La laringe

El órgano esencial de le emisión vocal es la laringe, formada por un esqueleto cartilaginoso, mantenida en su lugar por musculatura propia y externa, y revestida por una mucosa con repliegues característicos. Este instrumento musical vibratorio se encuentra en el trayecto del aire respiratorio, entre los pulmones que constituyen los fuelles y las cavidades de resonancia que son las vías respiratorias superiores.

Si bien la laringe es el órgano fonatorio por excelencia, su rol no es exclusivamente fonatorio. Más aún, su rol primitivo es el de un esfínter que protege las vías respiratorias de la aspiración de alimentos. Existen mamíferos que poseen laringe y no tienen voz y otros que emiten sonidos y no poseen laringe.

Es vital que durante la deglución las vías respiratorias sean excluidas y que el bolo alimenticio no sea aspirado pero tampoco regurgite hacia las fosas nasales. Las barreras anatómicas que impiden esto son:

- el velo del paladar, aparato de cierre de la nasofaringe- la epiglotis, elemento de cierre de la laringe- la musculatura laríngea (no solo los alimentos pueden penetrar sino también el polvo y

otros cuerpos extraños). Toda la mucosa laríngea posee terminaciones nerviosas cuya estimulación puede provocar la contracción refleja del esfínter laríngeo y la tos, que impiden el paso y expulsan respectivamente el cuerpo extraño.

Así el tubo aerodigestivo está compuesto de diversas barreras que orientan el aire y los alimentos en la buena dirección. La deglución esta constituida por una compleja secuencia de movimientos que junto a las barreras que protegen la laringe, permiten la entrada del bolo alimenticio en el esófago.

Durante la respiración y la fonación, que es un modo de espiración especial, el velo del paladar está descendido permitiendo la comunicación de las fosas nasales con la cavidad bucal (excepto en la emisión de fonemas nasalizados) y la epiglotis se encuentra en posición elevada permitiendo una amplia comunicación entre los pulmones y el exterior.

Anatomía

La laringe

La laringe, órgano esencial de a fonación, ocupa la región mediana y anterior del cuello. Se sitúa por delante de la faringe y el esófago, entre el hueso hioides y la extremidad superior de la tráquea.

Los cartílagos

Cartílago tiroidesEs el más voluminoso de los cartílagos laríngeos y está situado inmediatamente bajo el hueso hioides. Está formado por dos placas laterales verticales oblicuas atrás y afuera, reunidas por delante en la línea media, formando un ángulo diedro abierto atrás en 90 °.

La cara anterior, fuertemente convexa hacia delante presenta en la línea media una prominencia, la llamada manzana de Adán. Lateralmente la cara anterior presenta dos caras cuadriláteras oblicuas hacia atrás y afuera, marcadas en su parte posterior por una línea oblicua hacia abajo y adelante presentando un tubérculo en sus extremidades. Por detrás de la línea oblicua se insertan los músculos esterno-tiroídeo y el músculo constrictor inferior de la faringe y por delante el músculo tiro-hioídeo.

La cara posterior presenta en la línea media el ángulo entrante del tiroides, en el cual se insertan la epiglotis, los pliegues ventriculares, los pliegues vocales y los músculos tiro-aritenoídeos. El borde superior presenta una escotadura mediana profunda y dos laterales sinuosas donde se inserta la membrana tiro-hioídea.Los bordes posteriores verticales y romos dan inserción a la aponeurosis y músculos de la faringe. Se prolongan hacia arriba por las astas superiores o mayores (apófisis de 15-20 mm) donde insertan los ligamentos tiro-hioídeos laterales.

Abajo se encuentran las astas inferiores o menores, más cortes, que articulan con el cricoides. El borde inferior ligeramente sinuoso se relaciona con el cricoides. Allí insertan los músculos y la membrana crico-tiroídea.

Cartílago cricoides:Es el más inferior de los cartílagos laríngeos, constituyendo la base de la pirámide laríngea. Está unido al primer anillo traqueal. Tiene la forma de un anillo cuyo orificio inferior es circular, mientras que el orificio es oval con el eje mayor anteroposterior, a consecuencia del engrosamiento progresivo de abajo hacia arriba de las paredes laterales del cartílago. La parte anterolateral del cartílago se denomina el arco cricoídeo y la posterior placa cricoídea. La superficie externa del arco cricoídeo es convexa y presenta en la línea media el tubérculo cricoídeo y lateralmente las carillas articulares tiroídeas. El borde inferior se une a la tráquea y el superior da inserción a la membrana cricotiroídea y a cada lado al músculo cricoaritenoídeo lateral. La placa cricoídea mide 2 cm de altura. Su cara anterior es cóncava y lisa. Su cara posterior está dividida por una cresta roma, media y vertical en dos superficies laterales en las cuales se insertan los músculos cricoaritenoídeos posteriores. Los bordes superior e inferior se continúan con los bordes correspondientes del arco. Sobre el borde superior se encuentran las carillas correspondientes a los cartílagos aritenoides.

Cartílago epiglótico:Es impar y medial. Se inserta en el ángulo entrante tiroídeo y tiene forma de raqueta de mango inferior. Es delgado y blando. La cara anterior se relaciona sucesivamente con la base de la lengua, el hueso hioides, la membrana tiro-hioídea y el cartílago tiroides. Solo su parte superior, que sobrepasa la lengua, está libre y tapizada de mucosa. La cara posterior está enteramente tapizada por mucosa laríngea. De los bordes laterales se extienden los repliegues ariteno-epiglóticos y faringo-epiglóticos, sostenidos por los ligamentos del mismo nombre.

Cartílagos aritenoidesPares y simétricamente dispuestos a cada lado de la línea media. Tienen la forma de una pirámide triangular, de base inferior y que reposan encima de las partes laterales del anillo cricoídeo.La base de cada aritenoide, de forma triangular presenta una superficie articular cóncava que corresponde a la articulación con el cricoides. Lateralmente la base de la pirámide se prolonga por dos apófisis:

- La apófisis muscular, postero-externa, más voluminosa. Da inserción a los músculos crico-aritenoíedos posteriores y laterales.

- La apófisis vocal, antero-interna, da inserción en su extremidad libre al ligamento vocal.

La cara antero-externa convexa en su conjunto, da inserción al músculo tiro-aritenoídeo.La cara posterior cóncava y lisa da inserción al músculo interaritenoídeo.La cara interna estrecha, vertical, está revestida de mucosa y delimita con su homóloga la glotis intercartilaginosa.

Cartílagos corniculados de SantoriniSon dos pequeños núcleos cartilaginosos de forma cónica que prolongan hacia arriba y hacia adentro los cartílagos aritenoides.Cartílagos de Wrisberg o MorgagniSon alargados, cilíndricos y están situados hacia delante y hacia afuera de los cartílagos aritenoides y corniculados, en los repliegues mucosos aritenoepiglóticos.

El hueso hioidesNo forma parte de la laringe, pero la suspende. El hueso hioides es un hueso impar, mediano, en forma de U abierta atrás. Tiene un cuerpo y astas mayores y menores a cada lado. Se encuentra en la parte anterior y superior del cuello, sobre el cartílago tiroides. Está unido a la mandíbula, la lengua y la base del cráneo por arriba y al cartílago tiroides por abajo a través de los ligamentos y membrana tiro-hioídea.La cara posterior cóncava da inserción a la membrana tiro-hioídea.La cara anterior convexa presenta una cresta vertical mediana y una cresta horizontal, que se cruzan y dan forma al tubérculo hioídeo medial. Se delimitan así dos fositas superiores y dos inferiores.El borde superior da inserción al esqueleto fibroso de la lengua.El borde inferior da inserción a los músculos infra-hioídeos.Las astas menores son dos pequeñas apófisis ovoideas de 5 a 8 mm que se implantan en la parte externa del borde superior del cuerpo del hueso y se dirigen oblicuamente arriba, afuera y atrás. Dan inserción al ligamento estilohioídeo.Las astas mayores prolongan el cuerpo del hueso arriba, atrás y afuera y terminan de darle al hueso hioides su forma de herradura. Se terminan atrás por una extremidad: el tubérculo posterior del asta mayor, que constituye un importante reparo anatómico quirúrgico. Su raíz da inserción al músculo estilo-hioídeo.

Ligamentos y articulaciones

Las articulaciones están constituidas de caras articulares, de una cápsula articular y de una membrana sinovial.- Crico-tiroídeas : unen las astas inferiores del tiroides a las caras articulares del

cricoides. Permiten un movimiento muy reducido de deslizamiento, de báscula anterior lo que desciende el tiroides y tensa las cuerdas vocales.

- Crico-aritenoídeas : son funcionalmente las más importantes, permitiendo un movimiento de deslizamiento lateral y de rotación de los aritenoides. Los primeros separan o acercan los aritenoides y los de rotación implican un desplazamiento en sentido inverso de las apófisis vocales y de las apófisis musculares. La rotación externa separa las apófisis vocales y abre la glotis. La rotación interna aproxima las apófisis vocales y cierra la glotis.

- Ari-corniculadas

Los ligamentos extrínsecos unen el esqueleto cartilaginoso de la laringe al hioides y a la tráquea:- Membrana tiro-hioídea : une el borde inferior del hioides al borde superior y astas

superiores del cartílago tiroides. Forma un tabique fibroso cóncavo hacia atrás. Presenta adelante y sobre la línea media un engrosamiento ancho de 5 a 6 mm, el ligamento tiro-hioídeo mediano. Los bordes posteriores engrosados de la membrana constituyen los ligamentos tiro-hioídeos laterales que unen las astas superiores del cartílago tiroides a la extremidad posterior del asta mayor del hueso hioides. A cada lado, entre el ligamento medial y los ligamentos laterales, la parte más delgada de la membrana presenta un orificio que da paso al nervio y los vasos laríngeos superiores.

- Membrana crico-traqueal : Es análoga a los ligamentos interanulares de la tráquea y se ubica entre el borde inferior del cricoides y el borde superior del primer anillo traqueal.

- Membrana hio-epiglótica : es delgada, fibro-elástica y casi horizontal, y se extiende del borde superior del cuerpo del hioides a la cara anterior de la epiglotis.

- Ligamentos gloso-epiglóticos : se trata de tractos fibroelásticos extendidos desde la epiglotis a la dermis de la mucosa lingual. Son los que elevan la mucosa y forman los repliegues mucosos gloso-epiglóticos.

- Ligamentos faringo-epiglóticos: son pequeños haces fibroelásticos que van desde los bordes laterales del cartílago epiglótico a la dermis de la mucosa faríngea lateral. Contribuyen a formar a cada lado, con el haz epiglótico del estilofaríngeo, el repliegue faringoepiglótico.

Los ligamentos intrínsecos son:- La membrana crico-tiroídea : espesa y resistente, une el borde superior del cricoides al

borde inferior del cartílago tiroides, y forma una lámina fibrosa en herradura cóncava hacia atrás. Su parte media, espesa y particularmente resistente forma el ligamento crico-tiroídeo mediano o ligamento conoide. Sus extremidades laterales mucho más delgadas y elásticas constituyen los ligamentos crico-tiroídeos laterales.

- El ligamento tiroepiglótico : es una lámina fibrosa corta impar y medial que va de la extremidad inferior de la epiglotis que ella engloba a la parte media del ángulo entrante del cartílago tiroides.

- El ligamento yugal : es una bandolera fibrosa impar y mediana en forma de Y que se inserta abajo sobre la escotada media del borde superior de la placa cricoídea, montado verticalmente entre los aritenoides y se bifurca en dos fascículos que se insertan sobre los cartílagos corniculados.

- el ligamento crico-corniculado - El cono elástico o membrana fibro-elástica de la laringe : tapizando la cavidad de la

laringe al doblar la cara profunda de la mucosa en toda su altura, presenta una serie de engrosamientos especialmente en la parte superior y en la parte inferior del órgano. Estos engrosamientos permiten individualizar tres grupos de ligamentos que unen los aritenoides por una parte, y la epiglotis y el cartílago tiroides por otra. Estos tres ligamentos forman parte del mismo plano fibro elástico.

- Ligamentos ariteno-epiglóticos : láminas fibro-elásticas cuadriláteras de dirección antero-posterior que se encuentran entre la cara antero-externa de los aritenoides y los bordes laterales de la epiglotis. Su borde superior libre levanta la mucosa a nivel de los repliegues ariteno-epiglóticos. Su borde inferior se continúa sin límite neto con los ligamentos tiro-aritenoídeos superiores.- Ligamentos tiro-aritenoídeos superiores o ligamentos de los pliegues ventriculares

que forman una lámina fibrosa laxa que continúa hacia abajo los ligamentos ariteno-epiglóticos. Se insertan adelante en el ángulo entrante del tiroides y se dirigen atrás para terminar sobre la cara antero-externa de los aritenoides.

- Los ligamentos tiro-aritenoídeos inferiores o ligamentos de los pliegues vocales se individualizan mucho más. Son muy resistentes y forman la armadura de las cuerdas vocales. Son de forma triangular al corte. Se insertan adelante en el ángulo entrante del tiroides bajo la inserción del ligamento tiro-epiglótico. Se dirigen horizontalmente de adelante atrás y van a terminar sobre la apófisis vocal de los aritenoides. Su extremidad anterior contiene a veces un cartílago sesamoídeo anterior.

Músculos de la laringe

Músculos Intrínsecos- cricotiroídeo : músculo par de forma triangular, situado en la cara anterior de la laringe.

Se inserta abajo sobre la cara anterior del arco anterior del cricoides a cada lado del tubérculo cricoídeo. Se termina fijándose sobre el borde inferior del cartílago tiroides, sobre el borde anterior del asta menor y sobre la parte baja de la cara póstero-interna del tiroides. Está inervado por el nervio laríngeo externo, rama del laríngeo superior. Es el único que no está inervado por el nervio recurrente. La contracción de los cricotiroídeos produce la báscula anterior del cartílago tiroides adelante y abajo, tensando las cuerdas vocales.

- interaritenoídeo o ari-aritenoídeo : es el único músculo impar y se encuentra entre los dos aritenoides. Formado de dos fascículos: transverso o profundo y oblicuo o superficial. Su contracción aproxima los aritenoides. Es constrictor de la glotis.

- Crico-aritenoídeo posterior : músculo par, potente y espeso, situado en la cara posterior de la laringe. Se fija abajo sobre la cara posterior del cricoides y termina en la cara postero-interna de la apófisis muscular del aritenoides. Son los únicos dilatadores de la laringe. Su contracción provoca un efecto de deslizamiento hacia afuera y una rotación externa de la apófisis vocal que separa las cuerdas vocales y abre la glotis.

- Crico-aritenoídeo lateral : pequeño músculo corto situado por dentro del tiroides. Se inserta abajo sobre la parte postero-lateral del borde superior del arco cricoídeo. Se dirige atrás y arriba para terminar en la apófisis muscular del aritenoides. Su contracción provoca la rotación interna de la apófisis vocal y un acercamiento de las cuerdas vocales. Es constrictor de la glotis y su acción es antagonista de la del crico-aritenoídeo posterior.

- tiro-aritenoídeo : músculo cuadrado y aplanado, inmediatamente subyacente al crico-aritenoídeo lateral. Al igual que este es visible solo en un corte sagital. Es el más complejo de los músculos laríngeos. Se inserta adelante sobre la cara profunda de la membrana crico-tiroídea, sobre el borde inferior del cartílago tiroides y sobre la mitad inferior de su ángulo entrante por fuera de las inserciones de los ligamentos tiro-aritenoídeos. Se dirige de adelante hacia atrás en dos capas:La capa interna forma el músculo de la cuerda vocal. Al igual que el ligamento tiro-aritenoídeo se inserta atrás en la apófisis vocal del aritenoide.La capa externa más extendida en altura tiene cuatro fascículos.Estos diferentes fascículos forman un conjunto que además se confunde con las fibras del inter-aritenoídeo y el crico-tiroídeo lateral, formando así un anillo muscular, verdadero esfínter glótico. Los tiroaritenoídeos, inervados por el recurrente, son constrictores de la glotis. Su contracción produce un efecto similar al crico-aritenoídeo lateral.

- ariteno-epiglótico : músculo par que se extiende en un trayecto oblicuo arriba y por delante del borde externo del aritenoides al borde lateral de la parte superior de la

epiglotis. Sigue el trayecto de los ligamentos ariteno-epiglóticos. Tiene acción de descenso posterior de la epiglotis.

Músculo Inserción Acción Inervación ParesCricotiroídeo Cricoides-Tiroides Tensor CV Laríngeo SupCricoaritenoídeo posterior Cricoides-Aritenoides Dilatador RecurrenteCricoaritenoídeo lateral Cricoides-Aritenoides Constrictor RecurrenteTiro-aritenoídeo Tiroides-Aritenoides Constrictor RecurrenteAritenoepiglótico Aritenoides-Epiglotis Baja epiglotis RecurrenteImparesInteraritenoídeo Aritenoides Constrictor Recurrente

Músculo ExtrínsecosSuprahioídeos- milo-hioídeo : es plano y cuadrado y separa la región suprahioídea del piso de la boca.

Forman un rafe mediano. La inervación proviene del nervio milo-hioídeo, rama de l dentario inferior. Su acción es según el punto de apoyo, desciende la mandíbula o sube el hioides. La contracción simultánea de ambos músculos milohioídeos eleva la lengua, empujándolo sobre el paladar. Intervienen así en el primer tiempo de la deglución y en la emisión de sonidos agudos

- hio-gloso : es un músculo de la lengua con algunos fascículos posteriores al hioides.- estilo-hioídeo : va de la apófisis estilodes al asta mayor del hioides. El tendón se dobla

para dejar pasar el digástrico.- digástrico : posee dos porciones anterior y posterior. Baja la mandíbula y eleva el

hioides.Infrahioídeos- esternotiroídeo : se inserta en el esternón y en el cartílago tiroides. Actúa bajando la

laringe.- tiro-hioídeo : es un músculo corto y plano que continúa hacia arriba el plano esterno-

tiroídeo. Según se fije en el hioides o en el cartílago tiroides desciende el hioides o la mandíbula o es elevador de la laringe

- esterno-cleido-hioídeo : se inserta en la clavícula y el esternón y en el hioides. Su acción es descender el hioides.

- omo-hioídeo : al igual que el digástrico tiene dos porciones y un tendón intermediario. Se inserta en el omóplato y el hioides.

Resumen1.- Esqueleto laríngeoImpares- cartílago tiroides- cartílago cricoides- cartílago epiglotisPares- cartílagos aritenoides- cartílagos corniculados (Santorini)- cartílagos de Wrisberg (o Morgagni)2.- Ligamentos y articulacionesArticulaciones- cricotiroídeas- cricoaritenoídeas- ari-corniculadasLigamentos extrínsecos- membrana tiro-hioídea- membrana crico-traqueal- membrana hio-epiglótica- ligamentos gloso-epiglóticos- ligamentos faringo-epiglóticosLigamentos intrínsecos- membrana crico-tiroídea- ligamento tiro-epiglótico- ligamento yugal- ligamento crico-corniculadomembrana fibro-elástica o cono elástico3.- Músculos Intrínsecos- cricotiroídeo- interaritenoídeo o ari-aritenoídeo- crico-aritenoídeo posterior- cricoaritenoídeo lateral- tiroaritenoídeo- ariteno-epiglóticoExtrínsecosSuprahioídeos- milo-hioídeo- hio-gloso- estilo-hioídeo- digástricoInfrahioídeos- esternotiroídeo- tiro-hioídeo- esterno-cleido-hioídeo- omo-hioídeo

Configuración interior de la laringe

La mucosa endolaríngea está constituída esencialmente de un epitelio cilíndrico estratificado ciliado, de tipo respiratorio. El corion contiene numerosas glándulas mucosas de efecto lubricante, especialmente en la región de los ventrículos y la sub-glotis.A nivel de la cuerda vocal, la mucosa comprende un epitelio de tipo epidermoide pavimentoso estratificado no queratinizante (que se encuentra igualmente en los pliegues vestibulares, de la cara endolaríngea de la epiglotis y de la región inter-aritenoídea), y lámina propia. Esta posee 3 capas:- superficial: espacio de Reinke, es laxo y pobre en fibras elásticas y colágenas- intermedia: constituida por fibras elásticas.- profunda: constituída por fibras colágenas.Estas dos últimas capas forman una entidad conocida como bajo el nombre de ligamento vocal, engrosamiento localizado del cono elástico, cuyas fibras penetran en el músculo vocal subyacente. Esto permite la formación de un plisamiento de la mucosa vocal y de la membrana elástica durante la fonación.

La laringe se divide en tres niveles:- supraglotis o vestíbulo, situado sobre las bandas ventriculares (epiglotis, repliegues

ariepiglóticos y bandas ventriculares)- glotis, entre las bandas y las cuerdas. (cuerdas vocales y aritenoides: comisura

anterior y posterior)- sub-glotis, bajo las cuerdas vocales

El vestíbulo laríngeo presenta una forma de tubo que se estrecha de arriba hacia abajo. Está limitado por la epiglotis adelante, por los aritenoides por detrás y por los repliegues ari-epiglóticos a los lados. El límite inferior, constituído por las bandas ventriculares tiene la forma de una hendidura alargada de adelante hacia atrás.El nivel glótico es la porción esencial de la laringe y se divide en:- una parte mediana entre los bordes libres de las cuerdas- dos prolongaciones laterales llamadas ventrículos de Morgagni.

La glotis es el espacio comprendido entre los bordes libres de las cuerdas vocales y las apófisis vocales de los cartílagos aritenoídeos. presenta dos partes:- anterior: la glotis intermembranosa o vocal- posterior: la glotis intercartilaginosa o respiratoria

Los ventrículos de Morgagni son dos divertículos de la cavidad laríngea que se desarrollan a cada lado entre las cuerdas vocales y las bandas ventriculares. El nivel sub-glótico comprende la porción de laringe bajo las cuerdas vocales, rodeado del cricoides, y se continúa directamente con la tráquea.

El pliegue ventricular o banda vetricular mide 1,5 a 2 cm y está constituído por el músculo tiro-aritenoídeo superior, el ligamento tiro-aritenoídeo superior, tejido celular sub-mucoso y mucosa.

El pliegue vocal o cuerda vocal es un repliegue músculo-membranoso de aspecto blanco nacarado, liso, regular, aplanado, que inserta en el ángulo entrante del tiroides y la

apófisis vocal del aritenoides. Miden 20-25 mm en el hombre y 16-20 en la mujer. La inserción anterior se denomina comisura anterior. Son móviles y sirven de límite a la glotis. Cada cuerda está constituida por el músculo tiro-aritenoídeo inferior, cuyo fascículo interno es el músculo vocal propiamente tal. Es importante hacer notar que el músculo vocal es muy rico en fibras musculares tipo II, con metabolismo que utiliza poco oxígeno, y por lo tanto la contracción puede producirse muy rápidamente, pero sin mantenerse por tiempo prolongado. Se ha demostrado que las unidades motoras del músculo vocal comprenden pocas fibras musculares permitiendo una activación rápida y finamente graduada.Asimismo la cuerda contiene el ligamento tiro-aritenoídeo inferior o ligamento vocal, de sección triangular, cuya base se apoya en el músculo vocal. Las otras caras representan la superior e inferior de la cuerda y el ángulo el borde libre. El tejido celular es pobre (espacio de Reinke). La mucosa está sobre el ligamento lo que da el color nacarado característico.

Vasos de la laringe

- arterias laríngeas superiores e inferiores , ramas de la a. tiroídea superior (carótida externa). La superior perfora la membrana tiro-hioídea y vasculariza la supraglotis. La inferior igualmente perfora la membrana e irriga la subglotis

- arteria laríngea posterior , rama del tronco tiro-bicérvico-escapular. Irriga la parte posterior de la laringe.

Las venas laríngeas siguen el mismo trayecto.

Inervación de la laringe

- laríngeo superior , nervio mixto, rama del vago (X), se divide en dos ramas, laríngeo externo que inerva el m. crico-tiroídeo y perfora la m. crico-tiroídea para inervar la mucosa sub-glótica. La otra rama es el n. laríngeo superior propiamente dicho que penetra en la laringe perforando la m. cricotiroídea y camina por la submucosa del seno piriforme. Da ramas anteriores y posteriores para la mucosa de la epiglotis y la supra-glotis y cara superior del pliegue vocal. Una de sus ramas se anastomosa con el recurrente (asa de Galeano).

- Nervio laríngeo inferior o recurrente : es igualmente rama del vago y tiene trayectos diferentes a cada lado. A izquierda nace en el tórax, bajo el arco aórtico. A derecha nace en la base del cuello y cruza bajo la arteria subclavia. Asciende bajo la glándula tiroides y penetra a la laringe bajo el constrictor inferior, camina bajo la mucosa y da una rama sensitiva que se anastomosa con el laríngeo superior (as de Galeano) y una serie de ramas motoras que inervan todos los músculos a excepción del m. crico-tiroideo.

Centros nerviosos y vías nerviosas centrales de la fonación

- Vías primarias o piramidales : parten del área motora primaria situada al pie de la circunvolución frontal ascendente y del área motora secundaria, en la cara interna del hemisferio cerebral. Las células piramidales de la corteza desarrollan sus fibras en el fascículo piramidal llamado fascículo geniculado a nivel encefálico. Tiene su punto de partida a nivel del centro oval, atraviesa la cápsula interna, desciende en el pedúnculo cerebral y hace sinapsis en el núcleo ambiguo (IX, X, XI) y presenta conexiones con

los núcleos del XII y VII. A nivel de los núcleos bulbares recibe la influencia de los sistemas extra-piramidales y cerebeloso.Los centros corticales intervienen en el control voluntario de la voz. Su estimulación provoca la emisión de gritos. No hay hemisferio dominante para la motricidad de las cuerdas vocales, pero sí para el lenguaje, donde hay dominancia izquierda.

- Vías motoras secundarias o extrapiramidales : parten de los núcleos grises de la base y siguen las vías cortico-estrio-palido-rubro-bulbares. Su estimulación provoca la emisión rítmica de sonidos inarticulados y monótonos. Tienen un rol facilitador. El cerebelo participa por las vías cortico-ponto-cerebelo-rubro-bulbares. Estos sistemas intervienen en lo que el lenguaje tiene de automático. Regulan la tonicidad muscular y coordinan los diferentes elementos en juego durante la fonación.

- Vías sensitivas : existen receptores sensitivos a nivel laríngeo, en los músculos, los tendones, las articulaciones y la mucosa. Las aferencias son transmitidas por el V (velo, lengua), IX (faringe, lengua y velo), X (faringe, laringe y lengua) y por las raíces dorsales de los nervios de conjugación. Además existen relaciones importantes entre el oído y la laringe de tipo corticales y bulbo-protuberenciales (núcleos coclear y ambiguo) que se expresan en el reflejo cocleo-recurrencial.

Breve repaso de la anatomía de pulmones y cavidades de resonancia en relación con la fonación

El toraxLa caja torácica está limitado por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternón. Arriba se completa con las clavículas y los omóplatos. Las costillas se unen a la columna por las articulaciones y ligamentos costo-vertebrales y al esternón por los cartílagos costales. Cada espacio intercostal aloja músculos costales (externo, medio e interno). Los músculos escalenos se insertan en las apófisis vertebrales del cuello y las primeras costillas ayudando a la expansión pulmonar.

Los pulmonesOrgano par donde se realiza el intercambio gaseoso venoso-arterial. Los pulmones se dividen en lóbulos, 3 a la derecha y 2 a la izquierda, separados por cisuras interlobares. El punto donde penetran vasos y bronquios en cada pulmón se denomina hilio pulmonar. La tráquea une la laringe a los pulmones. Está constituida por 18 anillos cartilaginosos incompletos en su parte posterior, unidos por ligamentos interanulares. Se divide en dos bronquios principales a nivel de la carina. El bronquio se arboriza en bronquios de calibre decreciente (segmentarios, sub-segmentarios, supralobulares, intralobulares y bronquiolos terminales) hasta los alvéolos (300 millones con una superficie de 30 m2 en espiración y 100 en inspiración). Cada pulmón está envuelto en una membrana llamada pleura, con dos hojas, una aplicada al pulmón y otra a la cavidad torácica. Delimitan una cavidad virtual.

El diafragmaEs un tabique musculo-tendinoso, en forma de bóveda que separa el tórax del abdomen. Se inserta en la columna, costillas y esternón. Es inervado por nervio frénico. Su contracción aplana su curvatura y es un músculo inspirador.

La cavidad bucal y la lenguaPrimer segmento del tubo digestivo, dividida por las arcadas dentales en vestíbulo y cavidad propiamente tal. Las amígdalas palatinas, los pilares amigdalianos y el borde libre del velo del paladar separan la cavidad bucal de la orofaringe.

La lengua es un órgano muscular y mucoso. Toda su parte libre está recubierta de mucosa (papilas gustativas). Posee 8 músculos pares y uno impar que se clasifican según su inserción en:- extrínsecos: genio-gloso: aplican la lengua contra el piso estilo-gloso: alargan la lengua y la llevan atrás y arriba palato-gloso hio-gloso: bajan y retraen la lengua- intrínsecos: m. longitudinal inferior m. longitudinal superior m. transverso de la lengua m. vertical de la lenguaLa lengua está inervada por el hipogloso mayor (XII) desde el punto de vista motor y el V (n. lingual) para lo sensitivo. En cuanto al gusto, los receptores están principalmente pero no exclusivamente en la lengua. Las sensaciones son transportadas por el n. lingual (V), el IX y el X.

El velo del paladarEs un tabique musculo-membranoso móvil que se continúa hacia atrás, sobre la línea media por la úvula y a cada lado por el arco palatogloso o pilar anterior y el arco palatofaríngeo o pilar posterior, que delimitan la logia amigdaliana. El velo separa la orofaringe del cavum e interviene en la deglución y la fonación en sinergia con el constrictor superior de la faringe. La inervación motora está dada por el V para el m. periestafilino externo y por el X para el resto. La inervación sensitiva está dada por el V y el IX.Los pilares anteriores están constituidos por el músculo gloso-estafilino y los posteriores por el m. faringo-estafilino.Los músculos del velo se dividen en:- elevadores: m. periestafilino interno (elevador del velo). Eleva el velo y forma el

mecanismo de cierre velo-faríngeo. Inserta en la trompa de Eustaquio y contribuye a abrirla. Músculo palato-estafilino (o m. de la úvula o acigos) y m. palato-faríngeo (m. estafilo-faríngeo o faringo-estafilino o pilar posterior).

- tensores: periestafilino externo (tensor del velo del paladar) que también contribuye a abrir la trompa.

- que desciende el velo: palato-gloso (gloso-estafilino o pilar anterior).

La faringeEs un tubo que mide 13 a 14 cm y se sitúa entre la base del cráneo y C6. Atrás y lateralmente limita con una hoja aponeurótica llamada peri-faríngea y adelante son virtuales por un plano que pasa por las coanas, los pilares amigdalianos, base de la lengua y borde posterior del cartílago tiroides. Se divide en:- nasofaringe, rinofaringe o cavum por detrás de las fosas nasales y sobre el velo- orofaringe o epifaringe o porción bucal se encuentra entre el velo y un plano que pasa

por el hioides.- laringo-faringe o hipofaringe o porción laríngea que se continúa con el esófago.

Músculos de la faringe- constrictores: superior (inervado por el IX y el X y XI), medio e inferior (inervados por

el IX)- elevadores: estilofaríngeo, faringoestafilino (inervados por el IX).

La vascularización de la faringe proviene de la arteria faríngea ascendente, rama de la carótida externa. La inervación sensitiva está dada principalmente por el X y accesoriamente por el IX.

Cavidades nasosinusalesLas cavidades nasales representan la primera parte de las vías respiratorias. Tienen una doble función, respiratoria y olfatoria. En la fonación intervienen como resonador estático. Comunican con el exterior por las narinas y con la nasofaringe por las coanas. Están separadas por un delgado tabique, el septum. La pared lateral de cada fosa nasal presenta pliegues denominados cornetes en número de tres, recubiertos de una mucosa ricamente vascularizada. Alrededor de las cavidades nasales se agrupan cavidades óseas que se comunican con ellas. Son los senos paranasales: 2 maxilares, 2 etmoidales (anterior y posterior), 2 frontales y un seno esfenoidal. Su volumen puede ser influenciado por patología inflamatoria o tumoral que afecta los parámetros de resonancia.