de coordination et de coopération dans leurs activités de promotion de la santé (Lundgren, 2008). Depuis le changement de gouvernement de 2006, l’approche intersectorielle serait encore moins formalisée. (Communication personnelle).

8 À titre d’illustration de la formulation des objectifs, nous pouvons citer les trois suivants : la participation et l’influence dans la société; la sécurité économique et sociale; les conditions de vie favorables et sécuritaires pour les enfants et les adolescents.


Le programme de santé publique de 2003 n’a pas été accompagné d’un financement spécifique; les objectifs du programme devant être intégrés dans les missions courantes des différents secteurs. The renewed public health policy bill de 2008 a quant à lui été assorti de sommes d’argent destinées aux municipalités et dédiées à des cibles très précises d’actions intersectorielles afin de stimuler les collaborations entre les différents partenaires, puisque celles-ci avaient été estimées déficientes.

La responsabilité de la coordination du suivi de l’implantation et de l’évaluation de l’atteinte des objectifs a été confiée à l’Institut de santé publique de la Suède (Swedish National Institue of Public Health). L’Institut a dû ainsi développer de nouveaux indicateurs de suivi appropriés aux objectifs transversaux de la politique. Ceci s’est fait en sollicitant la participation de plus de quarante agences centrales et régionales. Selon l’Institut, cet exercice a permis de mettre en lumière les corrélations existantes entre les différentes missions et a favorisé une certaine appropriation des objectifs de santé publique par leurs partenaires (Lundgren, 2008). Malgré une certaine progression dans l’appropriation des objectifs de santé publique par les paliers régionaux et locaux, le rapport d’évaluation de 2005 (Public Health Policy Report) constatait des lacunes au chapitre de la coordination horizontale et verticale, et il recommandait de renforcer les mécanismes favorisant ce type de coordination. Il a été proposé que les county administrative boards aient des mandats clairs de coordination en santé publique à leur niveau, et qu’ils soient tenus de rapporter l’état d’avancement de l’implantation de la politique de santé publique au palier central (Agren & Lundgren, 2005). Développement des connaissances et des valeurs Le principal soutien accordé à la mise en œuvre des objectifs de santé publique revient à l’Institut de santé publique. À ce titre, il a :

développé et rendu disponibles les indicateurs sur les déterminants de la santé et de suivi pour les municipalités;


proposé des outils de planification pour évaluer et intégrer la santé publique au palier local;

fait de la formation tant dans le secteur de la santé que dans les secteurs hors santé par l’organisation de séminaires et autres activités de formation;

développé des outils d’évaluation d’impact sur la santé (ÉIS) destinés au palier municipal.

Imputabilité La politique de santé publique adoptée en 2003 prévoit qu’un rapport d’évaluation (Public Health Policy Report) soit présenté au parlement suédois (Riksdag), donc au plus haut niveau de décisions, à tous les quatre ans. Un premier rapport a été déposé en 2005. Ce rapport est destiné à un public large soit, tant aux politiciens, qu’au secteur de la santé et à leurs partenaires. Selon Lager et ses collaborateurs (2007) qui ont analysé l’implantation de ce programme, l’atteinte des objectifs serait difficile à évaluer dans ce cas-ci compte tenu de la nature hautement décentralisée du système de gouvernance suédois, ainsi que de la multiplicité des acteurs impliqués à des degrés et des paliers divers. De plus, ils allèguent que les onze domaines d’objectifs ne constituent pas des cibles précises et univoques. Ils représentent plutôt des tendances à suivre, ce qui rendrait l’exercice davantage politique que technique Sites d’intérêt National Institute of Public Health http://www.fhi.se/en/ Document Fresh ideas for public health http://www.fhi.se/en/Publications/All-publications-in-english/Fresh-ideas-for-public-health/


2.2.6 Autres initiatives gouvernementales, l’Australie-Méridionale et le Québec

Australie-Méridionale : Le plan stratégique du gouvernement et l’ISTP Contexte général

L’Australie-Méridionale est un des six États qui composent le Commonwealth d’Australie. Sa population est peu nombreuse. Avec ses 1,5 millions d’habitants, l’État abrite moins de 10 % de la population totale de l’Australie, et une grande partie de cette population vit dans la capitale, Adélaïde (1 140 000 habitants). Le Parlement de l'Australie-Méridionale est bicaméral, il comprend donc une Chambre haute (Legislative Counci) et une Chambre basse (House of Assembly). Selon la constitution australienne, les Parlements des États possèdent des pouvoirs législatifs dans les domaines de la santé, de l'éducation, de la police, de la justice, du système routier, des transports publics, et des gouvernements locaux. Le système de santé de l’Australie-Méridionale est plutôt centralisé compte tenu de la très grande concentration de la population au centre urbain d’Adélaïde. Trois bureaux régionaux assurent la coordination des services de santé répartis dans l’ensemble du territoire. Dans ce contexte, les municipalités constituent des partenaires privilégiés.

Leadership Le plan stratégique du gouvernement de l’Australie-Méridionale élaboré en 2004 a été mis à jour en 2007 suite à une vaste consultation menée auprès de divers groupes de la société. Ce processus a mené à un plan gouvernemental comprenant 98 cibles mesurables avec des échéances (souvent 2014) pour six grands objectifs. Ces objectifs sont : l’accroissement de la prospérité, l’amélioration du bien-être de la population, le développement durable, l’innovation et la créativité, le renforcement des communautés, et le développement des opportunités (Smith, 2008; p.24). Les objectifs et les cibles ont été conçus et présentés pour illustrer leurs interconnexions. L’atteinte des objectifs


s’appuie donc sur la collaboration intersectorielle et l’engagement du plus grand nombre d’acteurs possibles. Le gouvernement le présente d’ailleurs comme une approche pan étatique (whole-of- state) (Government of South Australia, 2007b), et il a développé un site web interactif où il est possible pour la population de suivre le déploiement des activités du plan et de manifester leur désir d’y prendre part (voir le site web : (http://www.stateplan.sa.gov.au/). Ce plan s’accompagne d’une stratégie visant l’intégration de la santé dans toutes les politiques (ISTP) (Government of South Australia, 2007a). Le ministère de la Santé a profité du momentum créé par la vaste consultation pour l’élaboration du Plan stratégique gouvernemental pour introduire cette stratégie mise de l’avant par le Professeur Ilona Kickbusch, alors en résidence temporaire à titre d’experte-conseil au gouvernement (thinker in residency) en matière de politiques publiques favorables à la santé. Le Conseil exécutif du gouvernement a recommandé que la stratégie de l’ISTP soit appliquée pour au moins quatorze des cibles d’actions du Plan stratégique, et a émis une directive en ce sens aux ministères concernés par ces cibles. Dispositifs de coordination/collaboration Le ministère de la Santé est le premier responsable de l’application de la stratégie ISTP. Il a mis sur pied une unité ISTP dédiée à l’implantation de cette stratégie (6 professionnels), unité qui relève directement du directeur de santé publique. Les membres de l’unité ISTP travaillent étroitement avec le Cabinet et son sous-comité responsable de l’implantation du Plan stratégique. La mise en vigueur de la stratégie de l’ISTP se fait par la démarche appelée Health Lens. Cette démarche est menée conjointement par le ministère de la Santé et le ministère responsable du projet de politique analysé, projet qui est en lien avec l’une ou l’autre des quatorze cibles retenues par le Cabinet. La démarche d’analyse des effets possibles sur la santé se fait de manière itérative et dans un esprit de gains mutuels (win-win situation) (Huot, 2009). La démarche du Health Lens prévoit la mise sur pied d’un groupe de travail intersectoriel (joint expert working group) qui comprend des


analystes de politiques des ministères concernés et des experts du domaine analysé. C’est ce groupe qui détermine le plan d’analyse, encadre le travail de collecte et d’analyse des informations, et élabore les recommandations transmises au bureau du Premier ministre. Les projets de politiques ciblés pour une démarche Health Lens jusqu’à maintenant concernent les secteurs suivants : sécurité de l’approvisionnement en eau, accès à la technologie web pour les personnes de faible statut socioéconomique, intégration des immigrants, transport orienté sur le transit, éducation en milieu socio économiquement défavorisé, sécurité routière chez les autochtones, obésité et poids santé. Le financement des démarches Health Lens est assumé conjointement par le ministère de la Santé et les ministères responsables des projets de politiques analysés. Développement des connaissances et des valeurs L’implantation de la stratégie ISTP est récente. Aussi, l’unité ISTP mise sur la diffusion de l’information et le transfert des connaissances pour établir une compréhension commune des enjeux de santé favorisant la collaboration intersectorielle. Ceci s’est actualisé par l’organisation de rencontres et de conférences nationales et internationales, la diffusion d’une revue de littérature vulgarisée sur les liens entre les missions des différents secteurs et la santé (Government of South Australia, 2007a), et la production d’un guide. Des ententes ont été signées avec le milieu académique (les universités de New South West et de Flinder), notamment pour l’évaluation des démarches Health Lens et de leurs retombées (Huot, 2009). Imputabilité Les résultats de la stratégie ISTP sont rapportés de plusieurs façons au Cabinet. En premier lieu, tous les ministres du gouvernement sont imputables au Premier ministre de l’atteinte des cibles du Plan stratégique attribuées à leur secteur, incluant celles devant avoir fait l’objet d’une démarche Health Lens. Les résultats des démarches Health lens sont aussi rapportés individuellement par les comités de pilotage au Premier ministre.


Enfin, le ministère de la Santé doit faire rapport aux deux ans au sous-comité du Conseil exécutif chargé de suivre l’implantation des cibles du Plan stratégique. Sites d’intérêt Ministère de la Santé http://www.health.sa.gov.au/ Fondements conceptuels de la stratégie ISTP http://www.health.sa.gov.au/pehs/publications/0803-PHB-HIAP-vol5-no1.pdf Rapport du Professeur Ilona Kickbusch http://www.thinkers.sa.gov.au/ikickbusch.html Le Québec Plan d’action gouvernemental de promotion de saines habitudes de vie et de prévention des problèmes reliés au poids : 2006-2012 Contexte général Le Québec est une des dix provinces du Canada. En vertu du système fédéral canadien, la responsabilité envers la santé de la population est divisée entre le palier fédéral et les dix provinces et les trois territoires du Nord. Chaque gouvernement définit ses propres politiques de santé. La province du Québec compte environ 7,5 millions d’habitants, soit le quart de la population canadienne. Elle est considérée comme étant une des provinces canadiennes les plus progressistes en ce qui concerne les programmes sociaux et en matière de programmes et d’infrastructure de santé publique (Bernier, 2006). Les politiques et programmes de santé publique sont encadrés par des lois et règlements qui favorisent le travail intersectoriel et l’action sur les déterminants socio-économiques de la santé. Leadership

En 2004, le gouvernement québécois publiait son programme d’action intitulé Briller parmi les meilleurs, la vision et les priorités d’action du gouvernement (Gouvernement du Québec, 2004). Ce document présentait la vision et les priorités du gouvernement du Québec à la lumière de deux défis incontournables que doit affronter la société québécoise : la situation des finances publiques et les changements démographiques.


Le document propose sept orientations stratégiques, dont la première concerne l’amélioration de l'état de santé de la population et l’accessibilité à des services sociaux et de santé de qualité. Les orientations stratégiques font l’objet de débats et de discussions avec la population par le biais de forums régionaux et d’un forum national qui se sont tenus au cours de l’été et de l’automne 2004. En matière de santé, une des priorités retenues concernait la prévention des maladies chroniques, particulièrement auprès des jeunes. Pour faire suite à cette recommandation, le gouvernement mettait sur pied un groupe de travail intersectoriel, l’Équipe de travail pour mobiliser les efforts en prévention (Perrault, 2005). Ce groupe ad hoc, présidé par un maire d’une ville de moyenne importance au Québec, relevait directement du Premier ministre. Il était composé de dix-sept membres provenant de plusieurs secteurs de la société, tels les milieux de l’éducation, des municipalités, du sport, des services à la jeunesse et à la petite enfance, et de la nutrition. Le mandat consistait à formuler des recommandations claires quant aux actions à entreprendre pour permettre aux jeunes de grandir dans des environnements favorisant une saine alimentation et la pratique de l’activité physique. Le secteur de la santé publique a joué un rôle important tout au long des consultations et auprès du groupe de travail. Il a notamment contribué par un soutien scientifique en fournissant le cadre de réflexion basé sur le modèle écologique de la santé (qui met l’accent sur les environnements favorables aux saines habitudes de vie) et en fournissant des données probantes concernant la santé et ses déterminants. Le rapport du groupe de travail, L’amélioration des saines habitudes de vie chez les jeunes : recommandations, a été remis au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) en septembre 2005. Parmi les recommandations, figuraient les mesures suivantes : la création d’une instance interministérielle décisionnelle relevant du Premier ministre; l’inscription dans chacun des plans stratégiques des ministères concernés des attentes signifiées portant sur les cibles de prévention; et un financement adéquat (Perreault, 2005, p. 9).


Dispositifs de coordination/collaboration Pour donner suite à ces recommandations, le Premier ministre confiait au MSSS la responsabilité d’élaborer un plan d’action gouvernemental (intersectoriel) de promotion des saines habitudes de vie. Ce plan, intitulé Investir pour l’avenir : plan d’action gouvernemental de promotion des saines habitudes de vie et de prévention des problèmes reliés au poids, a été élaboré en collaboration avec sept ministères (Agriculture, Affaires municipales, Éducation, Emploi et Solidarité, Famille, Justice et Transport) et trois agences gouvernementales associées à l’un ou l’autre de ces secteurs. Le plan d’action met en valeur les mesures existantes dans les ministères qui soutiennent les objectifs de santé et formule des objectifs généraux accompagnés d’objectifs spécifiques chiffrés (MSSS, 2006). Tous les ministères impliqués ont identifié dans leur plan stratégique respectif les cibles à atteindre dans leur propre secteur. Le plan gouvernemental sollicite aussi des organisations non gouvernementales et des associations professionnelles. C’est au MSSS que revient la responsabilité de coordonner la mise en application des activités prévues au Plan d’action gouvernemental (PAG). Une équipe responsable du PAG a été instaurée au sein de la Direction générale de la santé publique du MSSS, et celle-ci travaille étroitement avec deux comités interministériels, qui constituent le pivot de l’action intersectorielle pour le PAG : le comité des sous-ministres adjoints, qui regroupe les hauts fonctionnaires des ministères impliqués, et le comité des répondants ministériels. Le PAG bénéficie d’un soutien financier important, fruit d’un partenariat public privé. Ce partenariat a donné naissance au Fonds pour la promotion de saines habitudes de vie dans lequel le gouvernement et une fondation privée, la Fondation Lucie et André Chagnon, versent chacun 20 millions de dollars canadiens par année pour soutenir les activités intersectorielles dans divers milieux. Ce fonds est aussi géré de façon intersectorielle, puisque le conseil d’administration et le comité de pertinence qui le conseille sont composés d’individus issus tant du milieu gouvernemental et du milieu du privé, que des milieux communautaire et académique.


Développement des connaissances et des valeurs Des efforts importants sont actuellement consacrés aux activités de sensibilisation et de développement des compétences. La sensibilisation s’adresse autant à la population en générale qu’aux décideurs de divers horizons. L’équipe du PAG s’est dotée d’un plan de communication dont l’outil le plus important est un site web dédié aux activités du PAG. On y trouve un bulletin d’information, des rapports et autres documents liés à la problématique du poids, ainsi que le suivi des activités entreprises par les différents partenaires. Imputabilité Le MSSS doit déposer un rapport triennal au Conseil des ministres. Il doit aussi effectuer un suivi de gestion sur la base des indicateurs d’implantation qui ont été déterminés en collégialité. Un comité interministériel a été mis sur pied pour élaborer un plan d’évaluation de l’atteinte des objectifs. Le premier bilan déposé en 2009 (Dufour Bouchard & Mongeau, 2009) fait état des progrès accomplis au cours des dix-huit premiers mois de l’implantation du PAG, mais aussi des progrès qu’il reste à accomplir au chapitre de l’investissement des individus et des organisations dans l’action intersectorielle. Sites d’intérêts Rapport de l’Équipe de travail pour la mobilisation de la prévention http://collections.banq.qc.ca/ark:/52327/bs47262 Site web du plan d’action Investir pour l’avenir http://www.saineshabitudesdevie.gouv.qc.ca/extranet/pag/index.php?accueil Premier bilan (18 mois) http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-289-01.pdf

2.3 Tableau récapitulatif Angleterre Australie

méridionale Finlande Nouvelle-

Zélande Norvège Suède Québec

Leadership

.Programme de réduction des inégalités de santé avec cibles claires et ratifiées par 12 ministères .Ministre de la Santé publique

Plan stratégique gouvernemental avec des objectifs liés aux déterminants de la santé. .Stratégie ISTP .Engagement du Cabinet

Programme de santé publique fondé sur les déterminants sociaux et l’action intersectorielle

.Politique du système de santé avec objectifs de santé populationnelle et réduction des inégalités .Politique de santé publique élaboré en intersectorialité

Stratégie nationale de réduction des inégalités de santé fondée sur l’approche intersectorielle

.Politique de santé publique développée en concertation avec acteurs de la société et avec objectifs sociétaux .Engagement du Premier ministre .Ministre de la santé publique

.Plan d’action gouvernemental de prévention élaboré de façon intersectorielle. .Engagement du Premier ministre

Coordination/ collaboration

.Sous-comité du Cabinet pour la concertation .Unité spécifique pour la coordination au sein du ministère Santé . Intégré dans le processus de revue des dépenses. .Intégré dans les ententes de services. .ÉIS . Équipe spécifique pour soutien ÉIS au sein ministère Santé

. Unité ISTP au ministère Santé. . Démarche Health lens menée en intersectoriel, fondée sur les gains mutuels . Directive du Cabinet. . Financement conjoint des démarches Health lens

. Comité national intersectoriel de santé publique nommé par le Parlement . Programmes de politiques intersectorielles relevant du Premier ministre. .Loi de santé publique avec disposition pour l’action intersectorielle au palier local. .Directives pour collaborer à l’évaluation du programme de santé publique. .ÉIS

.Déclarations d’intentions des ministères élaborées en collaboration. . . .Intégration des préoccupations de santé dans les leviers législatifs existants. . Unité ÉIS au sein du ministère Santé

. Subvention à l’intersectorialité . Revue des dépenses qui doivent faire état des objectifs de santé. . ÉIS aux paliers national et local

. Directive administrative aux ministères leur demandant d’identifier leur apport. . Coordination confié à l’institut de santé publique .Incitatifs financiers pour le palier local

.Unité de coordination au ministère Santé. .Comité interministériel de sous-ministres adjoints .Comité de répondants ministériels. . Partenariat public-privé pour le financement . Comité de gestion du fonds intersectoriel


Angleterre Australie méridionale

Finlande Nouvelle-Zélande

Norvège Suède Québec

Développement des connaissances et des valeurs

.Observatoires de santé publique. . Équipe nationale sur les inégalités pour le soutien au terrain. .Sites web et formation ÉIS

.Sensibilisation par rencontres, conférences internationales et documents de vulgarisation . site web interactif sur le plan stratégique gouvernemental

. Institut de santé et de bien-être . Institut sur la santé au travail

.Information et sensibilisation par le Comité national de santé publique. . Formation et guides ÉIS

. Rôle dévolu à la direction de santé publique pour la sensibilisation. .Guides ÉIS. .Portail internet pour les municipalités

. Formation et développement des compétences par Institut de santé publique. . Guides ÉIS par l’institut de santé publique

. Plan de communication incluant un portail web interactif

Imputabilité

.Revues des dépenses .Ententes de services .Évaluations indépendantes (scientifiques) remises au Premier ministre

Rapports au parlement

Rapport au parlement au quatre ans

.Rapport sur la politique du système de santé remis au parlement. .Rapport sur politique de santé publique au ministère

Information non disponible en anglais

Rapport au parlement aux quatre ans

Rapport triennal au Cabinet

3. Principaux constats

Cette revue des principales initiatives pangouvernementales pour la santé connues offre un portrait intéressant sur les différentes modalités de gouvernance possibles pour assurer la coordination et la collaboration intersectorielle. Dans la section qui suit, nous avons tenté d’en dégager les principales pistes de réflexion. L’engagement politique Nous pouvons observer que tous les cas mentionnés sont le fait d’un engagement gouvernemental et politique de haut niveau, soit des Premiers ministres, des Conseils exécutifs, ou même des Parlements. Une étude portant sur la gouvernance intégrée en Australie (IPAA, 2002) signalait l’importance de ce niveau d’engagement, particulièrement pour le démarrage d’une nouvelle initiative pangouvernementale. Le rôle des ministères des Finances peut aussi être souligné, comme d’autres l’avaient déjà fait (Keon & Pépin, 2008; Durand-Zaleski et coll., 2009). Cet engagement s’est traduit en Angleterre et en Norvège par l’intégration des cibles du programme intersectoriel dans les processus existants d’allocation des ressources ou de reddition de comptes. L’étude de cas mené par Geneau et ses collaborateurs (2009) en Colombie-Britannique est aussi révélatrice de l’importance du rôle du secteur des finances. Un des sujets interviewés dans le cadre de cette étude mentionnait que l’élément déclencheur de la collaboration interministérielle fut l’argumentaire convaincant du ministère des Finances sur les risques financiers qu’encourait la province devant la pression qu’exercent les maladies chroniques sur les coûts du système de soins. Selon la logique de cet argumentaire, la promotion des saines habitudes de vie devenait un impératif pour éviter un déficit structurel de la province qui pouvait survenir en 2017, si rien n’était fait. Toujours au plan du leadership et de l’engagement, il est intéressant de noter le fait que deux des gouvernements cités, celui de l’Angleterre et celui de la Suède, se sont dotés d’un ministre à la Santé publique, signe de l’importance accordée aux fonctions de prévention et de promotion de la santé assumées par les systèmes de santé.


Vision large et inclusive L’approche pangouvernementale pour la santé est basée sur la reconnaissance de l’importance des déterminants socio-économiques de la santé et sur le constat partagé collectivement que leurs leviers d’action se trouvent en dehors du secteur de la santé. Le défi pour les ministères de la Santé, et de leur gouvernement, est d’arriver à ce que la responsabilité envers la santé de la population transcende les frontières administratives du secteur de la santé pour devenir un enjeu transversal. Il faut pour cela dissocier la notion de santé de celle des soins de santé; association encore largement répandue de nos jourss. Cette quête s’est faite, dans les cas étudiés, par des voies différentes. C’est en vertu de la lutte contre les inégalités de santé que l’Angleterre et la Norvège ont interpelé la responsabilité transversale, alors que la Finlande et la Suède misent sur leur programme de santé publique pour introduire l’idée de la responsabilité collective de la santé. La Nouvelle-Zélande, elle, s’appuie plus fortement sur sa politique de santé qui est orientée vers des résultats populationnels au service desquels devrait s’organiser la prestation des services de soins. Cette orientation renvoie au modèle de stewardship mis de l’avant par l’OMS dans son rapport de 2000 sur la performance des systèmes de soins. Le cas du Québec, quant à lui, tout comme celui de la Colombie-Britannique présenté dans l’encadré 1, illustre comment des initiatives aux objectifs de santé plus ciblés peuvent aussi faire l’objet d’une approche pangouvernementale. Ces deux dernières initiatives concernent deux habitudes de vie, la saine alimentation et la pratique de l’activité physique, pour lesquelles des partenaires sectoriels, tant du gouvernement que de la société civile, ont été interpellés. Ces deux programmes ont l’avantage de pouvoir proposer des objectifs chiffrés et concrets, dont les liens avec les missions des secteurs ciblés peuvent être exposés clairement. Le cœur de l’approche pangouvernementale est le travail en collaboration (Stoker, 1998; Durose & Rummery, 2006). Et selon Ling (2002), un des facteurs de succès de la collaboration est le partage des buts communs. L’approche de la Suède est marquante à cet égard. La culture de consensus qui caractérise le fonctionnement de ce pays a sans doute été favorable aux grandes entreprises de consultation et de concertation pour l’élaboration du programme de lutte contre les inégalités. Cette tradition de concertation que l’on retrouve dans ce pays pourrait être associée à une conception du


pouvoir central de type « coordonnateur de réseaux », tel qu’évoqué dans la section traitant de la fonction de leadership. Dans ce pays, le processus consultatif s’est soldé par un fort appui au plus haut niveau politique, et par un large consensus sur les cibles proposées. Comme nous l’avons constaté, d’autres pays ont opté pour des démarches de concertation pour l’établissement des objectifs et cibles de leur programme intersectoriel. C’est le cas notamment pour l’Angleterre, la Nouvelle-Zélande, et le Québec. Enfin, notons la particularité du cas de l’Australie-Méridionale. Ici, il ne s’agit pas tant d’un programme thématique ou global de santé, mais d’une véritable approche transversale au gouvernement avec l’adoption de la stratégie de l’intégration de la santé dans toutes les politiques (ISTP). Cette stratégie a recueilli l’appui du plus haut niveau de gestion, celui du Cabinet, et d’un fort soutien du milieu académique. Elle repose sur la conviction qu’une approche fondée sur l’établissement de gains mutuels est possible et gagnante à long terme. L’expérience est encore jeune et il sera intéressant de suivre cette initiative qui semble, pour l’instant, unique. Choix des dispositifs Le choix des dispositifs de coordination et de collaboration varie d’un pays à l’autre. La documentation que nous avons consultée nous a permis de repérer les dispositifs formalisés, tels les comités interministériels et les structures organisationnelles mises sur pied. Une étude plus approfondie auprès des principaux acteurs aurait peut-être révélé l’existence d’autres dispositifs moins formels, comme des réseaux ou des mécanismes de consultation ad hoc, peut-être encore plus porteurs pour l’action intersectorielle que les dispositifs formels. Notre étude nous montre toutefois plusieurs combinaisons possibles dans l’utilisation des dispositifs de gouvernance. Ceux-ci peuvent être de natures coercitive, incitative ou mixte. Par exemple, l’intégration des cibles de santé populationnelle dans les agendas des autres ministères a été possible par diverses mesures obligatoires : par le biais des procédures de gestion en Angleterre, et par des directives en provenance du bureau du Premier ministre au Québec et en Colombie-Britannique. À l’inverse, la Norvège et la Suède semblent avoir opté principalement pour des mesures de nature incitative. Cette


dernière semble miser sur la force d’entraînement des processus de concertation au moment de la planification pour favoriser la collaboration à l’étape de l’implantation des initiatives intersectorielles. L’effet positif de cette option est appuyé par la littérature où il a été trouvé que le fait de fixer des objectifs de résultats qui intègrent les différentes missions sectorielles favorise la gouvernance intégrée (IPAA, 2002). Cependant, nous avons vu que devant la lenteur du changement des façons de faire au palier local, le gouvernement suédois a dû introduire un nouvel incitatif, financier celui-là, pour stimuler la collaboration intersectorielle. Lager et ses collègues (2007), en portant un regard sur le degré d’implantation du programme de santé publique suédois, déploraient l’absence de balises claires et de moyens coercitifs, ce qui constituait, selon eux, un frein à l’atteinte des résultats souhaités à ce palier. Cette difficulté a aussi été notée en Angleterre et en Finlande, deux autres pays dont la gestion gouvernementale est fortement décentralisée au palier local dont els autorités jouissent d’une grande autonomie par rapport aux directives nationales. Par ailleurs, il a été souligné par d’autres (Gagnon et coll., 2008), que si les mesures requérant la collaboration obligatoire peuvent constituer des leviers puissants pour ouvrir des brèches dans les cloisons qui séparent les secteurs, elles peuvent aussi devenir contre-productives lorsque mal utilisées. Il apparaît donc qu’il faille trouver un juste équilibre dans la combinaison des types de mesure (coercitif, incitatif, encadrement, etc.). Selon la documentation dont nous disposons9, l’Angleterre semble avoir pu mettre en place une combinaison efficace de dispositifs, ce qui aurait permis de faire des avancées en matière de gouvernance intégrée pour sa lutte contre les inégalités sociales de santé. L’importance de structures formelles désignées pour assurer la coordination, la collaboration et le suivi régulier de l’atteinte des objectifs a été signalée à plusieurs reprises dans la littérature portant sur l’action interministérielle. Ces structures permettent d’assurer une certaine stabilité dans le temps et de protéger l’initiative pangouvernementale contre les mouvances politiques. Elles peuvent aussi jouer un rôle important dans la gestion des conflits qui surviennent inévitablement au cours de 9 Il est important de souligner ici que ce constat repose sur la littérature recueillie dans le cadre de ce travail. La disponibilité documentaire en langue anglaise étant beaucoup plus importante pour l’Angleterre que pour les autres pays, la prudence demande de considérer ce commentaire à titre illustratif de notre propos.


l’implantation, ainsi que dans l’identification des solutions novatrices. Des modèles différents ont été recensés par notre étude. Certains pays se sont dotés de structures externes au gouvernement, tels le Comité national intersectoriel en Finlande et le Comité national de santé publique en Nouvelle-Zélande. Les structures d’appui à la nouvelle stratégie intersectorielle peuvent aussi être des entités existantes, comme les instituts de santé publique, à qui de nouvelles responsabilités ont été confiées au regard du soutien à l’action intersectorielle. Ce fut le cas pour la Suède, par exemple. Enfin, il est courant de trouver ces structures de coordination à l’intérieur des ministères de la Santé. Si de telles structures ne jouissent pas de la même autonomie, ni de la même indépendance par rapport aux impératifs politico-administratifs que les structures externes, elles sont bien positionnées, cependant, pour identifier les fenêtres d’opportunité et profiter de leur ouverture pour faire avancer l’agenda intersectoriel. Parmi les cas étudiés, nous avons trouvé que ce dernier cas de figure a été adopté au Québec et en Norvège, entre autres. Le choix d’établir des structures de coordination à l’intérieur des ministères de la Santé n’exclut pas la mise sur pied de structures hiérarchiques à des paliers supérieurs, sur lesquelles les autorités de santé peuvent compter pour la mobilisation intersectorielle à l’échelle du gouvernement. Ainsi, nous avons trouvé des comités intersectoriels qui relèvent directement du Cabinet en Angleterre, au Québec, et en Finlande. Ces comités peuvent avoir été créés pour répondre aux impératifs de la nouvelle initiative pangouvernementale comme pour le PAG québécois. Il peut s’agir aussi de comités de coordination gouvernementale déjà existants et à qui on a donné une nouvelle responsabilité. Enfin, au chapitre des différents modèles de gouvernance, il faut noter un modèle peu fréquent, celui adopté par le gouvernement de la Colombie-Britannique qui a confié à un autre ministère que le ministère de la Santé le mandat de coordonner l’initiative ActNow BC. Selon l’étude de Geneau et ses collaborateurs (2009), ce modèle s’est transformé toutefois avec le temps, et la responsabilité de la coordination de l’initiative a transité vers le ministère de la Santé. Développement des capacités L’établissement de politiques publiques favorables à la santé dans le cadre d’une approche pangouvernementale nécessite des connaissances et des compétences à divers niveaux. Au plan du contenu des politiques d’abord, le secteur de la santé


publique doit être en mesure de fournir des informations scientifiques suffisantes pour appuyer ses recommandations quant aux choix des mesures de politiques les plus favorables à la santé. À cet égard, les instituts de santé publique, les observatoires ou autres organisations d’expertise en santé publique s’avèrent être des apports précieux. Le deuxième niveau de connaissances et de compétences nécessaires est celui relatif au transfert des connaissances. La littérature portant sur le transfert des données de recherche aux décideurs aborde abondamment les divers enjeux qui accompagnent ce processus, les attitudes des individus en étant un important (Lomas, 2007). Ceci nous amène à un troisième niveau des connaissances, relatif celui-là aux relations intersectorielles. Il réfère à l’établissement d’une culture organisationnelle et professionnelle qui favorise l’adoption d’une posture réflexive caractéristique des organisations apprenantes (Lafortune et coll., 2008). La plupart des expériences analysées semblent avoir accordé une attention aux activités de développement et de transfert des connaissances, tant aux intervenants de santé publique qu’aux partenaires sectoriels. Encore une fois, la documentation que nous avons été en mesure de recueillir ne rend peut-être pas justice aux efforts faits dans ce sens par ces pays. Soulignons ici le caractère novateur pour ce type d’initiatives des sites web interactifs développés par l’Australie-Méridionale et le Québec. Non seulement ces portails permettent de rendre l’information disponible rapidement, mais ils favorisent l’appropriation par un large public des objectifs poursuivis par le gouvernement. Cadre de responsabilisation Nous avons mentionné dans la section portant sur la gouvernance l’importance qui doit être accordée au cadre de responsabilisation dans le contexte des initiatives intersectorielles. Bourgault et Lapierre (2000) signalent à quel point l’approche pangouvernementale peut être contre-culturelle dans la mesure où « elle cherche à nier le concept d’empire bureaucratique » (p.21) et vient « ébranler la gestion verticale et hiérarchique traditionnelle ». Devant une telle situation, plusieurs auteurs considèrent d’une première importance l’établissement de mécanismes d’imputabilité nouveaux et adaptés (Ganon et Kouri, 2008). Il n’a pas été possible de recueillir des informations détaillées à ce sujet pour les cas décrits. Notons, toutefois, que pour tous ces cas, il a été possible d’identifier une forme ou une autre de processus collaboratifs d’évaluation


favorisant, de ce fait, une compréhension commune des enjeux, ce qui constitue un des fondements de l’approche pangouvernementale et de la stratégie de l’intégration de la santé dans toutes les politiques.

Conclusion

Les rôles des ministères de la Santé sont de prévenir, guérir et soulager. Devant la montée de l’importance des maladies chroniques dans les sociétés industrialisées, la prévention s’avère une avenue de plus en plus cruciale, à la fois pour améliorer et maintenir l’état de santé de la population, mais aussi pour assurer la santé économique et la prospérité des États. Les systèmes de soins tentent de composer tant bien que mal avec la complexité des problèmes de santé actuels. S’ils peuvent les traiter, ils ne peuvent, cependant, agir sur leurs causes. Devant la reconnaissance de l’importance d’agir collectivement sur les déterminants socio-économiques de la santé, plusieurs gouvernements s’interrogent sur les moyens à mettre en place pour assurer une gouvernance intégrée favorisant la prise en compte de la santé dans toutes les politiques. Cette préoccupation se reflète dans les nombreuses déclarations et prises de position adoptées à l’échelle nationale, communautaire, et internationale. Une des dernières en liste vient de l’Organisation mondiale de la santé qui, lors de la soixante-deuxième assemblée mondiale en mai 2009, exhortait la communauté internationale à « favoriser le dialogue et la coopération entre les secteurs concernés de sorte que la santé soit prise en considération dans les politiques publiques pertinentes et que l’action intersectorielle soit renforcée ». La prise en considération de la santé dans toutes les politiques nécessite une approche pangouvernementale qui se traduit par une gestion horizontale au sein des gouvernements et par l’instauration de partenariats avec des acteurs de la société civile pour produire des politiques et des actions intégrées et cohérentes du point de vue de la santé de la population. Cette façon de faire n’est pas exclusive aux enjeux relatifs à la santé publique et aux inégalités de santé. Bien d’autres problèmes complexes auxquels sont confrontés les gouvernements des sociétés modernes, tels la lutte aux changements climatiques, le décrochage scolaire, l’intégration des immigrants, la


pauvreté, pour n’en nommer que quelques-uns, exigent des dirigeants qu’ils trouvent des façons nouvelles de gouverner et d’administrer les affaires de l’État. Les gouvernements doivent alors agencer deux situations complexes : appréhender des problématiques multifacettes et multi causales, comme le sont les principaux enjeux de santé actuels, et instaurer un mode de gestion intersectorielle. Cette dernière présente des défis importants et bien connus en management public. Le décloisonnement des ministères signifie pour chaque secteur l’apprentissage d’une culture et d’un langage différents, le partage de l’information et des ressources et donc des pouvoirs, un engagement envers des résultats communs, ainsi qu’une imputabilité partagée, ce qui n’est pas toujours compatible avec le fonctionnement traditionnel de l’administration publique. Les résistances sont nombreuses, et la méfiance, tant de part du secteur de la santé que des autres secteurs, est un obstacle courant. La description brève des huit cas retenus pour notre étude montre que ces difficultés peuvent être surmontées. Cette étude s’est attardée aux différents dispositifs de gouvernance utilisés par certains pays industrialisés pour mobiliser et responsabiliser les secteurs non sanitaires à l’égard de la santé de la population. Il est clair que le choix des dispositifs fait par les gouvernements est influencé par les contextes historiques, sociaux, économiques, législatifs, et culturels propres à chaque pays, et qu’en conséquence, il serait hasardeux de prétendre à l’identification de pratiques efficaces généralisables. Cependant, en choisissant des initiatives gouvernementales reconnues comme étant des modèles intéressants, il devenait possible de repérer les éléments communs à chaque initiative, pointant ainsi vers des facteurs clés du succès de l’approche pangouvernementale et de la prise en compte des questions de santé dans toutes les politiques. Les éléments suivants peuvent être mentionnés : un engagement ferme de la part des hautes autorités gouvernementales, des programmes ou stratégies proposant une vision sociale de la santé et une approche inclusive, une combinaison équilibrée de mesures coercitives et incitatives pour favoriser et stimuler la collaboration intersectorielle, et un cadre d’imputabilité clairement établi. Il vaut la peine d’ajouter que le processus de révision des lois de santé publique a souvent constitué des moments charnières pour introduire dans l’arène


gouvernementale une discussion sur la responsabilité collective à l’égard de la santé de la population. Enfin, notons qu’au-delà des facteurs de succès qui semblent émerger de l’étude des initiatives gouvernementales décrites ici, la revue de la littérature portant sur l’approche pangouvernementale a fait ressortir deux constats notables. Le premier concerne l’importance de prendre en considération le fait que les changements de culture et de façons de faire prennent du temps à s’installer, et de ce fait, les résultats escomptés surviennent progressivement. L’instauration d’une approche pangouvernementale nécessite donc de la patience et de la persévérance. Le deuxième constat réfère à l’acceptation des risques qui accompagnent la mise en place d’une innovation au sein de la gestion publique. Le leadership des autorités s’exprimerait aussi par la mise en place de mécanismes gouvernementaux sans que toutes les questions concernant leur efficacité aient été répondues. Ce dernier constat renvoie à l’adage populaire qui veut qu’« attendre que toutes les conditions soient réunies avant d’agir, c’est confondre conditions d’arrivé avec conditions de départ. ».


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Annexe A Glossaire Approche pangouvernementale Stratégie de gestion gouvernementale qui favorise une approche intégrée des actions menées par plusieurs secteurs de l’action gouvernementale et de leurs partenaires pour l’atteinte de buts communs. Cette idée est parfois désignée autrement. Par exemple, elle est nommée « gestion intégrée » en Australie; « gestion horizontale » au Canada, et « joined-up government » au Royaume-Uni. La notion de partenariat avec des organisations externes au gouvernement n’est pas toujours incluse dans les définitions proposées. Le gouvernement australien définit l’approche pangouvernementale comme étant le fait pour des organisations de la fonction publique de travailler au-delà de leurs frontières dans le but d’atteindre des objectifs communs et de fournir une réponse gouvernementale intégrée à des enjeux spécifiques. (http://www.apsc.gov.au/mac/connectinggovernment.pdf). L’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE), quant à elle, a traduit le terme anglais whole-of-government approach par : « approches à l’échelle de l’ensemble de l’administration ». Elle le définit de la manière suivante : « une approche en vertu de laquelle un gouvernement a activement recours à des réseaux formels et/ou informels associant les différentes instances de son administration pour coordonner la conception et la mise en œuvre de l’ensemble des interventions de ces instances, de manière à en accroître l’efficacité pour la réalisation des objectifs poursuivis » (p.14). (http://www.oecd.org/dataoecd/52/40/38120688.pdf). Déterminants de la santé Les déterminants de la santé réfèrent aux facteurs dont l’influence positive et négative sur l’état de la santé de la population a été démontrée. Ils regroupent des facteurs associés aux environnements sociaux, économiques et environnementaux, ainsi que des facteurs liés aux caractéristiques individuelles et aux comportements. (http://www.euro.who.int/document/E89260.pdf). Déterminants sociaux de la santé Les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie, ces circonstances étant déterminées par plusieurs forces : l’économie, les politiques sociales, et la politique (http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/fr/index.html). La Commission sur les déterminants sociaux de la santé a différencié trois niveaux de déterminants : les déterminants structuraux qui réfèrent aux structures sociales (ex. : marché de l’emploi); le statut social des individus et des groupes (ex. : statut socio-économique, l’appartenance ethnique); et les facteurs qui agissent comme intermédiaires (ex. : conditions de vie et de travail). (http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/fr/). Évaluation d’impact sur la santé « Une combinaison de procédures, méthodes et outils qui permettent de juger d’un programme ou d’un projet quant aux effets potentiels sur la santé d’une population et à la distribution de ces effets au sein de cette population » (Consensus de Göteborg, OMS, 1999 traduit par Association S2D, Centre Collaborateur de l’OMS pour les Villes-Santé francophones). http://www.s2d-ccvs.fr/datas/doc_pdf/Brochure%20EIS.pdf


Gestion horizontale Selon Bourgault et Lapierre (2000) on parle d’horizontalité « lorsqu’un ou plusieurs gestionnaires, d’une seule ou de plusieurs organisations, abordent une question non plus exclusivement à partir des préoccupations de leurs responsabilités propres, mais à partir d’une approche plus large qui cherche à inclure les intérêts, ressources et contraintes des autres acteurs qui interviennent dans ce domaine » http://www.csps-efpc.gc.ca/pbp/pub/pdfs/P96_f.pdf (p.4). Voir aussi le site suivant : http://www.rhdcc.gc.ca/fra/sm/ps/dsc/groupe_travail/gtic02/page00.shtml). Gestion verticale « Pratique initiée par une ou plusieurs organisations de l’administration publique appartenant à différents ordres de gouvernement (fédéral et/ou provincial et/ou régional et/ou municipal) d’un même domaine d’activités et qui consiste à aborder une question non plus exclusivement à partir des préoccupations de leurs responsabilités de l’une ou l’autre, mais en incluant les intérêts, les ressources et les contraintes des autres qui interviennent d’une façon ou d’une autre à son propos » (CCNPPS). (http://ccnpps.netedit.info/docs/GouvIntGlossaireFR.pdf) Gouvernance La littérature portant sur la notion de gouvernance est très variée, selon l’angle adopté. Graham et ses collègues (2003) expliquent cette variée par les différents niveaux d’application de cette notion. Ainsi il propose une distinction entre :

La gouvernance globale, qui s’intéresse aux relations entre les pays; La gouvernance nationale, qui concerne la responsabilité des gouvernements et

leurs relations avec les autres acteurs de leur pays; La gouvernance organisationnelle; La gouvernance communautaire.

(http://www.iog.ca/publications/policybrief15_fre.pdf). Selon Stoker (1998) la gouvernance comme une fonction gouvernementale est caractérisée par les cinq éléments suivants :

Réfère à un ensemble complexe d’institutions et d’acteurs qui peuvent faire partie ou non des institutions gouvernementales;

Reconnaît le flou des frontières et des responsabilités en ce qui concerne la prise en charge des enjeux sociaux et économiques;

Le pouvoir est dépendant des relations entre les institutions impliquées dans l'action collective;

Reconnaît la présence de réseaux d’acteurs auto-administrés; Reconnaît que la capacité des gouvernements ne repose pas uniquement sur

son autorité ou son pouvoir de commandement. Le gouvernement est vu comme étant en mesure d'utiliser de nouveaux outils et techniques pour orienter et guider.

(Stoker, G. (1998). Governance as theory: five propositions. International Social Science Journal, 50, 17-28). La distinction entre la notion de gouvernement et celle de gouvernance n’est pas toujours claire. Certains auteurs ne font pas de différence entre les deux, attribuant à la notion de gouvernance une fonction du gouvernement axée sur la coordination et la gestion « d’une série d’activités entre deux ou plusieurs unités organisationnelles n’ayant pas de contrôle hiérarchique les unes sur les autres et dont le but est de générer des résultats qui ne peuvent être atteints par des unités travaillant individuellement » (http://www.csps-efpc.gc.ca/pbp/pub/pdfs/P124_f.pdf).


Gouvernance intégrée « On peut dire d’une initiative qu’elle est de gouvernance intégrée dès que l’on a affaire à une action qui est initiée et développée par une agence publique cherchant à intégrer les actions d’autres acteurs qui agissent sur les mêmes problèmes. Ainsi, peut être qualifiée de gouvernance intégrée toute action de coordination des politiques publiques qui est initiée et développée par une autorité publique et qui est actualisée par des acteurs publics et/ou privés multiples, qu’ils se situent dans plusieurs secteurs et/ou niveaux gouvernementaux et/ou qu’ils agissent à une ou plusieurs échelles différentes » (CCNPPS). (http://ccnpps.netedit.info/docs/GouvIntGlossaireFR.pdf) Intégration de la santé dans toutes les politiques Stratégie gouvernementale de gestion horizontale basée sur une approche collaborative pour le développement de politiques visant à améliorer la santé de la population, l’équité en santé, et le bien-être, tout en contribuant à l’atteinte des objectifs des différents secteurs. (Adapté de Leppo (2008) dans http://www.health.sa.gov.au/pehs/publications/0803-PHB-HIAP-vol5-no1.pdf. Institutionnalisation de l’ÉIS Intégration de la pratique de l’ÉIS dans les processus et les procédures de décisions gouvernementales, que cette intégration soit le fait d’une législation ou non. (Pour une réflexion sur les stratégies visant l’institutionnalisation de l’ÉIS, voir le document suivant : www.apho.org.uk/resource/view.aspx?RID=44881). Investissement pour la santé L’approche de l’investissement pour la santé a été conçue pour renforcer la gouvernance et la gérance du secteur de la santé. Elle reconnaît et promeut le principe qu'une bonne santé est une ressource vitale pour l'amélioration des facteurs sociaux, économiques et environnementaux. http://www.who.it/socialdeterminants/invest/20080423_1?language=French Il s’agit d’une stratégie permettant d’optimiser les effets de la promotion de la santé des politiques publiques favorables à la santé en passant de l’idée de l’investissement en santé (fait dans les systèmes de soins), à l’investissement pour la santé, soit pour agir sur les déterminants de la santé. (Voir le glossaire de l’OMS (1999) http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ho_glossary_fr.pdf) Politiques publiques favorables à la santé Une politique publique favorable à la santé se caractérise par une préoccupation pour la santé et l’équité dans tous les domaines de la décision publique, et par une responsabilité pour les effets sur la santé. Le but principal d’une politique publique favorable à la santé est de créer un environnement qui permet aux individus de mener une vie saine. Grâce à une telle politique, il est possible ou plus facile pour les citoyens de faire des choix sains. (http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/adelaide/en/index.html).


Annexe B Institutionnalisation de l'ÉIS L’ÉIS est souvent proposée comme outil pour actualiser la stratégie de l’intégration de la santé dans toutes les politiques. Cette annexe dresse la liste des pays qui l’ont intégré dans leurs pratiques administratives, selon le niveau de formalisation. Pays qui ont légiféré la pratique de l’ÉIS Canton de Genève : Loi sur la santé (2006) Québec : Loi de santé publique (2001) Thaïlande : National Health Act (2007) Lituanie : Loi sur les soins de santé publique (2003) Suède : Loi de santé publique Pays qui considèrent actuellement sa législation Australie-Méridionale (Loi de santé publique en

consultation) Confédération Suisse (Loi de santé publique en

consultation) Espagne (Loi de santé publique en révision) Pays qui ont intégré la pratique sans obligation légale Angleterre Finlande Irlande Pays de Galles Pays -Bas Nouvelle-Zélande

Encadré 2 Canton de Genève (Suisse) et Québec (Canada) : similitudes et différences Deux États francophones ont légiféré sur la pratique de l’ÉIS au palier du gouvernement central. Le canton de Genève (en 2006) et la province de Québec (en 2001) ont profité de la révision de leur loi de santé publique pour introduire et pérenniser la pratique de l’ÉIS. Dans les deux cas, l’utilisation de l’ÉIS s’applique pour des projets législatifs (lois et règlements) susceptibles d’engendrer des conséquences négatives sur la santé de la population. Des choix différents ont été faits cependant quant à la responsabilisation première au regard du déclenchement du processus ÉIS et de sa conduite. Dans le cas du canton de Genève, il revient au Conseil d’État de décider si un projet doit être accompagné d’une évaluation de son impact potentiel sur la santé. Dans un tel cas, l’ÉIS est prise en charge par le secteur de la santé. Au Québec, cette responsabilité a été confiée à chacun des ministères et organismes gouvernementaux qui doivent, selon la loi de santé publique, s’assurer que leurs projets législatifs n’aient pas d’effets négatifs significatifs. Le secteur de la santé publique apporte son soutien au processus ÉIS à leur demande. Dans les deux cas, un mécanisme inter départemental a été envisagé pour favoriser les échanges et les compréhensions communes entre le secteur de la santé et les autres secteurs de l’administration publique. (Observatoire de l’Administration publique du Québec, 2008)