laseri

Opi pregled

Primjena lasera u medicini

3Primjena lasera u medicini

SadrajPredgovor .................................................................................................................... 4Uvod .............................................................................................................................. 5Fizika lasera ................................................................................................................. 5Prijenos laserske energije na tkivo ......................................................................... 8Biofizika djelovanja lasera na tkivo ...................................................................... 9

Fotokemijski uinci 9Fototermiki uinci 10Fotoionizacijski uinci 12

Sigurnost u koritenju lasera u medicini 12Sedam zlatnih pravila sigurnosti u radu sa laserom 13Najvaniji tipovi medicinskih lasera 14

Excimer laser 14Argon ion laser 14Dye laser 14Alexandrite laser 15Neodymium:YAG laser 15Holmium:YAG laser 15Erbium:YAG laser 15CO2 laser 16

Primjena lasera u medicini 18Gdje, kako i zato primjenjivati laser 18

Zone tijela 18Vrste djelovanja lasera 18Laserski inducirana termoterapija (LITT) 18Nain primjene 19

Primjena Nd:YAG lasera 19Naini primjene Nd:YAG lasera 19Osnovne postavke za Nd:YAG laserske primjene 21Aplikator 21Bare fiber application in air 22Kontaktna kirurgija pod vodom 23Podruja klinike primjene Nd:YAG laser 25

Integumentary sistem 25Vaskularni sistem 25Usna upljina 26Gornji respiratorni trakt 26

4 Primjena lasera u medicini

Donji respiratorni trakt 27Thoracic wall 27Gastrointestinalni trakt 27Peritoneal cavity, laparoscopic surgery 28Peritoneal cavity, abdominal surgery 28Proktologija 28Urogenitalni trakt, ginekologija 28Urogenitalni trakt, urologija 29Neurokirurgija 29Ortopedija 30Zakljuak 30

MARTIN MY40/MY60 - New Dimensions in Laser Medicine 31Tehniki podaci MY40 i MY60 33MARTIN fleksibilna laserska vlakna 34

Gola vlakna 35Plinom hlaeno vlakno od 400 mikrona 35Vlakno sa djelovanjem sa strane 36

MARTIN set za pripremu vlakna 37MARTIN dra vlakna 37MARTIN aplikator 37MARTIN laserska cistoskopija prema Prof. Aeikens-u 40Sigurnosne naoale za rad s laserom 41Pojmovnik 43Reference 47


PredgovorOvaj projekt je zapoet 1994. kako bi se popunilo praznine u poznavanju osnovadjelovanja lasera, a na koje sam naiao nakon nekoliko odranih radionica iupoznavanja kirurga i klinikog osoblja sa Nd:YAG laserskim ureajem.

Svrha ovog dokumenta je dati pregled upotrebe lasera, osobito Nd:YAG lasera, umedicini. Ovaj prirunik nije zamiljen kao uputstvo za rad i ne treba ga tako koristiti.Informacije o radnim parametrima Nd:YAG lasera zasnovane su na prouavanjuliterature i brojnim razgovorima sa iskusnim kirurzima.

Naalost, otkrio sam da je nemogue prisjetiti se svih dogaaja kada su mi kirurzi,posjetitelji i suradnici davali neprocjenjive savjete, upute i kritike. Meu ostalima,zahvaljujem se H.-P. Berlien, C. Philipp i H. Piesbergen.

U Tuttlingenu M. Drffel, Ph.D.

Lipanj, 1996 Product Specialist Laser


UvodUbrzo nakon to je Maiman otkrio prvi laser, lijenici u SAD su pokazali interes zakoritenje ovog novog izvora svjetla.

Svjetlost kao oblik terapije, postojala je ve kao dokazana metoda lijeenja, osobitou oftalmologiji i dermatologiji, pa ne iznenauje da je laser prvi put praktinoprimjenjen ba u te dvije discipline. Slijedei principe fotokoagulacije mrenice zadaneod Meier-Schwickeradt, nali smo se nadomak praktinoj upotrebi ovog izvanrednogizvora svjetla za fotokoagulaciju. Meutim, prvi raspoloivi laseri zasnovani narubinu, sa ekstremno kratkim pulsom djelovanja nisu se pokazali pogodnima za tunamjenu. Do preokreta dolazi sredinom ezdesetih godina prolog stoljea razvojemArgonskog lasera. Od tada, laser je postao sastavni dio oftalmoloke prakse. Rubinskilaser, koji se u poetku koristio u dermatologiji, pokazao se u praksi kao preskup ipreteak za rukovanje.

Izmeu 1965. i 1980. brojna istraivanja rezultirala su otkrivanjem novih primjenalasera. Danas laser predstavlja dokazan i pouzdan alat u medicini, koji se i daljerazvija.

Fizika laseraIzraz LASER skraenica je izvedena od dugog opisa jednog od osnovnih fizikalnihprincipa:

Light

Amplification byStimulated

Emission ofRadiation (Pojaavanje svjetla stimuliranom emisijom zraenja)

Za kirurga, laser je instrument koji ree, koagulira i vaporizira tkivo. Kljuna rije jeinstrument. Laser je samo alat. Elektrokirurgija koristi elektrone - elektrinu struju -za rezanje ili koagulaciju tkiva, dok laseri za rezanje, koagulaciju i vaporizacijutkiva koriste fotone.

Laseri proizvode svjetlo koje je koherentno (svjetlosni valovi su u fazi - usklaeni),monokromatsko (iste valne duljine, odnosno boje), i paralelno (svi fotoni se kreuusporedo u istom smjeru). Veina lasera namjenjenih kirurkoj upotrebi proizvoditoplinski uinak (pogledajte stranu 10, Fototermiki uinci).


U teoriji, laser se sastoji od tri osnovna elementa. Aktivni medij je materijal u kojemdolazi do pobude fotona. Izvor energije daje potrebnu energiju za pobudu.Oscilatorski prostor se sastoji od dva ogledala meu kojima se svjetlost odbija takoda se reflektiraju samo zrake koje putuju du istog pravca.

Crte 1: Osnovni elementi lasera

Rad lasera zapoinje aktivacijom izvora energije. Elektrina energija tada izravnoulazi u aktivni medij (kao npr. u sluaju C02 lasera i Argonskog lasera) ili se koristiza pogon snane lune svjetiljke (kao to je sluaj kod Nd:YAG lasera), koja zatimisijava fotone koji ulaze u aktivni medij.

U modelu atoma aktivnog medija elektroni nisu aktivni.

Crte 2: Atom sa elektronom u orbiti


Kada foton iz izvora energije udari u neki od elektrona koji krue oko jezgre, elektronse privremeno podie na viu energetsku razinu. Elektron zatim pada na prvobitnuenergetsku razinu, otputajui foton. Ovaj proces se naziva spontana emisija.

Crte 3: Spontana emisija fotona

Ako drugi foton udari u elektron kada je ovaj jo uvijek na vioj energetskoj razini,elektron pada na prvobitnu energetsku razinu, ali u istom trenutku otputa foton isteboje (odnosno iste valne duljine) kao foton koji ga je udario. Novi foton se i kreepotpuno istim pravcem kao i originalni foton; odnosno, tamo gdje je prije sudara biojedan, sada su dva fotona. Ovaj proces se naziva stimulirana emisija.

Crte 4: Stimulirana emisija drugog fotona


Kako iz izvora energije izlaze milijuni fotona i podiu milijune elektrona na viuenergetsku razinu, neki od otputenih fotona spontanom emisijom udaraju u jednood ogledala oscilatorskog prostora i vraaju foton nazad u aktivni medij i takopotiu stimuliranu emisiju.

Kako foton koji je nastao stimuliranom emisijom putuje istim smjerom kao originalnifoton, dobili smo dva identina fotona koja putuju zajedno. Zbog ogledala, ti sefotoni ponovno vraaju u aktivni medij sve dok se ne sudare sa drugim elektronimana vioj energetskoj razini i tako stvaraju po dva dodatna fotona. Sada ve imamoetiri fotona koji putuju u istom smjeru. Ovaj se proces ponavlja dok se ne proizvededovoljno velik broj fotona - u skraenici LASER izraz pojaavanje se upravo odnosina ovakvo umnoavanje broja fotona. Jedno od ogledala u oscilatorskom prostoruje djelomino prozirno (polutransparentno), i doputa izlaz manjem broju fotona izoscilatorskog prostora. Od proputenih fotona se formira laserska zraka, koja sezatim koristi za dobivanje kirurkog efekta.

Prijenos laserske energije na tkivoKod elektrokirurkih instrumenata, prijenos elektrine energije od generatora premainstrumentu u dodiru sa tkivom, ovisi o odabiru odgovarajuih kablova i prikljuaka.Kod lasera, kod kojih se svjetlosna energija mora dovesti na mjesto kirurkog zahvatauz najvii stupanj sigurnosti, problem je puno zahtjevniji. Postoje dva osnovna nainadovoenja laserskog svjetla na tkivo: rukama sa zglobovima i savitljivim optikimvlaknima. Kako svjetlo putuje samo pravocrtno, ono tako prolazi kroz zrak unutarruku, a skree ga se pomou ogledala koja se nalaze u zglobovima ruku. U sluajukada se koriste optika vlakna, svjetlost putuje kroz drugi medij, npr. staklo, takoerpravocrtno. Reflektirajua obloga optikog vlakna preusmjerava svjetlost tako daono ne moe pobjei izvan staklene jezgre. Vanjska elastina obloga titi optikavlakna od vanjskih utjecaja i oteenja uslijed mehanikog ili kemijskog naprezanja.

Crte 5: Shematski prikaz optikog vlakna


Zglobne ruke su krute i teke. Zahtjevaju dodatne elemente za koncentriranje svjetla,kao npr. lee. Kako su to mehaniki sklopovi, podloni su mehanikim pomacima inepoklapanjima, a njihova teina ograniava slobodno kretanje. Zglobne ruke sekoriste kod CO2 lasera, a zbog gore navedenih razloga ovaj tip lasera nije omiljenkod mnogih laparaskopskih kirurga. Optika vlakna su savitljiva i kod njih ne moedoi do nepoklapanja. Zbog svoje male veliine, njima se lako rukuje i dopire donajnedostupnijih mjesta. Za koritenje na tkivu ne zahtjevaju lee. Zbog toga,jednostavno se prilagoavaju laparaskopskoj kirurgiji i za koritenje kroz fleksibilneendoskope.

Svjetlo, na izlazu iz optikog vlakna se iri (divergira, raspruje). irenje je vee toje vea udaljenost. Veliina svjetlosnog snopa na mjestu zahvata ovisi upravo o tojudaljenosti optikog vlakna od tkiva. Najee, optika vlakna koja se koriste ukirurgiji imaju kut divergencije od oko 15 stupnjeva. To znai da e veliina svjetlosnogsnopa rasti po 1 mm u promjeru za svakih 4 mm udaljenosti optikog vlakna odtkiva.

Brojni proizvoai optika vlakna i kablove za lasere izrauju za jednokratnokoritenje. Glavni razlog tomu je to im se optike karakteristike pogoravaju nakonnekoliko sterilizacija. Osim toga, optika vlakna su osjetljivija od standardnih kirurkihinstrumenata, te ih je lako otetiti tijekom ienja ili rukovanja.

Biofizika djelovanja lasera na tkivoKada promatramo meusobno djelovanje izmeu laserskog svjetla i biolokog tkiva,parametri laserskog svjetla moraju biti u skladu sa fizikalnim parametrima biolokogtkiva. Stupanj i doseg efekta ovisi o osobinama tkiva koje su odreene njegovomstrukturom, udjelom vode i cirkulacijom krvi (apsorpcija, prodiranje, refleksija,toplinska provodljivost, toplinski kapacitet i gustoa), te o geometriji laserske zrake(gustoi i udjelu energije, te valnoj duljini).

Ovisno o trajanju djelovanja laserske zrake na tkivo (vrijeme djelovanja), sa jednestrane i o laserskom isijavanju po povrini ili u dubinu tkiva (stvarna gustoa energije)sa druge strane, razlikujemo tri vrste interakcije sa tkivom:

fotokemijski uinak (10s - 1.000s; 10-3 - 1W/cm2)

fototermiki uinak (1ms - 100s; 1 - 106 W/cm2)

fotoionizacijski uinak (10ps - 100ns; 108 - 1012 W/cm2).


Fotokemijski uinakKod ekstremno duge izloenosti djelovanju lasera male snage dolazi do fotokemijskihpromjena zbog apsorpcije svjetlosti bez prethodnog zagrijavanja tkiva. Najvanijiprimjer predstavlja fotoosjetljiva oksidacija. Kombinirana upotreba laserskog svjetlai ubrizganog fotoosjetljivog sredstva, danas najee derivata hematoporphrin-a(HpD), inicira citotoksini proces. Veina tkiva proetog fotoosjetljivim sredstvom jeunitena nakon osvjetljavanja laserom. Laserom stimulirano fotoosjetljivo sredstvouzrokuje seriju unutarmolekularnih kemijskih reakcija koje zatim dovode do oksidacijerazliitih komponenata stanice.

Biostimulacija, koja se koristi uglavnom za lijeenje rana ili smanjenje bolova, takoerspada u ovu grupu. Ta kliniki zabiljeena poboljanja jo nemaju znanstvenopotvrenih objanjenja.

Fototermiki uinciSkraivanjem vremena djelovanja i poveanjem snage zapoinje fototermikodjelovanje. Glavna primjena lasera u kirurgiji se zasniva na pretvaranju laserskesvjetlosti u toplinu. Taj toplinski uinak se iroko koristi u kirurgiji kako za rezanje,tako i za koagulaciju tkiva.

Tablica prema M.O. Schurr et al. Pogledajte stranu 47.

! "

#$ $

% $ '($)#*!%+ ,

%-+ .)#)*!-+ /*)$*

) $ )

$ !0+ /*$)$*!1++ & #*

2)$*

* 1++++ /(#*) #)*!1%+ 3*

++++ 4 ##*)* !++ 5 !%++ 5 )$


Stupanj i opseg toplinskog djelovanja ovise sa jedne strane o optikim i toplinskimosobinama tkiva, a sa druge strane o snazi laserskog svjetla.

Najvaniji optiki parametar predstavlja apsorpcija biolokih molekula koja ovisi ovalnoj duljini laserskog svjetla. Najvea apsorpcija biolokih molekula javlja se kodvalnih duljina kraih od 280nm. Visoki udio vode (cca 60%) u veini tkiva dovodido iroke apsorpcije infracrvenog spektra zraenja. To dovodi do vrlo uinkovitogprijenosa energije i zagrijavanja tkiva kada je ozraeno laserskim svjetlom tih valnihduljina, npr. Nd:YAG-laser.

Osim apsorpcije, u obzir treba uzeti i rasipanje svjetla kao sljedei optiki parametartkiva. Tkivo je visokostrukturirani medij tako da se izravna optika radijacija potpunomijenja u svom prostornom irenju zbog refleksije, refrakcije i difrakcije. Efekt rasipanjasvjetla ima veliku ulogu kod slabe apsorpcije medija.

Porast temperature i njena raspodjela u tkivu izloenom laserskom zraenju ovisi oapsorbiranoj energiji u volumenu tkiva i o termikim osobinama tkiva. Ovisno otemperaturi, u tkivu nastaju promjene kao to su promjena boje, koagulacija,skupljanje, karbonizacija i/ili isparavanje.

Osim osobina tkiva, dubina prodiranja laserske zrake odreena je valnom duljinom(bojom) laserskog svjetla. Kombiniranjem ta dva parametra mogue su razliitereakcija tkiva.

Kod CO2 lasera apsorpcija tkiva je izuzetno jaka, dok je rasipanje zanemarivo.Zbog toga se energija svjetla na povrini tkiva potpuno pretvara u toplinsku energiju.Zbog toga se CO2 laser pokazao kao izvrstan alat za rezanje, a osobina da maloprodire u dubinu ini ga idealnim za rezanje i uklanjanje tkiva.

Apsorpcija zraenja argonskog lasera je slabija od CO2 lasera. Rasipanje zraenjaargonskog lasera je malo. Prodiranje je ogranieno zahvaljujui selektivnoj apsorpcijihemoglobina i melanina. Zbog toga je primjena argonskog lasera ograniena naindikacije kada je potrebno istovremeno rezanje uz ogranienu koagulaciju.

Nd:YAG laser emitira svjetlost boje bliske infracrvenom spektru. Kod valne duljineod 1064 nm, apsorpcija zraenja u tkivu je niska. Rasipanje je zbog toga vrlonaglaeno i rezultira ravnomjernom raspodjelom zraenja na tkivo. Sporozagrijavanje velikog volumena tkiva na i oko toke primjene laserskog zraenja,slijedi dubinska koagulacija koja takoer sporo napreduje. Skupljanje tkivakombinirano sa jednolikom koagulacijom, rezultira zatvaranjem krvnih i limfnih ila.Arterije do 1.5 mm i vene do 3 mm u promjeru, zatvaraju se brzo i pouzdano. Kodizlaganja tkiva Nd:YAG laserskom zraenju, koagulacijski volumen ili oteena zonaovisi o intenzitetu zraenja, na povrini tkiva dolazi do karbonizacije i isparavanja.


Fotoionizacijski uinakU trenutku kada se premai gustoa snage od 107W/cm2 javljaju se nelinearni rezultati.Ozraivanje takvim snagama proizvodi snana elektrina polja koja vode razdvajanju,odnosno ionizaciji ozraenog tkiva. Time se lasersko svjetlo pretvara u kinetikuenergiju.

Velika gustoa fotona uzrokuje poveanu apsorpciju i izravno beztermiko kidanjemeumolekularnih veza. Ta pojava je poznata pod nazivom fotoablacija.

Fokusirani i kratkotrajni, ali izuzetno snani impulsi (gustoe snage od 1010W/cm2

za ns pulseve i 1012W/cm2 za ps pulseve), generiraju tako snana elektrina polja(106 -107 V/cm) koja induciraju spontanu ionizaciju slobodnih elektrona i ioniziranihatoma (plazma). Kada se dosegne odreeni stupanj ionizacije slijedi ga porasttemperature plazme. U plazmi zatim dolazi do iznenadne ekspanzije koju pratimehaniko-akustini udarni val. Taj udarni val kida strukturu tkiva (fotodisrupcija) ilidezintegrira ciljani materijal (fotofragmentacija).

Ovi ionizirajui efekti se najee koriste u oftalmologiji i mikrokirurkim zahvatima,na i u oku, a bez oteivanja zdravog tkiva.

Sigurna upotreba lasera u mediciniVeina kirurga koja koristi laser u svome radu uglavnom su upoznati i svjesni rizikaozljeda oka. U radu treba uvijek primjeniti odgovarajue mjere zatite oiju. Meutim,pretjerana zatita oiju takoer moe onemoguiti sigurno i pravilno izvoenjekirurkog zahvata. Do odreene razine snage, sve valne duljine lasera su bezopasne,jer lasersko svjetlo nije ionizirajue zraenje poput X-zraka. Opasnost postoji samokod izlaganja laserskom svjetlu velike snage. Zatita oiju za vrijeme laparaskopskihzahvata sastoji se od dodavanja filtera izmeu oka i laparaskopa. Obino postoji izatitni mehanizam koji onemoguuje aktivaciju lasera na otvorenom (izvan cijevilaparaskopa, odnosno trbune upljine).

Najvei rizik povezan sa laserskim ureajima je rizik od strujnog udara. U normalnimuvjetima odravanja i koritenja, taj je rizik zanemariv. Meutim, opasnost nastajekod otvaranja ureaja. Laserske ureaje, kao i ostale elektrine medicinske ureajesmije otvarati i popravljati samo ovlateni i educirani serviser.

Vatra je sljedei rizik u koritenju lasera. Laser se smije aktivirati tek kada je pravilnousmjeren na ciljano tkivo. Kada se ne koristi, laser treba iskljuiti, odnosno za vrijemepauze u radu treba ga postaviti u stanje ekanja (standby mod). Platno koje okruujeotvoreno mjesto kirurkog zahvata treba prekriti vlanim runicima.


Posljednji rizik je onaj od oteenja koe. Ako se koa ozrai laserskom zrakomvelike snage (>1 W/mm2), obino e doi do opekotina. Dulje izlaganje koe UVlaserskom svjetlu manje snage rezultira simptomima slinim opekotinama od sunca.

Dobra meusobna komunikacija je osnova sigurnog radnog okruenja. Do veinenezgoda prilikom koritenja laserskih ureaja upravo dolazi zbog loe komunikacijei (ili) needuciranosti korisnika. Sva komunikacija meu osobama koje sudjeluju naoperaciji treba biti dvosmjerna. Nita se ne smije prepustiti sluaju ili pretpostavkama.

Kod otvorenih zahvata treba koristiti zatitne naoale s filterima koji odgovarajuvalnoj duljini koritenog lasera. Svim osobama unutar nominalno opasne zone, trebatakoer osigurati odgovarajuu zatitu oiju. Svaki proizvoa lasera obino navodipotrebne karakteristike zatitne opreme u uputama za koritenje ureaja. Kodendogenih zahvata, zatita oiju je potrebna svima koji izravno gledaju na mjestozahvata uz pomo optikog sistema, kao to je npr. endoskop. Osobe koje operacijuprate preko monitora ne treba nositi zatitne naoale, jer se po definiciji nalazeizvan nominalno opasne zone. Kod laparaskopskih zahvata, nominalna opasnazona se u cjelosti nalazi unutar abdomena.

Amerika Food and Drug Administration (FDA) klasificira sve lasere koji su snanijiod 500 mW, kao lasere IV klase, tako da su se u istoj grupi nali laseri koji proizvodemegavate energije i namijenjeni su unitavanju tenkova na bojitu, i kirurki laseri od20-tak vata.

Sigurnosne preporuke -Sedam zlatnih pravila sigurnog koritenja laseraSigurnosne mjere u laserskoj kirurgiji za pacijenta i bolniko osoblje:

Drite razmak.

Nosite naoale i maske koje tite od laserskog zraenja.

Fokusirajui runi dra, odnosno optiko vlakno ne se smije upotrebljavatikao pokaziva (pointer).

Kad ga ne koristite, odloite fokusirajui runi dra vlakna na sigurnomjesto.

Ne usmjeravajte lasersku zraku na kirurke instrumente.

Ne usmjeravajte lasersku zraku na zapaljive materijale.

Ureaj prebacite u stand-by nain rada kad god je mogue.


Najvaniji medicinski laseri

Excimer laserExcimer laser je plinski laser koji zrai u UV podruju izmeu 157 nm i 351 nm.Naziv excimer laser je kombinacija dvije engleske rijei - excited i dimer; inertnihalogeni plin oznaen kao priguiva.

U excimer laseru, aktivni medij je smjesa inertnog plina (argona, kriptona ili ksenona),halogena (klora ili fluora) i takozvanog zaustavljajueg (buffer) plina (helij ilineon). Razliite valne duljine postiu se razliitim omjerima mijeanja inertnih plinovai halogena. Excimer laser tipino radi na 2 - 3 bara ukupnog pritiska i na frekvencijido 1000 Hz. Kod excimer lasera, trajanje impulsa lei u rasponu izmeu 10 i 100nanosekundi. Trenutno je mogue postii srednje snage do 200W. Laserski medij semora mijenjati ovisno o uestalosti koritenja. Punjenje mjeavinom ksenona i klora,ija je valna duljina 308 nm, traje priblino 107 pulseva. U stvarnim uvjetimakoritenja, 107 pulseva odgovara oko 15 dana, ako se laser koristi po 4 sata dnevnona frekvenciji od 30 Hz. Meutim, punjenje mjeavinom argona i fluora ija je valnaduljina 193 nm dovoljno je za samo jedan dan koritenja u istim uvjetima. U praksi,stupanj promjenjivosti valne duljine je prilino ogranien.

Argon ion laserKako mu i ime govori, kao medij u ovom laseru slue ioni argona. U osnovi ga inistaklena cijev napunjena argonom. Iskoristivost argonskog lasera puno je manja odone CO2 lasera zbog injenice da laserski medij sainjavaju ioni argona, a ne samargonski plin. Rezultat toga je da struja elektrinog pranjenja koja slui ionizacijiatoma argona mora biti vrlo visoka, pa su i karakteristike elektrinog prikljukaizuzetno zahtjevne (trofazna struja, 380V, 30-60 ampera). Argonski laser emitirana dvije valne duljine, u plavom spektru na 488 nm i u zelenom spektru na 514 nm.

Dye laser (Laser u boji)U laserima ovog tipa kao pojaavajui medij slue fluorescentne boje poput rodaminai stilbena. Glavna razlika izmeu ovih i ostalih lasera je da oni nisu ogranieni naodreenu valnu duljinu ili duljine, ve su podesivi u irokom spektru. Najboljaiskoristivost se postie u narandasto-crvenom podruju spektra sa rodaminom 6G.Svaki laser u boji, ovisno o energetskom izvoru, se moe koristiti kontinuirano iliimpulsno.


Aleksandrit laserAleksandrit je umjetni kristal koji se koristi kao laserski medij u ovoj vrsti solid state(medij je u vrstom stanju, obino neki kristal) lasera valne duljine od 725 do 800nm (gotovo infracrveno svjetlo). Glavna linija mu je na 755 nm. Spada u grupukratko-pulsnih lasera. Glavna osobina aleksandritnog lasera je da trajanje pulsapostaje krae poveanjem energije. Kliniki sistemi rade u rasponu snage od 1 do10W sa uestalou od 10 Hz. Zbog svoje visoke vrne snage, aleksandritni laser jeosobito pogodan za lasersku litotripsiju. U litotripsiji se osim njega koriste i drugikratko-pulsni laseri kao to su u dye, excimer i solid state laseri.

Neodymium:YAG laserU sluaju Nd:YAG laser, kao laserski medij slue atomi neodimiuma. Ovi se atomiugrauju u itrij-aluminij-garnet kristal (YAG). Ovaj laser ine rezonantna optika upljinasa dva zrcala, ipka od Nd:YAG kristala i svjetiljka na izboj visoke snage postavljenadu kristala. Nd:YAG laser emitira infracrveno nevidljivo svjetlo valne duljine 1.064mikrona, a u posebnim modelima i 1.32 ili 1.44 mikrona. Snaga kirurkih Nd:YAGlasera u kontinuiranom nainu rada see do 120W. Modificirani Nd:YAG laseri seizrauju (ili im se dodaje) sa Q-prekidaem, kojim se mogu proizvesti vrlo kratki ivrlo snani pulsevi. Laseri ovog tipa uglavnom se koriste u oftalmologiji i litotripsiji.

Holmij:YAG laserHo:YAG laser je solid state laser koji emitira svjetlo valne duljine 2.1 mikrona satipinim trajanjem pulsa u rasponu od 150 - 500 sec. Kao aktivni laserski medijslui rijedak kemijski element holmij, dok je kristal YAG (itrij-aluminij-garnet). Laserskaipka se u radu obasjava uestalou od 10Hz. Srednja snaga lasera je do 10Wto odgovara energiji pulsa od 1Joula pri 10Hz. Teoretska dubina prodiranja Ho:YAGlaserskih zraka see do 500 mikrona ovisno o udjelu vode u tretiranom materijalu.Ho:YAG laser se koristi ako eljena dubina prodiranja mora biti manja od oneNd:YAG lasera.

Erbij:YAG laserEr:YAG laser je solid state laser koji emitira svjetlost valne duljine od 2.94 mikronasa tipinim trajanjem pulsa u rasponu od 150 - 500 sek. Za aktivni laserski medij sekoristi rijedak kemijski element erbij. Laserska ipka je izraena od YAG kristala (itrij-aluminij-garnet), a u radu se obasjava uestalou do 10Hz. Najvea dubina


prodiranja ovog lasera je svega nekoliko mikrona, a uzrok je to se valna duljinaEr:YAG lasera maksimalno apsorbira u vodi. To je takoer razlog za visokouinkovitoljutenje tkiva koje sadri veliki udio vode. Meutim, ta osobina Er:YAG laserapredstavlja problem prilikom prijenosa laserske radijacije. Uobiajena kvarcna vlaknanisu upotrebljiva u tom sluaju upravo zbog toga to sadre vodu. Jedini nainprijenosa koji se do sada pokazao pouzdanim, je putem zglobnog sustava ruku.Er:YAG laser se moe koristiti za ljutenje - ablaciju tvrdog tkiva (kosti, dentin) irezanje mekog tkiva.

CO2 laserU sluaju C02 lasera, kao laserski medij se koristi ugljini dioksid. Laser emitirazraku infracrvenog svjetla valne duljine od oko 10.6 mikrona. CO2 laser ini staklenacijev sa dva visokoreflektirajua zrcala. Zrcala oblikuju rezonantni optiki prostor.Laserski plin (mjeavina 5% CO2, 15% N2, 80% He) se u cijevi nalazi pod tlakomod 20 - 30mbar. Valna duljina laserskog svjetla lei u nevidljivom dijelu spektrablizu infracrvenog podruja (toplinsko zraenje), i oko 20 puta je vea od valneduljine vidljivog svjetla.


Tablica 2: Pregled vrsta lasera i njihovih osnovnih karakteristika

6 7 4 8 ,#

"9*:; ++? @$* @$$)$)"9*3; +


Crte 6: Medicinski laseri i podjela po disciplinama


Primjena lasera u medicini

Nain podjele

U klinikoj uporabi, primjenu lasera moemo podijeliti prema sljedeim kriterijima:

Dijelovi tijela odnosno medicinske discipline (gdje?)

Laserski postupci (kako?)

Nain primjene (zato?)

Svako od ovih stajalita ima svoje tipine prednosti i nedostatke, tako da ih sva tritreba uzeti u obzir elimo li dobiti objektivan pregled o klinikoj upotrebi medicinskihlasera.

Podruja tijela

Zbog slinosti postupaka u razliitim medicinskim disciplinama (na primjer lijeenjeperianalnih kondiloma u kirurgiji, ginekologiji, urologiji ili dermatologiji), ima smislapodjela prema podrujima tijela, a ne prema medicinskoj specijalnosti.

Prvo imamo povrinsku primjenu lasera koja se odnosi na kou i vidljivu sluznicu.

Druga je unutartjelesna primjena lasera koja nije ograniena samo na otvorenukirurgiju ili endoskopiju ve pokriva i meuprostornu primjenu, kao npr. krvoilnisistem, uplje organe ili tjelesne upljine.

Laserski postupci

Razlikujemo etiri opa laserska postupka odnosno procedure. To su:rezanje/uklanjanje tkiva, laserski inducirana termoterapija, fotokemijska reakcija ifotografiranje.

Laserski inducirana termoterapija (LITT)

Jedna od primjena lasera u medicini je laserski inducirana termalna terapija. Tim jepostupkom mogua in situ promjena svojstava tkiva (denaturacija) zagrijavanjemna vie od 60C, a uslijed ega dolazi do koagulacije. Isti se postupak jo naziva ilaserski inducirana koagulacija (LIC). Druga mogunost je termo-dinamina reakcija.To znai da se tkivo kratkotrajno pregrije zbog ega ne dolazi odmah do koagulacije,


ve se pobuuje upalna reakcija. Razvoj upale slijedi fibrotino zarastanje kojemoe promijeniti strukturu tkiva.

Status primjene lasera

Lasere moemo koristiti u dijagnostici i u terapiji. Laser u terapiji moe sluiti kaokirurki instrument za pripremu, rezanje ili sraivanje tkiva tijekom operativnogzahvata. Drugi nain primjene, iji se razvoj tek oekuje u bliskoj budunosti, jeupotreba lasera kao sredinjeg terapeutskog postupka.

Primjena Nd:YAG lasera

Tipovi primjene Nd:YAG lasera

Zbog prenoenja zraenja ovog lasera bliskom infracrvenom spektru putem vodiaod staklenih vlakana, mogue ga je koristiti i u kontaktnim i beskontaktnim postupcima.Beskontaktni postupak se izvodi pomou golog vlakna ili sa fokusirajuim runimdraem. Kada koristimo fokusirajui runi dra imamo mogunost rada unutarfokusa ili rada rasprenom laserskom zrakom izvan fokusa. Kombiniranjem ova dvanaina rada, mogue je postii koagulaciju i vaporizaciju tkiva samo promjenomgustoe snage. Kod oba ova naina beskontaktne vaporizacije nastaje 3 do 5 mmiroki trag kojim je mogue postii izvrsnu hemostazu i zatvaranje vena do 3 mm iliarterija do 1.5 mm u promjeru.

Za precizno rezanje ili kada se eli to manji koagulacijski trag - oiljak, slui namgolo optiko vlakno i kontaktna kirurgija. Safirne vrhove, koji se ponekad koriste ukontaktnoj laserskoj kirurgiji, treba izbjei. Zbog refleksije spojnih povrina izmeuvlakna i safira, kao i ponekad visoke apsorpcije unutar samog safirnog vrha, potrebnoje uinkovito hlaenje to dalje posljedino vodi do potrebe za optikim vlaknomvelikog promjera. Nadalje, postoji i visoki stupanj rizika od pojave embolije zbogkoritenja rashladnog plina, osobito u endoskopiji. Zbog toga moemo rei da zbogsvoje velike moi apsorpcije safirni vrh djeluje vie kao grija nego kao reza.

Osnovni efekt kontaktnog rezanja golim vlaknom je granini fenomen. Na graniciizmeu vrha vlakna i tkiva nastaje karbonizirani sloj koji gotovo potpuno apsorbirazraenje Nd:YAG lasera. Tako da za razliku od tipinog djelovanja Nd:YAG lasera,u ovom sluaju nema prodiranja fotona u tkivo, jer su svi apsorbirani u karboniziranomsloju. Ovakva vaporizacija tkiva je vrlo slina onoj kada se koristi CO2 laser, arezultirajua koagulacijska brazda u cjelosti ovisi o trajanju izloenosti laserskom


zraenju i toplinskoj provodljivosti tkiva. Koritenjem malih snaga ne stvara se dovoljnotopline za poetak karbonizacije, ve dolazi samo do koagulacije, koja je odreenatrajanjem zraenja. Meutim, ako porastom snage ipak doe do karbonizacije,daljnje zraenje e se zaustaviti i apsorbirati na tom karboniziranom sloju i needoi do prodiranja u dublje slojeve tkiva. Ovisno o odnosu koritene snage i trajanjuzraenja, dubina koagulacije je ograniena na raspon od 0.1 do 1mm. Slijedeiparametar kojim kontroliramo uinak rezanja ili koagulacije je pravilan izbor promjeravlakna. Za fino rezanje, kada se ne oekuje jako krvarenje najbolje e posluitinajtanje vlakno i to zato jer emo velikom gustoom snage postii trenutnukarbonizaciju uz optimalnu vaporizaciju. Meutim, beskontaktna koagulacija vlaknommalog promjera nije uinkovita, tako da treba upotrijebiti deblje vlakno kada jepotrebna jaa koagulacija i kada postoji vei rizik krvarenja.

Isprekidanim nainom rada najveom izlaznom snagom do 50W pod vodom ilihlaenim vlaknom (plinom ili tekuinom), ili koristei najveu snagu do 30W bezhlaenja, ne postoji opasnost od unitenja vrha vlakna. ienje vrha vlakna tijekomoperacije, odnosno kad god to prilike omoguuju, takoer sprijeava oteenje iunitenje vlakna. Za uinkovito rezanje vano je da se sa vrha vlakna ne skidajukarbonizirani ostaci tkiva. Ukoliko se oni potpuno uklone, bilo ienjem, bilo kidanjemvrha, potrebno je ponovno oformiti karbonizacijski sloj. Stvaranje tog sloja popraenoje snanijom koagulacijom tijekom prvih eksponiranja.

S druge strane, koristei golo vlakno, tijekom istog operacijskog zahvata imamomogunost kontaktnog rada za rezanje, odnosno bez kontakta za koagulaciju. Zatrenutan poetak rezanja vlakno se mora predkarbonizirati. To se moe izvesti prijepoetka operacije ekspozicijom na sterilno pluto ili drvenu patulu, odnosno natkivo koje ionako treba ukloniti. Ako se iznenada pojavi potreba za beskontaktnomkoagulacijom, na primjer za primarnom koagulacijom veih ila, odmaknite vlaknood tkiva i prvim isprekidanim pulsevima pirolizom uklonite karbonizacijski sloj savrha vlakna. Tada e ponovno veina laserskog zraenja izlaziti iz vrha vlakna.Zbog toga nije potrebno prekidati rad kako bi se oistio ili odrezao vrh vlaknaukoliko se pojavi potreba za koaguliranjem. Ovo je osobito praktino u endoskopskojkirurgiji, kada se istim instrumentom i parametrima postie efekt preciznog rezanja iuinkovite koagulacije samo promjenom izmeu kontaktnog i beskontaktnog nainarada.


Osnovni parametri primjene Nd:YAG laseraNeovisno o bolesti i medicinskoj disciplini, mogue je dati ope informacije o koritenjuNd:YAG lasera kombiniranih sa razliitim aplikatorima. Meutim, u operacijskojdvorani e svatko specifine parametre prilagoditi specifinoj situaciji.

Fokusirajui runi dra

Koritenje Martinovog fokusirajueg runog draa (pogledajte stranu 37, MARTINfokusirajui runi dra) osigurava iroki raspon razliitih uinaka na tkivo, poeviod malog koagulacijskog ava u mikrokirurgiji, irokog koagulacijskog ava za izvrsnuhemostazu, pa do rezanja ili podpovrinske koagulacije bez oteenja povrinskogtkiva. Za mikrokirurku pripremu tijekom operacije koristi se fokusirajui runi drasa uskim laserskim snopom (sa f = 30 mm fokusirajuim runim draem). Kratkimvremenom ekspozicije izmeu 0.1 i 0.5 sek. ovisno o eljenoj veliini koagulacijskogava i snagom od priblino 30W dobit e se niz malih koaguliranih toaka zapripremu tkiva. Ako je mogue, za laki rad preporuujemo da lagano napnetetkivo. Ako se ovim postupkom pronau vee ile, prethodno navedeni parametrinisu dovoljni za kvalitetnu koagulaciju tih ila u smislu preliminarne hemostaze.Defokusiranjem zrake i duim trajanjem ekspozicije od otprilike 1 do 2 sekunde,ove ile moemo koagulirati bez rizika od vaporizacije ili krvarenja.

Prilikom rezanja parenhimatoznih organa i rairenih tumora javlja se potreba zaveom izlaznom snagom. Snagom od 60W i kontinuiranim laserskim zraenjemmalog fokusa, postie se vaporizacija tkiva nakon dosezanja toke karbonizacije uirem koagulacijskom podruju.

Ta e koagulacija uzrokovati zatvaranje kapilara i manjih ila. Zatezanjem tkiva,osobito kod parcijalne hepatektomije, mogu se prepoznati hepatine vene i arterijete tako izbjei rizik od neeljene i nepravilne vaporizacije i perforacije tih ila.Postupak je usporediv onom kada se radi s ultrazvunim aspiratorom, uz dodatnuprednost da koagulirane povrine reza imaju manji rizik krvarenja ili formiranjabiliarne fistule. Ako ipak doe do krvarenja, krv treba ukloniti ispiranjem slanomotopinom i isisavanjem. Preostali tanki sloj vode ne utjee na apsorpciju laserskogzraenja i ne sprijeava koagulaciju ila koje krvare. Kod in situ koagulacije tumora,na primjer, moe se koristiti fokusirajui dra od 30 ili 60 mm. Takoer, niskomizlaznom snagom od oko 30W, ali veim promjerom laserske zrake i kratkimvremenom ekspozicije od 0.2 do 0.5 sek. dobit e se mali koagulacijski trag. Ako jepotrebno, na istom se podruju tkiva moe izvesti viestruka ekspozicija laserom svedok ne poblijedi. Kako bi se kod dubinske koagulacije izbjegla karbonizacija,


ponekad je potrebno isprati povrinu tkiva slanom otopinom. Due vrijeme ekspozicijekod dubinske koagulacije koristimo zato, jer dubina i prostor koagulacije najvieovise o trajanju ekspozicije. Za koagulaciju veih krvarenja treba koristiti 60 W, veipromjer zrake i neprekidno ispiranje slanom otopinom tijekom zahvata. Slanomotopinom uklanjamo svu krv koja bi inae apsorbirala veinu laserskog zraenja ikarbonizirala, te hladimo povrinu tkiva za postizanje dublje koagulacije.

Tehnika, potpuno drugaija od prije navedenih je podpovrinska koagulacija.Dovoljnim hlaenjem povrine, u ovom sluaju ledom, jer svjea voda ili plin nezadovoljavaju, moemo koagulirati tkivo kroz kou i led bez oteivanja povrinekoe. Osnovna ideja ovog efekta je da lasersko zraenje prodire u tkivo priblino 5mm. Hlaenje ledom, prodiranje smanjuje na samo 1 do 1.5 mm. Kako je tijekomzahvata povrina tkiva ohlaena na temperaturu niu od 10C, ne postoje uvjeti zakoagulaciju. Meutim, ispod povrine, gdje je uinak hlaenja manji, moe se postiitemperatura od 60C i vie.

Primjena golog vlakna na otvorenom

Na slian nain kao sa fokusirajuim draem, za beskontaktnu primjenu se moeupotrijebiti i golo vlakno. Glavno podruje primjene je endoskopska kirurgija, ali sekorisno moe upotrijebiti i u otvorenoj kirurgiji. Kod zahvata kada se uglavnomkoristi koagulacija, preporuuje se vlakno od 600 mikrona, meutim, u sluajevimakada se uz koagulaciju oekuje i potreba za mikrokirurkom kontaktnom vaporizacijommoe se koristiti i vlakno od 260 mikrona. 600 mikronsko vlakno u kombinaciji sakratkim trajanjem ekspozicije uglavnom ne zahtjeva hlaenje. Naprotiv, kada sekoristi vlakno od 260 mikrona, preporuuje se hlaenje vlakna kako bi se izbjeglounitenje vrha vlakna. Za dublju koagulaciju trebamo due vrijeme ekspozicije, kojemodgovaraju samo deblja vlakna poput onog od 400 mikrona ili jo bolje 600mikrona. Velika krvarenja, kako je i prije spomenuto, zahtjevaju kontinuirano ispiranjeslanom otopinom kako bi se uklonila krv i pospjeio uinak lasera. U tom sluaju,koriste se snage od 40 do 50W i vrijeme ekspozicije izmeu 0.3 sek/puls ikontinuiranog valnog zraenja. U sluaju kada je trajanje ekspozicije dulje od 0.5sek i uz to ne ispiremo mjesto zahvata slanom otopinom, potrebno je dodatno hlaenjevrha vlakna plinom.

Za razliku od postupka homogene koagulacije i hemostaze kada treba izbjei pojavukarbonizacije, vaporizacija se moe izvesti irokim homogenim potezom koagulacijejednom kada je karbonizacija potaknuta. Ovaj postupak je osobito pogodan kodendoskopskog uklanjanja tumora. Nedostatak ove tehnike je veliko razvijanje dima,


tako da je nuna crpka za isisavanje. Druga tehnika uklanjanja tumora, a bez prijenavedenog problema je da se najprije izvede preliminarna beskontaktna homogenakoagulacija, a zatim uklanjanje tumora kontaktnom vaporizacijom. Velika prednostrada golim vlaknom je u tome da se istim vlaknom, a ponekad i s istim parametrimamoe u kontaktu sa tkivom izvoditi i precizna mikrokirurka vaporizacija i rezanje.Za uinkovitu vaporizaciju sa malim tragom koagulacije, najbolje je koristiti najtanjemogue vlakno, visoku snagu i kratko vrijeme aktivacije. Kada se u radu koristisnaga vea od 30W, osobito sa vlaknima od 260 i 400 mikrona, potrebno jedodatno hlaenje istih. Kod vlakana od 600 mikrona, kada trajanje ekspozicije neprelazi 0.3 sek nema potrebe za dodatnim hlaenjem sve dok izlazna snaga neprelazi 35 W.

Vrlo je vano ne zaboraviti da golo vlakno u kontaktnoj kirurgiji nije mehanikiskalpel, pa ga se ne smije pritiskati u tkivo nego vrh treba samo drati u dodiru sapovrinom tkiva. Takoer, vlakno ne smije sluiti kao ilo. Vrh vlakna stalno mora bitividljiv.


Kontaktna kirurgija pod vodom

Najvea prednost primjene lasera, osobito u endoskopskoj kirurgiji, pred bilo kojomdrugom elektrokirurkom tehnikom, mono ili bipolarnom, je u tome to nemaogranienja za rad pod vodom ili fiziolokom otopinom. U osnovi, nain rada jejednak onom na otvorenom uz dvije bitne razlike. Zbog hlaenja tekuine u okruenju,nije mogua beskontaktna vaporizacija, a za kontaktnu vaporizaciju je potrebnavea snaga i due vrijeme aktivacije. S druge strane, hlaenje omoguuje manji tragkoagulacije za jo precizniju mikrokirurku vaporizaciju nego na otvorenom. Zavaporizaciju, potrebno je snagu podesiti izmeu 25 i 50W, ovisno o promjeru vlaknai eljenom efektu. Takoer, i za koagulacije je potrebna snaga via od one kojukoristite na otvorenom. Kada se radi pod vodom ne moe doi do karbonizacije.Na isti nain kao i na otvorenom, pod vodom imate mogunost izbora izmeukontaktnog rezanja i beskontaktne koagulacije. Pirolitiki postupak ienja je mogui pod vodom, meutim traje neto due i zahtjeva veu snagu.

Ova tablica daje pregled parametara razliitih primjena u kombinaciji sa vlaknomdebljine od 600 mikrona.

#? *

$*$

++ % +


Podruja klinike primjene Nd:YAG laseraOdlomci koji slijede zasnovani su na radu i iskustvima s Nd:YAG-laserom u klinikojpraksi Prof. H.-P. Berlien-a.

Namjena ovog saetka nije da zamijeni originalno uputstvo za koritenje.

Dermatologija

Argonski i C02 laseri su odgovarajui izbor za lijeenje brojnih konih bolesti. Meutim,kod nekih, Nd:YAG laser predstavlja bolje rjeenje. Za molusca contagiosa, prvikorak je koagulacija argon laserom. Ali kod drugih virusnih infekcija kao to subradavice ili kondilomi, osobito kada su smjeteni na sluznici, preporuuje se tretmanNd:YAG laserom. Tehnika primjene se prilino razlikuje od one C02 lasera. Ciljkoritenja Nd:YAG lasera nije vaporizacija, ve homogena koagulacija bradaviceili kondiloma. Nakon koagulacije, baza kondiloma e se stisnuti i isuiti. Prednostpred C02 laserskom vaporizacijom, osobito kod sluznice, je u tome to ne postojirizik od krvarenja i oteenja podloge. Bradavice je mogue tretirati na isti nain,osobito djeje bradavice, osim kada se nalaze iznad matice nokta. Benigni tumorikoe su openito indikacija za argon laser.

Nadmona svim drugim laserskim tehnikama je primjena Nd:YAG lasera kodrecidivnih benignih i malignih tumora. Osobito kod malignih tumora kada suinoperabilni, a nije ih mogue lijeiti nekim drugim nainom. U tom sluaju kirurgmoe izvesti izravnu transkutanu koagulaciju beskontaktnim nainom. U nekimsluajevima pristup intersticijskom prostoru moe biti od pomoi.

U lijeenju keloida ili hipertrofinih oiljaka MY60 Nd:YAG laser predstavlja dobarizbor. Cilj nije koagulirati hiperkapilarizaciju popraenu crvenilom i svrbeom - to jezadatak argon lasera. Svrha Nd:YAG lasera u ovom zahvatu je smanjenje fibrotinemase keloida.

Vaskularni sistem

Za lijeenje kongenitalnog vaskularnog poremeaja poput vaskularnih malformacijaili hemangioma, Nd:YAG laser je prvi i najbolji sistem osim za lijeenjenovoroenakih madea (naevus flammeus). Mogu se primjeniti etiri tehnike:

1. Izravno transkutano izlaganje laserskoj zraci malog promjera bez preklapanja;

2. transkutano izlaganje laserskoj zraci sa hlaenjem ledom;


osim prve dvije transkutane, slijede dvije perkutane tehnike

3. intersticijalna primjena ili

4. intraluminalna primjena.

Nain primjene, kako transkutane tako i perkutane, ne ovisi o dijagnozi hemangiomaili vaskularne malformacije, nego samo o mjestu pojave.

Usna upljina

U sluajevima gdje nije mogue mehaniko uklanjanje adenoma, kontaktnavaporizacija i rezanje Nd:YAG laserom, poput MY60, predstavlja jednostavanpostupak. Prednost lasera pred mehanikim postupkom je manji rizik odpostoperativnog krvarenja, ali postupak laserom traje neto due.

Kod konvencionalne tonzilektomije laser nema prednosti u odnosu na mehanikipostupak rezanja. Meutim, kod tonzilektomije, a osobito kod tonzilektomije tonzilana jeziku, tehnika kontaktnog rezanja golim vlaknom je jednostavna i brza.Najizrazitije prednosti su manji rizik krvarenja i manja postoperativna bol. Tumorijezika se takoer mogu uklanjati na isti nain - kontaktnim rezanjem golim vlaknom iMY60 Nd:YAG laserom.

Gornji respiratorni trakt

Indikacija za lasersku terapiju epistakse je uglavnom prema Morbus Osler-u. Zalijeenje laringealnih papilomatoza MY60 Nd:YAG laser predstavlja koristaninstrument. Za razliku od C02 lasera ili elektrokirurke metode, cilj nije uklanjanje,ve koagulacija papiloma. Zbog toga je i postupak vrlo slian tehnici lijeenjakondiloma na koi.

Za lijeenje laringealnih stenoza, osobito kongenitalnih kod novoroenadi, YAGlaser predstavlja prvi izbor zbog mogunosti rada sa tankim vlaknima koja prolazekroz radni kanal pedijatrijskih endoskopa. Kontaktnom metodom i kombinacijomkratkog vremena ekspozicije s najtanjim vlaknom dobijamo precizan rez sa uskimtragom koagulacije. Umirujua ablacija tumora grla, uglavnom se izvodibeskontaktnom koagulacijom i vaporizacijom.

Lijeenje nosnih polipa moe se izvoditi pod lokalnom anestezijom. Indikacija je uovom sluaju recidiv nakon konvencionalnog kirurkog uklanjanja. Prvo se radikontaktna vaporizacija ili intersticijalna koagulacija nakon koje slijedi skupljanjesluznice polipa i otvaranje prolaza prema paranazalnim sinusima i hoanama.


Donji respiratorni trakt

Lijeenje kongenitalnih, trahealnih ili bronhialnih fistula se jednostavno izvodi Nd:YAGlaserom.

Osobito u lijeenju kongenitalo trahealne i bronhijalne stenoze, gdje ne postoji boljatehnika od kontaktnog uklanjanja Nd:YAG laserom.

Kod granuloma koji nastaju kao posljedica dugotrajne intubacije zbog trahealnestenoze, terapija Nd:YAG laserom MY60 predstavlja uspjenu metodu lijeenja.

Najbolja metoda lijeenja maligne stenoze trahealno bronhialnog trakta je primjenomNd:YAG lasera. Prednost kontaktnog rezanja i vaporizacije je u tome to tijekomrada stvara manje dima, pa je tako ugodnije za rad i manji je rizik od trovanjadimom.

Toraks

Nd:YAG laser u torakoskopskoj kirurgiji ima velike prednosti pred ostalim tehnikama.U sluaju metastaza kod Ewing sarkoma moe se izvesti izravna koagulacija bezrezanja. Takoer, mogua je i torakoskopska resekcija tehnikom kontaktnog rezanjagolim vlaknom.

Uz to, uklanjanje tumora koritenjem Nd:YAG lasera u torakalnoj kirurgiji ima velikuprednost. Koritenjem Nd:YAG lasera, tumor se uklanja gotovo bez krvarenja, a uzto se moe koagulirati korijen tumora kako bi se unitili njegovi mogui ostaci. Na tajnain se moe potpunije i sigurnije ukloniti tumor, dok se istovremeno uva anatomskastruktura zdravog tkiva.

Gastrointestinalni trakt

U tretmanu kolorektalnog karcinoma u paliativnom razdoblju lijeenja akutnog ileusa,prvo se izvodi beskontaktna homogenizirajua koagulacija tumora i hemostaza,nakon koje slijedi uklanjanje tumora kontaktnim rezanjem ili vaporizacijom. Ovakvomkombiniranom tehnikom smanjuje se rizik od perforacije i postoperativnog krvarenja.

U lijeenju angiodisplazije, laserom se mogu koagulirati malformacije ila.


Peritonaeum, laparoskopska kirurgija

Jedna od najveih prednosti u primjeni lasera je ona u endoskopiji, osobito ulaparoskopskoj kirurgiji. Na tom polju se Nd:YAG laser pokazao kao izvrsno rjeenjezbog mogunosti koritenja golog vlakna kako u beskontaktnom nainu rada zakoagulaciju, tako i u kontaktnom nainu rada za rezanje. Rad sa golim vlaknomdoputa trenutnu promjenu naina rada. Vlakno tijekom rada treba stalno biti vidljivo.

Peritonaeum, abdominalna kirurgija

Isti postupci i tehnike koje se primjenjuju u laparoskopskoj kirurgiji za pripremu,hemostazu i uklanjanje, mogu se koristiti i u otvorenoj kirurgiji. Najveom izlaznomsnagom od 60W, MY60 u kombinaciji sa fokusirajuim draem slui za rezanjeparenhimatoznih organa i tumora. Koritenjem MARTIN Nd:YAG lasera, postiu sekoagulirane stjenke reza kod kojih se zatvaraju ne samo manje vene i arterije, negoi manji bilijarni kanali. Samo vene promjera veeg od 3mm, odnosno arterije promjeraveeg od 1.5mm zahtjevaju prethodno podvezivanje. Sa MARTIN MY60 Nd:YAGlaserom je mogue izvrsno izvoenje hemisplenektomije bez opasnosti od krvarenja.Kod kirurgije pankreasa dodatnu prednost predstavlja koaguliranje parenhimatoznihpovrina tkiva, tako da je rizik od razljevanja pankreasne tekuine zanemariv.

Proktologija

U proktologiji Nd:YAG laser moe biti od velike koristi bez obzira na koji nain gaupotrebljavali. Za koaguliranje tumora moe se koristiti defokusirana zraka izfokusirajueg draa ili svjee prelomljeno golo vlakno. Ispiranje slanom otopinompovrine koju koaguliramo Nd:YAG laserom postiemo uinak suhe nekroze koja jekorisna u razdoblju paliativne terapije.

Urogenitalni trakt, ginekologija

Ne moe se preporuiti koritenje Nd:YAG lasera za lijeenje vanjskih genitalnihbolesti, kao to su npr. Morbus Bowen ili cervikalna displazija. Ali kod svih drugihindikacija u ginekologiji, histeroskopskim ili laparoskopskim postupcima, Nd:YAGlaser je superioran C02 laseru, a osobito visokofrekventnoj elektrokirurgiji. Najveaprednost je mogunost da se u endoskopskoj kirurgiji istim vlaknom moe raditi ibeskontaktnim i kontaktnim nainom. Zbog bolje apsorpcije zraenja Nd:YAG lasera


u endometrijskom tkivu i koritenjem isprekidanog naina rada zbog manjegzagrijavanja ne postoji rizik od koagulacije tkiva u neposrednoj blizini. U usporedbisa CO2 laserom, prednost Nd:YAG lasera je u tome to iza zahvata rane nisu otvorene,pa je i rizik od krvarenja minimalan.

U histeroskopskoj kirurgiji se za nadimanje koristi fizioloka otopina za razliku odCO2 lasera koji radi sa nadimanjem plinom, te posljedino nosi rizik od plinskeembolije. Koritenje safirnih vrhova treba izbjegavati kao i u svakoj drugoj medicinskojdisciplini, jer su po svim karakteristikama loiji od golog vlakna. Takoer, u radu sasafirnim vrhom se ne moe izvesti beskontaktna koagulacija, kao niti izmjenjivatibeskontaktni i kontaktni nain rada. Zbog hlaenja safirnog vrha plinom, koritenjeje i opasno zbog rizika od plinske embolije.

Urogenitalni trakt, urologija

Urologija je jedna od najstarijih medicinskih disciplina u kojoj je primjenjen Nd:YAGlaser. Ovdje se osim nekih tradicionalnih indikacija u posljednje vrijeme javljaju nekinovi, ali i vrlo uspjeni postupci. Lijeenje condylomata acuminata je jedan odnajstarijih takvih postupaka. To se ne odnosi samo na vanjsku povrinu koe ve i namokraovod.

Lijeenje tumora na mjehuru je zahvaljujui radu Dr. Hofstettera postalo standardnametoda. Vrlo uspjenim se pokazalo i lijeenje urethra stenosis i urethra valves.

Elektrokirurka transuretralna resekcija prostate (TURP) je postala uobiajena metodalijeenja zaepljenja ua mjehura i benigne hiperplazije prostate. Meutim, uz TURPse veu neke potencijalne komplikacije poput TUR sindroma ili intraoperativnogkrvarenja koje zahtjeva transfuziju krvi. Zbog toga su posljednjih godina razvijeneneke manje invazivne i sigurnije alternativne metode. Od tih alternativa, laserskaprostatektomija se smatra najznaajnijom. Transuretralna laserski induciranaprostatektomija (TULIP) je jedno od lijeenja pomou Nd:YAG lasera.

Svrha TULIP metode je da ukloni zaepljenje prostate poticanjem nekroze suvinogtkiva prostate pomou laserski inducirane koagulacije, te nakon toga postepenimstruganjem istog. Smatra se da TULIP metoda ima i neke prednosti kao to je minimalnokrvarenje, nema TUR sindroma i skrauje boravak u bolnici.

Ovaj nain lijeenja se izvodi sa standardnim cistoskopima i specijalnim laserskimvlaknima koja imaju osobinu postraninog isijavanja laserske zrake (pogledajtestranicu 36, Side firing fiber).


Neurokirurgija

CO2 laser se dugo koristi u neurokirurgiji. Prednosti Nd:YAG lasera, a posebnokada se koriste gola vlakna su iste kao i u svakom drugom podruju, trenutnoprebacivanje izmeu rada koagulacijom i rezanja. Kod tumora se moe izvestipreliminarna koagulacija tkiva i krvnih ila tumora. Zatim se tumor ree kontaktnimnainom, a ostaci tumora se koaguliraju. irina koaguliranog poteza se kontroliratrajanjem ekspozicije pojedinanog pulsa u isprekidanom nainu rada. Nd:YAGlaser ima dodatnu prednost osobito u lijeenju meningioma. Nakon vaenja tumora,ako se na duri pronau ostaci istog, a koji se nisu mogli ukloniti rezanjem, treba ihkoagulirati in-situ beskontaktnom metodom.

Upotreba laserski inducirane termoterapije u neurokirurgiji je takoer vrlo vaanpostupak koji postaje izvodiv MARTIN Nd:YAG laserom. Pod kontrolom MRI moese izvoditi homogena koagulacija tkiva tumora stereotaktikim pristupom. MRIomoguuje izvanredan vizualni pregled i kontrolu procesa koagulacije praenjemtemperature u samom tkivu.

Ortopedija

U ortopediji se primjena lasera moe podijeliti na dva podruja. Prvo je terapijahernije diskusa, a drugo je artroskopija. Za perkutanozno endoskopsko uklanjanjelumbarnog diska mogu se takoer upotrijebiti atermalni laseri kao to je npr. holmijlaser.

Za druge, ee koritene tehnike u ortopediji poput dekompresije diska efektomskupljanja, Nd:YAG laser je superioran drugim postupcima zbog svoje toplinskereakcije. Pod rendgenskom kontrolom, u sredite lumbarnog diska se punktiranjemumee optiko vlakno. Nakon toga se izvodi intradiskalna vaporizacija i koagulacija.Kako se laser aktivira vrlo kratko vrijeme, ne postoji rizik od pregrijavanja koje biuzrokovalo unitenje kraljeka. U artroskopskoj kirurgiji se sinovektomija najeeizvodi beskontaktnom koagulacijom sinovijske ovojnice.

Zakljuak

Zbog svoje iroke upotrebljivosti, od mikrokirurki precizne koagulacije i rezanja dovoluminozne koagulacije ili vaporizacije tumora, Nd:YAG laser predstavlja najvanijikirurki laser. Najvie iskustva ima kod svih primjena vezanih za voluminoznukoagulaciju i unitavanje tumora. Prva podruja primjene su bile gastroenterologija


i urologija. Danas, Nd:YAG laser je pronaao svoju primjenu i u lijeenju respiratornogtrakta, usne upljine, torakalne stijene i upljine, neurokirurgiji, ortopediji, ginekologiji,proktologiji, onkologiji, plastinoj kirurgiji, dermatologiji, vaskularnoj kirurgiji, te drugimspecijalnostima.

MARTIN Laseri - Nova dimenzija laserske medicineS MARTIN MY40 i MY60, MARTIN Medizintechnik predstavlja novu generacijukirurkih Nd:YAG laserskih sistema koji sadre posljednju, inovativnu solid statelasersku tehnologiju. Ureaji su kompaktni, mikroprocesorski kontrolirani laseri sakontinuiranim valom. Promiljeno oblikovanje do posljednjeg detalja osigurava najviurazinu sigurnosti i radne uinkovitosti. Optomehanike komponente su integrirane umasivni, vrsti, hermetiki zatvoreni laserski blok. Na taj nain nije potrebno nikakvonaknadno podeavanje. Osim toga, prednost koritenja stabilnog sredinjegrezonatora je u tome to se na taj nain postie izvanredna kvaliteta laserskogzraenja. Osim vlakna od 600 i 400 mikrona, mogu se koristiti i tanka, superfleksibilna vlakna od 260 mikrona. Upravo ta osobina ima veliku vanost, jer sesnaga izraava u izraenoj energiji u Joule-ima po cm2, a ne u snazi samog lasera.U radu s MARTIN Nd:YAG laserom, kombinacija izlazne snage od 30 W i vlaknaod 260 mikrona daje jednaku gustou energije kao kombinacija izlazne snage od70 W i vlakna od 400 mikrona, odnosno kada se koristi 600 mikronsko vlaknopotrebno je barem 160 W izlazne snage.

MARTIN MY60 isporuuje izvanredno stabilnu i precizno kontroliranu snagu poeviod 500 mW, pa sve do maksimalnih 60 W. Elektronska kontrola potpomognutamikroprocesorom osigurava besprijekornu transmisiju laserskog svjetla kroz optikavlakna. Implementirana logika upravljanja svela je upravljaku plou na sveganekoliko tipki, do krajnosti pojednostavljujui podeavanje parametara. Uz to, korisnikumoe biti privlano i postojanje SMA-905 konektora, kojim se moe spajati sa drugimkompatibilnim ureajima. Visoka razina radne i funkcionalne sigurnosti ostvarena jemikroprocesorskom kontrolom svih radnih funkcija.

Kod MARTIN Nd:YAG lasera, po prvi puta je glava lasera odvojena od jedinicenapajanja. Zbog toga ovaj laser ispunjava iroki spektar individualnih zahtjeva.Kako je glava lasera postala manja, laka i kompaktnija, upotrebljivija je u praksi ina teko dostupnim mjestima. Prostorno odvajanje glave lasera i jedinice napajanjaomoguuje ispunjavanje najstroih higijenskih standarda. Kvalitetno dimenzioniranielementi jedinice napajanja ne zahtjevaju prisilno hlaenje ventilatorima, te time nesmetaju zoni laminarne struje zraka (laminar flow area). Nadalje, beuman rad i


spremnost za rad unutar nekoliko sekundi predstavljaju karakteristike koje e cijenitisvaka operativna ekipa. Kao samostojee jedinice, MY40 i MY60 svojomkompaktnom konstrukcijom zauzimaju minimum prostora. Veliki, slobodni kotai inepremjetanje jednostavnim i lakim. Dodatni pribor se moe uvati u pristupanoj iintegriranoj ladici. Ureaj je jo opremljen i mostom koji se po elji moe postavljatii skidati, a slui kao sigurno mjesto za odlaganje trenutno nekoritenih aplikatora.Most se moe sterilizirati, pa je upotrebljiv i na sterilnom operacijskom stolu.

ak i najsofisticiraniji laserski sistem kada ne radi postaje bezvrijedan, tako dakoncept i kvaliteta servisa predstavljaju bitnu stavku kod nabavke novog laserskogsistema. Glavni cilj predstavlja smanjenje vremena kada je sistem izvan upotrebe naminimum. Modularno oblikovanje MY40/MY60 omoguuje servisnom osobljuizmjenu pojedinih cjelina unutar nekoliko minuta. Kvar u glavi lasera moe se popravitiizmjenom kompletne optike jedinice - a u najgorem sluaju izmjenom itave laserskeglave. Pravilno odravanje i pravovremena zamjena potronih dijelova osiguravajusigurnu uporabu i jame dugotrajan i besprijekoran rad ureaja. Standardnoodravanje se jednostavno moe prepustiti klinikom osoblju, te i na taj nain utedjetibez utjecaja na pouzdanost ureaja.

Kako je ve prije spomenuto, kroz vlakna od 260 mikrona je mogua izvanrednakvaliteta laserske transmisijom. To znai da se ovi laseri mogu upotrebljavati i sapostojeim mikroendoskopima i kateterima za vlakna od 400 mikrona. Svatko jenakon malo vjebe spreman za izvoenje vrlo finih zahvata koji ukljuuju minimalnutetu od termikog djelovanja. Zajamena stabilnost snage - na svim razinama -osnovni je preduvjet za kontroliranu primjenu laserske energije. To je osobito izraenokod npr. terapije tumora (prostate, jetre, mozga, itd.) i taljenja - fuzije tkiva. UreajemMARTIN MY60 se mogu izvoditi zahvati na respiratornom traktu, usnoj upljini,torakalnom zidu i upljini, neurokirurgiji, ortopediji, gastrointestinalnom i ginekolokomtraktu, abdominalnoj upljini (laparoskopija), urogenitalnom traktu, proktologiji,onkologiji, plastinoj kirurgiji, dermatologiji, te na vaskularnom sustavu. Nd:YAGlaseri su se pokazali kao vrlo uspjeni u minimalno invazivnoj kirurgiji benignehiperplazije prostate. Razvijene su i brojne poboljane metode lijeenja zaepljenjaua mjehura.


Tehniki podaci MY60Model MARTIN MY60

Tip lasera Nd:YAG-Laser

1064 nm, kontinuirani

Snaga na tkivu 0,5 - 60W 0,5 - 8W koraci po 0,5W

8 - 30 W koraci po 1W

30 - 60 W koraci po 2W

Nain rada Kontinuirani val

Isprekidani nain (Pulse)

- pojedinani puls

- ponavljajui puls

Trajanje pulsa 0,1 do 10 s izmeu 0,1 i 1s koraci po 0,1s

izmeu 1 i 10s koraci po 1s

Ponavljanje pulsa ON/OFF vrijeme:

1/1 (opcija 1/2 ili 1/3)

Pilot Laser 1 mW, kontinuirani, crveni

5 mW, kontinuirani, crveni

valne duljine 670 nm

Upravljanje Mikroprocesor

Hlaenje Zrano hlaenje sa zatvorenim

sistemom vodenog hlaenja

rashladni medij: destilirana, deionizirana voda

Prikljuak optikog Otvor prikljuka NA < 0.2

vlakna SMA-905 prikljuak

promjer vlakna 260, 400, 600 mikrona

Provjera vlakna Integrirana automatska provjera


Dimenzije (xDxV)

Laserska glava 406 x 380 x 135 mm

Teina 12kg

Jedinica napajanja 406 x 380 x 620 mm

Teina 61 kg

Elektrini zahtjevi 208 - 240 VAC

50/60 Hz, 16 A

MARTIN fleksibilna laserska vlaknaMARTIN-ova optika vlakna prilagoena su za rad sa Nd:YAG ili argonskim lasersistemima sa SMA-905 prikljukom. Podruja primjene su:

Gastroenterologija

Vaskularna kirurgija

Laparoskopski zahvati

Opa kirurgija

Ginekologija

Neurokirurgija

Urologija

ORL

Pulmologija

Oralna kirurgija

Prednosti koritenja pouzdanih, ekonominih, jednokratnih laserskih optikih vlakana.

Klinika primjena:

Koritenjem MARTIN optikih vlakana vie nije potrebno zamorno i vremenskizahtjevno poliranje i provjeravanje kao kod viekratnih vlakana. Jednokratna optikavlakna vam osiguravaju vrhunske karakteristike laserskog snopa, sterilnost iekonominost prilikom svakog zahvata.


Poliranje:

Jednokratna vlakna su uvijek spremna za koritenje kako za redovnu, tako i za hitnukirurgiju. Nema potrebe za zamorno poliranje i pregled ve koritenih vlakana.

Sterilizacija:

MARTIN optika vlakna se pakiraju sterilno tako da ih se moe koristiti bez ikakvepripreme. Kako su predviena za jednokratno koritenje izbjegnuta je briga okosterilizacije nakon upotrebe.

ienje vlakna tijekom upotrebe:

Ako se tijekom kirurkog zahvata na vrhu vlakna nakupi neistoa, prebacite laser uSTAND BY nain rada i obriite vrh vlakna istom vlanom spuvom.

Golo optiko vlaknoJednokratna optika vlakna za kontaktnu i beskontaktnu lasersku terapiju, razliitihpromjera, sterilno pakirana i spremna za koritenje. Jednostavno se koriste saendoskopima ili sa MARTIN-ovim draima vlakna.

Optiko vlakno od 400 mikrona hlaeno plinomOvo izuzetno fleksibilno optiko vlakno se koristi u gastroenterologiji, ginekologiji,ORL, pulmologiji, neurokirurgiji i opoj kirurgiji za beskontaktnu kirurgiju.

G $

G $

++ * -%+ =+

G $

G $

-+ * 0+ =-+++ * -%+ =++-++ * 1+%+ =-++


Vlakno sa bonim isijavanjem laserske zrake

Crte 7: Shematski prikaz MARTIN-ovog vlakna sa bonim isijavanjem

Karakteristike proizvoda

Boni izlaz zrake (80).

Malo rasipanje zrake (tipino < 14) za kvalitetnu ablaciju.

Robusna konstrukcija koja omoguuje rad u kontaktnom i beskontaktnom nainurada.

Vanjski promjer vlakna od samo 1.8 mm prolazi i kroz male endoskope.

Vlakno bez promjene u promjeru za glatko provlaenje.

Zrcalo bez sadraja metala.

Indikator usmjerenosti laserske zrake.

Istak za precizno pozicioniranje.

Duljina 3m.

SMA 905 prikljuak.

Potrebno hlaenje tekuinom.


Indikacije

Lijeenje BPH (benigna prostatina hiperplazija) vaporizacijom ili koagulacijom(ili kombinirano).

Svi endouroloki zahvati uz pomo lasera.

Uretarni tumor u srednjem ili gornjem traktu.

Hemostaza i ablacija svih mekih tkiva u urologiji.

MARTIN set za pripremu optikog vlaknaAko je vrh optikog vlakna oteen koritenjem mogue ga je popraviti. Za tu namjenuMARTIN nudi set za pripremu optikog vlakna. Taj se set sastoji od:

alat za skidanje plastine obloge sa 400m i 600m optikih vlakana,

keramiki no za rezanje vlakna,

silikonska ploica za lomljenje vlakna i

kemikalija (aceton) za skidanje plastine ovojnice sa 260m vlakna.

Alati za skidanje plastine obloge, no i silikonska ploica se steriliziraju etil oksidomili u tekuinama poput CIDEX-a ili HELIPUR-a itd.

MARTIN dra optikog vlaknaMARTIN runi dra optikog vlakna sastoji se od dva dijela - ruke (78 - 300 - 10)i vodilice sa savitljivim vrhom ili sa Luer-Lock prikljukom. Savitljivim vrhom kirurgu jeomogueno prilagoavanje odreenoj anatomskoj situaciji. Dra vlakna omoguujespajanje na dovod plina ili tekuine za hlaenje vlakna, odnosno tkiva. Instrumentse moe sterilizirati u autoklavu ili u etil oksidu.

$

#H 0++1+ #$* $ (%* 01++% #$* $ (0* 01++0 #$* $ (1* 01+1 #$* $ (10* 01+10 #$* $ (* 01+ #$* $ (0* 01+066*$ 01++1


MARTIN fokusirajui runi draZa rad sa Nd:YAG laserom, konstruirali smo optiki sistem izvrsnih osobina i izradiliga iz materijala vrhunske kvalitete. U kombinaciji sa MARTIN Nd:YAG laserom inaim 260m optikim vlaknom, u aritu je mogue postii ekstremno visoku snagu.Rezultat su izvrsne karakteristike rezanja, vaporizacije i koagulacije u beskontaktnomnainu rada na tkivu.

Optimalnim protokom plina oko vlakna postignut je do sada nedostignut komforrada. Strujanje plina omoguuje laserskoj zraci da neometano i bez gubitaka stignedo tretirane povrine tako to otpuhuje estice dima i ostataka tkiva. Osim toga,skoro je potpuno izbjegnuto nakupljanje neistoa na lei.

Dvije predpodeene arine udaljenosti, f = 30 mm i f = 50 mm, u kombinaciji saodgovarajuim zatitnim manetama, omoguuju prilagodbu svim zahtjevimaoperacije. Zahvaljujui modularnom konceptu runog draa, arina duljina sejednostavno mijenja izmjenom prednjih lea. Na slian se nain na fokusirajui runidra spaja i optiko vlakno. Mogunost da korisnik sam jednostavno i brzo mijenjapotrone dijelove predstavlja dodatnu prednost.

Podruja primjene:

Usna upljina

Prsni ko i trbuna upljina

Vanjske genitalije

Kirurgija tumora

Dermalna kirurgija

Primjeri upotrebe:

Lijeenje bradavica, iljatih kondiloma, leukoplakije

Koagulacija malformacija na ilama i hemangioma

Uklanjanje tumora u grlu i drijelu

Lijeenje endometrioze

Rezanje i koagulacija parenhime jetre, bubrega, guterae i plua, kao icerebralnih tumora


Kataloki broj i opis instrumenta:

78-201-00 Fokusirajui runi dra, osnovni element

78-202-30 Prednja uvodnica, kratka, zelena

78-202-50 Prednja uvodnica, duga, lila

78-210-30 Prednja lea, f = 30 mm, zelena

78-210-50 Prednja lea, f = 50 mm, lila

79-300-26 Optiko vlakno 260m, 3m, viekratno upotrebljivo, samo za MY60

79-300-40 Optiko vlakno 400m, 3m, viekratno upotrebljivo,za Nd:YAG lasere sa SMA-905 prikljukom

78-220-00 Set zatitnih poklopaca za ienje osnovnog elementa

78-220-03 Set spojnica za zatitne poklopce.

Osnovna oprema:

arina udaljenost: f = 30mm



78-210-30 Prednja lea, f = 30mm, zelena

79-300-26* Optiko vlakno 260m, 3m, viekratno upotrebljivo, samo za MY60

Kompletna oprema:

arine udaljenosti: f = 30 mm i f = 50 mm



78-202-50 Prednja uvodnica, duga, lila

78-210-30 Prednja lea, f = 30mm, zelena

78-210-50 Prednja lea, f = 50mm, lila

78-220-00 Set zatitnih poklopaca za ienje

78-220-03 Set spojnica za zatitne poklopce

79-300-26* Optiko vlakno 260m, 3m, viekratno upotrebljivo, samo za MY60

* Za Nd:YAG lasere (izuzev MY60) sa SMA-905 prikljukom treba koristiti optikikabl kataloki broj 79-300-40.


Laserska cistoskopija prema prof. Aeikens-u

Crte 8: MARTIN-ovi instrumenti za lasersku cistoskopiju

1 Radni element 9 Prikljuak za optiku2 Slavina 10 Prikljuak za radni element3 Vodilica, ovalna, duga (78-400-01) 11 Razdjelna povrina4 Vodilica, okrugla, kratka (78-400-02) 12 Vijak za podeavanje5 Cijevica za vlakno (78-400-03) 13 Imbus vijak6 Obturator (78-400-04) 14 Kliza7 MARTIN uroloka optika (83-204-00/01/12) 15 ljeb8 Matica (78-400-10) 16 Brtvljenje (78-400-11)


Pomou Nd:YAG lasera, tkivo se moe koagulirati do dubine od priblino 2cm. Iakose najee koristi tehnika sa bonim isijavanjem zrake, ta metoda takoer ima iznaajni nedostatak jer se ne moe potpuno kontrolirati. Drugim rijeima, ovomtehnikom nije mogue postii neprekinutu i jednoliku koagulaciju. Rezultat je ilipovrinska karbonizacija ili duboka nekroza tkiva, a to je i potvreno u sluajevimapacijenata koji su obraivani na taj nain prije transuretalne resekcije. Zbog toga uMARTIN-u traimo novu metodu razvijajui novi laserski cistoskop koji bi omoguioneprekinutu i jednoliku koagulaciju na itavoj povrini prostate. Princip rada novemetode je taj da se 400m golo vlakno uvlai u vodilicu pod kutem od priblino 70stupnjeva to mu omoguuje kontinuirano pomicanje iznad tkiva bez dodira.

Zatitne naoale za rad sa laseromSve osobe koje se nalaze u zoni koritenja lasera moraju nositi odgovarajuu zatituza oi. Prije svakog koritenja provjerite odgovaraju li vae zatitne naoale laserukoji namjeravate koristiti. Oznaka na naoalama pokazuje zatieni raspon provjerenprema DIN/EN standardu, kao i razinu zatite. Koritenje nekompatibilnih naoalai lasera moe uzrokovati gubitak vida. Nikada nemojte upotrebljavati napukle,ogrebane ili na neki drugi nain oteene zatitne naoale.

Nae laserske zatitne naoale se redovito provjeravaju od strane FederalnogFizikalnotehnikog Instituta u Braunschweig-u/Njemaka. Za upotrebu su doputenisamo oni zatitni proizvodi koji nose oznaku razine zatite L ... A, a koja predstavljapostojanje filtera s potpunom zatitom.

Primjer:

D 950-1400nm L5A RH DIN

oznaka standarda

kodna oznaka proizvoaa

razina zatite u skladu sa DIN 58215 standardom

valna duljina od koje titi ugraeni filter

nain rada: D = cw (kontinuirani rad)

I = pulsni rad

Rl = rad velikim pulsevima


MARTIN zatitne naoale izraene su prema DIN 58215 i 58219 normama, kojezahtjevaju da filter potpuno zatiti oko od izravno uperene laserske zrake 10 sekundikada laser radi u kontinuiranom nainu rada, odnosno 100 uzastopnih pulsevakada laser radi u pulsnom nainu rada. Meutim, bez obzira na zatitne naoalenikada ne usmjeravajte lasersku zraku prema oima. Zatitni filter i okvir naoalatrebaju ispuniti i slijedee zahtjeve:

optika neutralnost bez izobliavanja ili iskrivljavanja slike

kvaliteta materijala i izrade

nisko reflektiranje

UV otpornost

vidno polje > 40

mehanika vrstoa i nerasipanje u sluaju loma

MARTIN nudi dva tipa zatitnih naoala za rad sa laserima:

1. Laser zatitne naoale 79-100-50

2. Maska (za one koji nose naoale sa dioptrijom) 79-100-51

MARTIN-ove zatitne naoale za rad sa laserom tite oi od Nd:YAG i C02 laserskogzraenja.


ReferenceAngewandte Lasermedizin: Lehr - und Handbuch fur Klinik und PraxisH.-P. Berlien und G. Mllerecomed-Verlagsgesellschaft mbH

Lasers in SurgeryH.-P. Berlien, G. MllerMedical Corps International 4, No. 6, 11, 1989

The Use of Non-Contact Nd:YAG Laser in General SurgeryC. Philipp, H.-P. Berlien, J. WaldschmidtLasers in GastroenterologyChapman and Hall Medicine 1991, p. 205

Physics of Light and LasersG.T. AbstenObstetrics and Gynecology Clinics of North America 18(3), 407-427; 1991

Techniques for Endoscopic and Non-Endoscopic Intracorporal Laser ApplicationsB. Fuchs, C. Philipp, F. Engel-Murke, J. Shaltout, H.-P. BerlienEndoscopic Surgery and Allied Technologies 1, 217,1993

Advantages of Laser Applications in Endoscopic SurgeryJ.G. HunterEndoscopic Surgery and Allied Technologies 1, 213-216; 1993

Basic Physics and Biophysics F. FrankHistologic Effects of Different Technologies for Dissection in Endoscopic Surgery:Nd:YAG Laser, High Frequency and Water-JetM.O. Schurr, M. Wehrmann, W. Kunert, A. Melzer, M.M. Lirici, R. Trapp, E.Kanehira, G. BuessEndoscopic Surgery and Allied Technologies 2, 195-201; 1994


Sigurnost u koritenju laseraSignificance of Laser SafetyC. Philipp, H. Albrecht, B. Hug, H.-P. Berlien, G. Mllerin: Lasers in Gynecology, Ed. G. Bastert, D. Wallwiener,Springer Verlag Heidelberg; 1992

Unfallverhtungsvorschrift Laserstrahlung vom 1. April 1988 in der Fassung vom 1.Januar 1993 (Erster Nachtrag) mit Durchfuhrungsanweisungen vom Januar 1993der Berufsgenossenschaft fr Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Pappelallee35/37, 22089 Hamburg

Vaskularni sistemTechnik und Klinik der Therapie oberflchlicher und tiefer Hmangiome mit ver-schiedenen Lasersystemen im KindesalterM. Bhm, H.-P. Berlien, G. Mller, C. Philipp, C. Scholz, J. WaldschmidtLasermedizin Vol. 0, 45-51; 1990

Laser Treatment of Cutan and Deep Vessel AnomaliesH.-P. Berlien, J. Waldschmidt, G. MllerLASER87 Optoelectronics in Medicine, Springer-Verlag 1988, p. 526

Treatment of deep located hemangiomas with the Nd:YAG laserC. Philipp, H.-P. Berlien, J. Waldschmidtin Proceedings of the International Symposium Ulm 1989eds. R. Steiner, 0. Braun-Falco, M. Landthaler, R. KaufmannSpringer Verlag Berlin-Heidelberg-New York, ISBN 3-540-51863-0/1990

ORLUse of the Nd:YAG-Lasers in OtorhinolaryngologyJ. A. Werner et al.HNO 40(7), 248-258; 1992


Derzeitiger Stand der Laserchirurgie im Bereich des weichen Gaumens und der an-grenzenden RegionenH.Scherer, A. Fuhrer, J. Hopf, M. Linnartz, C. Philipp, K. Wermund, I. WigandLaryngo-Rhino-Otology Vol 73, 14-20; 1994

Intersticijalna terapija tumoraTechnische Voraussetzungen fr die interstitielle Thermotherapie mit dem Nd:YAGLaserF. Frank, St. HesselLasermedizin Vol. 0, S. 36

Grundlagen photodynamischer Laser-TherapieverfahrenE. Unsld, D. JochamChirurg 59, 76-80; 1988

Interstitial Tumour PhotocoagulationZ. Amin et al.End. Surg. 1, 217-223; 1993

OrtopedijaPercutaneous Endoscopic Laser - Discectomy - Experimental Results -H. M. Mayer, M. Brock, E. Stein, G. MllerPercutaneous Lumbar Discectomy, Springer-Verlag 1989, p. 187

PedijatrijaLaparoskopische Anwendung des Neodym-YAG-Lasers im Suglings- und Kindes-alterJ. Waldschmidt, F. Schier, C. PhilippLasermedizin Vol. 0, 20-24; 1990

Lasers in Pediatric SurgeryH.-P. Berlien, G. Mller, J. WaldschmidtOperative Technique in Neonates and InfantsProgress in Pediatric Surgery, Vol. 25 Springer-Verlag 1990, p. 5


Laser Application in Pediatric UrologyH.-P. Berlien, W. Biewald, J. Waldschmidt, G. MllerLASER 87 Optoelectronics in Medicine, Springer-Verlag 1988, p. 341

Laser Use in Pediatric Urologic SurgeryH.-P. Berlien, W. Biewald, C. Philipp, J. WaldschmidtDialogues in Pediatric Urology 13, No.5, 5, 1990

Lasers in Pediatric Surgery: A ReviewC. Philipp, H.-P. Berlien, J. WaldschmidtJournal of Clinical Laser Medicine & Surgery Vol. 9, 189, 1991

Treatment of Congenital Transoesophageal Fistula by Endoscopic LaserCoagulation. Preliminary Report of Three CasesP.P. Schmittenbecher, K. Mantel, U. Hofmann, H.-P. BerlienJournal of Pediatric Surgery Vol. 27, No. 1, 26, 1992

UrologijaThe Role of Laser in UrologyK. AnsonBritish Journal of Urology 73, 225-230; 1994

Laser Treatment or Urethral Condyloma: a Five-year ExperienceL.R. Volz et al.Urology 43(1), 81-83; 1994

Outpatient Visual Laser-assisted Prostatectomy under Local AnaesthesiaG.E. Leach et al.Urology 43(2), 149-153; 1994

Laser Ablation of the Prostate in Patients with Benign Prostatic HypertrophyA.J. Costello et al.British Journal of Urology 69, 603-608; 1992

Laser Prostatectomy Performed with a Right Angle Firing Neodymium : YAG LaserFiber at 40 Watts Power SettingJ.N. KabalinThe Journal of Urology 150, 95-99; 1993

Visual laser ablation of the prostate: clinical experience in 108 patientsJ.P. Morris, D.M. Morris, R.D. Lee, M.A. RubensteinThe Journal of Urology 150, 1612-1614; 1993


Prostatahyperplasie - alternative Behandlung mit Laser;Interstitielle Laserapplikation: Schonung der UrethraschleimhautA.G. HofstetterFortschr. Med. 112 Jg., Mr. 17, 239-240; 1994

TULIP - transurethrale ultraschallgefhrte laserinduzierte Prostatektomie: EineAlternative zur TURP?H. Schulze, W. Martin, U. Engelmann, Th. SengeUrologie (A) 32, 225-231; 1993

Bewertung neuer technischer Alternativverfahren zur Therapie der symptomatischen

BPHR. Harzmann, D. WeckermannUrologe (A) 31, 150-158; 1992

Gebrder Martin GmbH & Co. KGLudwigstaler Strae 132 D-78532 TuttlingenPostfach 60 D-78501 Tuttlingen GermanyTelefon (0 74 61) 7 06-0 Telefax (0 74 61) 70 61 93E-mail: [email protected]: www.martin-med.com

Prijevod: Hilus d.o.o. Copyright by Gebrder Martin GmbH & Co. KG Sva prava zadrana.

HILUS d.o.o.Maksimirska 96/III10000 Zagreb CroatiaTelefon (01) 233 9721 Telefax (01) 233 9723E-mail: [email protected]: www.hilus.hr

laseri

Documents