El balance riesgo/beneficio de las estatinas en individuos

con bajo riesgo cardiovascular frente a la nueva

evidencia de eficacia y seguridad

¿Sabia usted que? 2012 (3)

Las estatinas son una clase de fármacos que actúan inhibiendo la enzima HMG-CoA

reductasa, resultando en la inhibición de la síntesis hepática de colesterol, además de la

disminución de los niveles séricos de colesterol (total), colesterol-LDL y VLDL, apoB y

triglicéridos. Están indicadas por el INVIMA [1] y la FDA [2] en los pacientes con

dislipidemia, adjuntas a modificaciones dietarías y en estilos de vida, cuando estas

últimas no han sido suficientes para normalizar el perfil lipídico. Sin embargo, en

pacientes diagnosticados también con enfermedad cardiovascular, las estatinas se

pueden iniciar simultáneamente con la dieta y el ejercicio. El objetivo terapéutico

principal con la administración de estos fármacos es la reducción del riesgo

cardiovascular (RCV) [3]. Las estatinas son en general consideradas fármacos seguros

y efectivos, y la mayoría de ellas son relativamente económicas. No obstante, para

ciertos de sus usos, el balance riesgo/beneficio es controversial.

Recientemente, La FDA anunció que ciertos cambios serán realizados en las etiquetas

de todos los productos que contienen estatinas en USA [4,5]. Entre ellos, se agregó la

información sobre nuevos riesgos de efectos adversos no serios y reversibles de tipo

cognitivo (confusión, pérdida de la memoria) y metabólico (niveles altos de glicemia y

de HbA1c) (ver anexo 1 para otros cambios). Para los primeros, la agencia

estadounidense afirma que no se ha podido establecer una relación de causalidad

certera. En el caso de los segundos, la pravastatina fue la única estatina en la que no se

añadió el riesgo a la etiqueta. Los riesgos previamente documentados de las estatinas

incluían principalmente miopatías y elevación de enzimas hepáticas, aunque en general,

las estatinas se consideran fármacos bien tolerados. No obstante, algunas fuentes

afirman que los riesgos de las estatinas pudieron ser subestimados en los ensayos

clínicos debido a sesgos de selección [6,7]. Además, varios estudios observacionales

han mostrado incidencias mayores de efectos adversos a las reportadas en los estudios

clínicos. Por su parte, la FDA afirma que el balance riesgo/beneficio de las estatinas

continua siendo altamente favorable [4].

La utilidad de las estatinas en la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular,

junto a las intervenciones dirigidas hacia los otros factores de riesgo CVD ha sido

ampliamente documentada [3]. Sin embargo, el balance riesgo/beneficio de las estatinas

en la prevención primaria es bastante controversial debido a los resultados conflictivos

de las revisiones sistemáticas realizadas al respecto hasta el momento. Se ha señalado

que los resultados positivos encontrados en algunas de ellas pueden deberse a diversos

errores de selección de estudios, principalmente la inclusión de estudios sesgados

(publicación selectiva de resultados, patrocinio por la industria farmacéutica, criterios

de selección de pacientes inadecuados y estudios interrumpidos prematuramente).

Pocas revisiones sistemáticas han excluido los estudios que no eran estrictos en la

exclusión de pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular [6-8].

NICE recomienda el uso de estatinas en todos aquellos pacientes con evidencia de

enfermedad CV y para la prevención primaria, solamente en aquellos pacientes cuyo

riesgo CV calculado para 10 años sea igual o mayor al 20% [9].

Una revisión de la colaboración Cochrane de 2011 señaló que, aunque el uso de

estatinas en la prevención primaria ha demostrado algunos beneficios en términos de la

reducción de la mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares mayores y

revascularización, no existe evidencia de que las estatinas sean costo-efectivas ni que

mejoren la calidad de vida de los pacientes cuando son utilizadas en esta indicación.

Cochrane sugiere precaución al tratar los pacientes con bajo riesgo cardiovascular con

estatinas [10]. Además, uno de los mayores metaanálisis realizados hasta la fecha que

incluyó 11 ensayos clínicos con 65229 personas en total sin antecedentes de

enfermedad cardiovascular, mostró también que las estatinas no proveen beneficios en

la prevención primaria en términos de la disminución de la mortalidad por todas las

causas [11].

Los resultados de la revisión Cochrane generaron bastante controversia. Los autores

sostienen que el beneficio es muy pequeño (se deben tratar 1000 personas en un año

para prevenir una muerte) por lo que, frente a riesgos desconocidos, otras medidas

como cambios en los estilos de vida pueden ser preferibles. No obstante, hay quienes

sostienen que debido a que no se observaron aumentos en las tasas de eventos

adversos y a que ya existen estatinas genéricas de bajo costo, no hay razones para no

tratar con estatinas a todos los pacientes con dislipidemia [5,6].

Por otro lado, fuentes independientes coinciden en la irrelevancia clínica de los

beneficios de las estatinas en la prevención primaria cuando se suministran a pacientes

de bajo riesgo cardiovascular al valorar la evidencia disponible. Éstas resaltan también

que es necesario hacer el cálculo del riesgo CV con tablas adecuadas y que no se debe

tomar las alteraciones de los niveles lipídicos como un factor aislado, sino en conjunto

con los otros factores de riesgo cardiovascular. De hecho, se ha señalado que la

gravedad de la dislipidemia que se ha publicitado es exagerada y corresponde a

estrategias de marketing farmacéutico [7-9, 12-13].

Más recientemente, en 2012, un metaanálisis evaluó los beneficios de tratar la

hipercolesterolemia en pacientes con bajo riesgo CV usando estatinas. El estudio

incluyó 27 ensayos clínicos y evaluó los efectos de esta terapia según la historia previa

de enfermedad cardiovascular y la magnitud del riesgo CV calculado. Los autores

concluyeron que las estatinas tenían un balance riesgo/beneficio adecuado incluso en

pacientes con bajo riesgo CV (<30%), a pesar de los aumentos en el riesgo de diabetes,

miopatías e ictus hemorrágico. Estos resultados parecen ser independientes de la

existencia o no de enfermedad CV diagnosticada [14].

Por otro lado, Redberg y Katz estiman que, mientras que sería necesario tratar con

estatinas 100 personas saludables con niveles elevados de LDL por 5 años para

prevenir uno o dos infartos del miocardio, al menos uno desarrollaría diabetes y el

20% o más tendrán síntomas incapacitantes, incluyendo debilidad muscular, fatiga, y

pérdida de la memoria [8]. Adicionalmente, se ha observado un aumento en el riesgo

de ictus hemorrágico, aunque el riesgo neto de ictus se ve disminuido a expensas de

una disminución considerable del riesgo de ictus isquémico.

Así, frente a los riesgos recientemente divulgados para las estatinas y a la nueva

evidencia emergente, la controversia sobre su balance riesgo/beneficio en la

prevención primaria aumenta. Sin embargo, al margen de esta discusión, la decisión de

adoptar o no el uso de las estatinas en el numeroso grupo de pacientes de bajo riesgo

debe ser evaluada junto a la necesidad de reforzar los programas de promoción y

prevención y de evitar la medicalización innecesaria que puede estar sujeta a riesgos

desconocidos.

En general, los cambios en estilos de vida como el practicar regularmente una

actividad física, dejar de fumar y consumir una alimentación balanceada son suficientes

para la prevención primaria de eventos cardiovasculares. La educación

multidisciplinaria del paciente es fundamental en este sentido y se debe hacer participe

al mismo en la toma de decisiones sobre su terapia.

Referencias

[1] INVIMA. Base de datos Registros Sanitarios: Rivastigmina [En línea] 2012 [Consultado 15 de junio de 2012]. Ministerio de la Protección

Social. Disponible en URL: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum

[2] Drugs.com. Simvastatin prescribing information. [En línea] 2012 [Consultado 15 de junio de 2012]. Disponible en URL:

http://www.drugs.com/pro/simvastatin.html

[3] Talbert, R. Hyperlipidemia. En Dipiro J. et al. Pharmacotherapy a Phatophysiologic Approach. Séptima Edición. McGraw Hill 2008. Pag

385-408

[4] FDA. FDA Expands Advice on Statin Risks. [En línea] 2012 [Consultado 15 de junio de 2012]. Disponible en URL:

http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm293330.htm?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_medium=website&u

tm_term=statins&utm_content=4[

[5] Hughe, S. Cochrane Review Stirs Controversy Over Statins in Primary Prevention. . [En línea] Enero

2011 [Consultado 15 de junio de 2012]. Disponible en URL: http://www.medscape.com/viewarticle/736131

[6] Blaha MJ, Nasir K, Blumenthal RS. Statin therapy for healthy men identified as "increased risk." JAMA 2012; 307: 1489-1490.

[7] Lopez A. Estatinas en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. ¿Uso basado en la evidencia o evidencia tergiversada?

Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra 15 (1) 2007. [8] Redberg RF. Katz MH. Healthy men should not take statins. JAMA 2012; 307:1491-1492.

[9] NICE. Statins for the prevention of cardiovascular events [En línea] 2006 [Consultado 15 de junio de 2012]. Disponible en URL:

http://publications.nice.org.uk/statins-for-the-prevention-of-cardiovascular-events-ta94

[10] Taylor F, Ward K, Moore THM, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1

[11] Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a

meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Archives of internal medicine [Internet]. 2010 Jun 28 [Citado

el 2012 Apr 18];170(12):1024–31. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20585067

[12] Therapeutics Initiative. Do statins have a role in primary prevention? An update. Therapeutics Letter [Internet]. Apr 2010 [Citado el

2012 Jun15];170(12):1024–31. Issue 77 / Mar - Disponible en: http://www.ti.ubc.ca/letter77

[13] Información farmacoterapéutica de la comarca. Prevención Primaria, Estimación Del Riesgo Cardiovascular Y Estatinas: Acuerdos y

Desacuerdos. [Internet]. 2011 [Citado el 2012 Jun15];19(5) Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-

pkfarm02/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/infac_vol19_n5.pdf

[14] Trialists CT. The eff ects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease : meta-analysis of

individual data from 27 randomised trials. 2012;6736(12):1–10.

ANEXO 1

Recomendaciones sobre la vigilancia de enzimas hepáticas: Se removió la recomendación de

monitorizar las enzimas hepáticas periódicamente durante la terapia con estatinas debido a que no se

ha demostrado que el realizarlo ayude a prevenir o detectar los casos de enfermedad hepática severa.

Las nuevas recomendaciones especifican realizarlo antes de iniciar el tratamiento y posteriormente

cuando sea clínicamente necesario.

La información sobre interacciones se actualizó como sigue:

Etiqueta anterior Nueva etiqueta

Evitar lovastatina con:

-Itraconazol

-Ketoconazol

-Eritromicina

-Claritromicina

-Telitromicina

-Inhibidores de la proteasa del VIH

-Nefazodona

Contraindicados con lovastatina:

-Itraconazol

-Ketoconazol

-Posaconazol

-Eritromicina

-Claritromicina

-Telitromicina

-Inhibidores de la proteasa del VIH

-Boceprevir

-Telaprevir

-Nefazodona

No exceder 20 mg de lovastatina con los

siguientes fármacos:

-Gemfibrozilo

-Otros fibratos

-Dosis de más de >1g/día de niacina

-Ciclosporina

-Danazol

Evitar con lovastatina:

-Ciclosporina

-Gemfibrozilo

No exceder 20 mg de lovastatina con:

-Danazol

-Diltiazem

-Verapamilo

No exceder 40 mg de lovastatina

-Amiodarone

-Verapamilo

No exceder 40 mg de lovastatina con:

-Amiodarona

Evitar grandes cantidades de jugo de pomelo (> 1

cuarto diario)

Evitar grandes cantidades de jugo de pomelo (> 1

cuarto diario)

Carrera 30 No. 45 03, Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia

Edificio 450 piso 1 Oficina 214 Conmutador: (57) (1) 3165000 extensión 14623

cimun@unal.edu.co http://www.cimun.unal.edu.co Bogotá, Colombia, Sur América