last hours of life ลำปาง · • fungating wound...
TRANSCRIPT
5/9/16
1
รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
• นองโบว วยรน 19 ป หนาตาสวยผวพรรณด • พอแมแยกทางกนตงแตโบวอาย 3 ขวบ • แมมาเปดรานขายอาหาร พอมครอบครวใหม • พ.ศ. 2553 โบวเขาเรยนในคณะมนษยศาสตร • โบวฝนวาเมอเรยนจบจะหาเลยงแม รสกถงความ
เหนอยยากของแมทตองเลยงดโบวแตลำพง • พย.53 ขณะเขารบการจดฟน เรมปวดลนและชอง
ปาก หมอผาตดสงชนเนอตรวจ พบเปนมะเรงทลน
• ในระหวางรกษาโบวมกำลงใจเขมแขง ตอสกบผลขางเคยงของยาเคมบำบดจนครบคอรส กพ.54
• สค.54 โบวกลบเขาฝงแรเนองจากโรคกลบเปนซำ แตไมตอบสนอง กอนโตขนเรอยๆ หายใจลำบาก ไดรบการทำ tracheostomy และ retain NG tube
• เรมออนลา • ธค.54 กลบเขารกษาอกเนองจากกอนทคอดาน
ขวาโตมากขน เปนหนองกลนเหมน • Fungating wound บรเวณคอดานขวา ปวดมาก • หายใจลำบากจากมเสมหะมาก
• Continuous SC MO infusion • Gabapentin สำหรบneuropathic pain • ให fentanyl SC กอนทำแผล • Non-pharmacological pain management
Bleeding
Malodor
Exudate
• Apply sucalfate locally • Sofa-tulle
• Dressing with Metronidazole inj.
• Dressing & Protect surrounding skin • Treat infection
5/9/16
2
บอกความจรงกบนองโบว นองโบวทราบวาเวลาเหลอนอย ตองการเปาหมายดแลใหสขสบาย
• หนอยากใหทกคนและเพอนๆ รวาหนรกพวกเขา • หนตองขอโทษในบางสงททำใหครอบครวและเพอนเสยใจ • หนอยากใหครอบครวและเพอนของหนจดจำภาพทงดงาม
กอนทหนจะปวย • หนอยากใหครอบครวรวาหนไมหวาดหวนตอ..อะไรทงสน
เพราะหนไมอยแลว จะไดไปอยางสงบและหมดหวง • ถาหนเปนอะไรไป หนอยากฝากใหทกคนชวยหนดงน - ทำใจใหเขมแขง - นกถงชวงเวลาดดทเคยอยดวยกน ไมตองหวงอะไรทงสน • หนอยากใหครอบครวไดรบรวาหนรกและหวงทกคน ไม
อยากใหเครยด ถงเวลาของหนแลว ไมเรวกชาหนกตองไป
• หลงการเขารกษา 3 สปดาห อาการปวดรนแรงมากขนเรอยๆ ตองเพม MO เปน 3 mg/h เพม gabapentin เปน 900 mg x 3 tab.
• มอาการออนแรงลงมาก นอนมากขน ซม เรม feed อาหารไมได เจบปวดเวลาพลกตะแคงตว
ผปวยเขาส dying stage
• เราทราบไดอยางไรวาผปวยกำลงจะตาย ?
• อาการและอาการแสดงเปนอยางไร ?
• เราจะใหการดแลอยางไร?
5/9/16
3
กรณถาไมม reversible conditions ลกษณะเหลานชวยบงชวาผปวยจะมชวตอกไมกวน:
• ออนลามาก ไมมเรยวแรง à นอนตดเตยง • นอนเปนสวนใหญ การรบรลดลง à โคมาไมรตว • ไมมสมาธ à สบสน (à delirium) • ไมสามารถกลนเมดยาได หรอกลนลำบาก • ดมนำหรอรบประทานอาหารไดนอยมาก
Ellenshaw JE, et al. J Pain Symp Management, 1995
• คาดการณวาผปวยจะมอาการอะไรบาง วางแผนการรกษาลวงหนา แกปญหาตามอาการทม
• ประเมนอาการอยางสมำเสมอ • ทบทวนยาตางๆทผปวยไดรบอยในขณะนน
- ยาตวใดควรใชตอ ตวใดควรเอาออก - พจารณาวธการบรหารยาทเหมาะสม
• หยดการรกษาทไมจำเปน • สอสารและเตรยมครอบครวผปวย ใหคำอธบาย
ใหการประคบประคองจตใจ
• หยดยาทไมจำเปน เชน anti-hypertensives, vitamins, statins, diuretics, laxatives
• ในผปวย insulin-dependent หยดฉดเมอผปวยเรมไมรสกตว หรอให once daily regimen
• หยดการสงตรวจทางหองปฏบตการทไมจำเปน • หยด IV fluid/NG feeding • หยดการพลกตวปองกนแผลกดทบ • หยดวด VS ใหตดตามความสขสบายของผปวย
• คาดการวาอาจมอาการใดและใหการจดการอาการ
• เปลยนรปแบบการใหยา – Rectal, subcutaneous (SC), intravenous – ไมเรมยาใหมทเปน long-acting เชน
fentanyl patch (ออกฤทธชา) • ไมแทง IV ใหม ถาของเดม leak ใหเปลยนมา
ให SC
• ยาทควรใหตอ เชน analgesics, anti-emetics, anxiolytics
• จดใหอยในสงแวดลอมทสงบ • Mouth, eyes, skin care • Bowel & bladder care • เตรยมตวผปวยกลบบาน ถาเปนสงทผปวย/
ครอบครวตองการ • ใหการประคบประคองครอบครว
5/9/16
4
• ความปวด • อาการหายใจลำบาก • อาการสบสน ทรนทราย • คลนใส อาเจยน • การกระตก ชก • การหายใจเสยงดง • ปฏกรยาของครอบครว
• ยงมความจำเปนตองใหตอแมวาผปวยจะไมมอาการตอบสนอง
• อาจปรบขนาดยาลง ถาปสสวะเรมออกนอย • การหยดยาทนทอาจทำใหอาการปวดกลบมา
ใหมหรอเกด withdrawal symptoms • เปลยนรปแบบการใหยาจากการกนทางปากมา
เปน sub-cut, IV หรอ rectal
จะปรบขนาดยาแกปวดทผปวยใชอยอยางไร ยงมความจำเปนตองใหตอหรอไม ?
• ผปวยทไมเคยได MO มากอน ถามอาการปวด § ให MO ทาง SC 3-5 mg q4h prn § ถาใช >2 doses/24h เปลยนใหแบบตอเนอง
ทาง SC ใช syringe driver หรอให SC q4h. • ผปวยทได oral MO อยแลว
§ ถาไมมอาการปวด เปลยนใหยาขนาดequivalent dose แบบตอเนองทาง SC ใช syringe driver หรอให SC q4h.
§ ถาผปวยมอาการปวดใหเพมขนาดขน 30-50%
Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence
• ผปวยทใช fentanyl patchesà ใหใชตอ และให MO prn SC ใน 24h แรกà เปลยนเปนให MO ตอเนองทาง SC ใช syringe driver
• ใช co-analgesic สำหรบอาการปวดทคมลำบาก à Bone pain - NSAID suppository.à Muscle spasm – diazepam suppository.à Neuropathic pain – ketamine SC.
• ปรกษา pain/palliative care team ถาควบคมความปวดไมได
Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence
แกไขสาเหตทแกไขได : • Pain/withdrawal of opioids à opioids • Opioid toxicity à opioid switching +
hydration. • Hypoxia à oxygen • Brain metastasis à dexamethasone. • Full bladder à retain urinary catheter
Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence
ถาผปวยม agitationà Midazolam 2.5-10 mg SC q 4 h PRN.à If used >2 doses/d à cont SC ใช syringe driver
Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence
5/9/16
5
Ellershaw, Care of the dying: A pathway to excellence
• เปนหวใจสำคญ ชวยใหสขสบาย สอสารพดคย • ผปวยทได oxygen ผปวยทหายใจทางปาก และผ
ปวยทไมรสกตว ควรเชดหรอหยอดนำใหปากชมชนทกชวโมง
• ใหจบนำบอยๆ อมนำแขง • ทารมฝปากดวยวาสลน • ใชแปรงสฟนขนาดเลกทำความสะอาดปาก
• ในผปวยท agitate อาจเกดจาก urinary retention
• การหยดหรอลด IV fluid จะชวยใหปสสวะออกนอยลง ดแลงายขน
• ผปวยททองผกมากอาจทำใหม urinary retention ได
• เชดตวลดไข • เปดพดลม หรอเครองปรบอากาศ • ให paracetamol หรอ NSAID (diclofenac/
indomethacin) suppositories • ไมจำเปนตองให antibiotics
• ควรใหออกซเจน ถาผปวยมอาการหายใจลำบากมากอน
• การดดเสมหะมกไมชวยใหผปวยทหายใจเสยงดง หายใจดขน
• การดดเสมหะทำใหผปวยไมสขสบาย
• ถาม IV อยแลวใหลดปรมาณ IV ลง • ถาไมม IV ใหจบนำทางปาก • Mouth care • กรณครอบครววตกกงวล อาจให IV แบบ
subcutaneous infusion
5/9/16
6
• การลดความตองการอาหารและนำเปนภาวะปกตของผปวยใกลเสยชวต
• ผปวยไมไดอดอาหารจนตาย รางกายผปวยไมสามารถรบอาหารไดตอไป
• การใหอาหารและนำทางสายยางหรอหลอดเลอด ไมไดชวยพยากรณโรคและคณภาพชวตผปวย
• การใหอาจทำใหผปวยไมสขสบาย • การทผปวยไมอยากนำหรออาหารไมไดทำใหผ
ปวยไมสขสบาย
• ลด aspiration pneumonia • ลดความทกขทรมานของผปวย • ลดภาวะการตดเชอหรอลดการแตกของผวหนง • เพม survival duration
ไมมหลกฐานทางการแพทยทชวยสนบสนนวาการใหอาหารและนำทางสายยาง (non-oral feeding /hydration) ในผปวยทใกลเสยชวตจะชวย
Ganzini, L. “Artificial Nutrition and Hydration at the End of Life: Ethics and Evidence.” Palliative and Supportive Care. 2006; 4: 135 - 143
Dy, M. “Enteral and Parenteral Nutrition in Terminally Ill Cancer Patients: a Review of the Literature.” American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2006; 23 (5): 369-377
ขอเสย • ความเสยงตอการเกด aspiration pneumonia
ใกลเคยงกบการใหอาหารทางปาก • การใสสายยางใหอาหารทำใหไมสขสบาย ตอง
คอยยดแขนผปวยไมใหดงสายออก • อาจทำใหมอาการปวดทอง ทองอดจากระบบทาง
เดนอาหารไมทำงาน
Ganzini, L. “Artificial Nutrition and Hydration at the End of Life: Ethics and Evidence.” Palliative and Supportive Care. 2006; 4: 135 - 143
Dy, M. “Enteral and Parenteral Nutrition in Terminally Ill Cancer Patients: a Review of the Literature.” American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2006; 23 (5): 369-377
• “Death rattle” เปนภาวะททำใหผดแลผปวยวตกกงวลแตตวผปวยเองไมไดทกขทรมานจากภาวะน
• อธบายใหครอบครวผปวยเขาใจวาเสยงดงกลาวเกดจากผปวยไมสามารถกลนนำลายได ไมใชการสำลก
• อยาใหสารนำมากเกนไป • หลกเลยงการดดเสมหะในคอในผปวยทยงรสกตวด • จบผปวยนอนตะแคงแลวดดหรอเชดนำลายจากปาก
• อาจใหยาลดเสมหะโดยใหยากลม antimuscarinic
- Hyoscine butylbromide (Buscopan 20-40 mg prn ทก 4 ชม.) Atropine 0.4 mg SC/IV 1.2-2.4 mg/24h.Atropine 1% ophthalmic soln 4 drops SL q4h.
Indications for palliative sedation • Agitated delirium • Breathlessness • Pain
คอการทำใหความรสกตวของผปวยทกำลงจะเสยชวตลดลง ทงนเพอใหพนจากความทกขทรมานท
ไมสามารถจดการได
5/9/16
7
Midazolam • 5-10 mg SC/IV stat repeated 1-2 h. if necessary • Maintain with CSCI/CIVI 0.5-2.5 mg/h., doubled
every 1-2 h. if effect insufficient; possibly combined with a bolus.
• If a patient is on opioids and/or antipsychotics, the medication should be repeated prior to sedation and maintained during sedation.
• Elderly patients 0.5-1 mg/h. is preferable Oncoline. Cancer Clinical Practice Guideline
• เปนเวลาทมความสำคญอยางมาก • แมจะมการเตรยมตวดอยางไร ครอบครวมกจะ
อยในภาวะชอค • บอกกบครอบครวโดยตรงวาผปวยเสยชวตแลว • แสดงความเสยใจ • ใหเวลาครอบครวในการอยกบผตาย
• อำนวยความสะดวก • จดหมายรบรองการตาย • การเตรยมรถ • การทำใบมรณะบตร • ตดตอพธกรรม • โทรศพทตดตามผสญเสย
• เอา NG tube ออก ยตการใหอาหารและ IV fluid • MO 3 mg/h + Ketamine 5mg/h CSI • Atropine 0.4mg q 6 hrs • Mouth care • หยดพลกตว • ใหการประคบประคองมารดา • กลาวคำอำลา
• สอสารใหครอบครวทราบวาเวลาเหลอนอยแลว • อธบายใหทราบวา เราไมสามารถทำนายเวลา
ของการเสยชวตได • อธบายการเปลยนแปลงในระยะใกลเสยชวต • อธบายขนตอนหรอการดแลจดการอาการ • แนะนำใหครอบครวหมนเวยนกนมาดแล • ใหสมาชกในครอบครวมสวนรวมในการดแล • แสดงความหวงใย เปดโอกาสใหถามคำถาม
การดแลทมประสทธภาพ ทเขาอกเขาใจ และออนโยนในชวงระยะกอนผปวยเสยชวต
เปนสงทมความสำคญทสด
ชวงวน ชวโมง นาทสดทายของชวตของผปวย จะเปนชวงทจะอยในความทรงจำของครอบครวไปชวชวต และการทผปวยเสยชวตอยางไร มความสำคญอยางยงยวดตอ
ชวตทเหลอของคนอนๆในครอบครว