LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:Devita Tuty Anggraeni, S. KedNIM. 102011101038

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi Sp.A

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF Ilmu Kesehatan AnakDi RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER2013

LAPORAN KASUS

STATUS PASIENI. IDENTITASIdentitas Pasien Nama: An. R Umur: 18 bulan Jenis kelamin : Perempuan Alamat: Jln A Yani Gang 4 No 27 Jember Suku: Jawa Agama: Islam Tanggal MRS: 29 April 2015 No RM: 07.62.15

Identitas Orang Tua Pasien Nama Ayah: Tn. J Umur: 45 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Alamat: Jln A Yani Gang 4 No 27 Jember Suku: Jawa Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: Pedagang Kelontong

Nama Ibu: Ny. Y Umur: 35 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat: Jln A Yani Gang 4 No 27 Jember Suku: Jawa Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: Ibu rumah tangga

II. ANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada H2MRS di Ruang Aster RSD S.

RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan UtamaSesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang- 6 hari SMRS: pasien dikeluhkan batuk grok-grok dan muntah. Pasien mengeluh batuk semakin parah pada malam hari. Batuk berdahak tapi dahaknya tidak bisa keluar. Dahak berwarna hijau. Pasien memuntahkan makanan ketika batuk. Tidak riwayat tersedak sebelum batuk. Pasien tidak ada kontak dengan keluarga atau tetangga yang batuk lama. Pasien tidak demam, kejang dan tidak ada sakit perut. Pasien tidak mengeluh adanya benjolan di daerah rahang, leher, dan ketiak. Pasien juga tidak berdebar-debar dan sesak saat tidur. BAB pasien 3x sehari dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan, tidak ada lendir dan tidak ada darah. BAK pasien juga normal berwarna kuning jernih. Menurut ibu pasien, pasien mengalami penurunan nafsu makan. 4 hari SMRS: batuk grok-grok semakin hebat disertai demam. Pasien juga mengeluhkan sesak napas namun mulut pasien tidak membiru. Sesak napas ini baru terjadi sekarang. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Napasnya tidak berbunyi tetapi hanya timbul seperti suara mendengkur karena dahak batuknya tidak bisa keluar. Pasien masih bisa tidur namun sering terbangun karena sesak. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas pasien. Pasien tidak kejang dan tidak ada bengkak pada kaki maupun tangan. Pasien dibawa ke puskesmas dan pasien diberi diberi obat puyer dan diasap. Pasien mengeluh sesak napas sedikit berkurang setelah diasap. Namun pada malam hari pasien sesak lagi. Menurut ibunya, pasien semakin rewel dan nafsu makan menurun. 2 hari SMRS: batuk dan sesak tidak membaik meskipun sudah diberi puyer dari puskesmas. Pasien tetap muntah setelah batuk. Demam juga belum membaik. Pasien tidak mau makan, hanya minum susu saja. Pasien tidak mengeluh perutnya kembung. BAB pasien 1x sehari berwarna kuning kecoklatan dengan konsistensi lembek, tidak ada lendir dan tidak ada darah. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. 1 hari SMRS: pasien dibawa ke dokter spesialis anak karena tidak kunjung membaik. Batuk dan sesak pasien semakin berat. Pasien juga tetap demam. Pasien diberi sirup penurun panas dan puyer. Oleh dokter, pasien disarankan untuk periksa lab darah dan foto thorax namun pasien menolak. SMRS: pasien terlihat lemas dan sesak napas semakin berat. Batuk dan demam semakin parah. Pasien masih muntah ketika batuk. Kemudian orang tua pasien membawa pasien ke RSD S. Pasien tidak BAb sejak kemarin. Namun BAK pasien normal berwarna kuning jernih. Bibir pasien tidak membiru.

3. Riwayat pengobatan 4 hari SMRS pasien berobat ke puskesmas dan diberi puyer dan diasap. 1 hari SMRS pasien berobat ke dokter spesialis anak dan diberi sirup penurun panas dan puyer.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat ISPA: pasien pernah batuk pilek selama 3 hari pada waktu pasien umur 6 bulan tapi pasien tidak mengalami sesak napas Riwayat sesak napas sebelumnya: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Asma: disangkal 6. Silsilah Keluarga Silsilah keluarga

56 th52 th 70 th 68 th

45 th36 th 50 th 46 th 38 th 35 th 30 th

18 blnKet : Laki-laki Perempuan Pasien

7. Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat kehamilan Pasien merupakan anak satu-satunya., pada saat hamil ibu berusia 33 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

Riwayat persalinan Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya tidak tahu, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3000 gram, panjang badan lahir 49 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

Riwayat pasca persalinanTali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI ibu tidak keluar dan bayi diberikan asupan PASI setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

8. Imunisasi : di berikan di posyandua. BCG: (+) pada umur 1 bulan b. DPT: 1 kali , pada umur 2 bulan c. Polio: 4 kali , baru lahir, 2 , 4, dan 6 bulan d. Campak : 1kali, pada umur 9 bulan e. Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0, 1, dan 6 bulan Kesan: Imunisasi tidak lengkap menurut PPI

9. Riwayat Pemberian Makanan 0 - 6 bulan : susu formulaPasien minum susu formula dengan baik 8-10x/hari 6 - 12 bulan : susu formula+ Bubur susu. Pasien minum susu formula setiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm) 12 - 18 bulan : susu formula + Bubur kasar Pasien minum susu formula setiap pasien ingin minum dan bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm). 18 bln - Sekarang : Menu keluarga Menu keluarga berupa nasi + lauk lengkap (tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habisKesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

10. Pertumbuhan dan perkembangan PertumbuhanMenurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya

Perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala: 3 bulan Tengkurap/telentang sendiri: 5 bulan Duduk tanpa dibantu: 8 bulan Berdiri tanpa dibantu: 11 bulan Berjalan mengelilingi rumah: 12 bulan Berlari : 17 bulan Motorik Halus Mata mengikuti gerakan objek: 3 bulan Meraih benda di depannya: 4 bulan Menaruh benda di mulut: 5 bulan Merangkak meraih benda: 6 bulan Menggambar garis: 18 bulan Bahasa Mengoceh spontan: 3 bulan Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan Berkata-kata tanpa arti: 6 bulan Menirukan suara: 8 bulan Memahami perintah sederhana: 11 bulan Mengucapkan 5-10 kata: 16 bulan Sosial dan kemandirian Mengenal wajah ibunya: 2 bulan Mengenal wajah anggota keluarga: 6 bulan Berpartisipasi saat diajak bermain: 11 bulan Bermain dengan teman lainnya: 17 bulanKesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya

11. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan perbulan kurang lebih Rp. 3.500.000,00 untuk menghidupi 3 orang. Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tuanya, ukuran rumah 20m x 10m x 5m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 2m x 2m. Memiliki 8 buah jendela, dinding dari bata, lantai keramik, atap genting, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi di rumah. Pasien menggunakan kasur dan bantal kapuk. Ayah pasien tidak merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Di depan rumah terdapat selokan yang kotor namun tetap mengalir, rumah tidak dekat sungai dan gumuk. Keluarga pasien sering menggantung baju dalam jumlah banyak di belakang pintu kamar. Pasien memasak menggunakan kompor gas.Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan baik12. Anamnesis Sistema. Sistem serebrospinal: Demam (+), kejang (-), kesadaran kompos mentisb. Sistem kardiovaskular: Tidak berdebar-debar c. Sistem pernapasan: batuk grok-grok, sesak napas, ada pernafasan cuping hidung, dan ada retraksi dinding dadad. Sistem gastrointestinal: muntah, nafsu makan menurun, tidak BAB sejak kemarine. Sistem urogenital: BAK lancar berwarna kuning jernih dan tidak nyeri f. Sistem integumentum: Tidak kuning, tidak pucat g. Sistem muskuloskeletal: tidak bengkak, tidak ada kelainan

III. PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 30 April 2015 di RKK RSD S)1. PEMERIKSAAN UMUM1. Keadaan Umum: Lemah2. Kesadaran: Compos Mentis 3. Tanda Vital: Frekuensi nadi : 110 x/menit Frekuensi Pernapasan : 58 x/menit Suhu : 38,1 oC Waktu pengisian kapiler: < 2 detik 4. Status gizi Berdasarkan grafik di Kartu Menuju sakit, status gizi berdasarkan umur, dan berat badan ideal adalah: BB Sekarang: 11 Kg BB Ideal: 12 Kg PB: 76 cm Status gizi: (BBS : BBI) x 100% = 91,6% 5. Kulit: turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus 6. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. Otot: Tidak ada atrofi otot, tidak ada kekakuan otot leher 8. Tulang: Tidak ada deformitas 9. Sendi: Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan

2. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Kepala Bentuk: normocephal (bulat dan simetris)Ukuran: normocephal Rambut: hitam, lurus, dan tidak mudah dicabut Mata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowong Hidung: tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, ada pernapasan cuping hidung. Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah Mulut: tidak sianosis, tidak ada darah Kesimpulan: ada pernapasan cuping hidung. 2. LeherBentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)3. Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, ada retraksi subcostal. Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak teraba Perkusi: redup Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan Paru DextraSinistra

Anterior I = simetris, ada retraksi I = simetris, ada retraksi

P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = Tidak ada ketertinggalan gerak

P = sonor P = sonor

A = Vesikuler, terdapat rhonki, tidak ada wheezing A = Vesikuler, terdapat rhonki, tidak ada wheezing

DextraSinistra

PosteriorI = simetris, ada retraksi I = simetris, ada retraksi

P = Tidak ada ketertinggalan gerakP = Tidak ada ketertinggalan gerak

P = sonor P = sonor

A = Vesikuler, terdapat rhonki, tidak terdapat wheezingA = Vesikuler, terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing

JantungInspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis tidak terabaPerkusi: RedupBatas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiriBatas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan4. Perut Inspeksi: permukaan dinding cembung Auskultasi: bising usus normal Perkusi: timpani Palpasi : soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien.5. Anogenitalia Anus: (+) Genital: (+), perempuan

6. Anggota GerakAnggota gerakLenganTungkai

KananKiriKananKiri

Akral hangat + + + +

Oedema - - --

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 29/04/2015Hematologi Hasil pemeriksaan Nilai normal

Hb 13,310,5-13,5 gr/dl

Leukosit 7,1 6,0-17,5 x109/L

Hematokrit 41,6 33-39%

Trombosit 253150-450 x103/dL

MCV 70,9 82-92 fl

Gula DarahHasil Pemeriksaan Nilai Normal

Glukosa Sewaktu75