Tartu Ülikool

Spordibioloogia ja füsioteraapia instituut

Ingrid Lippmaa, Renate Lass

PCI diagnoos füsioteraapia kontekstis.

Referaat

KKSB.05.038. Laste füsioteraapia II

Tartu 2012

2

Sisukord

1 Sissejuhatus ......................................................................................................................... 3

2 PCI ravijuhendite analüüs ................................................................................................... 4

2.1 Jõutreening PCI korral 4-20 aastastele (Cincinnati Children`s Hospital, 2010) ......... 4

2.2 Osaliselt toetatud raskusega kõnnilindil kõndimine ( CCH, 2010) ............................. 5

2.3 Teraapia vesikeskkonnas hemipleegilistel lastel (CCH, 2010) ................................... 6

2.4 Biotagasiside meetod hemipleegilise PCI korral (CCH, 2010) .................................. 6

2.5 CIMT meetod hemipareetilise PCI korral (CCH, 2009) ............................................. 6

2.6 Alajäseme ortoosid hemipareetilise PCI korral (CCH, 2010) ..................................... 7

2.7 Progresseeruv kipsi kasutamine deformatsioonide korral (CCH, 2009) ..................... 8

2.8 Spastilisuse leevendamine Botuliintoksiini abil (CCH, 2008) .................................... 9

3 Kirjanduse ülevaade ............................................................................................................ 9

3.1 Põhilised hindamismeetodid PCI lastel ....................................................................... 9

3.2 Põhilised füsioterapeutilised käsitlused PCI lastel .................................................... 10

4 Lapse ja tema perekonna elu PCI diagnoosiga ................................................................. 11

5 Infovoldikud ja soovitused ................................................................................................ 14

5.1 Eestikeelsed infomaterjalid ........................................................................................ 15

5.2 Inglisekeelsed infomaterjalid ..................................................................................... 16

6 Kokkuvõte ......................................................................................................................... 18

Kasutatud kirjandus .................................................................................................................. 19

3

1 Sissejuhatus

Eesti PCI (Paralysis Cerebralis Infantilis) ravijuhise (2007) järgi kasutusel oleva etioloogilise

definitsiooni ja rahvusvaheliste konsensusdokumentide alusel on PCI mitteprogresseeruv

motoorikahäire, mis on põhjustatud ante- või perinataalses perioodis kujunenud

hüpoksilisisheemilisest ja/või hemorraagilisest ajukahjustusest. Palju kajastamist on leidnud

aga Bax´i jt. (2005) töögrupi poolt loodud definitsioon, mis käitleb PCI-d kui

mitteprogresseeruvat laadi arengu-, liigutusliku tegevuse ja rühihäirete gruppi, millele võivad

lisanduda sensoorsed, kommunikatiivsed, kognitiivsed ja tajumuslikud häired ning epilepsia,

mis kõik kokku põhjustab tegevuspiiranguid. See uurimus on leidnud palju kandepinda, kuna

rõhutab Eestis ja mitmel pool mujal kasutusel olevast definitsioonist puuduvat sensoorset

aspekti. Bax´i jt. (2005) järgi mõjutavad igapäevaelus toimetulekut motoorsest defitsiidist

enamgi veel probleemid tähelepanuga, emotsionaalsed ja käitumishäired ning epileptilised

hood.

PCI epidemioloogiat on raske üheselt välja tuua, kuna ka sündroomi kasutuselolevad

definitsioonid erinevad uuringute läbiviijate osas. Stelmachi (2006) andmetel esineb Tartus

1000 elussünnikohta 5,9 PCI juhtumit. Arvesse võttes vaid keskmise kuni raske astme

esinemist on esinemissagedus 2,3 juhtu 1000 kohta. See korreleerub autori järelduste kohaselt

arenenud riikide PCI diagnoosi esinemissagedusega (1.34-3 juhtu 1000 elussünni kohta).

PCI üks laialt tuntud tekkepõhjus on aju asfüksia ehk hapnikuvaegus, kuid leidub ka palju

teisi prenataalseid etioloogilisi faktoreid, mille mehhanisme veel ei tunta. PCI avaldub

poisslastel tunduvalt enam (30%), kui tüdrukutel, kuna poiste aju valgeaine kahjustus asfüksia

korral on suurem (Jarvis jt. 2005). Tütarlaste organism talub paremini põletikuravimeid, mida

riskivastsündinule esimese 6 elutunni jooksul intraventrikulaarse hemorraagia, ühe võimaliku

komplikatsiooni kulu korral, manustatakse. Lisaks on teada, et östrogeen omab

neuroprotektiivset funktsiooni vanemealiste isheemilise ajukahustuse korral,

eksperimentaalsed uuringud kinnitavad sellist toimet ka aju arengu varajastes etappides

vaadelduna (Johnston ja Hagberg, 2006).

Eesti PCI ravijuhis (2007) toob välja ka meil kasutusel oleva RHK-10 klassifikatsiooni:

spastiline vorm (uni- ja bilateraalne), hüpotoonilis-ataktiline vorm ja düskineetilised vormid

(düstooniline ja koreoatetooniline). Vastavalt funktsionaalsetele piirangutele jagatakse

raskusastmed: kerge (II) astme puhul on tegevuspiirangud minimaalsed, keskmise (III)

astmega laps vajab kõndimisel abivahendit ja toimetulek on oluliselt häiritud ja raske (IV)

4

aste, kui elulemus sõltub otseselt kõrvalabist. Raskusastme tuvastamiseks on kasutusel

GMFCS süsteem (PCI ravijuhend, 2007).

2 PCI ravijuhendite analüüs

2.1 Jõutreening PCI korral 4-20 aastastele (Cincinnati Children`s Hospital, 2010)

Juhend jõuharjutuste sooritamiseks on mõeldud sellisele kontingendile, kes mõistab suulisi

korraldusi ja on võimeline sooritama tahtelisi liigutusi vastavat lihasgruppi haaravate

harjutuste tegemiseks.

1. Jõuharjutuste kaasamine on soovituslik PCI diagnoosi terviklikus ravis, kui on tegu

lihasnõrkuse ja funktsionaalse piiratusega. Harjutused peavad olema samuti funktsionaalsed.

2. Alajäsemete jõuharjutused on soovituslikud siis, kui eesmärgiks on seismine või

kõnnivõime parandamine. Hemipareetilise patsiendi korral, kes suudab kõndida, kuid kelle

jalgade lihasjõu vahe on üle 10% on need samuti soovituslikud.

3. Ülakeha jõutreening on oluline neile, kelle funktsionaalne aktiivsus ja võime iseseisvalt

liikuda sõltub ülakeha lihasjõust, st eriti ratastoolis liikujad.

4. Lastega vanuses 4-6 aastat soovitatakse jõutreeningul kasutada avatud ahela harjutusi

raskustega (analoogsed hantlitega), pideva vastupanuga vahendeid (kummilindid),

funktsionaalseid harjutusi keharaskuse kandmisega kõnni parandamiseks (kõnnirada, kükid,

istest ülestõusud, astmele tõusud).

5. 6-aastastele ja vanematele lastele soovitatakse rakendada analoogseid võtteid, kuid

kasutada funktsionaalsetel harjutustel lisaraskuseid. Lisaks ka isokineetilist treeningut ja

veloergomeetrit.

6. Harjutuskorra kava võiks olla järgnev: 5 minutit soojendus, 5 minutit painduvusharjutused,

20-40 min (progresseeruva) vastupanuga harjutusi, 5 minutit lõdvestust (cool-down), 5

minutit venitusi.

7. Printsiibid: spetsiifilisus – lihasgrupi arendamine, mis soovitud funktsiooni hõlbustab;

intensiivsus – 3-8 harjutust; sagedus – 2-3 korda nädalas; treeningkoormus – alguses 65%

max isomeetrilisest jõust, kusjuures max lihasjõudu peaks hindama iga kahe nädala tagant;

kestus – treeningplaani pikkus minimaalselt 6 nädalat, mida madalama lihasjõuga tegu, seda

tõenäolisemalt kuni 10 nädalat; asukoht – kliiniline, kodu- ja lähedalasuvad

tervishoiuasutused. Treeninplaani sagedus 1-2 korda aastas (kuna jõu langus algab 3 kuud

peale treenigu lõppu).

5

Ka Eesti ravijuhend näeb füsioterapeudi tegevustes ette lihasjõu arendamist liikumistegevuste

ohutustamiseks.

2.2 Osaliselt toetatud raskusega kõnnilindil kõndimine ( CCH, 2010)

1. Peaks kasutama, kui patsiendil on potentsiaali kõnnifunktsiooni ja/või jämemotoorseid

oskusi parandada. Sealjuures peavad olema tehtud füüsilise võimekuse ja aparatuuri sobivuse

testid.

2. Toetuse osakaal peab olema individuaalne ja arvestama patsiendi vajadustega, sealjuures on

eesmärgiks toetuse vähendamine säilitades vertikaalne kehaasend ja optimaalne kõnnimuster.

3. Lindi liikumiskiiruse eesmärk on saavutada tavapärase kõnni kiirus, vajadusel tuleb selles

teha järeleandmisi, saavutamaks normaalne kõnnimuster.

4. Teraapia intensiivsus: sagedus – 2+ korda nädalas; treeningkorra kestus – eemärgiks 30

minutit puhast kõnniaega; teraapiakava kestus – 15-20 seanssi. Kui patsiendil puuduvad

progressi indikaatorid, siis arvesse võttes, et areng ei ole alati lineaarne, võib teraapia

katkestada. Hindamisel põhineva nähtava progressi korral võib teraapiat korrata iga 6-12 kuu

pärast. Kõnniteraapia vahepealsel ajal peaks jätkuma tavapärane teraapia.

5. Luua tuleks koduprogramm, mis rõhutab omandatud võimete rakendamist tavakeskkonnas.

6. Vastavalt individuaalsele võimekusele peab otsustama, kas kasutada osaliselt toetatud

kõnnilindil käimist, mis nõuab patsiendilt ise tegevuse algatamist, või kõnniroboti abi. Roboti

eeliseks on suurem assisteerimisvõimalus puuduliku kehatüvekontrolli korral ja

liigutusmuster on järjepidevam. Samuti on vaja vähem terapeudi sekkumist. Tugevalt tõusnud

lihastoonuse puhul ei pruugi robot sobida.

7. Vajalikud on regulaarsed nahakontrollid enne ja pärast sekkumist

8. Teraapiat peavad läbi viima väljaõppinud spetsialistid.

9. Soovituslikult peavad olema testitud kõnnikiirus (10 meetri kõnni/jooksu test),

vastupidavus (6-minuti kõnnitest), jämemotoorsed oskused (GMFM66) ja tegevuste võimekus

(Canadian Occupational Performance Measure) enne programmi algust, vahetult pärast

programmi ja seejärel 6 nädala möödudes. Valikuliselt kasutada veel PEDI, WeeFIM,

CAPE (Childhood Assessment of Participation and Enjoyment) ja CPQOL (Cerebral Palsy

Quality of Life).

Ka Eesti ravijuhis soovitab kasutada PEDI ning GMFM teste kui valiidseid vahendeid

hindamaks PCI-ga lapsi. Kuid seal ei kajastu soovitusi kõnnilindi treeningu osas.

6

2.3 Teraapia vesikeskkonnas hemipleegilistel lastel (CCH, 2010)

1. Vesikeskkonnas läbiviidav teraapia on soovitav lastele vanuseni 12 aastat (ravijuhis ei ole

vanematele keskendunud), kellel esineb neoroloogilisi ja/või lihas-skeletisüsteemi kahjustusi.

2. Vesikeskkonnas läbiviidav teraapia on soovitav lastele, kellel esineb vastupidavusvõimete

langus ning teraapia eesmärgiks on selle parandamine.

3. Teraapiat peab läbi viima spetsiaalse väljaõppega vesiteraapia juhendaja.

4. Tõenduspõhisus teraapia kestuse, intensiivsuse, sageduse ja strateegia (teoreetilise mudeli)

kohta on ebapiisav andmaks kliinilisi soovitusi.

Eesti ravijuhises vesikeskkonna teraapia kohta käiv info puudub.

2.4 Biotagasiside meetod hemipleegilise PCI korral (CCH, 2010)

1. Biotagasiside teraapia on soovituslik täiendamaks tavapärast füsioteraapiat.

2.Füsioterapeudid võivad kasutada elektromüogrammi tulemust, kohandamaks

fastsiliteerimise intensiivust, ja parandada seeläbi lihasjõudu, koordinatsiooni, lihaskontrolli,

maksimaalset lihasjõudu. Biotagasiside kasutamise järgselt paranevad kõnni parameetrid nagu

sammupikkus ja kiirus ning rütm.

3. Tugevaima tõenduspõhisusega on kasutamissagedus 30 minutit päevas 10 päeva jooksul.

Eesti ravijuhend biotagasisidet otseselt ei maini, kuid meetod korreleerub sisulise koha pealt

Eesti ravijuhises kajastuva füsioterapeudi tegevusega sihipärase motoorse programmeerimise

ja planeerimise õpetamisel.

2.5 CIMT meetod hemipareetilise PCI korral (CCH, 2009)

1. CIMT on rakendatav lastel vanuses üks aasta ja enam. Meetod ei sobi, kui patsient ei suuda

osaleda funktsionaalsetes tegevustes ja eesmärgipärases mängus ning kui haaratud käes

esinevad kontraktuurid.

2. CIMT teraapia on soovitatav kasutada ainult sellisel juhul, kui ka lapse vanemad mõistavad,

kui suurt pühendumist antud teraapia nõuab.

3. Teraapiat peab läbi viima spetsiaalse väljaõppega terapeut.

7

4. Üks kuu enne teraapia algust on soovitav läbi viia standardiseeritud hindamine, mis on

kohandatud lapse eale. GMFM ja COPM (Canadian Occupational Performance Measure)

(vanemate poolt täidetav) sobib igas vanuses lastele.

5. Programmi intensiivsus määratakse vastavalt vanematega koos tehtud otsusele, variantideks

on 8 nädalat (2 tundi päevas) või 4 nädalat (24 tundi päevas), mõlema puhul üks päev nädalas.

Täpse käesidumise meetodi valik sõltub patsiendist, vastavalt vanusele ja sellele, kuivõrd ta

mõistab teraapia mõtet ja kui piiravat meetodit vajab.

6.Terapeut, kes käesidumise viisi valib peab olema vastava väljaõppega, kuna

komplikatsioonid, nagu nahakahjustus, on tõenäolised.

7. Soovituslikud teraapiaprintsiibid on patsiendi motivatsioon vaba kätt kasutada, tegevuste

sobiv raskusaste ning suur korduste arv.

8. Soovituslik on pidevalt kohandada sekkumist ning käesideme sobivust, nõustada jooksvalt

hooldaja/lapsevanemat ja uuendada koduprogrammi.

9. Soovitav on läbi mõelda ka teiste teraapiameetodite (ortoosid, kinesioteipimine,

neuromuskulaarne elektristimulatsioon, Botox jt.) kasutamine üheaegselt CIMT-iga.

10. Koduprogrammi on soovituslik uuendada iga nädal vastavalt lapse ja pere huvidele, igal

nädalal harjutatakse ühte oskust (haaramine, haarde vabastamine, õlafleksioon vms). Lisaks

oleks soovituslik ka päeviku pidamine, et kindlustada tegevuste järjepidevus.

11. Soovituslik on hindamine ka 1 nädal peale teraapia lõppu.

12. CIMT teraapia lõpus on soovituslik jätkata vähemalt 30-minutiliste sihipäraste

harjutuskordadega igapäevaselt, et säilitada saavutatud efekt ja edasi areneda.

13. CIMT teraapia kordamine on andnud ka peale ravi lõppu kuhjuva efekti tulemuste osas,

seega on soovituslik vanemaid informeerida.

Eesti ravijuhistega haakub antud meetod füsioterapeudi ülesannete osas, mis tegelevad

liigutusliku aktiivsuse ja omaalgatuslikkuse stimuleerimiega

2.6 Alajäseme ortoosid hemipareetilise PCI korral (CCH, 2010)

1. Ortoosid on soovituslikud lastele hemipareetilise PCI-ga, kelle esineb kõnnimustri häired ja

teljelisuse häired alajäsemetes.

2. Kõnniparameetrites nagu kiiruses, sammu- ja sammutsükli pikkuses, rütmis, toefaasi

stabiilsuses ja kaksiktoefaasi vähenemises toimub ortoosi kasutamisel nähtav progress.

3. Paraneb liigeste teljelisus paigalolekus ja liikumisel ning jämemotoorsed võimed.

8

4. Ortoos on soovitav valida vastavalt lapse individuaalsetele vajadustele ja arengu kiirusele.

Soovitav on pidevalt kontrollida ortoosi sobivust ja õpetada ka hooldajat/vanema märkama

seda, kui laps on ortoosist välja kasvanud või ei ole sellest enam kasu.

5. Soovitav on lapsevanemale seletada ortooside soetamisega seonduvat majanduslikke

väljaminekuid ja pakkuda välja vastavaid sotsiaalseid meetmeid selle võimaldamiseks.

6. Kui ortoosi valmistab kolmas osapool, siis on soovitav, et terapeut temaga konsulteeriks.

Eesti ravijuhiste järgi on ortooside soetamise põhieesmärgiks funktsioonipuude

kompenseerimine. Nende määramisel arvestatakse kasutaja funktsionaalset seisundit,

raviplaanis püstitatud eesmärke, prognoosi, abistaja rolli ja kasutuskeskkonda. Efektiivse

abivahendi kasutamise tagavad lisaks eelmainitutele ka funktsionaalne kontroll.

2.7 Progresseeruv kipsi kasutamine deformatsioonide korral (CCH, 2009)

1. Terapeut, kes lahastamise ja lahase eemaldamisega tegeleb, peab olema spetsiaalse

väljaõppega ja kogenud.

2. Kipsi kasutamist on soovituslik kaaluda ravimeetodina, kui on tegu liikuvuse vähenemisega

(enam kui 5 kraadi kiirelt või aeglaselt sooritatud passiivse liikumise vahel), pideva

spastilisuse ja hüpertoonusega, kui lahastamine üksi ei ole tulemust andnud, jalgade seisund ei

võimalda kanda ortoose.

3. Hindamise juures on soovitav erilist tähelepanu pöörata botuliini süstekohtadele, ortooside

kasutamise ajaloole, allergiatele, võimalikele sensoorika probleemidele, liigsele higistamisele,

funktsionaalsel hindamisel kasutada GMFM süsteemi ja OGS (Observational Gait Scale).

4. Soovitav järgida kodukeskkonnas järgmist: magamisasend küljel, padi põlvede vahel;

mänguasend rätsepistes, sirgete jalgadega istes või põlvituses pehmendus põlvede all.

5. 24 tundi enne järgmise kipsi pealepanekut tuleks eelmine eemaldada, et piirkonda pesta,

lihaseid venitada ja jäsemele raskust kanda.

6. Soovitav on kips eemaldada ja hinnata iga 7-10 päeva tagant, 1-4 nädala jooksul. Juhul kui

PROM-i kasv on märgatav ka viimasel planeeritud teraapianädalal, siis ka rohkem kui 4

nädala jooksul. Protseduuri võib korrata kuni on saavutatud soovitud liikuvusulatus. Pärast

viimase kipsi eemaldamist on soovitav taastada täieulatuslik füsioteraapia programm, mis

hõlmab jõutreeningut (seistes), venitusi (Achilleuse kõõluse ja hamstringidele) ja

tasakaaluharjutusi (seistes).

9

Eesti ravijuhis mainib soovitustes samuti liigeskontraktuuride teket või süvenemist ennetavat

taastusravi.

2.8 Spastilisuse leevendamine Botuliintoksiini abil (CCH, 2008)

1. Tõestatud on botuliini efektiivsus täiskasvanute spastilisuse ravis, see vähendab

lihastoonust parandab passiivset funktsiooni, kuid vähem on andmeid aktiivse funktsiooni

parandamise osas.

2. Soovitav on adekvaatse lihase kindlakstegemisel süstekoha leidmiseks lähtuda EMG

tulemustest, muus osas on andmed puudulikud.

3. Parimaid tulemusi on andnud m. gastrocnemiuse süsted, vähem ka adduktoritel ja

hamstringlihastel. See parandab liigesliikuvust ja vähendab valu postorperatiivselt lastel, kes

on läbinud adduktorite pikendamise operatsiooni. Säärelihaste süsted on andnud lastel häid

tulemusi equinus´e korrektsioonil.

4. Meetodit on soovitav kaaluda ka ülajäseme spastilisuse korral.

Eesti ravijuhises on soovitusena mainitud ka botuliiniteraapia või muud meditsiinilised

sekkumised spastilisuse modifitseerimiseks.

3 Kirjanduse ülevaade

3.1 Põhilised hindamismeetodid PCI lastel

Kirjanduse allikate põhjal võib öelda, et enim levinud testid PCI laste hindamiseks on

GMFM-66 (Gross Motor Function Measure) ja PEDI (Pediatric Evaluation of Disability

Inventory). GMFM-66 on standardne vaatluslik meetod, mis on loodud PCI diagnoosiga laste

jämemotoorse võimekuse hindamiseks. Test on jagatud 5 osasse (lamamine ja pööramine,

istumine, roomamine ja põlvitamine, seismine, kõndimine ja hüppamine ja jooksmine) ning

hindamine käib skaalal 0-3, puuduvast teostusest täielikuni. PEDI puhul on tegumist

standardse instrumendiga, mille ülesandeks on hinnata erineva puudega laste (vanuses 0,5

kuni 7 aastat) motoorseid võimeid eri keskkondades. Esimene test viiakse läbi terapeudi poolt

teraapiakeskkonnas, teine aga põhineb vanema ütlustel, mida laps enda tavakeskkonnas

suudab. See on ka kahe testi peamine erinevus. Kuna kahe testi tulemused korreleeruvad väga

tugevalt, siis kui neid ei ole võimalik kasutada üheaegselt, sobib kasutada ka ühte testi

10

korraga (Han jt., 2010). Mõlemad testid on soovituslikud ka Eesti PCI arendusravi juhiste

järgi.

3.2 Põhilised füsioterapeutilised käsitlused PCI lastel

Antud peatüki eesmärgiks on illustreerida eelnevalt käsitletud ravijuhiseid ja anda üldistustele

teaduspõhine kinnitus.

Jõutreeningu osas annavad NSCA (National Strenght and Conditioning Association)

ravijuhised tervete laste lihasjõu suurendamisel puhkuse pikkuseks seeriate vahel 1-3 minutit.

Verschuren jt. (2011) soovitavad PCI lapsel eelistada pikemat aega, 3 minutit. Lisaks leidsid

nad, et kasutada tuleks pigem ühte liigest korraga haaravaid harjutusi, see välistab nõrgematel

lastel kompenseerimise võimaluse. Jõutreeningu perioodi pikkus võiks olla pikem, kui

eespool mainitud juhistes, alates 12 nädalast. Kui lapse ei suuda enda lihaseid tahtlikult

kontraheerida, soovitasid Verschuren jt. (2011) kasutada elektrostimulatsiooni, biotagasiside

meetodit või nö ettekujutust tegevusest ehk siis vaimset treeningut koos sooritusega.

Kokkuvõtlikult tasuks uurijate arvamusel jõutreeningute planeerimisel siiski aluseks võtta

NSCA ravijuhised.

Fowler jt. (2010) leidsid, et jõu- ja vastupidavustreening veloergomeetril parandas PCI

diagnoosiga laste vastupidavust kõnnil, aga ei parandanud muid kõnninäitajaid. Uurijad

seostasid seda faktiga, et rattasõit ei ole funktsionaalselt otseselt kõnniga seotud. Lisaks

paranesid selle 12-nädalase sekkumise käigus lastel ka osad jämemotoorsed võimed (GMFM)

ja jõunäitajad. Selles lähtuvalt viitasid uurijad meetodi sobivusele PCI diagnoosi puhul.

Hodapp jt. (2009) uurisid PCI laste kõnnikiirust ja kõnnimustri muutuseid peale 10 päeva

kestnud kõnnilindi treeningut (10 minutit päevas). Leiti, et paranes nii kõnnikiirus, kui

normaliseerus reflektoorne aktiivsus m. soleus`es kõnni hoofaasis. Siit järeldub, et peale kõnni

kiiruse paraneb ka kvaliteet ning meetod osutub selle tõttu PCI lastel efektiivseks

teraapiaviisiks.

NDT (Neurodevelopmental Treatment), mis põhineb funktsionaalsel treeningul, on kasutusel

olnud kaua ja tõestatud efektiga. Samas uued suunad teraapias rõhutavad enamgi veel

vajadust toime tulla eri keskkondades ja vahetavad sageli teraapia toimumiskohta, lisaks

kasutatakse rohkem biotagasiside meetodit (Bar-Haim jt., 2010). Selle eesmärgiks on

funktsionaalsete tegevuste mõtestamine lapse jaoks. Seda illustreerib Bar-Haim jt. (2010)

uuringu tulemus, kus motoorse õppimise grupi omandatud oskused kasvasid ka sekkumisele

11

järgnenud 6 kuu jooksul (13% õues liikumisel), NDT grupil aga vastupidiselt, kahanesid

(12%).

CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy) sekkumist on palju uuritud ja leitud

positiivseid tulemusi, aga hiljutine meta-analüüs leiab, et sageli pole selle tulemuste

hindamiseks kasutatud piisavalt informatiivseid teste (Huang jt., 2009). Hetkel kasutusel

olevatest testidest annab nende andmeil vaid valiidse ja reliaabse tulemuse haaratud käe

funktsionaalse kasutamise kohta bimanuaalsel tegevusel vaid AHA (Assisting Hand

Assessment). Uurijad tõdesid, et meetodi puhul on kasutusel väga erinevad ajavahemikud ja

käe sidumise meetodid, seega on ühest soovitust praeguste andmetega raske anda.

Vesiteraapia efektiivsuse kohta 2005-2011. aastal on tehtud ülevaateartikkel, kuhu kaasati 6

randomiseeritud kontrolluuringut. Selle läbi viinud uurijad jõudsid järeldusele, et vesiteraapial

on potentsiaali PCI-ga laste funktsionaalsete võimete parandamiseks, kuid puuduvad piisavalt

laiaulatuslikud ja tõenduspõhised uuringud (Gorter ja Currie, 2011). Antud uuringust saab hea

ülevaate seni kasutatud sekkumisviisidest, mis võiks olla aluseks tulevaste uuringute

sekkumisviiside loomisel: sekkumiste pikkused varieerusid 30-60min, hõlmates erinevaid

aeroobseid ja jõutreeningute komponente. Sekkumise pikkuseks oli sealjuures 10-14 nädalat

ja teraapia sageduseks 2-3x nädalas.

Hayek jt. (2010) uurisid botuliinravi PCI lastel ning leidsid, et selle eelis on lihase

hüpertoonuse võrdlemisi pikaaegne langus, kuid ainult kombinatsioon lahastamisega tagab

liigesliikuvuse suurendamise ja säilitamise efekti. See leid kattub Tedroff jt. (2009) uuringu

tulemusega, et botuliini kasutamine vähendab lihastoonust, kuid ei hoia otseselt ära

liigeskontraktuuride teket. Kokkuvõtlikult võib öelda, et iga sekkumine mõjutab lihast

erinevalt ning seepärast annavad kombineeritud meetodid parima tulemuse.

4 Lapse ja tema perekonna elu PCI diagnoosiga

PCI diagnoos muudab kahtlemata terve perekonna elukorraldust ning laps vajab vanematelt

erilist tähelepanu. Lisaks tavapärasele emotsionaalsele stressile, mida lapse sünd kaasa toob,

peavad vanemad ja lähikondsed toime tulema ka teadmatusega ning olukorraga leppima.

Perekond on lapse arengu jaoks väga oluline ning seetõttu on leitud, et rohkem tähelepanu

peaks pöörama ka peres toimuvatele muutustele ja lähedaste toimetulekule. Rentick jt. (2009)

viisid Hollandis läbi uuringu, milles osales 51 last ja üks iga lapse vanematest. Võrreldes

eelnevate uurijatega said nad võrdlemisi parema tulemuse selles osas, et juba lapse 18ndaks

12

elukuuks oli võrdlemisi suur osa (77%) vanematest esialgsest reaktsioonist üle saanud ja lapse

seisundiga, nii nagu see on reaalselt antud hetkel, leppinud. Olukorraga leppimist seostati

eelkõige jämemotoorsete oskuste, nagu istumine ja kõnd, arenemisega, kuna kognitiivsete

võimete kasvu osas oldi kannatlikumad ootama. GMFC süsteemis IV ja V PCI astme korral

on need tegevused 1,5 aastase lapse jaoks enamasti võimatud, seega sellise diagnoosiga laste

vanemad ei olnud valdavalt veel lapse seisundiga rahu teinud. Erinevust eelnevate

uuringutega seletasid autorid kultuurilise aspektiga, kuna RDI (The Reaction to Diagnosis

Interview) vormi kasutati esimest korda väljaspool USA-d ja kultuuriti võivad reaktsioonid

rasketes elusituatsioonides olla erinevad. Palju sõltub riigi tervishoiusüsteemist ja vastavate

tervishoiuasutuste olemasolust. Lisaks rõhutati, et uuringus osalenud vanematest oli 39%-l

kõrgharidus, mida oli rohkem kui eelnevates uuringutes, ja haritus aitab mingil määral

diagnoosiga kaasnevat mõista ja sellega ka leppida. Hariduse olulisust kinnitab ka Karande jt.

(2008) uuring Indias, mis hõlmas suuremas osas madala haridusliku ja majandusliku tasemega

vastdiagnoositud PCI-ga laste vanemaid. Peale ühekordset koolitust PCI diagnoosi puudutava

põhilise informatsiooni osas ei ilmnenud statistiliselt olulist erinevust vanemate teadlikkuses

PCI olemuse, varase terapeutilise sekkumise ega PCI ennetamismeetmete osas järgmiste laste

planeerimisel. Vanemad hakkasid aga paremini mõistma PCI tekkepõhjuseid,

mitteprogresseeruvat ja kroonilist iseloomu, vajalikku sagedust terapeutiliseks sekkumiseks

ja vajadust pidevalt arstlikus kontrollis käia. See tähendab, et terminite ja taustteadmiste

tundmist nõudev info nendeni ei jõudnud.

Vanemad suhtusid eelmainitud uuringu (Rentick jt., 2009) andmetel lapse kognitiivse arengu

aeglasesse edenemisse suurema kannatlikkusega, kui füüsilisse. Lapse füüsiline areng

mõjutab aga palju ka kognitiivset ja seeläbi lapse sotsiaalset võimekust. Voorman´i jt. (2010)

läbi viidud longitudinaalne uuring hindas 3 aasta jooksul eri raskusastmetega (GMFC

süsteemis) PCI diagnoosiga laste sotsiaalset funktsioneerimist ja suhtlust. Osalejate vanus jäi

vahemikku 9-16 aastat. Laste vanemaid küsitleti VABS (Vineland Adaptive Behavior Scales)

alusel. Probleemid sotsiaalses funktsioneerimises esinesid 45%-l 110-st osalenust, kuid olid

GMFCS II, III ja IV astme puhul tagasihoidlikumad, aga V astmel ulatuslikud, eriti neil,

kellel kaasnes ka epilepsia ja kõnehäired. Laste vanuse kasvades märgati nende

sotsialiseerumise vähenemist, selle üheks mõjutajaks arvati olevat vanemate madal

haridustase. See ühildus ka Rentick jt. (2009) uuringu tulemustega, et vanemate haridustase

omab lapse tunnustamise ja sotsialiseerimise osas rolli. Verbaalses suhtlemises ning

kirjutamisel esinesid probleemid 74% osalejatest ning need progresseerusid vastavalt PCI

raskusastmetele, V taseme funktsionaalse defitsiidiga vaatlusalused jäid selles aspektis enda

13

eakaaslastest oluliselt maha. PCI laste sotsiaalset arengut ja suhtlusvõimet stimuleeris uuringu

kohaselt näiteks õdede-vendade olemasolu.

Laps sõltub alguses peamiselt enda vanematest, puudega laps seda enam, seetõttu vajab

käsitlemist ka lapse vanemate elukvaliteet. WHO (World Health Organisation, 1997)

defineerib elukvaliteeti kui indiviidi poolt tajutavat positsiooni tema kultuuri ja

väärtushinnangute kontekstis, ning selle kokkulangevust tema eesmärkide, ootuste,

standardite ja probleemidega. Davis jt. viisid 2009. aastal läbi kvalitatiivse uuringu, et välja

selgitada PCI diagnoosiga laste emade ja isade elukvaliteedi näitajad ning seda mõjutavad

tegurid. Selgus, et elukvaliteeti vähendavad paljud tegurid, nagu lapsevanema/hooldaja halb

füüsiline tervis, unekvaliteet, sotsiaalsete suhete säilitamine, piiratud aeg iseendale ja emadel

karjääri jätkamine lapse kõrvalt, survestatud paarisuhe, lapse pikaaegne sõltuvus hooldajatest,

majanduslikud raskused, riigi vähene rahaline abi ning probleemid vajaminevate teenuste

kättesaadavusega. Voorman jt. (2010) juhtisid samuti enda uuringus tähelepanu asjaolule, et

vanemate stressitase vajab lapse raviprogrammi kõrval suuremate tähelepanu, kui enamasti

võimaldatakse. Davis`e jt. (2009) tõid välja, et vanemate elukvaliteeti tõstis rõõm, mida

pakuvad lapse vaevaga saavutatud edusammud ja uus sotsiaalne võrgustik, mis on tekkinud

sarnaste lastega peredest ja kõigist abistajatest. Vanemate hinnangud enda elukvaliteedile ei

olenenud lapse vanusest (uuringu valimis lapsed 3-18 aastat) ega PCI raskusastmest GMFC

süsteemis, vaid pigem eelnimetatud teguritest. Sellest uuringust lähtudes võib tuua välja

tugisüsteemide olulisuse, sest lapse vanemate heaolust sõltub ju ka otseselt lapse

kodukeskkond. Palju pööratakse tähelepanu puudega lapse arengule, mis on oluline just

funktsioonihäirete progresseerumise vältimise ja täiskasvanuea elukvaliteedi tagamiseks

(Stelmach, 2006), samas peavad arenema ka vanemate elutingimused, sotsiaalses ja

majanduslikus mõttes.

Uuritud on ka PCI laste elukvaliteeti küsides nende endi arvamust. Vastav KIDSCREEN testi

vormis 8-12 aastaste Euroopa laste (n=818) seas läbi viidud uurimus (Dickinson jt., 2007)

näitas, et puudega laste elukvaliteet sõltub keskkonna teguritest samal määral nagu tervetel

lastel, eranditena liikumisse puutuv ja koolielu. PCI lapsed kogevad elusituatsioone sarnaselt

tervete lastega ning ei vaja selles osas kaastunnet ega haletsust. Lähtuvalt sellest, soovitasid

uurijad kaasata ka PCI-lapsi täiel määral ühiskonna ellu ja teha seda võimalikult

„normaalsel“ viisil. Uuringu tulemustest on huvitav välja tuua, et need lapsed, kelle vanemad

omasid mingil alal kõrgemat kvalifikatsiooni, märkisid KIDSCREEN`i

„Autonoomia“ osatestis väiksemat rahulolu valikuvabaduse ja eneseteostuse aspektiga.

„Sotsiaalne tugi ja sõbrad“ osatestis olid elukvaliteedi näitajad rahulolu alusel madalamad

14

poistel. Negatiivseid emotsioone, stressi ja igavust tundsid peamiselt tüdrukud ja lapsed, kes

elasid koos vaid ühe vanemaga. Selle ning eelnevalt käsitletud artiklite vahel saab luua seose,

et vanemate kõrgem haridustase on hea vanemate elukvaliteedi seisukohalt, kuid ei pruugi

tagada suuremat rahulolu laste jaoks. Lisaks, tasub rõhutada sõbrasuhete erilist olulisust

poisslaste jaoks, mis kehtib ühtemoodi puudega ja terve lapse puhul. Üks kõigile ühine

elukvaliteedi languse põhjus, millele Dickinson jt. (2007) soovitasid erilist tähelepanu

pöörata oli füüsiline valu, mida lapse seisund talle põhjustab. Sama uurijate grupi poolt 2009.

aastal avaldatud artikkel (Fauconnier jt., 2009) tõi välja PCI diagnoosiga laste osaluse taseme

elulistes situatsioonides. See seostus otseselt puude raskusastme ja ka riigiga, kus laps elas.

Kaheksast vaatluse all olnud Euroopa riigist võimaldas liikumisvabadust ja laste osalust enim

Taani, seejärel Inglismaa ja Rootsi. Taanis kehtivate seaduste järgi peab spordiklubid,

restoranid ja kultuurikeskused olema kohandatud ka puuetega lastele ning valdavalt kõik kuni

12-aastased lapsed osalevad peale koolipäeva klubitegevuses. Nii Taani kui Rootsi pakuvad

riiklikul tasandil puuetega laste peredele infot tugiteenuste ja abivahendite kohta. Nimetatud

riigid pakuvad teistest ulatuslikumat transporditeenust, mitte ainult kooli ja kodu vahel, vaid

ka vaba aja tegevuste jaoks.

Uuringutest selgub, et väga oluline on välja selgitada probleemid nii puudega lapse kui nende

lähedaste seisukohalt. Nende soovid võivad nõuda individuaalset lähenemist, et kõik saaksid

ennast hästi ja omaette isiksusena tunda.

5 Infovoldikud ja soovitused

Tuginedes eelneva peatüki teaduskirjandusel ilmneb, et vanemate suutlikkus leppida PCI

diagnoosiga on äärmiselt oluline, tagamaks lapse igakülgset arengut. Lisaks võib eelneva

põhjal järeldada, et haigusega leppimise seiskohast on omakorda oluline nii vanemate üldine

haritus, kui spetsiifilisem teadlikkus PCI diagnoosist. Ühelt poolt on informatsiooni andmine

ja selgitamine spetsialistide ülesanne, teisalt vajavad vanemad võimalust omandada uusi

teadmisi neile sobivas tempos ja lihtsustatud kujul. Tänapäeval on arenenud riikides esmaseks

informatsiooniallikaks eelkõige internet, samas paberkandjatel informatsiooni tõepärasust on

riiklikul tasandil lihtsam kontrollida. Käesoleva peatüki peamine eesmärk on anda ülevaade

internetis leiduvatest eesti ja inglise keelsetest PCI infomaterjalidest vanematele. Lisaks

tutvustada eesti keelseid paberkandjal infomaterjale.

15

5.1 Eestikeelsed infomaterjalid

Arvestades vanemate sotsiaalmajanduslikke erinevusi, on oluline, et esmane info oleks

vanematel võimalik kätte saada haiglast trükiste kujul. Käesoleva referaadi autorite andmetel

Eestis spetsiaalselt PCI diagnoosiga laste vanematele infovoldikut ei eksisteeri. PCI on

ulatuslikult levinud just enneaegsete ja väga madala sünnikaaluga laste hulgas, SPCE (2002)

andmetel on 1500g sünnikaaluga lastel PCI sagedus 70 korda kõrgem kui 2500g ja kõrgema

sünnikaaluga laste hulgas. Seega kajastub antud diagnoosi lühitutvustus 2010 aastal SA Tartu

Ülikooli Kliinikumi, SA Tallinna Lastehaigla, Ida-Tallinna ja Lääne-Tallina arstide ja

erialaspetsialistide poolt koostatud juhendmaterjalis lapsevanematele. See infovoldik on

finantseeritud ravikindlustuse eelarvest ning seega lapsevanemale tasuta. Antud materjali PCI

peatükk (1,5 lk) on koostatud lasteneuroloog Anneli Kolki poolt. Seal antakse ülevaade

haiguse üldisest olemusest ja esinemissagedusest. Rõhutakse, et haigus on mitte

progresseeruv, kuid lapse kasvades võivad tema kaebused ja defitsiit muutuda, kuid juba

omandatud oskuste kadumist ei toimu. Lühidalt antakse ülevaade haiguse erinevatest

vormidest. Kirjeldatakse diagnoosi paneku protsessi (motoorse arengu hindamine, ultraheli,

MRT) ning prognoosi ja viimase sõltumist paljudest eri aspektidest. Ravi puhul tuuakse välja

sotsiaalabi süsteemi olemasolu ja multidistsiplinaarse meeskonna tähtsust ning seisukoht, et

kaasajal lähtutakse “nn normaalse standardi taastamisest”. Raviga peaks seega üle saama

mitte üksnes füüsilisest puudest, vaid saavutama ka võimalikult hea elukvaliteedi.

Kokkuvõtlikult võib öelda, et tegu on lihtsalt mõistetava ja haigusest head, ülevaatliku

tutvustust pakkuva materjaliga. Samas juhul, kui lapsele on kindel diagnoos pandud, siis vajab

lapsevanem kindlasti praktilisemat ja informatiivsemat materjali, kuna seal ei leia kajastamist

igapäevaelu, toimetulekut ja huvitegevust puudutavad aspektid.

Interneti avarustes leidub kahtlemata hulgaliselt erineva väärtusega informatsiooni. Esmase

ülevaate haigusest annab näiteks erinevaid haiguseisundeid kirjeldav portaal www.inimene.ee,

sealne info on suhteliselt üldsõnaline, kuid samas arusaadavalt kirjutatud ning tegu on siiski

kontrollitud teabega. Internetist vabalt kätte saadav on ka „Laste tserebraalparalüüsi

arendusravi juhend“. Sealne info on oluliselt põhjalikum, kuid kuna pole mõeldud

spetsiaalselt lapsevanemale, võib selle lugemine tekitada meditsiinikauges inimeses pigem

segadust. Ülevaate haigusest annab ka Tartu Puuetega Inimeste Koja kodulehekülg, kus

leidub eraldi viide CP mittetulundusühingule. See asutati 13. mail 1995. aastal eesmärgiga

organiseerida tserebraalparalüüsiga laste ja noorukite taastusravi, teavitada üldsust

tserebraalparalüüsist ja sellega kaasnevatest probleemidest, korraldada nõustamisalaseid

16

seminare ja koondada lapsevanemaid, et üksteisele toeks olla. Antud leheküljel on välja

toodud ühingu esindaja kontaktandmed, kuid informatiivset kodulehekülge antud ühingul ei

ole. Konkreetselt PCI’ga laste huvitegevusele ja toimetulekule suunatud infomaterjale ei

õnnestunud käesoleva töö autoritel leida. Huvitava erandina võib siinkohal välja tuua interneti

lehekülje www.ratsutamisteraapia.ee, mis tutvustab põgusalt hipoteraapia olemust ja selle

sobivust erinevate puuete korral. Välja on toodud ka seminare ja võistlusi puudutav

informatsioon. Samas ei leia antud leheküljelt teavet rahastamisvõimaluste kohta.

Kokkuvõtlikult võib öelda, et haiguse olemuse kohta on eesti keeles võimalik saada esmast

infot hea kvaliteediga, samas haiguse täpsemate vormide kohta leidub teavet vähem. Väga

keeruline on leida informatsiooni, mis puudutab konkreetseid toimetuleku ja huvitegevuste

soovitusi. Seega võiks erinevad PCI diagnoosiga tegelevad (heategevus)organisatsioonid,

pidada sellise teabe levitamist prioriteetseks.

5.2 Inglisekeelsed infomaterjalid

Inglise keelse materjali hulk on väga mahukas ja sealt endale sobiva leidmine keskmise

interneti kasutamise oskusega inimesele keeruline. Seega keskendub alljärgnev peatükk enam

just neile probleemidele, mis eestikeelsetes infomaterjalides puudulik on.

Huvitavaks leiuks CP vanematele mõeldud interneti leheküljel cpparent.org olid soovitused

vanematel, kuidas seletada lastele PCI olemust. Mõned näited toodud soovitustest:

PCI on haigus, mis mõjutab neid tegevusi, mida laps iga päev teeb (kõndimine,

rääkimine, mängimine;

see haigus ei ole nakkav;

„tserebraal“ tähendab aju ja „paralüüs“ seda, kuidas inimene oma keha liigutab;

kõige rohkem tahavad PCI’ga lapsed, nagu tavalised lapsed, mängida ja sõpru leida.

Üheseid materjale sportimisvõimaluste/huvitegevuste kohta on suhteliselt raske luua, sest

tulenevalt motoorikahäire raskusest ja kaasuvate sümptomite olemasolust, võivad lastele

sobida väga erinevad spordialad ja huvitegevused. Otsinguid sooritades jõuab konkreetsete

blogideni, kus PCI-ga noorukid või nende vanemad kirjeldavad enda hobisid. Samas leidub ka

rahvusvahelisi liite, mis koodineerivad laiaulatuslikke spordiüritusi. Näiteks Cerebral Palsy –

International Sport and Recreation Association (CP-ISRA) visiooniks on võimaldada kõigile

17

PCI-ga inimestele ligipääs hingelähedasele spordialale. Antud leheküljelt leiab materjale

erinevate spordialade, võistluste ja mitmete seminaride kohta. Assotsiatsioonil on esindused

paljudes erinevates riikides, sh näiteks Soomes.

Väga mitmekülgse info puuetega inimestele mõeldud teenuste, riiete, abivahendite,

kodulahenduste jm. osas annab internetilehekülg www.makao.org. Selle põhimõte seisneb

erinevate teemasaitide koondamises, kuna ise kõiki lehekülgi internetist otsima hakata on

tohutult ajakulukas. Välja võib tuua näiteks puuetega inimestele mõeldud riiete saiti, mis

pakub muuhulgas ratastoolis liiklejale mõeldud pükse – pikema tagaosa ja reitele õmmeldud

taskutega. Lihtne idee, kuid lahendab mitu muret korraga.

Eelkäsitletud materjalide põhjal on raske välja tuua konkreetseid suuniseid, mida jagada Eesti

PCI patsientidele. See tuleneb meil pakutavate tugiteenuste vähesusest ja valdkonna

alafinatseeritusest. Kindlasti tasub välismaistest materjalidest ideid koguda ja neid meil

propageerida, sest esmalt on vaja ideed ning alles siis võib teostus võimalikuks saada.

Soovitus aktiivsetele vanematele võiks olla vastavasisulise eestikeelse materjali kokkupanek.

Järgnevalt veel mõned soovitused, mille järgimine autorite nägemuse kohaselt võib aidata

laste ja nende vanemate elukvaliteeti parandada:

Lähtuvalt PCI diagnoosiga laste vajadusest liikuda vastavalt enda võimetele nii palju

kui saab, siis on soovitav lastel ja nende vanematel valida meelepärane ja jõukohane

spordiala, mida harrastada.

Kuna eelnevalt on selgunud, et PCI laste elukvaliteet sõltub tavalastega sarnastest

teguritest peaaegu võrdses osakaalus, siis tuleb ka neid sotsiaalsesse ellu kaasata,

olenemata sellest, kui palju laps tundub sellest aru saavat.

Vanematel on kindlasti soovitav uurida kohalikust omavalitsusest eluruumide

kohandamise toetuse taotlemise ning selle suuruse kohta. Kuna sellealast infot

koondav infovoldik praegu puudub, siis tänuväärne oleks ka selle koostamine.

Laste elukvaliteet sõltub suurel määral nende vanemate füüsilisest ja vaimsest heaolust,

seega on soovitav vanematel otsida ergonoomika-alast nõu, kuidas lapse eest

hoolitsemisel end mitte kahjustada.

Soovitav on otsida kontakti sarnaste murede-rõõmudega perekondadega, sest nö uue

sotsiaalse võrgustiku loomine on oluline kohanemiseks ja teadmiste jagamiseks.

18

6 Kokkuvõte

PCI on kompleksne diagnoos ja hõlmab erinevaid motoorseid ja sensoorseid aspekte, mille

täpne põhjus on siiani teadmata. Kuna avaldumisvormid ja raskusastmed varieeruvad

indiviiditi, siis ühtseid ravijuhiseid välja tuua ei saa. Ravi meetodid on siiski sarnaselt

tunnustatud kogu maailmas. Parimat efekti on saavutatud funktsionaalse treeninguga ning

teraapiale sotsiaalse mõõtme lisamisega. Tunnustatud on ka toetavate meetodite kasutamine,

nagu botuliintoksiin ravi ning ortooside ja lahaste kasutamine. Kuigi tegu on juba palju

uuritud ja võrdlemisi sagedase diagnoosiga, siis puuduvad ülevaatlikud infomaterjalid, mis

käsitleksid igapäevaelu ja vaba aja tegevusi. PCI diagnoosiga laste areng sõltub suuresti tema

pere või hooldajate rollist raviprotsessis ja igapäevaelus, seega on väga oluline

multidistsiplinaarne lähenemine kõigile asjaosalistele.

19

Kasutatud kirjandus

Assessment: botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review).

Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American

Academy of Neurology Medical Specialty Society 2008.

Bar-Haim, S., Harries, N., Nammourah, I., Oraibi, S., Malhees, W., Loeppky, J., & ... Lahat,

E. Effectiveness of motor learning coaching in children with cerebral palsy: a randomized

controlled trial. Clinical Rehabilitation 2010; 24 (11): 1009-1020.

Best evidence statement (BESt). Aquatic therapy for children with hemiplegic cerebral palsy.

Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2010.

Best evidence statement (BESt). Biofeedback intervention for children with hemiplegic

cerebral palsy. Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2010.

Best evidence statement (BESt). Intensive partial body weight supported treadmill training.

Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2010.

Best evidence statement (BESt). Lower extremity orthoses for children with hemiplegic

cerebral palsy. Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2010.

Best evidence statement (BESt). Strengthening (progressive resistive exercise) for individuals

with cerebral palsy age 4-20 years who demonstrate muscle weakness. Cincinnati Children's

Hospital Medical Center 2010.

Davis E, Shelly A, Waters E, Boyd R, Cook K, Davern M. The impact of caring for a child

with cerebral palsy: quality of life for mothers and fathers. Child: care, health and

development 2009: 36, 1, 63–73.

Dickinson HO, Parkinson KN, Ravens-Sieberer U, Schirripa G, Thyen U, Arnaud C,Beckung

E, Fauconnier J, McManus V, Michelsen SI, Parkes J, Colver AF. Self-reported quality of

20

life of 8–12-year-old children with cerebral palsy: a cross-sectional European study. The

Lancelet 2007: 369.

Evidence-based care guideline for pediatric constraint induced movement therapy (CIMT).

Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2009.

Evidence-based care guideline for serial casting of the lower extremity. Cincinnati Children's

Hospital Medical Center 2009.

Fauconnier J, Dickinson HO, Beckunf E, Marcelli M, McManus V, Michelsen SI, Parkes J,

Parkinson KN, Thyen U, Arnaud C, Colver A. Participation in life situations of 8-12 year old

children with cerebral palsy: cross sectional European study. BMJ 2009; 338 (1458).

Fowler EG, Knutson LM, DeMuth SK, Siebert KL, Simms VD, Sugi MH, Souza RB, Karim

R, Azen SP. Pediatric Endurance and Limb Strengthening (PEDALS) for Children With

Cerebral Palsy Using Stationary Cycling: A Randomized Controlled Trial.Physical Therapy.

2010; 90:367-381.

Gorter, J. W., and S. J. Currie. Aquatic Exercise Programs for Children and Adolescents with

Cerebral Palsy: What Do We Know and Where Do We Go?.International Journal Of

Pediatrics 2011; 1-7.

Hayek S, Gershon A, Wientroub S, Yizhar Z. The effect of injections of botulinum toxin type

A combined with casting on the equinus gait of children with cerebral. The Journal of Bone

and Joint Surgery palsy 2010; 92 (8): 1152-1159.

Hodapp M, Vry J,Mall V, Faist M. Changes in soleus H-reflex modulation after treadmill

training in children with cerebral palsy. Brain 2009; 132; 37–44.

http://www.cpparent.org/cpbooklet.htm, külastatud 30.03.2012

http://www.tartukoda.ee, külastatud 30.03.2012

21

Huang H, Fetters L, McBride A, Hale J. Bound for Success: A Systematic Review of Hand

Use With Cerebral Palsy Supports Improved Arm and Constraint-Induced Movement Therapy

in Children. Physical Therapy 2009; 89:1126-1141.

Karande S, Patil, Kulkarni SM. Impact of An Educational Program on Parental Knowledge of

Cerebral Palsy. Indian Journal of Pediatrics 2008:75.

Rentinck I, Ketelaar M, Jongmans M, Lindeman E Gorter JD. Reactions Following the

Diagnosis of Cerebral Palsy in Their Young Child Journal of Pediatric Psychology. 2009:

34(6); 671–676.

Stelmach T. Epidemiology Of Cerebral Palsy And Unfavourable Neurodevelopmental

Outcome In Child Population Of Tartu City And County, Estonia Prevalence, Clinical

Features And Risk Factors. 2006 Dissertationes Medicinae Universitatis Tartuensis.

Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Prevalence and characteristics of children

with cerebral palsy in Europe .Developmental Medicine & Child Neurology 2002; 44: 633–

640.

Tedroff K , Granath F, Forssberg H, Haglundakerlind Y. Long-Term Effects Of Botulinum

Toxin A In Children With Cerebral Palsy Developmental Medicine & Child Neurology 2009,

51: 120–127

Verschuren, Olaf, Louise Ada, Désirée B. Maltais, Jan Willem Gorter, Aline Scianni, and

Marjolijn Ketelaar. Muscle Strengthening in Children and Adolescents With Spastic Cerebral

Palsy: Considerations for Future Resistance Training Protocols. Physical Therapy 2011; 91

(7): 1130-1139.

Voorman JM, Dallmeijer AJ, Eck M van, Schuengel C, Becher JG. Social functioning and

communication in children with cerebral palsy: association with disease characteristics and

personal and environmental factors. Developmental Medicine & Child Neurology 2010: 52:

441–447.

www.inimene.ee, külastatud 30.03.2012

22

www.makao.org, külastatud 30.03.2012

www.ratsutamisteraapia.ee, külastatud 30.03.2012