februar 2018LASER12

Ablacija trdih zobnih in mehkih tkiv z 9,3µm CO2 Solea laserjemUvod

Kot splošni zobozdravnik sem vedno razmišljal o naslednjem kliničnem izzivu. Kot vsak drug splošni zobozdravnik sem se srečeval z različnimi problemi pri svojem vsakdanjem delu. Za dosego optimalnih rezultatov je pomembno, da razpolagam z najboljšim instrumentarijem. V zadnjih letih sem uporabljal raz-lične laserje z različnimi valovni-mi dolžinami za zdravljenje skle-nine, dentina, alveolarne kosti in mehkih tkiv. Ti laserji so vključe-vali ali erbij (2,9 µm) ali Nd:YAG (1.064 µm) ali diodni (0,81 µm) in najnovejši CO2 laser z 9,3 µm. CO2 laser, ki deluje pri valovni dolžini 10,6 µm, za trda in meh-ka tkiva, pa tudi za kostno tkivo. Solea laser uporablja kot medij izotopični CO2 z valovno dolžino 9,3 µm. V nasprotju s preostalimi laserji omenjena valovna dolžina deluje tako na hidroksiapatit kot

tudi na vodo, sicer za vaporizaci-jo vseh tkiv v ustni votlini. Doda-tno k edinstveni valovni dolžini je Solea laser prvi in edini dentalni laser, ki uporablja računalniški nadzor za optimalno delovanje laserskega žarka. Pred samim po-stopkom enostavno izberete vrsto tkiva (sklenina, dentin, mehka tkiva). Laserski žarek ima premer 0,25 mm, a računalniško voden motor, imenovan galvos, prema-kne majhna ogledalca znotraj roč-nika, da ustvari vzorce multiplih točk v velikostih od 0,25 mm do 1,25 mm. Galvos poda ustrezno velikost vzorca. Ponovno igra pomembo vlogo računalnik, ki zagotovi, da je ustrezna količina energije dostavljena v ustreznem vzorcu točk. Solea laser je pri-meren za uporabo širokega na-bora indikacij zaradi kombinacije edinstvene valovne dolžine in ra-čunalniškega nadzora.

Primer 1: Poka amalgamske plombe in sekundarni karies

Prvi klinični primer prikazuje uporabo Solea laserja na sklenini in dentinu. 69-letna pacientka je navajala občutljivost zoba. Kli-nični pregled je pokazal neustre-zno amalgamsko plombo in se-kundarni karies na zobu 27 (slika 1a in b). Pri zdravljenju vitalnega zoba 27 nismo uporabili lokalne anestezije, temveč topikalno ane-stezijo (TAC 20; lidocain 20% in Fenilefrin 2%) v interproksimal-nem področju zaradi vstavitve matrice. S Solea laserjem v na-činu sklenina smo naredili pre-paracijo, dokler nismo dosegli dentina; z nastavitvami laserja: 0,25 mm velikost žarka, 15µs tra-janje pulza, 100% meglica, in od 20% do 100% variabilna hitrost

na nožni stopalki. Amalgam smo odstranili s kolenčnikom z visoko hitrostjo (KaVo Electrotorque) in s svedrom št.245. Odstranitev amalgama brez anestezije je bila mogoča zaradi predhodne upo-rabe Solea laserja in njegovega učinka analgezije. Preparacijo smo nadaljevali s Solea laserjem v načinu sklenina z nastavitva-mi: 1,00 mm velikost točke, 15µs trajanje pulza, 100% meglica, od 10% do 100% variabilna hitrost na nožni stopalki. Odstranitev ka-riesa in dokončna preparacija je bila opravljena s Solea laserjem v načinu dentin z nastavitvami: 1,00 mm velikost točke, 70µs trajanje pulza, 100% meglica, od 20% do 100% variabilna hitrost na nožni stopalki. Robove kavi-tete smo zabrusili z diamantnim svedrom (slika 2). V kaviteto smo nanesli Schotchbond universal (3M ESPE), nato smo nanesli

tanko plast kompozita; približno 0,5 mm Esthet Xflow (Dentsply) na gingivalno stopnico aproksi-malne fasete. Restavracija je bila dokončana s Tetric EvoCeram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent) (sliki 3 in 4).Pred uporabo Solea laserja to-vrstnega postoka ne bi naredil brez uporabe lokalne anestezije ne glede, ali sem uporabljal er-bijev laser sam ali v kombinaciji s kolenčnikom ali pri preparaciji samo z običajnim kolenčnikom. Učinek analgezije Solea laserja omogoča enostaven in predvi-dljiv poseg z natančnostjo 0,25 mm točke in omogoča prepa-racijo v bližini amalgama brez delovanja nanj. Glavna prednost posega brez lokalne anestezije je enostavno preverjanje okluzije. In najbolj pomembna je pozitivna izkušnja za pacienta. Pacientka je bila s posegom zelo zadovoljna,

3

6

4

7

5

8

21a 1b

Slika zoba 27 pred posegom, neustrezna amalgamska plomba in sekundarni karies.

Nova restavracija na zobu 27.

Začetni RTG posnetek, ki kaže nezadostno stanje trdih zobnih tkiv koronarno na zobu 14 in 16.

Začetni RTG posnetek.

RTG posnetek zoba 27 po posegu.

Začetni pogled zoba 14 z DB strani s puščico kot referenčno točko.

Preparacija na zobu 27.

Zoba 14 in 16 in brezzobo področje na mestu 15.

Začetna incizija z laserjem na grebenu z 0,25mm velikostjo.

World Dental CongressBUENOS AIRES 2018

A PASSION FOR MANY, A COMMITMENT FOR ALL

World Dental CongressBUENOS AIRES 2018

Buenos AiresArgentina5-8 September 2018

www.world-dental-congress.org

30 March 2018 1 June 2018ABSTRACT SUBMISSION DEADLINE

EARLY-BIRD REGISTRATION DEADLINE

www.DTStudyClub.com

– education everywhereand anytime

– live and interactive webinars

– more than 1,000 archived courses

– a focused discussion forum

– free membership

– no travel costs

– no time away from the practice

– interaction with colleagues and experts across the globe

– a growing database of scientific articles and case reports

– ADA CERP-recognized credit administration

ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providersof continuing dental education.ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry.

Join the largesteducational network

in dentistry!

register for

FREE

www.dental-tribune.com

– weekly e-news delivered to your inbox

– latest industry developments– event specials– exclusive interviews

with key opinion leaders– product information– clinical cases– job adverts

Sign up to the fi nest e-read

in dentistry

Sign up

FREE

februar 2018LASER14

saj ni »čutila nič«, prav tako ni navajala neugodja.

Primer 2: Klinično podaljšanje zobne kronePrimer opisuje uporabo laserja na zobeh 16 in 14. Zob 15 manjka (slika 5). Na rentgenskem po-snetku je z rdečo puščico ozna-čena kost (slika 6). Zob 16 ima na mezialni in distalni strani nezadostno stanje trdih zobnih tkiv zaradi kariesa. 63-letna pa-cientka, sistemsko zdrava, se je odločala med možnostjo implan-tata na mestu manjkajočega zoba 15 in fiksno-protetično oskrbo z mostičkom od zoba 14 na zob 16. Zaradi nagnjenosti h kariesu smo ji priporočili vstavitev im-plantata. Zob 14 je endodontsko zdravljen in potrebuje dogradi-tev zobne krone in prevleko. Zob 16 bo zdravljen konzervativno s kompozitno plombo, če se paci-entka ne odloči za fiksno-prote-tično oskrbo (mostiček oz. pre-vleka). Za prikaz primera bo z rdečo puščico na slikah na disto-bukalni strani zoba 14 označena referenčna točka. Slika 7 prika-zuje stanje pred posegom.Pacientki smo aplicirali lokal-no anestezijo (1,7 ml septocain, 4% epinefrin 1:100.000 in 1,8 ml bupivacaina z 0,5% epinefri-na 1:200.000. Za incizijo smo uporabili Solea laser (namesto skalpela), ki je potekala po al-veolarnem grebenu na mestu

manjkajočega zoba 15 z načinom mehka tkiva z nastavitvami 1,00 mm velikost točke, 65µs trajanje pulza, 1% meglica, od 50% do 100% variabilna hitrost na nožni stopalki (slika 8). Enake nastavi-tve laserja smo uporabili za inci-zijo okoli zob 14 in 16 za preki-nitev periodontalnega ligamenta (slika 9). Sosednjih zob se nismo dotaknili. Incizija je bila čista in gladkih robov brez oz. z mini-malno krvavitvijo. Za dvig režnja smo uporabili običajne kirurške instrumente.Za ablacijo kosti smo uporabi-li Solea laser na načinu dentin z nastavitvami 1,00 mm velikost točke, 75µs trajanje pulza, 100% meglica, od 50% do 100% vari-abilna hitrost na nožni stopalki). Laser smo uporabili za ablacijo kosti za vzpostavitev ustrezne bi-ološke širine in razkritjem zado-sti trdih zobnih tkiv za ustrezen učinek ferule. Za bolj natančno kontrolo smo velikost točke spre-menili na 0,25 mm za delovanje na kosti v bližini zoba. Bodite po-zorni na dobro perfuzijo na alve-olarni kosti. Rdeča puščica prika-zuje ablacijo pred šivanjem (slika 10) in prikazuje višino kosti glede na referenčno točko v bližini skle-ninsko-cementne meje. Prikazan reženj je pred ponovno namesti-tvijo in šivanjem (slika 11). Pred zaprtjem je bila preverjena višina alveolarne kosti z rentgenskim posnetkom, višino prikazuje rde-ča puščica (slika 12a). Za šivanje

smo uporabili svilo 3,0. Distobu-kalno na zobu 14 se lahko vidi izboljšan položaj dlesni takoj po zaprtju rane, kot prikazuje rdeča puščica na referenčni točki (slika 12b).Za spiranje smo pacientki predpi-sali klorheksidin 0,12% dvakrat dnevno za deset dni in antibiotik azitromicin 500 mg prvi dan in nato še štiri dni po 250 mg. De-veti dan po posegu smo pacientki odstranili šive, celjenje je bilo pri-merno brez znakov okužbe. Paci-entka se je ponovno zglasila šele po petih mesecih. Kost in mehka tkiva okoli zob 14 in 16 so bila zdrava (slika 13 a in b), globine sondiranja niso bile povečane.

Primer 3: Odstranitev benigne oralne lezijeV tretjem kliničnem primeru je prikazana odstranitev oralne lezi-je pri 76-letnem pacientu, sistem-sko zdravem, z lezijo, podobno fibromu na jeziku, na stranskem robu desno, velikosti 5 x 5 x 3 mm (slika 14).Lezija je bila ulcerirana (de-epi-telizirana), kar je najverjetneje povzročalo neugodje, ki ga je navajal pacient. Njegov oseb-ni zobozdravnik je bil odsoten. Pacientu sem predstavil tri mo-žnosti zdravljenja: napotitev k oralnemu kirurgu za odstranitev lezije, pregled pri osebnem zo-bozdravniku ali odstranitev lezije s Solea laserjem v naši ambu-

lanti. Pacient se je odločil za od-stranitev lezije s Solea laserjem. Najprej smo aplicirali topikalno anestezijo (TAC 20% lidocain in 4% tertacain in fenilefrin 2%). Lezijo smo odstranili z laserjem v načinu mehka tkiva z nastavi-tvami 0,25 mm velikost točke, 60µs trajanje pulza, 1% meglica, od 40% do 80% variabilna hitrost na nožni stopalki). Slika 15 pri-kazuje čisto kirurško polje brez krvavitve.Vzorec tkiva v formalinu smo poslali na histopatološki pregled. Po opravljeni eksciziji sem kljub ne-krvavitvi kirurškega mesta uporabil Solea laser v načinu mehka tkiva z nastavitvami 1,00 mm velikost točke, 20µ trajanje pulza, brez meglice, od 10 do 30% variabilna hitrost na nožni stopalki, da sem ustvaril »laser-sko obvezo« z rahlo kavterizacijo mesta (slika 15). Pacient ni na-vajal neugodja med posegom in tudi ne po posegu. Patohistološki izvid je potrdil, da je bila lezija fibrovaskularno vezivno tkivo s fibrinoidno nekrozo in akutnim vnetjem. Na kontrolnem pregle-du peti dan po posegu je bilo ce-ljenje primerno ter brez znakov okužbe.

Zaključek

Klinični primeri kažejo, da So-lea Laser CO2 z valovno dolžino 9,3 µm predstavlja tehnologijo, ki dramatično izboljša dentalno

izkušnjo tako za pacienta kot tudi za zobozdravnika. Hitrost in na-tančnost laserja omogoči večjo učinkovitost z boljšimi kliničnimi rezultati. Kljub uporabi lokalne anestezije pri enem prikazanem primeru, pravzaprav v 93 % vseh primerov lokalne anestezije ne uporabim. Večina protetičnih po-stopkov in bolj zahtevni parodon-talni posegi običajno zahtevajo delo v lokalni anesteziji. Pri upo-rabi laserja v mehkih tkivih je pri-sotna minimalna krvavitev, kirur-ško mesto je čisto in zmanjšana je potreba po šivanju rane. Iz teh ra-zlogov je poseg hitreje opravljen v primerjavi z običajnim klasič-nim kirurškim pristopom. Tudi za moje paciente je udobje med ki-rurškim posegom znatno večje in po posegu imajo manj zapletov. Po povratnih informacijah s stra-ni mojih pacientov le ti preprosto obožujejo obravnavo brez lokalne anestezije, brez zvoka vrtanja ali občutka vibracij. Všeč jim je mo-žnost dela v vseh štirih kvadrantih v eni seji in s tem manjše število obiskov. Pacienti so navdušeni nad tovrstnim obiskom pri zo-bozdravniku in so presenečeni, da laserske tehnologije ne uporablja večje število zobozdravnikov.

Avtor:Dr. Joshua P. Weintraub,

ZDA

14 15 16

5 mesecev po posegu, dobro celjenje.

Pripravljeno tkivo za repozicijo režnja in šivanje.

Stanje takoj po posegu.

Ablacija alveolarne kosti za ustrezno biološko širino. Puščica na referenčni točki na zobu 14.

Začetno stanje lezije 5x5x3mm na robu jezika desno.

Nadaljevanje incizije s Solea laserjem za prekinitev ligamenta na sosednjih zobeh, priprava režnja.

12b12a 13a 13b

RTG posnetek po ablaciji kosti, ustrezna višina zobnih struktur.

Brezzobo področje 5 mesecev po posegu.Izboljšana mehka tkiva takoj po posegu. Nivo mehkih tkiv na zobu 14 v primerjavi z začetnim stanjem.

14 15 16