lapsus ppok
TRANSCRIPT
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUD SINGARAJANama: Ayu Putri Satyawati (1002005030)Pembimbing: dr. I Nyoman Nama Putra, Sp.PA. IDENTITAS PASIENNo. Rekam Medis : 38.13.57Nama Pasien: JMKDStatus Perkawinan: MenikahJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 89 tahunAlamat: SingarajaAgama: HinduSuku Bangsa: BaliPendidikan Formal: Tidak tamat SDPekerjaan: PetaniTanggal MRS: 13 Januari 2015 (18.35 WITA)Tanggal Pemeriksaan: 17 Januari 2015 (11.30 WITA)B. ANAMNESISKeluhan Utama: Sesak nafasRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak nafas dirasakan seperti tertindih benda yang menyebaban pasien susah bernafas. Sesak membaik dengan perubahan posisi, dikatakan pasien merasa lebih baik ketika tidur dibanding duduk. Sesak dirasakan pasien berawal dari serangan yang sedang kemudian semakin memberat, sehingga pasien merasa gelisah. Keluhan nyeri dada disangkal oleh pasien.
Pasien mengeluh batuk sejak lama namun memburuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih, tanpa adanya darah dengan volume dahak kira-kira 1 sendok makan setiap kalinya. Pasien merasa lebih baik ketika bisa mengeluarkan dahaknya. Pasien telah meminum obat batuk dikatakan batuk membaik namun batuk muncul kembali. Adanya keluhan lain seperti mual dan muntah disangkal oleh pasien. Buang air kecil dan buang air besar dikatakan normal.Saat diperiksa pada tanggal 17 Januari 2015 pasien mengatakan keluhan batuk dan sesaknya sudah tidak ada. BAB dan BAK dikatakan normal.Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi sejak tahun 2012. Pasien mengatakan mengalami sesak yang timbul ketika pasien melakukan aktivitas. Pasien juga memiliki riwayat asma sejak kecil yang kambuh ketika udara dingin atau pasien dekat dengan debu.Riwayat PengobatanUntuk hipertensinya pasien rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi serta rutin untuk control ke dokter dan untuk asmanya pasien mengkonsumsi obat ketika asmanya kambuh. Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien memiliki riwayat asma dan hipertensi. Adik dan kakak kandung pasien memiliki juga riwayat asma. Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan seorang nelayan tetapi sejak satu tahun terakhir pasien sudah tidak bekerja lagi karena sesak yang sering kambuh. Pasien memiliki riwayat merokok sejak remaja namun sudah berhenti sejak 20 tahun yang lalu karena sering batuk. Riwayat minum alcohol hanya apada hari raya saja.C. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vitalKeadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis (GCS : E4V5M6 )
Tekanan darah
: 140/90 mmHgNadi
: 88x/menit, regulerRR
: 18x/menitSuhu badan
: 36,8oCTinggi badan
: 165 cm
Berat badan
: 50 kg
BMI
: 18,36 kg/m2Status present :
Mata : konjungtiva pucat -/- , sklera ikterus -/- ,
refleks pupil +/+ isokorTHT :
Telinga: sekret (-)
Hidung: sekret (-)
Tenggorok: bibir sianosis (-), tonsil T2 | T2, faring hiperemi (+)Leher: JVP PR 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)Thoraks: Cor
Inspeksi
: tidak terlihat denyut iktus kordisPalpasi
: tidak teraba denyut iktus kordisPerkusi
: batas jantung sulit dievaluasiAuskultasi: bunyi jantung S1S2, tunggal, regular, murmur
tidak ada Pulmo
Inspeksi
: simetris saat statis dan dinamisPalpasi
: VFPerkusi
: kesan hipersonor | hipersonorAuskultasi
: suara napas vesikuler , rhonki
wheezing Abdomen
Inspeksi
: distensi (-),
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
hepar / lien tidak teraba
Perkusi
: timpani (+), ascites (-)Ekstremitas:
akral hangat edema
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah Lengkap (13 Januari 2015)
ParameterHasilNilai RujukanUnit
WBC5,84.1 11.010^3/L
%NEUT80,450-70%
#NEUT4,682.5 7.510^3/L
%LYMPH9,9620-50%
#LYMPH0,581.0 4.010^3/L
%MONO8,50-12%
#MONO8,50.1 1.210^3/L
%EOS0,10-7%
#EOS0,010.0 0.510^3/L
%BASO1.050-2,5%
#BASO0,060.0 0.110^3/L
RBC4,914.50 5.9010^6/L
HGB15,413.5 17.5g/dL
HCT43,841.0 53.0%
MCV89,180.0 100.0fL
MCH31,326.0 34.0pg
MCHC35,231.0 36.0g/dL
PLT236150 44010^3/L
2. Kimia Klinik (13 Januari 2015)
ParamaterHasilSatuanNilai Rujukan
SGOT21U/L11,00 33,00
SGPT17U/L11,00 50,00
Glukosa Darah Sewaktu136mg/dL70,00-140,00
BUN27,2mg/dL10,0-50,0
Creatinin0,78mg/dL0,70 1,20
Thorax AP (13/01/2015)
Cor : besar jantung terkesan mengecil (tear drop)
Pulmo : hiperaerasi, bayangan baru lebih radioluscent
Sinus Costophrenicus kanan dan kiri tajam
Diafragma mendatar
Tulang-tulang tak tampak kelainan
Kesan : emphysematous lung
EKG (13/01/2015)
E. DIAGNOSIS KERJA PPOK eksaserbasi akut Hipertensi Stage IF. PENATALAKSANAAN Rencana terapi :a. IVFD NaCl 0,9% 12 tetes/menitb. Nebulizer Ferbivet @ 6 jamc. Methyl Prednisolone 2 x vial (62,5 mg) i.v.d. Cefoperazone Sulbactam 2 x 1 gr i.v.e. Furosemide 1-0-0f. Amlodipine 1 x 5 mg i.o. Monitoringa. Vital signb. Keluhan( (
( (
( (
+ +
+ +
+ +
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
+ +
+ +
7