lapsus dan referat appendisitis
DESCRIPTION
sTRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
I.1 Identitas
Nama : Tn. A.M
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dg Agaddi No.2 Pondok Jaya
MRS : 13/06/2015
Pukul : 03:52 Wita
Pekerjaan : Pelajar
No. MR : 215655
I.2 Autoanamnesis
Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bawah sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakanan awalnya pada bagian
tengah perut pada pagi hari setelah itu berpindah ke bagian perut kanan bawah
pada malam harinya. Pasien mengeluh terasa sangat nyeri dan bertambah nyeri
bila berjalan. Pasien mengaku tidak pernah merasakan nyeri perut yang seperti ini
sebelumnya. Demam ada sejak 1 hari yang lalu, batuk tidak ada, sesak tidak ada,
nyeri dada tidak ada, muntah tidak ada, mual ada, nafsu makan menurun ada,
BAB tidak lancar sejak 3 hari yang lalu, riwayat BAB hitam tidak ada, BAK
1
lancar warna kuning, Riwayat BAK batu atau berpasir tidak ada. Riwayat minum
obat sebelumnya disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat pasien merokok dan minum alkohol tidak ada.
Riwayat hipertensi tidak ada.
Riwayat Diabetes Melitus tidak ada.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat Keluarga:
Tidak ada penyakit yang sama dalam keluarga
Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
I.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : GCS 15
Pernafasan : 22 x/menit
Nadi : 86 x/menit
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu : 38,0 oC
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Keadaan Gizi : obesitas 1
Kepala / Leher:
Konjungtiva anemis tidak ada, ikterus tidak ada, pupil isokor 2,5/2,5 mm, udem
palpebra tidak ada, Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, JVP R+1 cmH2O.2
Jantung :
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis di ICS IV-V midclavicular line sinistra tidak teraba
Perkusi: Pekak, Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi:Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, bising tidak ada
Thorax :
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, Retraksi otot-otot pernapasan (-)
Palpasi: massa tumor tidak ada, vokal premitus kiri dan kanan sama.
Perkusi: Sonor, batas paru hepar ICS VI kanan depan
Auskultasi: Bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Ekstremitas :
Ekstremitas superior : tidak ada kelainan
Ekstremitas inferior : tidak ada kelainan
Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : Datar ikut gerak napas
Palpasi : nyeri tekan Titik MC Burney (+), nyeri lepas (+), defans
muskuler (+) pada regio iliaka kanan, tidak teraba massa, rovsing sign (+),
Blunberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (-), dunphy sign (+).
Perkusi : nyeri ketok ada, bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal
I.4 Saran Pemeriksaan
Darah Rutin , LED, CRP, Ur, Cr, Urinalisa
Foto Polos Abdomen, USG Abdomen, CT Scan Abdomen dengan kontras
3
I.5 Hasil Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin : 11,4 g/dl
Hematokrit : 34,2%
Leukosit : 15.800 mg/dl
Granulosit : 13,6
Neutrofil : 60
Trombosit : 188.000 mg/dl
MCV : 51
MCH : 17,2
CT : 8 menit 38 detik
BT : 3 menit 40 detik
I.6 Diagnosis sementara
Berdasarkan hasil anamnesi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka
skor yang didapatkan dari klasifikasi Alvarado adalah sebagai berikut :
Tabel Skor Alvarado Skor
Gejala Klinis
Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka kanan
Nafsu makan menurun
Mual dan atau muntah
1
1
1
Tanda Klinis
Nyeri lepas 1
4
Nyeri tekan fossa iliaka kanan
Demam (suhu > 37,5⁰ C)
2
1
Pemeriksaan Laboratoris
Leukositosis (leukosit > 10.000/ml)
Shift to the left (neutrofil > 75%)
2
0
TOTAL 9
Interpretasi:
Skor 8-10 = Pasti Apendisitis akut
Skor 5-7 = sangat mungkin apendisitis akut
Skor 1-4 = sangat mungkin bukan apendisitis akut 5
Jadi, menurut skor alvarado dapat ditegakan diagnosis sementara adalah
appendisitis akut.
1.7 Diagnosis Banding
1. Batu Ureter
2. ISK
I.8 Penatalaksanaan
Planing terapi :
Pre operatif :
1. IVFD RL 28 tetes/menit
2. Antibiotik IV
3. Puasa minimal 6 jam
Operatif :
Appendektomi pada titik MC Burney
5
Post Operatif :
1. Tirah Baring
2. Latihan duduk dan berdiri di hari kedua dan ketiga setelah operasi
3. Jika tanda vital dan kondisi pasien stabil dapat dipulangkan.
I.9 Prognosis
Quad ad vitam : bonam
Quad ad functionam : bonam
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Pendahuluan
Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia.
Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita
meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di
negara berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari
invasive carsinoma mammae didiagnosis di amerika serikat dan 62.280 kasus baru
carsinoma mammae insitu. Data di Indonesia, kanker payudara menduduki tempat
kedua (11,5 %) setelah kanker leher rahim. Di indonesia diperkirakan terdapat
20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada
dalam stadium lanjut.Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan
penyakit yang tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit
dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun
demikian usaha – usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik
dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan
dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi,
radiasi, terapi hormonal serta kemoterapi, yang didasarkan pada ketetapan
penentuan stadium dan pengenalan sifat – sifat biologis kanker, semakin
membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.1,2,3,4
II.2 Embriologi payudara
Mammae sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-6 masa
embrio berupa penebalan ektoderm sepanjang garis yang disebut garis susu yang
terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Pada manusia, golongan primate
gajah dan ikan duyung, dua pertiga kauda dari garis tersebut segera menghilang
dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara.
Beberapa hari setelah lahir pada bayi dapat terjadi pembesaran mammae
unilateral/bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh (mastitis naonatorum). Hal
ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus (buah
7
anggur) serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung
oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Namun, setelah
lahir kadar hormon menurun sehingga merangsang hipofisis memproduksi
prolaktin (hormon yang menimbulkan perubahan mammae).5
II.3 Anatomi payudara
Payudara dewasa normalnya terletak dihemithorax kanan dan kiri dengan
dasarnya terletak dari kira – kira iga kedua sampai iga ke enam. Bagian medial
payudara mencapai pingir sternum dan di lateral sejajar garis aksillaris anterior.
Payudara meluas ke atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga
superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15%
kasus jaringan payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir
anterior otot lattisimus dorsi.4
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan
penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi
normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan mempunyai perbedaan volume
10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%.
Payudara kiri selalu lebih besar dibanding dengan yang sebelah kanan.4
Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan
lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia.
Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus. Masing - masing
lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai
diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing – masing sinus menerima
suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus
mempunyai diameter 2 – 3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing
– masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit
dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang
bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum cooper sebagian
penyangga. 2,4,6
8
Gambar
1. Anatomi Payudara4
Vascularisasi Payudara2,4,5
a. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari :
1. Cabang – cabang perforantes a. Mammaria interna yang memperdarahi
tepi medial glandula mammae.
2. Rami pectoralis a. Thorakoakromialis yang memperdarahi glandula
mammae bagian dalam (deep surface).
9
3. A. Thorakalis lateralis ( a. Mammaria eksterna yang memperdarahi
bagian lateral payudara).
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak
memperdarahi glandula mammae adalah a. Thoracodorsalis. Pada
tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya
arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “ the bloody
angel”.
b. Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu :
1. Cabang – cabang perforantes v. Mammaria interna
2. Cabang – cabang v. Aksillaris
a. V. Thorako – akromialis
b. V. Thorako – dorsalis
c. V. Thorako lateralis
3. Vena – vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. Vertebralis kemudian bermuara
pada v. Azygos (melalui vena – vena ini metastasis dapat langsung
terjadi di paru).
Persarafan payudara2,4,5
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.
Interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem
simpatis. Parsarafan sensoris dibagian superior dan lateral berasal dari nervus
supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus intercostal thorakal 3 – 4.
Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus intercostal
thoracal. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus
interkostalis (C8 dan T1).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. Intercostobrachialis dan n.
Cutaneus brachius mrdialis yang mengurus sensibilitas daerah aksilla dan bagian
10
medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa
didaerah tersebut.
Sistem limfatik payudara2,4,6
1. pembuluh getah bening aksilla.
2. pembuluh getah bening mamaria interna.
3. pembuluh getah bening didaerah tepi medial kuadran medial bawah
payudara.
Gambar 2.
Kelenjar Getah Bening pada Payudara4
Metastasis Kanker Payudara1,3
Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan :
a. Metastasis melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke
paru – paru, vertebra, dan organ – organ lain. Vena mamaria interna
merupakan jalan utama metastasis kanker payudara keparu – paru melalui
sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena – vena
11
kecil yang bermuara ke vena interkostalis yang selanjutnya bermuara
kedalam vena vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan memgenai KGB
regional terutama KGB aksilla. KGB sentral (central nodes)merupakan
KGB aksilla lateral yang paling sering (90%) terkena metastasis
sedangkan KGB mamaria eksterna adalah yang paling jarang terkena.
Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksilla kolateral
melalui kolateral, tapi jalannya masih belum jelas., diduga melalui deep
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kolateral melalui kolateral
limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar
aksilla kolateral tanpa metastasis ke payudara kolateral.
Metastasis ke KGB supraclavicula dapat terjadi secara langsung
maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar
subclavicula tanpa melalui sentral nodes yang terletak disekitar grand
central limfatik terminus yang menyebabkan statis aliran limfe sehingga
terjadi aliran balik menuju ke KGB supraclavicula. Metastasis ke hepar
selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe.
Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak ditepi medial bagian
bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.
Selanjutnya terrjadi statis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik
limfe ke hepar.
II.4 Etiologi kanker payudara
Kanker payudaramerupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau
beberapa gen. Dua diantaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling
berpengaruh disebut BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainya adalah gen p53
(pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13.
Gen yang keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada
kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada
pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga
12
sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap
mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti
lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu
radiasi.6,8
II.5 Faktor resiko kanker payudara
Saat ini, penyebab utama kanker payudara belum diketahui secara pasti,
namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti – bukti epidemiologi telah
dilakukan untuk tahu faktor – faktor yang meningkatkan resiko terkena kanker
payudara. Berbagai faktor itu antara lain :
a. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 30 tahun tapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%).
Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan.
Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari
hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4
Sekitar 1 – 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada
wanita yang lebih mudadari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian
ditemukan pada wanita berusia 55 tahun ke atas.
b. Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi diantara negara – negara
diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki resiko kejadian kanker
payudara yang lebih rendahdari pada wanita aficana-american. Angka
kejadian kanker payudara di Amerika utara sekitar 5 kali lebih tinggi dari
pada di Jepang. Bahkan didalam satu negara insiden kanker payudara
berbeda – beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai resiko
empat kali lebih tinggi dari pada non-jjews dan di Italia terdapat perbedaan
angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan.
Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada
genetikkarena penduduk yang bermigrasi dari negara beresiko rendah ke
13
negara beresiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker
payudara.2,7
c. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan dari pada
laki – laki. Alasan utamanya adalah karana pada wanita, sel – sel sel – sel
pada payudara lebih sering terekspos dengan hormon estrogen dan
progesteron yang mempengaruhi pertumbuhan sel – sel pada payudara.9
angka kejadian kanker payudara pada laki – laki hanya 1%.
d. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan resiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai resiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah
usia 15 tahun. Resiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika
menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause
terjadi setelah usia 55 tahun.2,3,6 Hal ini mungkin disebabkan karena
eksposure hormon estrogen dan progesteron yang berkepanjangan yang
mempengaruhi pertumbuhan sel –sel payudara. 9
e. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi resiko terkena kanker
payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nulipara) atau yang
pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai
resiko tingga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang
melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang
mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya
resiko kanker payudar, tentunya setelah memperhitungkan usia saat
melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat
menurunkan resiko kanker payudara.2,4,6
f. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia
menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam
perkembangan kanker payudara. Bukti – bukti yang ada menunjukkan
14
bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat
meningkatkan resiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah,
vitamin, dan phytoestrogens dapat menurunkan resiko. Diet dinegara –
negara barat biasannya mengandung lemak dan gula yang tinggi
sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih
banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita – wanita dari negara barat
mempunyai resiko terkena kanker kanker payudara enam kali lebih tinggi
dibandingkan wanita – wanita Asia dan negara berkembang lainnya.
Resiko ini akan berubah jika penduduk dari negara yang beresiko rendah
migrasi ke negara beresiko tinggi dan mengadaptasi pola makan dinegara
tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara
tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak – anak dan remaja. Tidak
ada datayang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi
lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat
menurunkan resiko kanker payudara.2,4,6
g. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan
dengan sendirinyadapat mempengaruhi resiko terkena kanker payudara.
Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan
demikian gizi pada masa anak – anak akan mempengaruhi pada usia
berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentuka oleh
keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan resiko kanker payudara
terutama setelah manopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat
meningkatkan resiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan
obesitas dapat meningkatkan resiko sesudah menopause. Lemak tubuh
adalah situs konversi anrostenedione menjadi oestradiol, satu – satunya
sumber endogenikestrogen setelah menopause, mungkin inilah yang
memediasi efek berat badan terhadap resiko kanker payudara pada wanita
post-menopause.2,4,6
h. Hormon
15
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan
sebelumnya menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan
kenker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel – sel dan
jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada
hewan percobaan, namun bukti – bukti epidemiologisnya pada manusia
masih merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan olah kesulitan
dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita post menopause
yang berasal dari negara yang beresiko tinggi menunjukkan level serum
oestradiol rata – rata sekitar 20%lebih tinggi dari pada wanita – wanita
yang berasal dari negara beresiko rendah. Studi case control lain
menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level
progesteron yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang
terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan
payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan
tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker
payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti – bukti
yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even
yang juga mempengaruhi resiko kanker payudara. Selain hormon seks
endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan
kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap resiko kanker
payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan resiko kanker payudara
pada orang – orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka
waktu lima tahun). Resiko meningkat sekitar 2% untuk setiap tahun
penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan resiko
bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontasepsi oral
hanya sedikit meningkatkan resiko kanker payudara yaitu sebesar 1,16%
pada orang yang telah berhenti menggunakan 1- 4 tahun sebelumnya.2,4,6
i. Riwayat keluarga
Insiden orang – orang dalam satu keluarga besar terkena kanker
payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% diantaranya benar – benar
daiwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian
16
individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara beresiko tiinggi
untuk terkena kanker payudara. Tingginya resiko ini dipengaruhi oleh
jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia
berapa nmereka menderita kanker payudara, dan hubungan mereka
terhadap individu tersebut. Resiko kanker payudara meningkat kira – kira
dua kali lipat pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan
pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker
familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral.
Peningkatan resiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen – gen
yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga beresiko tinggi
dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33%
diantaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan
mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker
payudara sebelum usia 35 tahun dan 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan
riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkta pertama (first-
degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan
dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium, dan uterus.2,4,6
j. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi
sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi
setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar
rongen.2
II.6 Diagnosis kanker payudara
a. Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap
dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa
adanya benjolan pada payudara, rasa nyeri , keluar cairan dari puting susu,
retraksi puting susu, adanya ekzema disekitar areola, keluhan kulit berupa
dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau d’orange, adanya benjolan
17
diketiak, edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang
(vertebrae, femur).2,3,6,8
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pada pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung
soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan, cepat besar
dan tidak nyeri. Cairan yang kelura secara spontan dari puting susu (nipple
discharge) adalah tanda kedua yang umum dari kanker payudara. Karakter
nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. cairan seperti susu
menandakangalaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, cairan
multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan
serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan
papiloma (80%) atau karsinoma induktal (20%).6
Selain itu juga ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap
kaluhan tumor, menstruasi pertama pada usia berapa, bila sudah menopause
pada usia berapa, usia saat pertama kali melahirkan anak, menyusui atau tidak,
riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga, riwayat
pemakaian obat – obat hormonal, riwayat operasi tumor payudara atau
genikologi, dan riwayat radiasi didarah dada. Faktor – faktor resiko ini perlu
ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan
pemerikasaan mamografi pada penderita yang beresiko tinggi, dan bagi pasien
agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri.
Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu
ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh diuluhati, nyeri tulang, dan sakit
kepala hebat. Tanda – tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat
badan juga perlu ditanyakan.2,3
b. Pemeriksaan fisis
Pada status generalis, selain status vital perlu juga diperiksa perfomance
status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain
estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan
saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu lebih kurang satu minggu
18
dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisis yang baik dan teliti,n
ketetapan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
Tehnik pemeriksaan
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posis tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas disamping tubuh, pemeriksa berdiri didepan
dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetris
payudara kiri dan kanan, perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan,
dimpling, edema, ulserasi dan nodus satelite, kelainan puting susu seperti
retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata
diatas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal
kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan
dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV yang
dikerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga kedua sampai ke
distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral
subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi kesentral
(sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada
cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan
rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran
payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah
sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsitensi, permukaan, bentuk,
batas – batas tumor, dan jumlah tumor, serta mobilitasnya terhadap jaringan
sekitar payudara, kulit, m. Pectoralis dan dinding dada.
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Regional
1. Axilla
19
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa axilla jatuh ke
bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dicapai. Pada
pemeriksaan axilla kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkann
lemas ditangan/bahu kanan pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammaria
eksterna dibagian anterior dan dibawah tepi m. Pectoralis axilla, KGB
subkapsular diposterior axilla, KGB central dibagian pusat axilla, dan KGB
apikal di ujung atas fossa axillaris. Pada perabaan ditentukan ukuran,
konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau kejaringan sekitarnya.
2. Supra dan infra clavicula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi
dengan cermat dan teliti.
Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru –
paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastasis jauh.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic
yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara
tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi sebelum mereka dapat diraba.
Adanya proses keganasan akan memberikan tanda – tanda primer dan
sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi,
deposit kalsium baik dalam pola mulberry curvulinear, dan distoersi duktus
mamaria. Tanda – tanda sekunder berupa bertambahnya vascularisasi, adanya
brigde of tumor dan jaringan fibrogranuler tidak teratur. Mammografi sangat
baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining., hanya saja untuk scrining
harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk
wanita – wanita dengan resiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan
spesifitasnya hampir 90%.
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik
juga untuk memandu FNAB dan Core-neddle biopsy. Mammografi dan USG
payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.
20
Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan
menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan
suhu dimana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan
disekitarnya.
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan
foto elektrik. Kecepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%.
Scintimammografi merupakan tehnik pemeriksaan radionuklir
menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel
kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang
multiple dan adanya keterlibatan KGB.
2. Pemeriksaan Histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan
diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui
biopsi eksisional (untuk ukran tumor < 3 cm) atau biopsi insisional (untuk
tumor operable dengan ukuran > 3 cm sebelum operasi defenitif dan untuk
tumor yang inoperable) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk
biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat
dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum
besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk
pemeriksaan termasuk tehnik biokimia.2,3,6
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (find needle aspiration
biopsy). Sensitifitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90 -
95% bila tepat cara pengambilan dan ekspertisi oleh ahlinya.2,3
4. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan
perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver finction test untuk
metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastasis ke tulang.
5. Pemeriksaan metastasis jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning, USG abdimen, dan
CT scan dilakukan dengan mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang
21
direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen
sedangkan bone scaning (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan
pada lesi > 5 cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.
Metastasis diparenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran
coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam – macam. Metastasis
dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis
ketulang vertebra akan terlihat pada foton rontgen sebagai gambaran
osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3
6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang lebih lanjut. Pemeriksaan
imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER – 2 neu), cathepsin-D, dan p53
bersifat situasional.6
II.7 Klasifikasi kanker payudara
a. Sistem TNM2
Tumor primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma insitu
T1 : Tumor ≤ 2 cm
T2 : Tumor > 2 cm dan < 5 cm
T3 : Tumor > 5 cm
T4 : berapapun ukuran tumor dengan eksitasi langsung ke dinding dada atau
pada keduanya, dapat berupa borok, edema, atau bengka, kult payudara
kemerahan, atau ada benjolan kecil dikulit diluar tumor utama.
Kelenjar getah bening regional / nodul (N)
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai
N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.
22
N2 : Teraba Kgb aksila ipsilateral terfiksasi, berkoglomerasi, atau secara
klinis ada pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya
metastase ke KGB aksila.
N3 : metastase pada KGB infraklavicula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria
interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB
aksila atau adanya metastase pada KGB atau adanya metastase pada KGB
supraklavikula ipsi lateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau
mamaria interna.
Metastase Jauh (M)
Mx : Metastase jauh tidak dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastase
M1 : Terdapat metastase jauh
Stadium Klinis
Tabel 1. Stadium kanker payudara berdasarkan American Joint
Commite on Cancer, 2002
23
Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Satdium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
1. Stadium I
Tumor sangat kecil, diameter tumor terbesar kurang dari atau sama dengan 2
cm dan tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional.10
Gambar 3. Stadium I kanker
payudara11
1. Stadium II A
Tidak ada tanda – tanda tumor payudara, tapi terdapat matastase kelenjar
limfe mobile di fossa aksila ipsilateral.
Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan
metastase kelenjar limfe mobile di fossa aksila ipsilateral.
Diameter tumor
lebih dari 2 cm tapi
tidak lebih dari 5 cm dan
tidak ada metastase ke
kelenjar limfe regional.
24
Gambar 4. Sadium IIA kanker payudara11
2. Stadium II B
Diameter tumor lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm dan terdapat
metastase kelenjar di fossa aksila ipsilateral.
Diameter tumor lebih dari 5 cm, tetapi tidak terdapat metastase kelenjar limfe
ragional.
Gambar 5. Kanker payudara stadium IIB 11
3. Stadium III A
25
Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan terdapat metasstase kelenjar limfe
di fossa aksila ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lainnya.
Diameter tumor lebih dari 5 cm dan terdapat metastase kelenjar limfe di fossa
aksila ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lain.
Gambar 6. Kanker payudara stadium IIIA 11
4. Stadium III B
Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan
bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast
Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di
ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar kebagian lain dari organ tubuh.11
26
Gambar 7. Kanker payudara stadium IIIB11
5. Stadium III C
Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastase kelenjar limfe
infraclavicular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastase
kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar aksila, atau metastase ke
kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral.11
Gambar 8. Kanker payudara stadium III C11
6. Stadium IV
Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh,
yaitu tulang, paru – paru, liver, atau tulang rusuk.11
27
Gambar 9. Kanker payudara stadium IV11
b. Histopatologi
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut
mempengaruhi prognosis, meskipun satdium klinis lebih berpengaruh. Pada
stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5 – year survival rate sekitar 80%
untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90 – 95% untuk karsinoma lobular,
koloid dan comedocaesinoma. 2
Malignant (carsinoma)
1. Non invasive carsinoma
a. Non invasive ductal carsinoma
b. Lobular carsinoma in situ
2. Invasive carsinoma
a. Invasive ductal carsinoma
Papillobular carsinoma
Solid-tubular carsinoma
Schirrous carsinoma
b. Special types
Mucinous carsinoma
Medullary carsinoma
Invasive lobular carsinoma
Adenoid cystic carsinoma
Squamous cell carsinoma
Spindel cell carsinoma
Apocrine carsinoma
Carsinoma with cartilaginous and or asseous metaplasia
28
Tubular carsinoma
Secretory carsinoma
Others
c. Paget’s disease
Gradasi histologi (G)
Gx : grading tidak dapat dinilai
G1 : low grade
G2 : intermediet grade
G3 : high grade
Berikut beberapa tipe histologi dari kanker payudara : 2,6,12
a. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara microskopis tampak proliferasi
anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan dapat menyumbat duktus.
Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma
intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada
komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda – tanda
invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasma
lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel – sel anaplastik yang
semuanya terletak didalam lobulus – lobulus.
c. Comedocarsinoma
Dictus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan strome yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas
29
membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan
limfosit yang menjolok pada stroma didalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel – sel karsinoma dan kista proksimal
berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan – lahan dan secara mikroskopik sel tumor
yang menghasilkan musin terususun membentuk asinus pada beberapa tempat.
Juga tampak sel – sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat
dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel – sel
berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi
oleh tumor memicu perubahan [payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, nsehingga terjadi kelainan
menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak
ditemukan massa tumor dibawahnyapenyakit ini termasuk karsinoma in situ,
tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini
ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara
umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan
epidermis oleh sel ganas yang disebut sel peget.
II.8 Diagnosis banding kanker payudara
a. Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar
dari tumor payudara yaitu 45,28% di RS Dr Soetomo. Fibroadenoma mammae
(FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor dipayudara dengan konsistensi
30
padat kenyal, dapat digerakkan dari aringan disekitarnya berbentuk bulat
lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat tidak ada perubahan
dengan warna disekitarnya, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada
usia muda yaitu 15 – 30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multilpel (15%).
Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatanya
cukup dengan eksisi tumor. 12
b. Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri
terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh,
dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid
selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormon.
Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter.
Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang –
kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga
dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringa payudara teraba padat,
permukaan granular. Pengobatan FCD umunya adalah medikamentosa
simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan
nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi
operatif.12
c. Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar.
Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas ukuran bisa
mencapai 20 – 30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang
kistik. Walaupun ukuranya besar tidak ada perlengketan didasar atau kulit.
Kulit payudara tegang, mengkilat dan tampak venektasi. Chystosarcoma
philloides tidak bermetastase karena ini dalah kelainan jinak tapi sejumlah
kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant
cystosarcoma philloides. Pengobatannya dalah simple mastekstomy untuk
31
encegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat
dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan. 12
d. Galactocele
Galactocele bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan
suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus
pada ibu – ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tunot ini berbatas
tegas, bulat dan kistik karena berisi ait susu yang mengental.12
e. Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya
terdapat pada wanita yang sedang menyususi. Ditemukan tanda – tanda radang
dan sering sudah menjadi abses.12
II.9 Terapi kanker payudara
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa
dipilih :
1. Operasi 2,3,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conversing surgery), simple mastektomy, modified radical
mastectomny, dan radical mastectomy. Diantara beberap jenis operasi
tersebut metode yang paling tua adalah radical mastectomyklasik dari
halsted. Pada radical mastectomy dilakukan pengangkatan payudara
dengan sebagian besar kulitnya, m. Pectoralis mayor, m. Pectoralis
minor dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini
merupakan standar baku sejak awal abad ke 20 hingga tahun 50-an
namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali jika ada tunor
payudaar yang sangat besar dan melekat ke otot pectoralis.
Setelah tahun 60-an radical matectomy mulai digantikan oleh modified
radical mastectomy. Oleh Patey. Pada modified radical mastectomy ini
m. Pectoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak
terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila
32
dilakukan radical mastectomy dapat dikurangi. M. Pectoralis monir
dapat pula dipertahankan, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke
aksila. Bukti – bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat
rekurensi lokal dan survival antara radical mastectomy dan midified
radical mastectomy.
Pada simple mastectomy dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa
mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksilla dirawat
dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWirter di
Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan
kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau
cangkok flap musculocutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan
sekaligus dengan bedah kuratifatau beberapa waktu setelah radioterapi
atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukanusahakan
prostesis eksterna.
Sekarang biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara yang disebut dengan Breast convesing
surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga
tindakan yaitupengangkatan tumor (lupektomi luas atau tumorektomi
atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar
aksilla dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.penyinaran
diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor da payudara dari
jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma
multisentrik) BCS secara kosmetik labih baik dari mastekstomi bahkan
yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi deseksi aksilla disini lebih
sulit dikerjakan karena otot – otot pektoral tetap intact dan jaringan
payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksilla
terhambat.
Indikasi BCS :
T = 3 cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS :
33
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik
untuk kosmetik pasca BCS.
Mammografi tidak mempertahankan mikrokalsifikasi atau
tanda keganasan lain yang difus (luas).
Tumor tidak multiple.
Belum pernah terapi radiasi di dada.
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen.
Terdapat saran radioterapi yang memadai (megavolt)
2. Radiasi2,3,6,7
Radioterapi untuk kanker patudara dapat dapat diberikan sebagai terapi
primer, adjuvant atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu
efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi
paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila
tumor sudah tidak operabel.
Raditerapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut :
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T>T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan eksistensi ekstra kapsuler
acuan pemberian radioterapi :
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan
aksilla besrta supraklavikula) kecuali :
Pada keadaan T < T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak
dilakukan radiasi pada KGB aksilla supraklavikula.
Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan
tambahan radiasi pada mammaria interna.
34
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster delakukan
sebagai berikut :
Pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy
(misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS).
Pada yang terdapat massa tumor atau residu post op
(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster
dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksilla 15 Gy.
3. Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterpai merupak salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan
sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvant dapat
diberikan padan pasien pasca mastektomi yang pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan metastase disebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.
Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo
adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang
telah menderita metastase sistemik. Obat kemoterapi siberikan dalam
bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi
adjuvann diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan
neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi
primer.
4. Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30 – 40%
kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi inin semakin
berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogendan progesteron.
Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespon positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV dasamping kemoterapi karena
kedua – duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal
35
merupakan terapi utama stadium IV diamping karena kedua – duanya
merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan
sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakuakan uji reseptor (estrogen
reseptor/ER positif atau progestero reseptor/PR positif) dan
dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun
menopause, dan pasca menopause). Setelah itu ditentukan apakah
terapai hormonal akan diberikan secara addiktif atau ablatif. Terapi
additif berupa pemberian obat – obatan (antiestrogen, aromatase
inhibitor, megestrol acetat dan androgen atau estrogen) dilakukan pada
pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen
citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak
digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti
anasrtozole dan lertozole menghambat konversi androgen menjadi
estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bolateral, dilakukan bila
tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita
yang sudah 1 – 5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit
yang bersifat slow growing dan intermediategrowing.
5. Imunologik
Sekitar 15 – 25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti
ini, trastuzumab, antibodi yang secar khusus dirangsang untuk
menyerang HER2 den menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilhan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalanai ter HER2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium
36
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah
kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya
bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi
kurasinya. Sedangkan untuk stadium IIIakhir dan stadium IV sifat
pengobatannya adalah paliatif yang terutama untuk mengurangi
penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau simple mastectomy. Terapi definitif pada T0
tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada
hasil pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operable
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau modified radical
mastectomy atau radical mastectomy dengan atau tanpa terapi adjuvan.
Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase
kekelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor
progesteron dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua.
3. Kanker payudara lokallanjut/locally advanced
a. Operable locally advanced
Simple mastectomy + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvan + terapi
hormonal.
b. Inoperable locally advanced
Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
Radiasi + operasi + nkemoterapi + terapi hormonal
Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi.
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan
pembedahan hanya dilakukan untuk palisi pada daerah – daerah tulang
weight bearingyang mengandung metastase atau pada tumor bed yang
berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu disekitarnya.
37
II.10 Prognosis kanker payudara
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu :6
a. Stadium klinik
Tabel . Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)
0 >90 90
I 80 65
II 60 45
IIIA 50 40
IIIB 35 20
IV 10 5
b. Keterlibatan histologik KGB aksila
Tabel . Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik
KGB aksila
KGB Aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)
Tidak ada 80 65
1-3 KGB 65 40
>3 KGB 30 15
c. Ukuran tumor
Tabel . Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
<1 80
3 – 4 55
5 – 7,5 45
d. Histologi
38
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan kanker
yang well differentiated.
e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu
survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang
bersifat ER negatif.
II.11 Screening dan deteksi awal kanker payudara
Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis
secara dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk
melakukan diagnosis dini yaitu dengan : 13,14
a. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau
ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita
untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu
kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan
pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari
setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi
terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada
tanggal yang sama setiap bulan.
b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3
tahun untuk wanita yang berusia 20 – 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita
yang berusia lebih dari 40 tahun.
c. Mammografi
Wanita berusia 35 – 39 tahun sebaiknya melakukan satu kali base line
mammography. Wanita berusia 40 – 49 tahun sebaiknya
39
melakukanmamografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun
sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control. 2009.
Available from : www.who.int
2. Ramli, Muchlis. Kanker payudara. Soelarto Reksoprojo dkk (editor),
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi pertama. Binarupa Aksara 1995. Hlmn :
342 – 364.
40
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI.
Jakarta, edisi pertama. 2004. Hlm: 2 – 15.
4. Asrul. Hubungan Antara Besar Tumor dengan Tipe Histologi Kanker
Payudara dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila.
Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2003.
Available from: http://www.usu.ac.id
5. De Jong Wim. Buku ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. Edisi pertama. 2004.
Hlm: 387 – 402
6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).
Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua.ECG.2005. Hlm: 387 – 402.
7. Haskell, Charles M. And Dennis A. Casciato and Berry B. Lowitz (editor).
Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins.
Philladelphia, 2000. Page: 11.
8. Souhami, robert L. Et al (editor). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.
Oxford Press. Page: 110 – 116.
9. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. 2009. Available
from: www.acs.org
10. Wan desen. Onkologi klinis. 2008. Edisi 2. FKUI
11. National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010
12. Makhoul, Issam. Breast Cancer. 2006. Available from:
http://www.emedicine.com
13. Yuliana. Deteksi dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:
http://www.infi-se hat.com
14. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guidline for the Early Detection
of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org
41