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GUIDELINES OF PAINGUIDELINES DE LA DOULEUR
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Présentation du Réseau Douleur Blida
L’association des Médecins Généralistes de la Wilaya de Blida a mis sur pieds un réseau douleur Blida vue qu’il n’existe aucune structure de prise en charge de la douleur dans la région de Blida . La douleur est malheureusement universelle tous le monde à fait ou fera l’expérience de la douleur et tous les spécialistes sont concernés par la prise en charge de la douleur et en premier lieu le Médecin généraliste bien entendu c’est le premier maillon de la chaine de traitement de la douleur .Les malades souffrant de douleurs aigues ou chroniques implique un modèle de référence précis pour l’évaluation des possibles facteurs en cause , en tenant compte de leur polymorphismes et du type de malade.Il fait clairement distinguer l’évaluation de l’intensité de la douleur qui permet d’identifier les patients à traiter de l’évaluation du malade douloureux qui et une évaluation globale, médicale et psychosociale .Disposer d’une méthode standardisée d’evaluation de l’intensité de la douleur et du soulagement nous parait présenter de nombreux avantages pour la pratique quotidienne L’évaluation de l’intensité de la douleur constitue à elle seule un signale qui doit alerter l’équipe médicale et soignante pour faciliter les prises de décision.Dans les formes rebelles ou chroniques, la mesure de l’intensité de la douleur doit être complétée par d’autre mesures standardisées :Schéma de la douleur ,niveaux d’incapacité, d’anxieté ou de dépression ,retentissement sur la qualité de vie qui sont rappelées dans les recommandations .
Dr NACEUR ABDEL RAOUF MEDECIN COORDINATEUR DU RESEAU
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Antalgiques non opioïdesParacétamol
AINS
Opioïdes faiblesCodéine
TramadolBuprénorphine
Association tramadol-paracetamol
Opioïdes fortsMorphineFentanyl
OxycodoneHydromorphone
1
2
3
± Co Antalgiques
± Co Antalgiques
± Co Antalgiques
Les paliers de l’OMS
Douleur sévère
Douleur modérée
Douleur faible
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Contrat avec le malade
• Analyse de la demande
• Attentes du patient ( faisabilité , formulation )
• Objectifs thérapeutiques concrets
Soulagement de la douleur
Amélioration de la qualité de vie
Réadaptation socio professionnel
• Traitement de la douleur doit être personnalisé avec des objectifs thérapeutiques individuels
Objectifs thérapeutiques
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• Traitement étiologique de la maladie
• Traitement antalgique selon les mécanismes et l’intensité de la douleur
• Voie d’administration simple: Orale
• Intervalles réguliers
• Traiter les accès douloureux : Interdoses +++
• Prévenir les effets secondaires
• Traiter l’anxiété et la dépression
• Association de moyens non médicamenteux
• Réévaluation régulière de la réponse au traitement
Principes généraux du traitement de la douleur
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Antalgique de 1ère intention: bonne tolérance
Mécanisme d’action pas totalement précisé Réduit la synthèse des Prostaglandines par inhibition COX du SNC ? Actions
Antalgique Antipyrétique
Action centrale et périphérique Renforcement des voies sérotoninergiques ? Contrôle inhibiteur sur les voies de la douleur
Paracétamol
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Bloquent l'action de la cyclooxygénase sur l'acide arachidonique Diminuent la production de prostaglandines algogènes
Action périphérique et centrale Anti-inflammatoireAntalgiqueAntipyrétique
Précautions: Insuffisance rénale, âge avancé
CI: allergie et ulcère gastro-duodénal
Les anti inflammatoires non stéroidiens
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Inhibiteurs compétitifs et réversibles
• COX 1
• COX 2
* irréversiblePGS and Other Lipid Mediators 1998; 56:3416361
COX-1 sélectifKetoprofen
COX-1 relativement sélectifFenoprofen PiroxicamSulindac
non sélectifAcide acétylsalicylique * IbuprofenIndomethacinKetorolacNaproxenOxaprosin
COX-2 relativement sélectifDiclofenacMeloxicam
COX-2 très sélectifCelecoxib
Les classes des AINS
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• Agonistes faibles : Palier II– Codéine *– Tramadol *– Paracetamol/Tramadol
• Agonistes forts : Palier III– Morphine *– Fentanyl *– Hydromorphone – Oxycodone
• Agonistes Partiels– Buprénorphine *
*Disponible en Algérie
Choix des morphiniques
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• Ce ne sont pas des médicaments de fin de vie
• Douleurs sévères d’origine cancéreuse ou non cancéreuse
• Débuter avec de faibles posologies (titration)
• Pas de posologie maximale Seule l’intensité de la douleur détermine la dose efficace
• Formes galéniquesLibération immédiate Libération prolongée
Les opioïdes forts
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CorticoïdesAnti-inflammatoire Douleurs par compression ou infiltration d’organeMétastases osseusesLymphoedèmes Lésions intracérébrales etc.
MyorelaxantsSédatifs, aux doses efficacesDiminuent les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractionsmusculaires réflexes
Benzodiazépines Médicaments réduisent l’anxiété, tout en soulageant les tensions musculairesClonazépam et Alprazolam: léger effet analgésique
BiphosphonatesPuissants inhibiteurs de la résorption osseuseRéduction du risque de fractures, de douleur d'origine osseuse et d‘hypercalcémie
AntispamodiquesSpasme des muscles de l’intestin, de l’utérus ou de la vessie
Les co-analgésiques
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Mécanisme Lésion du système nerveuxPersiste sans activation continue des nocicepteurs Principes thérapeutiquesModulation de la transmissionde la douleur
Moyens thérapeutiquesAntidépresseursAntiépileptiques
La douleur neuropathique
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GabapentinePrégabaline
Carbamazépine Lamotrigine
TopiramateOxcarbazépine
Nouvelles molécules
Anciennes molécules
Peu efficaces
Les antiépileptiques
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Tricycliques AmitriptylineClomipramine
Imipramine
Inhibiteurs mixtes de la recapture NA / 5HT
Venlafaxine, Duloxétine
Inhibiteur de la recapture 5 HT
Fluoxétine
Les plus efficacesLes moins bien tolérés
Modérément efficacesLes mieux tolérés
InefficacesBien tolérés
Les antidépresseurs
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• Lidocaïne IV Effets sur les douleurs neuropathiques périphériques Posologie : 1 mg/kg pendant 30 minutesDouleur spontanée et allodynie mécanique Toxicité : cardio-vasculaire (bradycardie) et cérébrale (convulsions)
• Lidocaïne topique Compresse adhésive
– Douleur post-zostérienne, allodynie mécanique– 3 patchs/j pour couvrir l’ensemble de la zone douloureuse pendant – Sur peau saine– Pas de passage systémique
Les anesthésiques locaux
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L’Association des Médecins Généralistes de la wilaya de Blida et le réseau douleur Blida remercie tous le comité scientifique du réseau qui a contribué a la réalisation de ce guide Pr B.Griene CPMC Alger Président de la Société Algérienne d’Evaluation et Traitement de la Douleur Pr Alain Serrie Hôpital Lariboisière Paris Président Douleur Sans FrontièrePr M.Ait Kaci CHU Ait Idir AlgerPr N.Fellah CPMC Alger Pr N.Cherif CHU Beni Messous AlgerPr D.Benmoussa CPMC AlgerPr Z.Kara CHU BlidaPr S.Joucdar CHU DoueraPr M.Bencharif HFF BlidaCe Guide a été réalisé par Dr A.R.Naceur Président du Comité d’organisationCollaboré avec :Pr B.Griene-Pr A. SerrieMes remerciements à Dr A.Rahmi Président de L’Association des Médecins Généralistes de Blida
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GUIDELINES OF PAINGUIDELINES DE LA DOULEUR